臺灣臺北地方法院民事-TPDV,107,保險,17,20200831,1

臺灣臺北地方法院民事判決
107年度保險字第17號
原 告 陳淑貞
訴訟代理人 梁淑華律師
被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司

法定代理人 洪吉雄


複代理人 黃綺聿
被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 鄭林經
上一人
訴訟代理人 蔡曉妮
共 同
訴訟代理人 廖世昌律師
複代理人 郭姿君律師
曾筱棋律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國109年8月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張略以：㈠原告以自己為要保人與被保險人向被告旺旺友聯產物保險股份有限公司( 下稱旺旺友聯保險公司) 投保家庭成員日常生活意外責任保險附加傷害保險單，含殘廢保險金新台幣(下同)500萬元、傷害醫療日額定額給付1,000元/日、傷害住院療養金日額定額給付1,000/日，續保期間自民國97年8月7日至98年8月7日(下稱系爭甲保險契約)。

訴外人即原告僱主海鴿文化出版圖書有限公司以自己為要保人，原告為被保險人，向訴外人即第三人蘇黎世產物保險股份有限公司（下稱蘇黎世保險公司）投保僱主意外責任保險，並附加意外傷害條款(下稱系爭乙保險契約)，每人身體傷亡保險金額300萬元、傷害住院醫療日額1,000元，續保期間自97年4月13日至98年4月13日。

嗣蘇黎世保險公司將股份轉讓，並於106年3月1日起更名為被告和泰產物保險股份有限公司(下稱和泰保險公司)。

㈡原告於98年2月27日在坐落於門牌號碼台北市○○區○○路000巷00號住處4樓屋頂摔落（下稱系爭意外事故），受有外傷性橫膈膜破裂併呼吸困難、右足踝脫臼及骨盆骨閉鎖性骨折，以及造成腰椎第5薦椎第1外傷性骨折併腰椎馬尾束神經病變脊髓拉扯症候群致殘。

原告向旺旺友聯保險公司及蘇黎世保險公司申請理賠遭拒，提訴請求，業經本院100年度保險字62號判決被告應給付保險金，已如數給付殘廢保險金完畢。

惟原告於系爭意外事故發生後，逐漸有排尿困難須導尿及尿失禁情形，經臺北市立聯合醫院仁愛院區( 下稱仁愛醫院) 及馬偕醫院醫師邱文祥於105年8月12日確診原告無張力性膀胱乃肇因於系爭意外事故，符合系爭甲保險契約所附殘廢程度與保險金給付表及系爭乙保險契約所附殘廢程度與保險金給付表之膀胱機能障害項目6-3-12項次膀胱機能永久完全喪失者之第三級殘廢，另原告分別於前述膀胱傷害於105年8月11日至13日、105年9月10日至14日、105年11月16日至20日共計住院10日。

㈢原告於105年8月12日經邱文祥醫師行膀胱造廔手術後，始知膀胱機能永久喪失，係因系爭意外事故造成，符合「膀胱機能永久完全喪失」，經新光醫院施作X光、核磁共振、神經生理、神經傳導肌電檢查，確認原告因系爭意外事故致脊隨損傷造成下肢感覺下降、肛門無反射、大便須經灌腸、尿容易失禁。

後新光醫院綜合原告病歷及檢查報告內容判斷，確診原告為神經根性馬尾神經綜合徵伴有下肢癱瘓神經源性膀胱。

㈣因本件鑑定意見未依本院去函問題說明造成原告於105年8月間前往馬偕醫院就醫時膀胱身體狀況之原因為何，且依據與系爭意外事故無關之尿動力學報告認定無因果關係，自難憑採。

又本件鑑定意見以未符台北榮總網站上明載施作尿路動力學檢查方式施測之檢查報告為憑，有違醫學常規。

是以，本件原告因系爭意外致膀胱機能永久喪失，未獲被告理賠，爰依系爭甲及乙保險契約之法律關係提起本件訴訟。

㈤聲明：⒈被告旺旺友聯保險公司應給付原告302萬元，及自106年9月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

⒉被告和泰保險公司應給付原告181萬元，及自106年9月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

二、被告則以：㈠依據本件鑑定報告，原告自系爭意外事件約4年半時間，能正常自行排尿，難認原告於105年8月間前往馬偕醫院就醫時膀胱相關身體症狀與系爭意外事故間存有相當因果關係。」

榮總醫院泌尿部依其專業判斷，認定縱使原告膀胱相關病症於105年有所惡化，難謂與系爭意外事故間存有相當因果關係。

原告最早從103年12月17日才開始出現餘尿量增加情形，且最早於104年3月18日才開始間歇性自我導尿(SIC)，在此之前能夠自行排尿，依此與鑑定報告無衝突之處。

