臺灣臺北地方法院民事-TPDV,109,保險,19,20200819,1

臺灣臺北地方法院民事判決
109年度保險字第19號
原 告 林淑娟
被 告 國際康健人壽保險股份有限公司

法定代理人 朱立明
訴訟代理人 林致珣律師
夏華崙
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年8月5日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：訴外人即被保險人張榮治於民國107年3月16日向被告投保「康健人壽新樂高定期保險TPH」（保單號碼TWEA171390，下稱系爭保險契約），保險期間10年，約定張榮治意外身故或完全失能保險金為100萬元，意外身故之收益人為原告，失能部分之受益人為張榮治。

張榮治經臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）職業病科診斷為職業病矽肺症第四症度併發末期肺癌，並於108年9月22日死亡，張榮治乃係因工作的關係長期吸入因打石引發濃密粉塵即游離二氧化矽的結晶體，方才罹患職業病矽肺症第四症度併發肺癌末期而導致死亡之狀態，即屬系爭保險契約所謂意外傷害事故死亡，被告應理賠本件意外險死亡給付金額之1.5倍保險金予受益人即原告。

又被告與原告曾進行協議，雙方有共識就矽肺症的部份進行協議，被告指定原告「補具張榮治之死亡證明書正本」之死亡判斷，而原告為了交付被告指定之被保險人死亡證明書之正本及釐清死亡與矽肺症之因果關係，因而提起本件訴訟，原告並已事先向被告表明訴訟之目的，被告竟於本件訴訟中抗辯其所允諾之職業病矽肺症診斷，除於法無據外，更違反禁反言原則。

又依據「主力近因」原則，張榮治因為工作的關係長期吸入濃密粉塵方才會導致矽肺症併發肺癌末期，此非由疾病引起之事故，非自然外在因素導致的失能，應屬保險契約所謂意外傷害事故失能。

而鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，適用證明度減低之方式，減輕受益人之舉證責任等語。

並聲明：（一）被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元及自108年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；

（二）願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：張榮治於106年3月2日以自身為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，原約定身故受益人為法定繼承人，復於108年3月7日約定變更身故受益人為原告。

系爭保險契約為兼具壽險與傷害保險性質之綜合險商品，原告主張之「意外傷害身故保險金及喪葬費用保險金」係屬「傷害保險」（即俗稱意外險)之給付項目，該保險給付項目之請領條件應以「被保險人因意外傷害身故」為限，而「意外傷害」則應以「非因疾病所引起之外來突發事故」認定之，保險法第131條第2項有明文，申言之，意外傷害應具有其「外來性、突發性（偶然性）及不可預見（知）性」。

張榮治係因「下咽癌第四期」之原因病故，並非因意外身故，非屬傷害保險之承保範圍，亦不符系爭保險契約條款約定，是原告主張被告給付保險金，洵無足採。

答辯聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回；

（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：

（一）張榮治於106年3月2日以自身為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險契約，原約定身故受益人為法定繼承人，復於108年3月7日約定變更身故受益人為原告，為兩造所不爭執，並有系爭保險契約之要保書、契約內容變更申請書（受益人）、保險契約在卷可稽（見本院卷第19至44、115至138頁），堪信為真實。

（二）原告主張張榮治於108年9月22日係因意外事故死亡，被告應依約給付保險金一節，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，經查： 1、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。

內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；

至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。

又依系爭保險契約第2條第2項約定「本契約所稱『意外傷害事故』，係指非由疾病引起之外來突發事故。」

、第14條第1項約定「被保險人於本契約有效期間内遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之起一百八十日以内死亡者，按意外傷害事故發生當時之保險金額給付『意外傷害身故保險金』。

但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」

（見本院卷第128頁），則依保險法第131條之規定及上開系爭保險契約之約定，單純發生被保險人死亡之結果，不足以構成被告給付「意外傷害身故保險金」之條件，必符合：⑴被保險人遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害、⑵被保險人因該意外發生致生死亡結果之要件，被告始負給付保險金之責任。

2、本件被保險人張榮治之死亡原因，依佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院（下稱花蓮慈濟醫院）開立之死亡證明書記載「（八）死亡方式：自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡）；

（十一）死亡原因：1、直接引起死亡之疾病或傷害：甲、下咽惡性腫瘤。」

，及診斷證明書（診字第Z000000000號）記載「病患因上述疾病（下咽惡性腫瘤），於108年7月18日至急診就醫，經治療後於108年7月18日入住一般病房，經治療後於108年7月31日轉入二三西病房，於108年9月22日死亡。

（以下空白）」（見本院卷第139、140頁）。

復經本院就原告質疑上開死亡證明書有漏載之情事函詢花蓮慈濟醫院，經花蓮慈濟醫院109年5月1日慈醫文字第1090001187號函覆「患者於汐止國泰醫院診斷及追蹤下咽癌病況，依病歷紀錄，患者因不願接受氣切手術而轉來本院，住院中曾有腫瘤出血之情形。

另依據病歷紀錄，患者曾有胃食道逆流及塵肺症病史，但因與此次死亡原因無關，故未記錄於死亡診斷書中。」

（見本院卷第195至197頁）。

從而，被保險人張榮治之死亡原因為因疾病所致之「自然死亡」，而非外來突發事故，即非系爭保險契約之意外傷害身故保險金之承保範圍，則原告依系爭保險契約請求被告給付意外傷害身故保險金，核屬無據。

3、至於原告雖主張張榮治之死亡原因為意外死亡，並以臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）107年12月21日診斷證明書（診字第1070050603號）為據（見本院卷第45頁），惟該診斷證明書之內容記載「診斷：（1）職業性矽肺症。

（2）下咽癌，第四期，合併肺部移轉，以下空白。」

核其內容與張榮治之死亡證明書記載張榮治患有下咽惡性腫瘤之意旨相符，均為因疾病而非意外事故之死亡原因。

又張榮治係於花蓮慈濟醫院住院後死亡，並有花蓮慈濟醫院開立之死亡證明書及診斷證明書在卷可稽，則原告復聲請函詢萬芳醫院職業醫學科黃百粲醫師，請其說明張榮治失能及死亡原因（見本院卷第235頁），自無調查證據之關連及必要性，即不應准許，附此敘明。

（三）又權利之行使，倘與權利人先前行為相矛盾，破壞相對人之正當信賴者，有違誠實信用原則，固不生行使權利之效力。

惟該所謂「禁反言原則」之適用，須權利人有外觀之行為，足使相對人正當信賴其已不欲行使其權利，始足當之。

原告雖主張被告向其表示應提出張榮治之死亡證明書正本申請保險金理賠，原告非張榮治之親屬，僅能透過訴訟調查張榮治之死亡原因云云，是被告於訴訟中抗辯不負理賠責任，即屬違反禁反言原則云云，然為被告所否認，又依原告提出被告108年11月5日補具文件函，其內容僅係通知原告申請理賠應檢附之文件，並無任何同意之承諾或不行使權利之外觀行為，是原告稱本件應有禁反言原則之適用，洵屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付原告100萬元之身故保險金，及自108年12月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所依據，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 109 年 8 月 19 日
民事第四庭 審判長法 官 蔡政哲
法 官 張婷妮
法 官 趙德韻
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 109 年 8 月 19 日
書記官 廖純慧