臺灣臺北地方法院民事-TPDV,88,保險,152,20010531

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  1. 主文
  2. 事實
  3. 壹、聲明:
  4. 一、被告應連帶給付原告新臺幣陸佰肆拾萬伍仟肆佰肆拾參元整,及自民
  5. 二、第一項判決,請准原告提供中央信託局可轉讓定期存單為擔保,宣告
  6. 貳、陳述:
  7. 一、查同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師(証一,基本資料表
  8. 二、原告依雙方所訂合約第二十九條第一項,及﹁全民健康保險醫事服務
  9. 三、次查,依兩造合約第二十之約定,原告對於被告所申報之醫療費用在
  10. 四、按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師証者,得充醫師
  11. 五、被告等明知前開醫師法等規定,竟為不法所有,而由被告李建宗以同
  12. 六、末按兩造所訂合約書第三十六條約定:「本合約有關訴訟案件,雙方
  13. 七、查民事案件與刑事案件係不同之二獨立案件,故刑事案件雖判決被告
  14. 八、被告李建宗容留未具醫師資格之人即被告乙○○為原告之被保險人看
  15. (一)原告之人員前訪查病患林淑貞,林女稱:曾於八十六年八月一日至
  16. (二)病患黃素琴表示:曾於八十六年八月十六日至二十日至被告診所就
  17. (三)病患蕭春蘭表示,伊於八十六年九月四日至八日,至被告診所就醫
  18. (四)病患陳雯雯表示,伊於八十六年八月八日、九日至被告診所就醫,
  19. 九、次按行政院衛生署函示「中醫醫療院所為病人從事推拿業務,非由中
  20. 十、綜上所述,被告違反全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事
  21. 參、證據:提出下列證據為證。並聲請傳喚證人林淑貞、黃素琴、蕭春蘭
  22. 壹、聲明:
  23. 一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。
  24. 二、如受不利判決,被告願供擔保請准免為假執行。
  25. 貳、陳述:
  26. 一、按原告依民法第一百七十九條、第一百八十四條第一項及第一百八十
  27. 二、惟原告告訴被告等違反醫師法案件,業經台灣高等法院判決無罪確定
  28. 三、又前開四名受訪者雖表示曾由被告乙○○為熱敷等前置行為,原告據
  29. 四、另依原告之辦事員朱美香作證指出,被告診所請求給付沒辦法看出何
  30. 五、原告陳稱依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條以被告診
  31. 六、綜上事實理由,原告就其請求無法舉證以實其說,被告診所向原告申
  32. 七、被告否認乙○○有為病患進行診療之行,實際上被告乙○○為被告李
  33. 八、有關同德堂中醫診所所請領之醫療費用並無熱敷此一項目,且即以起
  34. 參、證據:提出下列證據為證r。
  35. 理由
  36. 一、原告起訴主張同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師,李建宗
  37. 二、被告則以原告告訴被告等違反醫師法案件,業經台灣高等法院判決無
  38. 三、原告主張同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師,李建宗前與
  39. 四、又查原告主張依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條、全
  40. 五、因本案事證已臻明確,兩造其餘主張陳述及所提之證據,均毋庸再予
  41. 六、結論:本件原告之訴為無理由,依民事訴訟法第七十八條,判決如主
  42. 法官與書記官名單、卷尾、附錄
  43. 留言內容


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臺灣臺北地方法院民事判決 八十八度保險字第一五二號
原 告 中央健康保險局台北分局
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 林明珠律師
被 告 甲○○○○○○○○○○ 住台北市松山區○○○路○段廿五號四
乙○○ 住台北縣板橋市○○街七一巷一弄二號四樓
共 同
訴訟代理人 莊乾城律師
林清源律師
右當事人間請求返還醫藥費事件,本院判決如左:

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實甲、原告方面:

壹、聲明:

一、 被告應連帶給付原告新臺幣陸佰肆拾萬伍仟肆佰肆拾參元整,及自民國(下同 )八十六年十二月二日起,至清償日止,按年息百分之五計算之利息。

二、 第一項判決,請准原告提供中央信託局可轉讓定期存單為擔保,宣告假執行。

貳、陳述:

一、查同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師 (証一,基本資料表),李建宗前與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約 (証二,合約書),有效期間自八十五年一月十五日起,至八十八年一月十四日止,詎被告李建宗竟自八十五年一月十五日起,即聘用未具醫師資格之共同被告乙○○,為診所內病患進行診療,並據此向原告申請醫療給付。

被告等共同觸犯醫師法第二十八條第一項之罪,業經台灣板橋地方法院檢察署提起公訴在案 (証三,起訴書)。

二、 原告依雙方所訂合約第二十九條第一項,及﹁全民健康保險醫事服務機構特約 及管理辦法﹂第三十五條第一項第四款(証四)之規定,通知被告自八十六年 十二月一日起終止合約(証五,函件);

被告因上開不法行為所請領之醫療費 用共計新台幣六、五五二、五八四元,扣除原告八十六年十一月份應核付之門 診醫療費用一四七、一四一元整,原告尚溢付六、四○五、四四三元(証六, 明細表),依據合約第二十條之約定,被告應繳回歸墊,原告前已函催(証七 ,函件),唯未獲置理,爰不得已起訴請求

三、 次查,依兩造合約第二十之約定,原告對於被告所申報之醫療費用在審核完成 前,係先暫付,俟審核完竣如有溢付,原告自得就已支付之醫療費用逕予追扣 ,被告等以不法之手段由未具醫師資格之人員,進行診療所領取之款項,依上 開約定以及「全民健康保險法」第七十二條之規定(附件一),被告應予返還 。

四、 按中華民國人民經醫師考試及格並依醫師法領有醫師証者,得充醫師,醫師法 第一條定有明文,同法第二十八條第一項對於未取得合法醫師資格擅自執行醫 療業務者,設有刑事罰則之規定,再參以同法第十一條規定,醫師非親自診查 ,不得實行治療,開給方劑或交付診斷書。

是以吾國須有醫師資格者,始得為 傷病患者進行醫療行為。

私立醫療機構應由醫師或依有關法律規定辦理醫療業 務之公益法人及事業單位設立,始得與中央健康保險局簽約,成為特約之保險 醫療服務機構,且不得由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或 處分,此觀諸醫療法第四條(附件二)、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二條規定意旨即明。

五、 被告等明知前開醫師法等規定,竟為不法所有,而由被告李建宗以同德堂中醫 診所負責人之名義,申請加入全民健康保險特約診所,實則由被告乙○○單獨 為病患執行中醫醫療行為,並開具診療紀錄單,再由被告李建宗向原告申領醫 療給付,足証彼等間有意圖為自己不法所有之犯意聯絡,致原告陷於錯誤,誤 認同德堂中醫診所為實施區適當醫療行為之特約私立醫療診所,而給付醫療費 用(詳証三起訴書),被告等之詐領醫療費用之行為與原告所受損害間,具有 因果關係,彼等共同侵權行為甚為明確。

原告爰依民法第一百八十四條第一項 、第一百八十五條第一項前段之規定,訴請被告連帶賠償損害;

又被告受領醫 療費用,亦屬無法律上之原因而受利益,致原告受損害,依全民健康保險法第 七十二條、民法第一百七十九條之規定,應返還其利益。

又上開醫療合約自八 十六年十二月一日終止,故原告依民法第二一三條規定,請求自終止合約之翌 日即八十六年十二月二日起,至清償日止,按年息百之五計算之利息,併為敘 明。

六、 末按兩造所訂合約書第三十六條約定:「本合約有關訴訟案件,雙方合意以乙 方(按即被告)位於甲方分局(按即原告)所在地方法院為第一審管轄法院」 ,原告之所在地為「台北市○○街」,故 鈞院有管轄權。