更加證明原告系爭意外事故後4年半以上之時間，皆能正常自行排尿。

原告雖稱系爭鑑定報告製作有缺失，並未舉證證明榮總醫院僅考量馬偕醫院103年8月4日系爭尿動力學報告。

復片面誤解甚至自行修改原證29及原證56文章文字及文義，逕主張該尿動力學報告有違醫學常規。

另更無視於系爭鑑定報告已考量原告於103年間有膀胱收縮力降低情形之事實，主張系爭鑑定報告稱原告103年能夠正常自行排尿牴觸其他病歷資料。

㈡依據原告馬偕紀念醫院103年8月10日、105年8月13日、103年8月24日病歷摘要，原告在系爭墜樓事故發生前，已有頻尿、膀胱排空不全、尿細流、應力性尿失禁、急尿、排尿困難等膀胱病症。

原告雖主張馬偕醫院103年9月23日病歷記載系爭事故加劇其尿失禁和便秘。

惟前揭內容為原告單方面陳述之「病史」，非診斷結果。

綜上，原告所主張之膀胱病症，並非系爭意外事故所致，屬於身體狀況惡化與疾病加重結果，與系爭意外事故間不具有相當因果關係。

㈢原告主張系爭事故導致其罹患神經性膀胱，惟其所提104年6月17日馬偕醫院門診紀錄單為原告主觀陳述之症狀。

新光醫院98年11月27日門診紀錄單及100年1月4日門診紀錄單，並非確診診斷，與新光醫院後續門診紀錄不符，不足憑採。

縱認原告如其所述，於系爭意外事故時罹患神經性膀胱。

原告至早於5年半以後，即103年8月4日馬偕醫院尿路動力學檢查後，才有餘尿量增加、須自行導尿之明顯惡化之情形。

實難認神經性膀胱與其105年8月膀胱症狀間有因果關係。

㈣縱使原告於系爭事故後始有骨盆脫垂之症狀，造成骨盆脫垂之原因，一般為「懷孕生產、年齡老化或遺傳、及慢性腹壓上升(包含肥胖、長期負重、便秘及咳嗽)」，非外力傷害。

故顯係原告懷孕、老化、便秘等因素造成伊骨盆肌肉鬆弛，與系爭事故間無因果關係。

此外，原告並未舉證證明該等骨盆脫垂之症狀，與原告105年8月須自行導尿等膀胱症狀間存在因果關係等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回。

三、本件不爭執事項如下（見本院卷三第98-99頁）：㈠原告以自己為要保人與被保險人向被告旺旺友聯保險公司投保系爭甲保險契約。

㈡原告僱主海鴿文化出版圖書有限公司以自己為要保人，原告為被保險人，向蘇黎世保險公司投保系爭乙保險契約。

嗣蘇黎世保險公司將股份轉讓，並於106年3月1日起更名為被告和泰保險公司。

㈢原告於98年2月27日於自宅屋頂，不慎摔落受有外傷性橫隔膜破裂併呼吸困難、右足踝脫臼及骨盆骨閉鎖性骨折並造成腰椎第5薦椎第1外傷性骨折併腰椎馬尾束神經病變脊髓拉扯症候群，經本院100年度保險字62號判命被告給付殘廢保險金，並如數給付完畢。

四、本件爭點如下（見本院卷第100頁）：㈠原告之膀胱病症與系爭意外有無因果關係?㈡原告依系爭甲及乙保險契約之法律關係，向被告請求給付保險金有無理由?

五、得心證理由：㈠經查，原告主張原告以自己為要保人與被保險人向被告旺旺友聯保險公司投保系爭甲保險契約。

原告僱主海鴿文化出版圖書有限公司以自己為要保人，原告為被保險人，向蘇黎世保險公司系爭乙保險契約。

嗣蘇黎世保險公司將股份轉讓，並於106年3月1日起更名為被告和泰保險公司。

原告於98年2月27日因系爭意外事故受有外傷性橫隔膜破裂併呼吸困難、右足踝脫臼及骨盆骨閉鎖性骨折並造成腰椎第5薦椎第1外傷性骨折併腰椎馬尾束神經病變脊髓拉扯症候群，經本院100年度保險字62號判命被告給付殘廢保險金，並如數給付完畢等情，為兩造所不爭執，復提出系爭甲保險契約及系爭乙保險契約影本、本院100年度保險字第62號判決書及確定證明書影本在卷為證，堪信為真。

原告主張其因系爭意外導致膀胱機能永久喪失，為被告否認，並以前詞置辯，是以，本件所應審就者為原告之膀胱病症與系爭意外有無因果關係? ㈡原告之膀胱病症與系爭意外有無因果關係?⒈按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院98年度台上字第1953號民事裁判意旨參照）。

