臺灣臺北地方法院民事-TPDV,112,保險,27,20230922,1

臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第27號
原 告 趙進達

訴訟代理人 黃柏融律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112 年8 月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新台幣柒拾萬元，及自民國111 年4 月14日起至清償日為止，依照週年利率10﹪計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決於原告以新台幣貳拾參萬參仟元為被告供擔保後，得假執行。

但被告如以新台幣柒拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

一、本件裁判要旨：原告乙○○的配偶李寶蓮以自己名義為要保人，乙○○為被保險人，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保「國泰住院醫療終身健康保險」（下稱系爭保險契約），因乙○○有因疾病住院，保險事故發生，向國泰人壽申請理賠。

國泰人壽卻以乙○○是因家屬要求主動出院，於14日後再入院，應視為同一次住院為由，拒絕給付保險金。

經本院調查相關事證後，認為兩造間的系爭保險契約業已明定「（第1條）本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」、「（第10條）因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」。

乙○○既然已經符合「出院日期與再入院日期超過14日」的契約條款，在有疑義時，應當以作有利於被保險人乙○○的解釋為準。

因此乙○○依據系爭保險契約第10條、第11條約定，及保險法第34條規定，請求國泰人壽給付保險金新台幣（下同）700,000 元，及自民國111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之遲延利息，在法律上是有理由的，應該准許。

二、程序事項：

（一）承受訴訟：１、按「當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止」、「前開承受訴訟人於得為承受時，應即為承受之聲明」、「聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造」，民事訴訟法第170條、第175條第1項、第176條分別定有明文。

２、本件國泰人壽的法定代理人已於112 年6 月9 日由黃調貴變更為甲○○，有公司變更登記表附卷可稽（見本院卷第245 頁）。

茲由甲○○於112 年7 月27日具狀聲明承受訴訟（見本院卷第241 頁），合於前開規定，應予准許。

（二）訴之變更：１、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限」，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

２、本件乙○○原起訴請求利息之起算日為111 年3 月29日（見本院卷第9 頁），嗣變更聲明起算日為111 年4 月14日（見本院卷第153 頁），經審核結果，屬於減縮應受判決事項之聲明，合於前開規定，應予准許。

三、原告主張：乙○○的配偶李寶蓮於88年7 月6 日，以李寶蓮為要保人，乙○○為被保險人，向國泰人壽投保「國泰住院醫療終身健康保險」。

依系爭保險契約之約定，乙○○如住院治療，國泰人壽應依系爭保險契約第10條、第11條約定給付住院醫療保險金。

後來乙○○因罹患思覺失調症，先於109 年1 月20日起至109 年12月31日止，在北新醫院住院347 日（下稱347 日第一段住院期間），此部分國泰人壽已經依照保險契約給付保險金。

乙○○後來又因思覺失調症，於110 年1 月21日起至111 年3 月23日止，在北新醫院住院427 日（下稱427 日第二段住院期間），乙○○於111 年3 月29日檢具相關證明文件，向國泰人壽申請給付保險金700,000 元，國泰人壽卻拒絕給付。

為此，依據系爭保險契約第10條、第11條約定，及依保險法第34條規定，訴請法院判決：國泰人壽應給付乙○○700,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之利息，並陳明願意提供擔保，請准宣告假執行。

四、被告答辯：

（一）乙○○之配偶李寶蓮前於88年7 月6 日，以乙○○為被保險人，向國泰人壽投保系爭保險契約，系爭保險契約第10條約定：「因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」，第11條則約定「被保險人同一次住院『住院醫療保險金』給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限」。

（二）乙○○罹患精神病多年，長期在北新醫院精神科住院治療，近年住院紀錄如下：１、於106 年1 月9 日起至106 年12月26日止住院，出院後轉至護理之家。

２、間隔16日後，再於107 年1 月12日起至108 年1 月15日止住院，出院後轉至護理之家。

３、間隔15日後，再於108 年1 月31日轉入北新醫院住院，依病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護，於109 年1 月3 日出院轉至護理之家（共338 日，下稱前段住院期間）。

