臺灣臺北地方法院民事-TPDV,89,重訴,939,20010531

臺灣臺北地方法院民事判決 八十九年度重訴字第九三九號
原 告 戊○○
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 李聖隆 律師
被 告 己○○ 住台北市○○○路一九九號
財團法人長庚紀念醫院 設台北市○○○路一九九號
法定代理人 丁○○ 住
訴訟代理人 乙○○ 住
甲○○ 住
右當事人間損害賠償事件，本院判決如左：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實甲、原告方面：一、聲明：㈠被告應連帶給付原告新台幣（下同）壹仟陸佰壹拾萬捌仟伍佰伍拾玖元。

㈡訴訟費用由被告連帶負擔。

㈢願供擔保請准宣告假執行。

二、陳述：、程序部分：㈠本件係醫療糾紛案件，於起訴前依法固應經法院調解，惟以侵權行為損害賠償之法律關係，以及當事人一方是大企業所經營之大型財團法人醫院而另一方是普通平凡百姓，除非透過普通訴訟程序的攻擊防禦過程迫使被告過失情節明朗浮現，可預期被告接受調解意願偏低，調解成立之望渺茫，另查自民事訴訟法第四百零三條修正實施以來，醫療糾紛案件於起訴前經法院調解成立者如鳳毛麟角，徒增訴訟流程，延宕結案時間，添加法院負荷及當事人訟累而已，末查民事庭法官在案件審理期間仍可勸諭雙方和解，足認訴前強制調解程序亦毫無實質意義，合先陳明。

㈡本件醫療糾紛發生於民國（下同）八十七年五月四日，原告起訴時間顯未逾兩年時效。

㈢原告即產婦戊○○已成為「植物人」狀態，經法院宣告為禁治產人並指定其配偶即丙○○為監護人。

㈣被告己○○醫師在被告即台北市○○○路財團法人長庚紀念醫（以下簡稱長庚醫院）為原告戊○○實施醫療行為因過失致產婦於重傷，本件依法應由本院管轄。

、實體部分：㈠被告己○○與被告長庚醫院有僱用關係，客觀上係為被告長庚醫院使用之服勞而受其監督之人，依民法第一百八十八條之規定，被告對原告應連帶負侵權行為損害賠償責任。

㈡按不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失減少勞動能力，或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任，又不法侵害他人之身體，健康、名譽或自由者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第一百九十三條第一項及第一百九十五條第一項前段分別定有明文，另慰藉金之賠償，其核給之標準固與財產上之損害之計算不同，然非不可斟酌雙方身資力與加害程度，及其他各種情形核定相當之數額，最高法院五十一年台上字二二三號著有判例可參。

㈢被告己○○過失行為與產婦戊○○重傷結果間的因果關係，詳陳如左：⑴產婦戊○○於八十七年五月四日上午七時五分送至開刀房時，「意識清楚，可交談，血壓160/58毫米汞柱，心跳一一四」，惟於「七：三二分胎兒娩出，胎盤剝離時，麻醉科蔡主任發現病人顯躁動，隨後cyanosis（發紺），隨後監視器顯示產婦心律不整」，有長庚醫院交付病人家屬剖腹產過程說明書內容可稽，復有出院病歷摘要載明「sudden onset of loss ofcons, cyanosis, bradycardia, and hypotension wasnoted during op-eration」（中譯：剖腹產娩出胎兒，產婦突然發生意識喪失，發紺，心跳異常緩慢及低血壓），另查胎兒娩出第一分鐘的身體狀況只有五分（滿分為十分），有缺氧現象（所以胎兒使用氧氣救護面罩），足認胎兒在子宮內有窘迫現象，根據以上綜合觀察，產婦戊○○因麻醉不當造成突發意識喪失，發紺，心跳異常緩慢及低血壓並波及胎兒之情形，揆諸產婦在麻醉前情況正常穩定，胎兒並無異常情況，但於麻醉後胎兒娩出時，前後僅二十二分鐘時間（七：０一麻醉，七：三二娩出）產婦及胎兒狀況卻有如此重大轉變，其時間的密接性證明麻醉行為與產婦傷害結果間具有因果關係，末查病人從狀況正常變成意識喪失，發紺，心跳轉為緩慢及低血壓，一定有發展演變的過程，不可能在一、兩分鐘內「突然」發生遽變，是本件產婦不幸結果的發生應係被告即麻醉醫師己○○在手術過程中監控產婦生命癥象有過失未及早發現產婦狀況已逐漸惡化不能適時採取因應措施，俟發現狀況「突然」轉遽已無可挽回所造成，至於缺氧性腦病變則係低血壓，心跳幾乎停止及時救助後必然產生之結果。