次按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院著有17年上字第917號判例可資參照。

⒉經查，原告固提出台北市立聯合醫院(仁愛院區)診斷證明書、馬偕紀念醫院乙種診斷證明書(見本院卷一第30-32頁)，診斷病名之欄位記載：「無張力性膀胱。

膀胱機能永久喪失，依賴膀胱造廔，須終身導尿」，於醫師囑言欄並記載：「病患於98年2月27日受傷，上述無張力性膀胱係因腰椎外傷性骨折造成」；

105年8月12日接受膀胱造廔手術等語。

惟觀原告於馬偕紀念醫院之出院病歷摘要載明(見本院卷一第75頁)，主訴：urine incontinence for 8 years(已尿失禁8年)。

按主訴乃紀錄病患看診之主要原因，即醫師問診時，根據患者之陳述所記載，據該病歷摘要之作成日即出院日103年8月11日，往前推算8年，原告至遲於95年間即患有尿失禁等膀胱病症。

另同院103年8月25日之出院病歷摘要(見本院卷一第76頁)，病史亦紀錄於系爭意外發生前，患有頻尿、膀胱排空不全、尿細流、應力性尿失禁、急尿、便祕、排尿困難之狀況，綜上推知，原告於95年間即有膀胱相關病症，98年間系爭意外發生後，至105年間始因膀胱機能完全喪失而接受膀胱造廔手術，是以，原告之膀胱機能於95年間甚或更之前即已有其他外力因素造成原告之膀胱逐漸失能，縱撇除該等因素，系爭意外發生後至膀胱機能完全喪失達7年，得否逕認系爭意外與原告之膀胱機能喪失有相當因果關係尚非無疑。

⒊原告主張於105年8月12日經邱文祥醫師行膀胱造廔手術後，始知膀胱機能永久喪失係因系爭意外事故造成乙情，並提出邱文祥醫師開立之診斷證明書為證，然觀諸該診斷書醫師囑言欄並未說明如何認定原告之膀胱機能喪失係因系爭意外事故造成。

參諸系爭事故發生日至手術日達7年有餘，原告於系爭事故前即患有膀胱病症之情形下，如何能夠排除期間可能導致膀胱機能喪失之因素，如身體老化、痼疾惡化等，遽認原告之膀胱機能喪失為系爭意外造成，自難認系爭意外與原告之膀胱機能喪失間存有相當因果關係。

原告雖稱自然產婦女通常因子宮下垂壓迫膀胱，致輕微尿失禁，非屬病史等語，惟參照前述出院病歷摘要，可知原告於系爭意外事故發生前，即罹有膀胱相關病症。

⒋原告又稱其因神經性膀胱致患有無張力性膀胱再導致膀胱機能永久喪失，肇因為系爭意外事故。

惟查，原告於105年8月12日術後診斷為神經性膀胱，此由馬偕紀念醫院手術室紀錄記載「Postoperative diagnosis：1.N319 Neurogenic bladder」可證(見本院卷一第213頁)。

系爭意外發生於98年間且導致原告受有外傷性橫隔膜破裂併呼吸困難、右足踝脫臼及骨盆骨閉鎖性骨折並造成腰椎第5薦椎第1外傷性骨折併腰椎馬尾束神經病變脊髓拉扯症候群。

醫學學理上神經性膀胱謂神經功能所受之傷害進而影響膀胱功能，足認兩者間存有條件因果關係云云。

惟原告於系爭意外發生前已患有應力性尿失禁已如上述，原告並未舉證因果關係存在，此部分之主張要無可採。

⒌且本院經兩造合意，囑託臺北榮民總醫院鑑定下列事項：⑴原告於105年8月間前往馬偕醫院就醫時之身體狀況是否已達「膀胱機能永久完全喪失」?⑵若已符合「膀胱機能永久完全喪失」，則造成105年8月間前往馬偕醫院就醫時膀胱相關身體狀況之原因為何?是否與系爭意外事故所受傷害有因果關係?又是否與原告身體自然老化、懷孕生產2次、使用憂鬱症相關藥物有因果關係?若有因果關係之原因有2個以上，請一併說明各原因所占原因力比例為若干?經鑑定機關以108年1月17日北總泌字0000000000號函覆本院(本院卷二第216-217頁)表示：原告雖已達膀胱機能永久完全喪失之程度，惟據103年8月4日接受尿路動力學檢查，其尿流速正常且餘尿少於20CC，代表原告自系爭意外發生後4年半皆能正常自行排尿，自難認與系爭意外事故發生間有相當因果關係存在。

另懷孕生產及使用憂鬱症藥物不足單獨造成膀胱機能完全喪失等語。

因該鑑定報告內容係綜合原告病歷資料秉其專業所為判斷，足可採信。

故原告並未舉證證明系爭意外事故與原告膀胱機能永久喪失間存有相當因果關係。

六、綜上所述，本件原告於系爭意外發生後，仍能自行排尿4年之期間，因原告無法舉證證明系爭意外與原告膀胱機能永久完全喪失存有相當因果關係，自不符合保險金之給付條件，故原告依系爭甲保險契約及系爭乙保險契約之法律關係，請求被告給付保險金，均無理由，應予駁回。

七、本件判決之基礎已為明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均與判決之結果無影響，爰不一一論駁，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 109 年 8 月 31 日
民事第二庭 法 官 陳雅瑩
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 8 月 31 日
書記官 鄧竹君