七、查民事案件與刑事案件係不同之二獨立案件,故刑事案件雖判決被告等無罪確定在案,仍請鈞院就本案件獨立判斷事實。

按刑事判決僅就紅外線部份為認定,而未就密醫看診部分為調查、認定,自無足採。

八、 被告李建宗容留未具醫師資格之人即被告乙○○為原告之被保險人看診:

(一) 原告之人員前訪查病患林淑貞,林女稱:曾於八十六年八月一日至四日,至 被告診所就醫,均由被告乙○○看診、推拿及貼藥膏(証二,訪問紀錄)。

(二) 病患黃素琴表示:曾於八十六年八月十六日至二十日至被告診所就醫,均由 被告乙○○為伊診療及作熱敷、推拿、拔罐、貼藥膏。

伊自健保開辦(即八 十四年三月一日)起,至八十六年十月訪查日止,至該診所就醫,從未給被 告李建宗看診(証三)。

(三) 病患蕭春蘭表示,伊於八十六年九月四日至八日,至被告診所就醫,係由被 告乙○○診治、照紅外線、貼藥膏(証四)。

(四) 病患陳雯雯表示,伊於八十六年八月八日、九日至被告診所就醫,均由被告 乙○○看診(証五)、做推拿及敷藥。

九、次按行政院衛生署函示「中醫醫療院所為病人從事推拿業務,非由中醫師親自為之者,全民健康保險不予給付」(証六),蓋依該署中醫藥委員會決議「為保障中醫醫療品質,應由中醫師親自執行傷科處置,始可申請健保給付」(詳証六)。

換言之,被告乙○○為病患所為之傷科處置(如推拿、貼藥膏、拔罐等行為),應不得向原告申領醫療費用(依規定,外敷藥、冷熱敷須配合其他傷科處置,始得以其他傷科申請費用,不得單獨列報費用,証七),乃被告李建宗竟仍向原告請領費用,依法亦應返還原告。

十、 綜上所述,被告違反全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法第三十五條第四款、第三十四條第七款之規定,原告前依兩造 所訂合約第廿九條之約定,予以終止合約在案,依合約第二十六條第一項第六 款規定(可歸責於被告李建宗之事由),被告申請之醫療費用,經原告查核發 現已核付者,應予追扣,併為陳明。

參、證據:提出下列證據為證。並聲請傳喚證人林淑貞、黃素琴、蕭春蘭、陳雯雯、原告承辦人員朱美香到庭。

證一 醫事服務機構基本資料表證二 合約書證三 板橋地檢署八十七年度偵字第一二一號、二九四五號起訴書證四 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二條、第三十五條證五 原告終止合約函證六 溢付門診費用明細表證七 催繳函證八 衛生署函證九 證二、證三、證四、證五訪問紀錄證十 衛署醫字第八六○七九五八號函證十一中醫給付、不給付項目範圍節本(以上皆影本乙份)證十二中華民國八十八年十二月三日中央健康保險局台北分局。

乙、被告方面:

壹、聲明:

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、如受不利判決,被告願供擔保請准免為假執行。

貳、陳述:

一、按原告依民法第一百七十九條、第一百八十四條第一項及第一百八十五條第一項前段之規定,請求被告返還不當得利及連帶賠償損害所持理由係以原告之人員訪查病患林淑貞、黃素琴、蕭春蘭及陳雯雯曾表示至被告診所就醫,係由被告乙○○診治、照紅外線、貼藥膏,認為被告診所僱用未具中醫資格之人為診所內病患進行診療,據此向原告申請醫療給付,而請求被告應連帶給付原告新台幣(以下同)六百四十萬五千四百四十三元,其中二百八十七萬七千七百四十六元是傷科給付,其餘三百五十二萬七千六百九十七元為看診的醫藥費,主張皆被告乙○○所為,應予返還。

二、惟原告告訴被告等違反醫師法案件,業經台灣高等法院判決無罪確定,足證被告乙○○並無為病患看診之行為,是前開原告請求返還之醫藥費三百五十二萬七千六百九十七元,顯無理由。