⑵被告長庚醫院診斷證明書雖記載原告即產婦戊○○係羊水栓塞造成缺氧性腦病變，但查①產婦失血（含羊水）僅三百ｃｃ，並無大出血情形，亦無瀰漫性血管內凝血現象（ＤＩＣ），完全不符合羊水栓塞病癥，②如有凝血障礙何以未切除子宮？③羊水栓塞的診斷是五月四日的病歷寫好以後為卸責在事後另外所加填，從五月四日當天及其前後病歷記載順序、方式及習慣可以清楚理解羊水栓塞是事後所擅填。

是前揭診斷書上有關羊水栓塞的記載不足採信。

㈣請求損害賠償的內容：⑴精神慰藉金：本件原告戊○○被害時三十三歲（五十五年十二月十七日出生），正值成熟煥發之年，擔任華僑銀行板橋分行中級辦事員，與其夫陳正誼已育有一男，喜獲第二胎的期望即將實現，不料突然遭此遽變，原告成為植物人，非但不能照顧全家生活起居而且無從繼續工作分擔家計，並將一生與病床為伍，原告內心之沮喪及精神上打擊甚鉅，被告己○○是國內著名財團投資經營的長庚醫院麻醉科主任，待遇優厚，月薪以數十萬元計，至於長庚醫院更是資力雄厚，經營企業化，獲利甚豐，台北市民無人不知，茲衡量雙方身分、資力、受害程度、身心受及被害人家庭所受影響等情，請求慰撫金陸拾萬元，相當合理。

⑵喪失勞動能力的損失：原告受害時擔任華僑銀行板橋分行中級辦事員，月薪四萬八千一百四十五元，有華僑銀行薪資扣繳憑單，依勞工強迫退休年齡六十歲計算，原告仍有二十七年工作時間，原告受害後已完全喪失工作能力，是計算喪失勞動能力依霍夫曼扣除中間利息後，可得一千七百三十七萬八千九百五十三元（以一百萬元計算第二十七條的累計數）乘以０點五七八七四（原告月收入額與一百萬之比例）等於一千零五萬七千八百九十五元。

⑶增加生活上負擔的費用：原告在被害以前並無此需要，因為被害以後，始有支付此費用之必要者為增加生活上負擔，本件原告受害後必須看僱按日持續提供生活起居照護，每日（二十四小時）看護費為二萬一千元，全年七十五萬六千元，按八十七年女姓國民平均餘命為七七點九四歲計算，原告可能有四四點九四年存活期，但僅請求五年費用，即自八十八年元月十九日起每年以七十五萬六千元計算請求五年所增加的生活費用負擔，依霍夫曼法扣除中間利息一次請求全額共三百四十五萬零六百六十四元。

、對被告抗辯之陳述：㈠按由於新生兒，特別是早產兒，對於缺氧的反應是呼吸停止，而不是像成人以呼吸過速來反應，因此任何會造成缺氧的情形都可能導致呼吸停止，子宮內窒息亦可能會抑制新生兒的中樞神經系統，而所謂的Ａpgar examination是針對生產過程的生理反應所發展的快速評分法，可以評估新生兒的健康以及是否需要急救，就定義而言，大多數低Ａpgar Ｓcores是由於呼吸問題所導致，較少由必臟問題所造成，即使是最嚴重的先天性心臟病的嬰兒也不會因其心臟缺陷而出現低Ａpgar Ｓcores造成低Ａpgar Ｓcores的原因有缺氧或其他列於表６─１０因素，低Ａpgar Ｓcores的嬰兒大多需要氧氣面罩或氣管插管的呼吸協助」，又母親接受硬腦膜外麻醉，都可能會造成母親低血壓，因而減少子宮血流量，分別有一九九九年版中譯尼氏小兒學精要第一八九頁至一九０頁說明足稽，經查本件被告己○○醫師為原告實施硬腦膜外麻醉，麻醉後產婦呈現低血壓，亦造成嬰兒窘迫缺氧，出生時Ａpgar Ｓcores偏低需用Ａmblu Ｍask Ｂagging 的事實，足以證明被告醫師實施麻醉確實有所不當，另被告主張本案胎兒係三十四週早產兒並提出一九八六年版的小兒科醫學雜誌論文據以主張「使用Ａpgar十分評估法評估懷孕週數在三十二週至三十四週以下的早產兒情況是不適當的」，惟被告所引據醫學文獻是一九八六年舊資料，而前揭原告所舉一九九九年世界小兒科醫學權威著作已指出「造成低Ａpgar Ｓcores的原因有胎兒缺氧或其他列於表６─１０的因素，甚至最嚴重先生性心臟病嬰兒也不會出現低於Ａpgar Ｓcores」，且表６─１０所列因素並無早產兒及羊水栓塞在內。