４、間隔16日後，再於109 年1 月20日轉入北新醫院住院，依病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護，於109 年12月31日出院轉至護理之家。

５、間隔20日後，再於110 年1 月21日轉入北新醫院住院，依病歷摘要記載，因家屬希望讓乙○○轉至護理之家照護，於111 年3 月23日出院。

（三）就338 日前段住院期間，國泰人壽已給付保險金完畢（646,000 元），就347 日第一段住院期間，國泰人壽原本以「累計前已給付之日數已達每次住院最高天數」為由拒絕給付（694,000 元），經乙○○向金融評議中心申請評議後，兩造成立調處，由國泰人壽給付乙○○600,000 元。

乙○○本次請求之427 日第二段住院期間之保險金（700,000 元），與347 日第一段住院期間，相隔雖有20日，但依誠信原則及系爭保險契約之本旨，乙○○因「同一疾病」而住院二次以上，需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院，始非屬「同一次住院」。

（四）而乙○○338 日前段住院期間、347 日第一段住院期間、及427 日第二段住院期間，都是因家屬主動要求才出院，間隔14日後再度住院，並非「因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢，可達出院程度」，顯然是規避系爭保險契約第10條、第11條規定，應認為屬同一住院之延續。

故國泰人壽已給付超過365 日之保險金。

（五）基於前開理由，應該駁回乙○○的起訴及假執行之聲請。並陳明如受不利判決，願意提供擔保，請准宣告免為假執行。

五、雙方當事人不爭執的事項：查乙○○主張其配偶李寶蓮於88年7 月6 日，以李寶蓮為要保人，乙○○為被保險人，向國泰人壽投保系爭保險契約。

後來乙○○因罹患思覺失調症，近年先後於106 年1 月9 日起至106 年12月26日止、107 年1 月12日起至108 年1 月15日止、108 年1 月31日起至109 年1 月3 日止、109 年1 月20日起至109 年12月31日止、110 年1 月21日起至111 年3 月23日止，五度住院。

國泰人壽已給付乙○○前三次住院之保險金（674,000 元、700,000 元、646,000 元），338 日第一段住院之保險金係於金融評議中心成立調處後給付趙進達600,000 元，乙○○於111 年3 月29日將427 日第二段住院之證明文件交予國泰人壽，國泰人壽未於乙○○通知後15日內給付保險金。

如認乙○○之主張為有理由，國泰人壽應給付之保險金額為700,000 元，同意10﹪的遲延利息自111 年4 月14日起算等情，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠給付明細、乙○○病歷資料等證據為證，國泰人壽也承認確實是這樣，這部分的事實，應該可以認定。

六、雙方當事人有爭執的事項：至於乙○○主張國泰人壽應該依照保險契約第10條、第11條約定及依保險法第34條規定，給付乙○○700,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之利息，則為國泰人壽所否認，並以前開情詞答辯，所以本件的爭執要點，即在：338 日第一段住院與427 日第二段住院，是否為同一次住院？乙○○請求國泰人壽給付保險金及利息，有無理由？本院逐一審酌如下。

七、法院的判斷：

（一）依系爭保險契約第1條約定，契約的解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準，所以338 日第一段住院與427 日第二段住院，不算同一次住院。

１、系爭保險契約相關約定如下：（１）第1條：保險契約的構成本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。

（２）第4條：名詞定義本契約所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

（３）第10條：住院次數之計算被保險人於本契約有效期間內，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理。

（４）第11條：住院醫療保險金被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付「住院醫療保險金」。

一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司 按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被 保險人實際住院日數，給付「住院醫療保險金」。

二、被保險人同一次住院治療在三十一日以上者，則按 下列二目計得金額之總和給付「住院醫療保險金」 ： １、前三十日之部分按前款約定方式計算。

２、自第三十一日起，則按被保險人投保之「住院 醫療保險金日額」的二倍乘以被保險人自第三 十一日以後的實際住院日數。

被保險人同一次住院「住院醫療保險金」給付之實際住院日數最高以三百六十五日為限。

２、查乙○○因罹患思覺失調症，先於109 年1 月20日至北新醫院住院治療，於109 年12月31日出院（即347 日第一段住院期間），間隔20日後，再於110 年1 月21日至北新醫院住院，於111 年3 月23日出院（即427 日第二段住院期間），客觀上為二次入院、出院之住院期間。