三、又前開四名受訪者雖表示曾由被告乙○○為熱敷等前置行為,原告據此請求被告應返還二百八十七萬七千七百四十六元之傷科給付。

但依原告函復台灣板橋地方法院八七易四五一二第六四二九一號函提出本案有關資料(被證四),其中八十六年八、九月診療費用申報情形統計表及分類報表,並無被告申請該四名受訪者健保給付之資料(按受訪查者林淑貞身分證字號:Z000000000,於八十六年八月一日至同年月四日就診;

黃素琴身分證字號:Z000000000,於八十六年八月十六日至同年月二十日就診;

蕭春蘭身分證字號:Z000000000,於八十六年九月四日至同年月八日就診;

陳雯雯身分證字號:Z000000000,於八十六年八月八日至同年月九日就診),故縱然被告乙○○曾為病患熱敷、貼藥膏,甚至推拿、拔罐等行為,但並未就此項民俗療法向原告申請任何健保給付,原告徒然以該四名受訪者之證詞即認被告診所申請之傷科給付及醫藥費給付均係不具醫師資格之被告乙○○所為,而請求返還健保給付,顯未就其權利被侵害之事實負立證之責(最高法院十九年度上字第三十八號判例要旨:以侵權行為為原因,請求回復原狀或賠償損害者,應就其權利被侵害之事實負立證之責)。

況該四名受訪者業於刑事案件中稱當時並不清楚受訪情形,未免麻煩,所以都稱是,已否認當時所言。

四、另依原告之辦事員朱美香作證指出,被告診所請求給付沒辦法看出何種醫療行為,雖稱二百八十七萬七千七百四十六元是傷科,但既無法看出何種醫療行為,即不能證明係由被告乙○○所為而向被告請求返還醫藥費,否則違反民事訴訟法第二百七十七條舉證責任分配原則,依最高法院十七年上字第九一七號判例要旨,民事訴訟如係由原告主張權利者,應先由原告負舉證之責,若原告先不能舉證,以證實自己主張之事實為真實,則被告就其抗辯事實即令不能舉證,或其所舉證據尚有疵累,亦應駁回原告之請求。

五、原告陳稱依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條以被告診所容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方等事由,終止合約,並依據合約第二十條之約定,主張被告應繳回歸墊請領之六百四十萬五千四百四十三元,惟被告等並無原告所稱違反醫師法之情形業經台灣高等法院刑事判決被告等無罪確定(刑事判決業於一月十一日具狀呈院),故原告依該理由終止合約顯不合法,准此,被告等對原告並無侵權行為及不當得利之事實,原告之請求顯無依據。

六、綜上事實理由,原告就其請求無法舉證以實其說,被告診所向原告申請健保給付,完全依照兩造所簽訂之合約,其起訴請求返還醫藥費,顯無理由。

七、被告否認乙○○有為病患進行診療之行,實際上被告乙○○為被告李建宗即同德堂中醫診所所聘僱之助理,而聘僱助理為中央健康保險局所許可且此其所編印之全民健康保險醫療費用支付標準可得證明(被證一)。

而被告二人雖被板橋地檢署起訴違反醫師法,但其起訴之事實係乙○○以診所內之紅外線照射儀器為蕭春蘭為熱敷之醫療行為,惟查起訴書所謂之紅外線照射儀器(被證二)並非同德堂所使用者,亦經板橋地院審理法官勘驗錄影帶屬實(被證三)則被告何來侵權行為!且同德堂中醫診所使用之熱敷器僅是一般普通燈泡靠其發熱使血液循環加速而已根本非醫療器材。

二.被告李建宗從未溢領過任何醫療費用,且八十五年一月十五日起至八十六年十一月卅日止所已領之醫療費用,皆已經過原告核定何來不當得利,而被告乙○○僅受僱於同德堂中醫診所,每月薪資三萬元,更無不當得利可言。

八、有關同德堂中醫診所所請領之醫療費用並無熱敷此一項目,且即以起訴書所訴之事實,實際上被告就該病患亦未向原告請款,此亦有原告回復板橋地院之函及其附件可證(被證四),則被告何來不當得利,而原告又何來受有損害。