㈡被告另辯「產婦總失血量應為八百ＣＣ，急救過程中緊急輸予紅血球３Ｕ、全血４Ｕ及血漿５Ｕ，已大大減輕羊水栓塞對產婦之傷害」云云，但查，估認總失血量八百ＣＣ，何必輸入１２Ｕ的紅血球、血漿及全血？假設產婦因羊水栓塞而有瀰漫性血管凝血，僅入４Ｕ全血且未切除子宮就能夠解決問題？在臨床醫學上未之有聞，違反一般醫學常識，此外產婦因羊水栓塞而生瀰漫性血管內凝血出血，腹內豈有可能凝成五百ＣＣ血塊？足認羊水栓塞之說並不人合理。

㈢又被告主張伊無過失，應負舉證責任，非由於主張被告有過失的原告負舉証之責，按當事人就主張有利於已之事實固有舉證之責，惟依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第二百七十七條但書定有明文，考其立法意旨為我國現行法就舉證責任之分配，於本條設有原則性之概括規定，在適用上固有標準吾循，惟關於舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，於具體事件之適用上，自難免發生困難，故最高法院以判例中，即曾依誠信原則定舉證責任之分配，尤以關於公害案件：：醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平結果，使被害人無從獲得應有救濟，有違正義原則，爰於原條文之下增訂但書，以資因應，按本件是典型醫療糾紛案件，且依「程序從新」原則，應有民事訴訟法第二百七十七條新修正修文的適用，職是，本件如責由原告就本件爭負舉證責任，自屬「顯失公平」，因為百年來的台灣醫師病人關係向來呈現片面支配現象，病人醫師之言馬首是瞻，唯醫者之命是從，係國內社會眾所共知的事實，台灣醫政機構對於醫療機構及醫師實施醫療行為的行政管制有傳統性，立法保障病人權益未受重視，縱有保障條文亦未被合理執行，司法機關亦因醫療事涉專業偏向採信醫政機關或直隸於中央衛生主管機關的醫審會鑑定意見，病人在無法可據以取得病歷影本及診療室或手術房現場除病人外，病人家屬不能像在場醫事人員能能夠目睹耳聞等情況下，一旦發生醫療糾紛，病人或其家屬在人證物證兩缺之不利情況下，欲舉證訴求醫療正義，幾乎不可能。

、對鑑定結果之意見：㈠「母親接受硬腦膜外麻醉以及出現下腔靜脈壓迫症候群都可能會造成母親低血壓」，有一九九九年版「尼氏小兒科學精要」第一八九頁說明可稽，本件被告己○○醫師為原告實施「硬腦膜」麻醉，麻醉後產婦呈現低血壓，亦造成嬰兒窘迫缺氧，出生時Ａpgar Ｓcores偏低需用Ａmblu Ｍask Ｂagging供氧的事實，足認被告醫師採用硬腦膜麻醉，確有不當，又產婦有產前出血，血小板數由術前三五萬五千降至十二萬九千，其失血相當嚴重，鑑定意見以「術前生命徵象穩定」顧左右而言它，殊不足採。

㈡再查Ａpgar Ｓcores的評分標準共五項即心跳數、呼吸、肌肉張力、反射作用及膚色等每項滿分為兩分，全部滿分為十分，本件胎兒第一分鐘總分五分即滿分之二分之一，出生時的體況評分如此低，參酌前揭尼氏小兒科學精要記載「造成低Ａpgar Ｓcores的原因有胎兒缺氧或其他如子宮內缺缺血等因素」，職是，硬腦膜麻醉與原告低血壓昏迷植物人及胎兒出生時體況不好之間，在醫學上的因果關係十分明瞭，堪認所謂「據此，不能以胎兒第一分鐘之ＡpgarＳcores為五分，以論斷產婦麻醉過程有窘迫」云云，欠缺醫理的一種推測而已，顯不足採。

㈢又本件爭點是麻醉不當造成產婦陷於昏迷狀態，至於被告醫師實施急救延誤與否則非主要爭點。

㈣另查產婦失血（含羊水）僅三百ＣＣ，並無不出血情形，完全不符合羊水栓塞，如有凝血障礙何以未切除子宮？羊水栓塞是五月四日的病歷記載，惟依五月四日當天及其前後病歷記載順序、方式及習慣而觀，可以清楚理解羊水栓塞是以後再填補上去，是為事後卸責而為羊水栓塞之記載，係合理懷疑。

㈤本件於醫審會鑑定時是由多少位鑑定委員實際出席參與鑑定？獲得出席委員多少比率的決議通過本鑑定意見？不同意贍內容如何？以及本件出席鑑定委員究竟有多少位是屬於懂得本件醫學爭點的婦產及麻醉專科醫師等，均不得而知，這種鑑定類似「黑箱作業」，從而，鑑定意見何能輕信？三、證據：提出台灣板橋地方法院八十八年禁字第一三一號民事裁定乙份、長庚醫院交付病人家屬剖腹過程說明書號乙份、出院病歷摘要乙份、接生記錄表㈢乙份、生產記錄單乙份、八十七年五月四日及其前後日病歷乙份、華僑銀行八十八僑銀總人字第一九九一號員工在職證明書乙份、各類扣繳憑單第二證明聯乙份、看護費用收據乙份、八十七年國民（男、女）平均餘命資料表乙份、尼氏小兒科學精要第一八九頁至一九０頁乙份、手術護理記錄單乙份、麻醉記錄乙份（以上均為影本）為證。