且因間隔20日，超過系爭保險契約第10條約定之14日，其各項保險金給付之限制，不能視為同一次住院辦理。

３、國泰人壽雖然主張「依誠信原則及系爭保險契約之本旨，乙○○因同一疾病而住院二次以上，『需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院』，始非屬同一次住院。

然而：（１）按「行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法」，民法第148條第2項所明定，此為民法「誠信原則」之具體規定，法律倫理價值為公平正義之象徵，具有補充、解釋法規及法律行為，或評價法律行為之準則，是法院於認事用法時，應基於法律規定或當事人的約定而為判斷，並應審查是否符合誠實信用原則，以具體實現個案之妥當性。

（２）系爭保險契約業已明定「（第1條）本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」、「（第10條）因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須住院二次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過十四日者，其各項保險金給付之限制，均視為同一次住院辦理」。

這些條款都符合財政部於87年8 月15日修正、行政院金融監督管理委員會於108 年4 月9 日修正之「住院醫療費用保險單示範條款」，並無窒礙難行之處。

（３）乙○○既然已經符合「出院日期與再入院日期超過14日」的契約條款，在有疑義時，應當以作有利於被保險人乙○○的解釋為準，才是符合系爭保險契約的本旨。

反而國泰人壽主張「需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院」，是增加契約無明文的限制。

（４）查「乙○○為慢性思覺失調症患者，精神症狀持續存在，本身為空手道黑帶。

過往曾因精神症狀干擾攻擊他人致重度受傷病史，評估其高度攻擊暴力風險，宜長期在精神醫療機構療養。

病患於109 年12月31日因為家屬希望轉往護理之家照顧，雖然評估病患應繼續接受治療，但是考慮病患非強制住院，並且是轉往其他醫療機構，在衛生福利部推行醫病共享決策下，所以尊重病患及家屬轉往其他醫療機構意願，予以辦理出院。

病患因出院後再住院間隔時間不長，且出院期間持續以北新醫院藥物治療，雖然症狀有變化，考慮住院後可以安排接受完整治療（包含精神護理、心理治療、社工輔導、職能治療等），所以住院後先維持先前藥物繼續治療，再觀察後續變化。

比較109 年12月31日出院時病況與110 年1 月21日入院時之病況不同處，病患在出院前情緒平穩，夜眠可，表示幻聽30年不影響（109 年12月24日醫師病歷紀錄）。

病患在入院時情緒低落，講話音調低（110 年1 月21日醫師病歷紀錄），失眠（110 年1 月21日大夜護理紀錄6 小時），住院隔日失眠改善（110 年1 月22日大夜護理紀錄），幾日後情緒漸漸轉為淡漠（110 年1 月25日至110 年1 月29日醫師病歷紀錄）。

各次住院期間皆安排精神護理照護、心理治療、社工輔導、職能治療（見歷次住院護理紀錄、心理治療紀錄、社工輔導紀錄、職能治療紀錄），藥物治療持續未做改變（見歷次住院醫囑單）。

病患於82年開始出現膜拜行為，且懷疑有人對其下毒。

84年對妻子開始有攻擊行為，且對子女之處罰亦有過當之情形出現。

當時曾送病患至台大醫院就診。

後來妻子偕二女離家分居，留病患一人獨居，病患仍不時親至案妻公司處、或以電話方式騷擾案妻。

平時病患母親會探視病患，但是於92年初過世，對病患亦為一打擊。

92年9 月時自述住家樓下商店對其有不利之舉動，故數度前往理論。

92年9 月22日再度前往住家樓下之商店，自訴為股東，要求配給食物，遭店員送警處理。

而後送至台大醫院住院治療。

92年10月23日因妻子無法照顧轉至北新醫院住院治療。

住院期間於99年1 月2 日因症狀影響與蕭姓病患起衝突，踢蕭姓病患，致腹內出血送醫住院治療。

平時病患無病勢感，避談幻聽妄想內容，社交疏離。

於101 年3 月5 日活動時被病友推撞，反手打病友一耳光，立即予以分開制止，避免了進一步嚴重衝突。

考慮病患為空手道黑帶，症狀持續且有嚴重傷害前例，宜繼續在醫療機構持續治療」等情，有北新醫院函附卷可稽（見本院卷第125-127 頁），並經乙○○的主治醫師林季正於本院審理時到庭證述明確（見本院卷第232-237 頁）。