參、證據:提出下列證據為證r。被證一:醫療費用支付標準影本(八十五年版)被證二:照片影本。

被證三:勘驗筆錄影本。

被證四:健保北門字第八八0四四0九號函及其附件影本。

丙、本院依職權調取臺灣板橋地方法院八十七年度易字第四五一二號、台灣高等法院八十九年度上易字第二四二二號刑事卷宗。

理 由

一、原告起訴主張同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師,李建宗前與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約,有效期間自八十五年一月十五日起,至八十八年一月十四日止,詎被告李建宗竟自八十五年一月十五日起,即聘用未具醫師資格之共同被告乙○○,為診所內病患進行診療,並據此向原告申請醫療給付。

被告等共同觸犯醫師法第二十八條第一項之罪,業經台灣板橋地方法院檢察署提起公訴在案。

原告依雙方所訂合約第二十九條第一項,及「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第三十五條第一項第四款之規定,通知被告自八十六年十二月一日起終止合約,被告因上開不法行為所請領之醫療費用共計新台幣六、五五二、五八四元,扣除原告八十六年十一月份應核付之門診醫療費用一四七、一四一元整,原告尚溢付六、四○五、四四三元,依據合約第二十條之約定,被告應繳回歸墊,原告前已函催,唯未獲置理,爰不得已起訴請求。

次依兩造合約第二十之約定,原告對於被告所申報之醫療費用在審核完成前,係先暫付,俟審核完竣如有溢付,原告自得就已支付之醫療費用逕予追扣,被告等以不法之手段由未具醫師資格之人員,進行診療所領取之款項,依上開約定以及「全民健康保險法」第七十二條之規定,被告應予返還。

被告等明知違反醫師法等規定,竟為不法所有,而由被告李建宗以同德堂中醫診所負責人之名義,申請加入全民健康保險特約診所,實則由被告乙○○單獨為病患執行中醫醫療行為,並開具診療紀錄單,再由被告李建宗向原告申領醫療給付,足証彼等間有意圖為自己不法所有之犯意聯絡,致原告陷於錯誤,誤認同德堂中醫診所為實施區適當醫療行為之特約私立醫療診所,而給付醫療費用,被告等之詐領醫療費用之行為與原告所受損害間,具有因果關係,彼等共同侵權行為甚為明確。

原告爰依民法第一百八十四條第一項、第一百八十五條第一項前段之規定,訴請被告連帶賠償損害;

又被告受領醫療費用,亦屬無法律上之原因而受利益,致原告受損害,依全民健康保險法第七十二條、民法第一百七十九條之規定,應返還其利益。

又上開醫療合約自八十六年十二月一日終止,故原告依民法第二一三條規定,請求自終止合約之翌日即八十六年十二月二日起,至清償日止,按年息百之五計算之利息云云。

二、被告則以原告告訴被告等違反醫師法案件,業經台灣高等法院判決無罪確定,足證被告乙○○並無為病患看診之行為,是前開原告請求返還之醫藥費三百五十二萬七千六百九十七元,顯無理由。

又前開四名受訪者雖表示曾由被告乙○○為熱敷等前置行為,原告據此請求被告應返還二百八十七萬七千七百四十六元之傷科給付。

但依原告函復台灣板橋地方法院八七易四五一二第六四二九一號函提出本案有關資料),其中八十六年八、九月診療費用申報情形統計表及分類報表,並無被告申請該四名受訪者健保給付之資料(按受訪查者林淑貞身分證字號:Z000000000,於八十六年八月一日至同年月四日就診;

黃素琴身分證字號:Z000000000,於八十六年八月十六日至同年月二十日就診;

蕭春蘭身分證字號:Z000000000,於八十六年九月四日至同年月八日就診;