乙、被告方面：一、聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡訴訟費用由原告負擔。

㈢如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。

二、陳述：㈠查本件產婦戊○○係於八十七年五月四日上午七點零五分進入開刀房，當時產婦意識清楚，可交談，血壓、心跳均屬正常，全程以麻醉監視器監測生命徵象，七時三十二分胎兒娩出時，產婦所有生命徵象均屬正常，詎於醫師處理胎盤剝離時，發現產婦有躁動及嘴唇發紺現象，當時即將產婦原使用之持續性氧氣罩改以手壓式氧氣給予，並密切監視產婦狀況，隨後監視器顯示產婦有心跳變慢及血壓下降現象，當時所有麻醉科醫護同仁立即為產婦進行各項急救處理，經數十分鐘之急救後產婦之生理徵象恢復穩定，所有處理之過程均依醫療常規進行。

㈡羊水栓塞係孕婦最常見之猝死原因之一，發生比例由1/8000至1/80000，孕婦死亡率達百分之八十六，為突然急性發作肺栓塞及瀰漫性血管內凝血不全和急性肺心症。

於此案例中產婦於剖腹生產術中，突然發生心律不整、呼吸窘迫、休克及凝血機能障礙 (術後PT15.0/11.6，APTT32.8/27.4)，臨床現象表現確實符合羊水栓塞之診斷，事後亦證明當時之診斷及處置皆為正確。

㈢一般而言，胎兒之含氧量高於母親，且此一案例中，產婦於麻醉過程中，均按常規給予面罩式氧氣，因此麻醉中產婦血壓未下降及有面罩式氧氣給予，胎兒並無因此受到窘迫之機會，另胎兒娩出時第一分童之APGAR SCORE為五分，並非即代表胎兒受有窘迫。

㈣原告戊○○之傷害與麻醉間並無因果關係：⑴原告主張胎兒娩出時第一分鐘之APGAR SCORE只有五分，且因使用AMBU MASKBAGGING，即遽以推斷胎兒在子宮內有窘迫現象，並不合理。

查本案例中之胎兒係三十四週早產兒，據THE APGAR SCORE REVISITED: INFLUENCE OFGESTATIONAL AGE研究報告指出『APGAR SCORE的高低和懷孕週數的多寡呈正向的關係，其他研究亦認為早產兒APGAR SCORE的低下，不能用來單純認定週產期的胎兒缺氧現象』，『因此標準的APGAR SCORE十分評估法，對於用來評估懷孕週數在三十二週至三十四週以下的早產兒情形是不適當的』。

且一般而言胎兒之含氧量高於母親，於此案例中，產婦戊○○於麻醉過程中均按常規給予面罩式氧氣，因此在麻醉過程中產婦血壓並無下降及有面罩式氧氣之給予情形下，胎兒應無受到窘迫之機會。

⑵原告主張產婦戊○○從狀況正常到意識喪失，非為一、兩分鐘內『突然』發生遽變，純屬臆測，毫無事實根據。

查產婦戊○○於七時三十二分時，依據當時麻醉紀錄記載狀況正常，而據生產記錄單記載，胎兒係於七時三十二分娩出，七時三十四分胎盤剝離，七時三十五分時即緊急為產婦進行氣管插管，足見產婦戊○○之變化確係出於突發，且於短短一、二分鐘內發生，實為無法事前預見而加以防範者。

依據AMNIOTIC FLUID EMBOLISM OF THENATIONAL REGISTRY研究報告指出『有八位產婦於剖腹產胎兒出生後發生羊水栓塞，有五位產婦於自然後立即發生羊水栓塞，因此共有十三位產婦之羊水栓塞發生於產後。

平均發生時間為產後八分鐘，而其中有九位係發生於嬰兒產出後五分鐘之內』。

足見羊膜水栓塞可以於短時間內突然發生。

⑶被告於麻醉期間處理程序皆依醫療常規處置，並無任何疏失不當之處。

查產婦戊○○於七時三十二分胎兒娩出時所有生命徵象均屬正常，詎於醫師處理胎盤剝離（約七時三十四分）被告己○○即發現產婦戊○○有躁動及嘴唇發紺現象，當時即將產婦原使用之持續性氧氣罩改以手壓式氧氣給予，並密切監視產婦狀況，隨後監視器顯示產婦有心跳變慢及血壓下降現象，當時即緊急為產婦進行氣管插管，同時所有麻醉科同仁亦立即參與產婦之各項急救處理。