是乙○○確實因為罹患疾病，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，符合系爭保險契約第4條「住院」的定義。

（５）且乙○○於88年7 月6 日投保系爭保險契約後，依卷附北新醫院病歷資料及台大醫院病歷資料顯示，乙○○是於92年9 月間才因罹患思覺失調症住院治療，期間相隔四年，且於相隔9 年後之97年間才第一次出險申請理賠（見本院卷第231 頁），再參酌乙○○近年先後於106 年1 月9 日起至106 年12月26日止、107 年1 月12日起至108 年1 月15日止、108 年1 月31日起至109 年1 月3 日止，三度住院，國泰人壽均依系爭保險契約給付趙進達保險金674,000 元、700,000 元、646,000 元。

經過比較、交叉比對結果，更可證明乙○○並沒有保險法第29條所定「故意所致之損害」（沒有必要而故意住院）、保險法第127條所定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中」（隱匿病況）等保險人不負給付責任之情形。

（６）綜合上述，系爭保險契約雙方自88年7 月6 日投保時起至109 年1 月3 日給付保險金646,000 元止，長達20年的時間，均依保險契約最大善意原則與誠實信用原則履行系爭保險契約。

國泰人壽如果認為所謂「因同一疾病而住院二次以上，『需因醫療團隊認定其因痊癒或治療完畢後出院後相距14日以上，再度住院』，始非屬同一次住院，應該明文寫進系爭保險契約條款內，令契約雙方均明確認知，確實遵守，始符合誠信原則及系爭保險契約之本旨。

國泰人壽於事後主張增加契約無明文的限制，為無理由，尚難憑採。

（二）國泰人壽應給付乙○○保險金700,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算之遲延利息。

１、依系爭保險契約第11條約定，乙○○因疾病而於醫院接受住院治療時，國泰人壽應依約給付「住院醫療保險金」，前30日依乙○○投保之「住院醫療保險金日額（1,000 元）」乘以實際住院日數，核算為30,000元；

第31至第365 日依乙○○投保之「住院醫療保險金日額（1,000 元）」的二倍（2,000 元）乘以自第31日以後的實際住院日數，最高以365 日為限（335 日），核算為670,000 元；

合計為700,000 元。

至於第366 日至第427 日，因已超過系爭保險契約第11條約定365 日之最高限度，國泰人壽不負給付義務。

所以乙○○主張國泰人壽應給付427 日第二段住院期間的保險金700,000 元，在法律上是有理由的。

２、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第34條定有明文。

本件乙○○於111 年3 月29日檢具相關證明文件，向國泰人壽申請給付保險金700,000 元，國泰人壽以前開理由拒絕給付，是不符合系爭保險契約約定的，應該認為是因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限（15日）內為給付，依前開規定，應該自111 年4 月14日起，給付遲延利息年利一分（即週年利率10﹪）。

八、綜合以上理由，乙○○依據系爭保險契約第10條、第11條約定，及保險法第34條規定，請求國泰人壽給付700,000 元，及自111 年4 月14日起至清償日止，依照週年利率10﹪計算遲延利息，在法律上是有依據的，應該准許。

另兩造均表示願意提供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，與民法第390條、第392條的規定相符，爰分別酌定相當的擔保金額准許之。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及提出未經援用的證據，經本院審酌之後，認為對於本判決結果沒有影響，不再一一論述。

十、據上論結，本件原告乙○○之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 22 日
民事第一庭 法 官 林 鈺 琅
上列正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀，表明上訴理由（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 9 月 22 日
書記官 高 菁 菁