陳雯雯身分證字號:Z000000000,於八十六年八月八日至同年月九日就診),故縱然被告乙○○曾為病患熱敷、貼藥膏,甚至推拿、拔罐等行為,但並未就此項民俗療法向原告申請任何健保給付,原告徒然以該四名受訪者之證詞即認被告診所申請之傷科給付及醫藥費給付均係不具醫師資格之被告乙○○所為,而請求返還健保給付,顯未就其權利被侵害之事實負立證之責。

況該四名受訪者業於刑事案件中稱當時並不清楚受訪情形,未免麻煩,所以都稱是,已否認當時所言。

四、另依原告之辦事員朱美香作證指出,被告診所請求給付沒辦法看出何種醫療行為,雖稱二百八十七萬七千七百四十六元是傷科,但既無法看出何種醫療行為,即不能證明係由被告乙○○所為而向被告請求返還醫藥費,否則違反民事訴訟法第二百七十七條舉證責任分配原則,依最高法院十七年上字第九一七號判例要旨,民事訴訟如係由原告主張權利者,應先由原告負舉證之責,若原告先不能舉證,以證實自己主張之事實為真實,則被告就其抗辯事實即令不能舉證,或其所舉證據尚有疵累,亦應駁回原告之請求。

原告陳稱依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條以被告診所容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方等事由,終止合約,並依據合約第二十條之約定,主張被告應繳回歸墊請領之六百四十萬五千四百四十三元,惟被告等並無原告所稱違反醫師法之情形業經台灣高等法院刑事判決被告等無罪確定,故原告依該理由終止合約顯不合法,准此,被告等對原告並無侵權行為及不當得利之事實,原告之請求顯無依據。

被告否認乙○○有為病患進行診療之行,實際上被告乙○○為被告李建宗即同德堂中醫診所所聘僱之助理,而聘僱助理為中央健康保險局所許可且此其所編印之全民健康保險醫療費用支付標準可得證明。

而被告二人雖被板橋地檢署起訴違反醫師法,但其起訴之事實係乙○○以診所內之紅外線照射儀器為蕭春蘭為熱敷之醫療行為,惟查起訴書所謂之紅外線照射儀器並非同德堂所使用者,亦經板橋地院審理法官勘驗錄影帶屬實,則被告何來侵權行為!且同德堂中醫診所使用之熱敷器僅是一般普通燈泡靠其發熱使血液循環加速而已根本非醫療器材。

被告李建宗從未溢領過任何醫療費用,且八十五年一月十五日起至八十六年十一月卅日止所已領之醫療費用,皆已經過原告核定何來不當得利,而被告乙○○僅受僱於同德堂中醫診所,每月薪資三萬元,更無不當得利可言。

有關同德堂中醫診所所請領之醫療費用並無熱敷此一項目,且即以起訴書所訴之事實,實際上被告就該病患亦未向原告請款,此亦有原告回復板橋地院之函及其附件可證,則被告何來不當得利,而原告又何來受有損害等語置辯。

三、原告主張同德堂中醫診所係屬獨資,李建宗為負責醫師,李建宗前與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約,有效期間自八十五年一月十五日起,至八十八年一月十四日止。

被告李建宗請領之醫療費用共計新台幣六、五五二、五八四元之事實,為兩造所不爭執,並據原告提出醫事服務機構基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約書、同德堂中醫診所門診費用明細表影本在卷可稽,應認為真實。

惟查原告主張被告李建宗自八十五年一月十五日起,聘用未具醫師資格之被告乙○○,為診所內病患進行診療,被告二人共同觸犯醫師法第二十八條第一項之罪部分,業經法院判決無罪確定在案,此有臺灣板橋地方法院八十七年度易字第四五一二號、台灣高等法院八十九年度上易字第二四二二號刑事判決附卷可按,雖原告又主張民事案件與刑事案件係不同之二獨立案件,刑事部分無罪確定在案,本件應獨立判斷事實,且刑事判決僅就紅外線部份為認定,而未就密醫看診部分為調查、認定云云。