綜觀產婦戊○○整個急救過程，從發現產婦異狀，至緊急採取急救措施，皆發生於短短一、二分鐘，故原告謂無因應措施應為不實。

㈤產婦戊○○傷害之造成原因，以羊膜水栓塞之可能性最大，理由如下：⑴原告所稱產婦戊○○之失血量為三百ＣＣ，並非正確。

查產婦戊○○之手術記錄單記載及麻醉記錄，產婦戊○○於手術過程中之失血量，尚應包括子宮內血塊五百ＣＣ，故產婦總失血量應為八百ＣＣ，而非原告所謂三百ＣＣ。

⑵原告謂產婦無瀰漫產血管內凝血現象，並非屬實。

查產婦戊○○術前之凝血機能檢驗結果正常，後突發羊水栓塞，急救過程中雖曾緊急輸予紅血球３Ｕ、全血４Ｕ及血漿Ｕ，但術後檢驗產婦仍有凝血機能變差情形。

另於產婦整個急救過程中，相關處置進行皆相當迅速，並無延誤，故已大大減輕羊膜水對產婦之傷害，依當時之情形視之，當無為產婦切除子宮之需要。

⑶綜上所述，產婦戊○○之傷害造成原因實以羊膜水栓塞的可能性最大，至於原告指稱有關羊水栓塞之診斷是五月四日病歷寫好以後為卸責在事後所加填者，完全為子虛烏有之事，應係原告臆測之詞。

蓋於病歷中主治醫師及住院醫師之記載皆致診斷為羊水栓塞為不爭之事實，且病歷之書寫，主要為已發生之事實之記載，原告所提記載順序、方式及習慣並無意義。

㈥原告謂『被告醫師採用硬腦膜麻醉，確有不當』，應屬誤解，答辯如后：⑴產婦戊○○當時採用之麻醉為『硬脊膜外腔麻醉』而非『硬腦膜外腔麻醉』，合先承明。

⑵依產婦戊○○當時之情形，採用硬脊膜外腔麻醉並無不當之處，此有行政院衛生署醫事審議委會就產婦戊○○之整個生產過程綜合評估後，認依當時之情形行硬脊膜麻醉應屬麻醉專業之常規（編號：第八九二六二號鑑定書）。

⑶所謂『硬脊膜外腔麻醉』及『下腔靜脈壓迫症候群』有可能造成母親低血壓乙事，係因硬脊膜外腔麻醉有可能因血管收縮被壓抑而導致低血壓，而主動脈下腔靜脈壓迫症候群可能導致低血壓則係指產婦隨著懷孕週的進行，如於平躺狀況下，肥大的子宮壓迫下腔靜脈及主動脈而產生血壓下降之情形，針對上述之可能問題，相關醫師於①八十七年四月三十日產婦住院安胎時即打上血管留置針點滴，旁插含Ritodrin之點滴，觀察產婦至五月四日六時四十七分安胎期間，在飲食自如，且無發燒情形下，水份之攝取允足。

②五月四日六時四十七分，護理人員於進行skin prepare時，即即給予LR全速輸液 (右手血管留置針) ，此動作即為準備手術或麻醉前之水化作用（所謂水化作用即於術前予充分水份以防止血壓下降），此為準備剖腹產之常規。

③五月四日六時五十分，產婦於剖腹生產前，左手打上血管留置針，先給予生理食鹽水點滴，六時五十五分即換上紅血球（２ｕ）開始輸血，此舉除血液補充外，亦有防止血壓下降之功效。

④麻醉及胎兒娩出前，常規工作為把開刀床往左邊作十五度傾斜，待胎兒娩出後，再把床回復正常位置，目的即為防止主動脈及下腔靜脈症候群之發生。

綜上，產婦於術前即有足夠之水化作用及輸血，且麻醉至胎兒娩出手術過程中，開刀床又依常規傾斜十五度，綜合考量麻醉至胎兒娩出期間，產婦之生命徵象穩定，在沒有血壓下降之情況下，又給予面罩式氧氣，實可排除產婦因硬脊膜麻醉及主動脈下腔靜脈壓迫症候群致產婦低血壓之說法。

⑷產婦術前之採血報告血小板確為355000，術前出血共計720c.c，術中失血300 c.c(含羊水)，子宮血塊500 c.c，手術遇程中共輸紅血球 (RBC)３ｕ，全血(WB) ４ｕ，新鮮血漿（FFP）５ｕ，術後又陸續輸紅血球２ｕ，全血１ｕ，新鮮血漿３ｕ，而後採血之檢驗報告結果血小板降為129000。

綜上，原告所提產婦血小板數值，一為術前檢驗所得，一為術後且已輸血甚多之情形下檢驗所得，且該次檢查結果產婦PT15/11.6(術前12/11.7) ，APTT32.8/27.4(術前24.6/26.3)皆有延長情形，足以證明產婦有凝血障礙。

㈦原告遽以胎兒娩出時第一分鐘之APGAR SCORE為五分，論斷產婦在麻醉過程中受有窘迫，全然罔顧產婦其他客觀數據，實與目前醫學知識及常規相違背APGAR SCORE的高低和懷孕週數的多寡呈正向關係，相關的研究亦認為早產兒APGAR SCORE的低下，不能用來單純認定週產期的胎兒缺氧現象，因此醫學上的見解，標準的APGAR SCORE十分評估法，並不適用於評估懷孕週數在三十二週至三十四週以下的早產兒情況。

另一般胎兒之含氧量高於母親，而於此案例中，產婦於麻醉過程中，均按常規給予面罩式氧氣，且自麻醉開始至胎兒娩出過程中，產婦血壓並無下降，反而有上升情形，足見胎兒並無受到窘迫之機會。

且醫審會之鑑定書 (編號：89262號)鑑定意見中亦明白表示不能以早產兒第一分鐘之APGAR SCORE為五分，即據以論斷產婦麻醉過程中受有窘迫。

㈧原告質疑產婦之情形，並非羊水栓塞乙事，應係對醫學上之認知不足，所產生之誤解查產婦之情形，符合羊水栓塞之診斷，醫審會鑑定書（編號：八九二六二號）書之甚明。

且產婦之失血量為產前720 c.c，術中800 c.c(術中及術後惡露未記)，並非原告以為之300 c.c，再次陳明；

另產婦術前血小板355000，術後於輸血甚多之情形下檢驗血小板為129000，且PT15/11.6(術前12/11.7)，APTT32.8/27.4(術前24.6/26.3)，皆有延長情形，足以證明產婦有凝血障礙；

至於何以未切除子宮係婦產科醫師依產婦當時情形所為之處置，非關麻醉，如有需要建議應查證於當時手術醫師以明究竟。

至於病歷係相關醫護人員依事實所為之記載，且產婦診斷為羊水栓塞亦為醫審會所認同之事實，原告之懷疑顯係多餘。

三、證據：提出THE APGAR SCORE REVISITED: INFLUENCE OF GESTATIONAL AGE研究報告、產婦戊○○之麻醉記錄、產婦戊○○之生產記錄單、AMNIOTIC FLUIDEMBOLISM OF THE NATIONAL REGISTRY研究報告、產婦戊○○之手術記錄單、、產婦戊○○術前 (第一頁)及術後 (第二頁)之相關檢驗報告等影本為證。

丙、本院依職權向財團法人長庚紀念醫院調取產婦病歷資料送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定（此有該行政院衛生署九十年三月六日衛署醫字第０九０００一二一六二號函附鑑定書可稽）。

理 由

一、原告起訴主張：產婦戊○○於八十七年五月四日上午七時五分接受被告長庚醫院進行剖腹生產手術，因被告長庚醫院之受僱麻醉醫師即被告己○○施用麻醉過程有過失，致使產婦戊○○發生意識喪失、發紺、心跳異常緩慢及低血壓並波及胎兒，導致產婦戊○○成為「植物人」狀態，並經法院宣告為禁治產人，為此依民法第一百八十四條第一項及第一百九十三條、第一百九十五條第一項前段及第一百八十八條之侵權行為規定，請求被告連帶給付精神慰藉金六十萬元、喪失勞動能力損失一千零五萬七千八百九十五元及增加生活上負擔的費用三百四十五萬零六百六十四元，合計如訴之聲明所示一千四百一十萬八千五百五十九元。

二、被告則以：被告己○○為產婦所施作之麻醉行為並無過失，之所以造成產婦術後之症狀，可能係因「羊水栓塞」所造成，與被告己○○之麻醉行為並無任何因果關係等語，資為抗辯。

三、查產婦戊○○於八十七年五月四日上午七時五分送至開刀房，進行剖腹生產，而於當日上午七時三十二分胎兒娩出，旋發生產婦意識喪失、發紺、心跳異常緩慢及低血壓，經急救後仍造成產婦成為「植物人」之事實，為兩造所不爭執，並有台灣板橋地方法院八十八年禁字第一三一號民事裁定乙份、長庚醫院交付病人家屬剖腹過程說明書號乙份、出院病歷摘要乙份、接生記錄表㈢乙份、生產記錄單乙份、八十七年五月四日及其前後日病歷乙份、手術護理記錄單乙份、麻醉記錄乙份等影本為證，另被告己○○係被告長庚醫院之受僱麻醉醫師乙節，亦為被告不爭，堪信此部分事實為真正，是原告本於民法第一百八十四條第一項及第一百八十八條侵權行為之規定主張被告應連帶負損害賠償責任，惟被告抗辯稱為產婦施用麻醉手術並無任何過失可言，否認應負賠償之責等語，故本件首應審究者，為被告己○○所實施之麻醉手術有無「故意」或「過失」之行為造成產婦受有損害？分述如下：㈠按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」