然查原告所提出之證人即病患林淑貞、黃素琴、蕭春蘭、陳雯雯部分,雖於原告人員之查訪紀錄中均稱係被告乙○○為其照射、貼藥膏、推拿、敷藥云云,然查上開證人均於偵查及法院調查中證稱第一次係由被告李建宗醫師看診,之後即由被告乙○○照射紅外線、敷藥,蓋一次健保卡可以看六次等情,業據本院調取上開刑事卷宗核閱無訛,又按所謂醫療業務之行為,係指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療;

或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部而言。

又依行政院衛生署八十二年十一月十九日衛書醫字第八二0七五六五六號公告「不列入醫療管理之行為」者有①未涉及接骨或交付內服藥品,而以「傳統之推拿方法,或使用民間習用之外敷膏藥」、外敷生草藥與藥洗,對運動跌打損傷所為之處置行為。

②未使用儀器,未交付或使用藥品,或未有侵入性,而以傳統習用方式,對人體疾病所為之處置行為。

如藉按摩、指壓、刮痧、腳底按摩、收驚、神符、香灰、拔罐、氣功與內功之功術等方式,對人體疾病所為之處置行為。

又依該公告所稱不列入醫療管理之行為,無須申領任何證明文件,即可由業者自行執行,有附於上開刑事卷宗之行政院衛生署以八十七年五月二日衛署醫字第八七0一五五六0號函可查,足見被告乙○○所為係屬不列入醫療管理之行為,且非獨立之處置行為。

再按有關傷科治療(如冷、熱敷促進氣血循環),須配合其他傷科處置,不得單獨列報費用,即單一使用冷熱敷者,不予給付,又傷科之推拿須配合其他傷科處置(如整復、冷熱敷、藥洗或換藥),不得單獨列報費用,另冷熱敷、外敷藥亦須配合其他傷科處置,不得單獨列報費用等情,有附於上開刑事卷之八十七年度偵字第二九四五號偵查卷之原告八十七年五月十八日健保北醫字第八七二一三三八0號函、八十五年五月十七日健保北醫字第八五二o六一八三號函及原告提出之健保給付項目表附卷可證,換言之,冷熱敷、推拿、外敷藥均不單獨列入健保給付項目,益證推拿、熱敷、外敷藥實非屬醫療管理行為。

是以被告乙○○縱有為證人蕭春蘭等從事熱敷、推拿、外敷藥之行為,亦非屬執行中醫醫療業務,故證人即原告承辦人員朱春香於本院證稱熱敷、推拿屬傷科的醫療行為云云,即屬誤會,況證人朱美香亦證稱,被告診所請求給付沒辦法看出何種醫療行為,僅得看出係傷科部分之給付等語,則既無法看出何種醫療行為,即不能積極證明係由被告乙○○所為,從而原告主張被告乙○○為診療之密醫行為云云,即屬無據。

四、又查原告主張依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第四款規定,以被告李建宗同德堂診所容留未具醫師資格人員被告乙○○為保險對象診療或處方等事由,共同觸犯醫師法第二十八條第一項之罪而終止合約,並依據合約第二十條之約定,主張被告應返還已請領之醫療費用中之六百四十萬五千四百四十三元部分云云,惟查被告李建宗、乙○○並無違反醫師法之情,業經法院判決無罪確定,已如前述,且依上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第四款規定,係指容留未具醫師資格人員為保險對象「診療或處方」者,惟被告乙○○對病患所為並非中醫醫療行為,亦如前述,是本件顯與全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第四款之情形不符,故原告據以終止合約,顯不合法,被告二人對原告自亦無侵權行為及不當得利之事實,從而原告上開之請求,為無理由,應予駁回。

原告既受敗訴判決,其假執行之聲請即失所依據,應併予駁回。

五、因本案事證已臻明確,兩造其餘主張陳述及所提之證據,均毋庸再予審酌,附此敘明。

六、結論:本件原告之訴為無理由,依民事訴訟法第七十八條,判決如主文。

中 華 民 國 九十 年 五 月 三十一 日
民事第一庭法 官 黃雯惠
右為正本係照原本作成
如對本判決上訴,須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 五 月 五 日
法院書記官 魏淑娟

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