，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。

另主張法律關係存在之當事人，需就該法律關係發生所需具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明（最高法院台上字第八八七號判例參照）；

而「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」

民法第一百八十四條第一項前段亦定有明文。

而就侵權行為言，被害人應就行為人因故意或過失，不法侵害其權利之事實負舉證責任，此與債務不履行以由債務人證明免責事由者，有所不同。

即民法第一百八十四條第一項前段規定侵權行為以故意或過失致不法侵害他人之權利為要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失之行為致權利受侵害負舉證責任，此為我國審判實務上之通見（最高法院七十年度台上字第二五五０號判決及八十二年台上字第二六七號判決參照），因之，本件原告依民法第一百八十四條主張被告應負侵權行為損害賠償責任，揆諸前揭法規、判例、判決說明，自應對行為人被告之麻醉行為與原告權利受有侵害，有故意或過失負舉證之責任。

㈡第按因侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為成立要件，此觀民法第一百八十四條第一項規定即明。

原告主張依侵權行為之法律關係請求被告賠償損害，則應積極證明被告之醫療行為，係出於過失不法侵害原告之權利，始得為之。

又民法第一百八十四條第一項規定所指之過失，以加害人對於侵權行為結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，經查：㈠查產婦戊○○原預產期為八十七年六月十二日，惟於妊娠三十四週以前在開業醫師處產檢，有前置胎盤診斷，同年四月二十八日發現有陰道出血現象，於同年四月三十日轉至被告長庚醫院婦產科，經超音波檢查，診斷為完全性前置胎盤，胎兒橫位，因有產前出血現象，隨即入院安胎，五月三日三十二時起至五月四日淩晨三時，產婦開始有陰道出血，四時三十分疑似破水合併子宮收縮，五時零五分子宮收縮頻繁，轉入產房，當時血壓一四０／七０毫米汞柱，脈膊每分鐘九十次，五時五十五分陰道出血二二０ml，六時陰道血塊約二００公克，六時五十分胎兒監視器發現子宮規則收縮（每三分鐘一次），胎兒心跳每分鐘一四０次至一七０次之間，心跳變異性正常，尚無胎兒窘迫現象，於六時五十五分開始輸血，七時五分送至開刀房，產婦血壓一０六／五八毫米汞柱，脈膊每分鐘一一四次，麻醉醫師即被告己○○施行硬脊膜外麻醉，麻醉完成至下刀前（即七時三十分）麻醉監視器顯示生命現象穩定，七時三十分娩出嬰兒，此觀諸本院依職權向被告長庚醫院調取產婦戊○○之病歷資料自明。

顯見本院首應審究者為被告己○○在為產婦施行硬脊膜外麻醉後至小兒科醫師下刀前，被告之麻醉行為是否有任何過失行為或因其他行為造成產婦受有如此傷害乙節。

㈡次查產婦戊○○身高一六二公分，體重七十九公斤，八十七年五月四日七時零五分進入開刀房時左手輸血、右手輸液（L/R），當時為產婦所建立常規監視器及CVP，並測得血壓一０六／五八毫米汞柱，心跳114,PULSE OXIMEF-RY99，足認NOMOTENSIVE及無凝血機能障礙下，執行EPIDURAL ANESTHESIC，局部麻醉劑量2%XYLOCAINE 400MG WITH EPINEPHINE 1:200000X，分四次注入導管，以達到麻醉攻效，而產婦從進行麻醉至胎兒娩出（七時三十二分）期間，所有生命徵象（如BP'HR及PULSE OXMETRY）均顯正常，此觀諸卷附麻醉紀錄自明，再者產婦雖有「完全性前置胎盤」和產前出血，但是術前生命徵象穩定，如上所述，被告己○○施以硬脊膜（EPIDURAL）麻醉係屬麻醉專業之常規，此有卷附行政院衛生署九十年三月六日衛署醫字第０九０００一二一六二號函附鑑定書可稽，另所謂「硬脊膜外腔麻醉」及「下腔靜脈壓迫症候群」有可能造成母親低血壓乙事，係因硬脊膜外腔麻醉有可能因血管收縮被壓抑而導致低血壓，而主動脈下腔靜脈壓迫症候群可能導致低血壓則係指產婦隨著懷孕週的進行，如於平躺狀況下，肥大的子宮壓迫下腔靜脈及主動脈而產生血壓下降之情形，針對上述之可能問題，相關醫師於①八十七年四月三十日產婦住院安胎時即打上血管留置針點滴，旁插含Ritodrin之點滴，觀察產婦至五月四日六時四十七分安胎期間，在飲食自如，且無發燒情形下，水份之攝取允足。

②五月四日六時四十七分，護理人員於進行skinprepare時，即即給予LR全速輸液 (右手血管留置針)，此動作即為準備手術或麻醉前之水化作用（所謂水化作用即於術前予充分水份以防止血壓下降），③五月四日六時五十分，產婦於剖腹生產前，左手打上血管留置針，先給予生理食鹽水點滴，六時五十五分即換上紅血球（２ｕ）開始輸血，④麻醉及胎兒娩出前，常規工作為把開刀床往左邊作十五度傾斜，待胎兒娩出後，再把床回復正常位置，目的即為防止主動脈及下腔靜脈症候群之發生。

綜上，產婦於術前即有足夠之水化作用及輸血，且麻醉至胎兒娩出手術過程中，開刀床又依常規傾斜十五度，綜合考量麻醉至胎兒娩出期間，產婦之生命徵象穩定，在沒有血壓下降之情況下，又給予面罩式氧氣，是尚難認為被告己○○以選擇施以EPIDURAL之麻醉行為有何不當。

㈢再查根據THE APGAR SCORE REVISITED:INEFLUENCE OF GESTATIONAL AGE研究報告指出，「APGAR SCORE的高低和懷孕週數的多寡呈正向的關係，其他的研究亦認為早產兒APGAR SCORE的低下，不能用來單純認定週產期的胎兒缺氧現象」，「因此標準的APGAR SCORE十分評估法，對於用來評估懷孕週數在三十二週至三十四週以下的早產兒情況是不適當的」，又APGAR SCORE是用來提醒臨床醫師對新生兒的警覺度，分數愈低，愈需要注意，對於二十三至三十四週早產兒，所謂APGAR SCORE定義為一分鐘在三分以下，五分鐘在六分以下，不能據此以胎兒第一分鐘之APGAR SCORE為五分，以論斷產婦麻醉過程有窘迫，此亦有卷附前揭鑑定書為憑，而本件產婦戊○○於麻醉過程中，均按常規面罩式氧氣，且自麻醉開始至胎兒娩出過程中，產婦血壓並無下降，另鑑定意見中亦明白表示不能以早產兒第一分鐘之APGAR SCORE為五分，即據以論斷產婦麻醉過程中受有窘迫。

㈣末查典型的羊水栓塞症狀突發的血壓下降，發紺及凝血機能障礙，發生率約為八千分之一至三萬分之一產婦，發於生產的末期或產後，是美國、英國自一九八八年起即建立羊水栓塞案例登錄制度，英國自一九九四年起接受臨床的診斷（可以不包括病理解剖所見），英美兩國案例登錄的條件都一樣，其條件如下：⑴急性低血壓或心臟停止、⑵急性缺氧（呼吸困難、發紺或呼吸停止）、⑶凝血障礙（實驗數據證實有廣泛性血管內凝血病變或嚴重大出血，但缺乏合理解釋）、⑷上述各項必須發生在生產，剖腹產或產後三十分鐘之內，⑸沒有明顯的臨床情況用以解釋上述的症候，而本件婦產戊○○之情形完全符合上述各點（除了瀰漫性血管內凝血無法確認，但有嚴重出向需大量輸血併凝血障礙），且本案例可以排除單純產後大出血、子癲前症、肺栓塞、過敏性休克、胎盤早期剝離、氣體栓塞、吸入大量孕婦本身胃的內含物、敗血症、心臟本身病變、局部麻醉藥物中毒等情形，足徵產婦係因羊水栓塞，導致缺氧性腦病變之後遺症，亦經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定屬實（此有該行政院衛生署九十年三月六日衛署醫字第０九０００一二一六二號函附鑑定書可稽）。

四、綜上本件並無積極證據證明係因被告己○○之麻醉行為致原告受有前揭之傷害，而原告亦未能提出其他積極證據證明被告之行為對於原告該等狀況之間確有相當因果關係，從而，原告依民法第一百八十四條侵權行為之法律關係，請求被告賠償如訴之聲明所示之損害，為無理由，應予駁回，再被告己○○之麻醉行為與原告所受之傷害間既無因果關係，而不應依侵權行為之法律關係賠償原告之損害，僱用被告己○○之被告長庚醫院自亦不應依民法第一百八十八條之規定對原告負損害賠償之責，原告請求被告應負連帶損害賠償之責，亦無理由，應予駁回，原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及其他事證，對於本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、結論：本件原告之訴，為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。

中 華 民 國 九十 年 五 月 三十一 日
民事第四庭法 官 陳博文
右為正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 九十 年 五 月 三十一 日
書 記 官 蔡嘉萍