臺灣臺北地方法院民事-TPDV,95,醫,18,20090313,1

臺灣臺北地方法院民事判決 95年度醫字第18號
原 告 乙○○○即戊○○
丁○○即戊○○之
甲○○即戊○○之
丙○○即戊○○之
共 同
訴訟代理人 古清華律師
被 告 台北市立聯合醫院仁愛院區
法定代理人 庚○○
被 告 辛○○
己○○
2
共 同
訴訟代理人 何春源律師
上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國98年2 月16日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由甲、程序方面：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但基礎事實同一者、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第5款定有明文。

本件原告依侵權行為法律關係起訴被告臺北市立聯合醫院仁愛院區，嗣具狀追加債務不履行之法律關係為訴訟標的，並追加辛○○、己○○為共同被告（見本院卷第4 至9 頁），經核原告前後聲明請求之基礎事實同一，被告辛○○、己○○係被告臺北市立聯合醫院仁愛院區之受僱人及履行輔助者，該訴訟標的對各該被告必須合一確定，揆諸前開說明，應予准許。

二、又戊○○於民國97年6 月26日死亡，其繼承人乙○○○、丙○○、丁○○、甲○○具狀聲明承受訴訟，並提出死亡證明書、戶口名簿謄本為證（見本院卷第226 至229 頁），經核於法並無不合，亦應准許。

乙、實體方面：

一、原告主張：戊○○曾因車禍顱內出血，於93年1 月6 日至被告醫院救治，手術後呈植物人狀態，需插鼻胃管進食，有糖尿病、高血壓病史，於93年4 月22日出院，又於93年5 月16日15時20分許，因疑似胃出血送入被告醫院急診室，未獲醫護人員置理，經家屬反應戊○○腿部皮膚顏色轉黑，詎被告醫院竟未督促所屬執行危及病患救治或轉診義務，任由醫護人員對戊○○置之不理，擔任急診主治醫師之被告辛○○亦未即時親自到場診治，遲至當日下午16時30分許始建議家屬安排次日進行胃鏡檢查，繼於翌（17）日上午10時30分許戊○○接受胃鏡檢查，發現食道發炎輕微滲血，迨同年月18日家屬發現原告戊○○左腿溫熱、右腿冰冷、兩腿血色些許不同，同年月19日右腿出現斑狀紫紅色與細小黑點，送入被告醫院腸胃科病房，詎被告即主治醫師己○○明知戊○○為急診病患，罹患有糖尿病史，在初期出現右腿血色異常時，即應為戊○○診察、治療，防止傷害繼續惡化，竟延誤治療時機，未給予戊○○抗凝血劑等適當治療，終至戊○○病情惡化，迨同年5 月25日因右腿動脈栓塞、血栓症造成右腿組織壞死，治療無效，而實施右下腿截肢手術。

又戊○○本已受禁治產宣告，原告乙○○○係戊○○配偶，併為法定代理人，戊○○於97年6 月26日死亡，丙○○、丁○○、甲○○為其繼承人，爰依共同侵權行為、債務不履行及消費者保護法第7條之法律關係，請求被告連帶賠償因此增加之醫療相關費用新臺幣（下同）18萬4303元、義肢輪椅等相關器材費用50 萬 元，及精神慰撫金100 萬元等語。

併聲明：㈠被告應連帶給付原告168 萬4303元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：戊○○因上消化道出血至被告醫院急診，嗣經安排實施胃鏡檢查，發現有嚴重食道炎併潰瘍，被告辛○○於急診處置上，無論用藥、照顧病患俱無過失；

又戊○○住入消化內科病房後，旋由住院醫師張英徽診視，發現右腳呈紫黑色且較冷，隨即向被告己○○報告病情，經診斷為周遭動脈血管阻塞，逆流性食道炎併出血、褥瘡、顱內出血呈植物人狀態，經實施氣管切開術後，會診心臟血管外科主任周財福，考量戊○○已有80歲，甫因消化道出血入院，且剛止血，復有顱內出血病史，不適合使用抗凝血劑，乃採用支持療法，嗣於同年5 月20日再度會診周財福指示仍須使用抗凝血劑藥物治療，並於翌（21）日轉入心臟血管外科病房，因戊○○長期臥床且有嚴重感染，周財福醫師認為可能合併敗血症拴塞，導致小腿血管拴塞病況惡化呈壞死狀態，遂於同年月22日轉入骨科病房，仍未見好轉，始施行右小腿截肢手術，相關治療過程均符合當今醫療水準，並無延宕，亦無疏失等語置辯。

併聲明：㈠如主文第1項所示。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

三、兩造不爭執事實：㈠戊○○曾因車禍顱內出血，於93年1 月6 日至仁愛醫院神經外科開刀，手術後呈植物人狀態，需插鼻胃管進食，有糖尿病、高血壓病史，於93年4 月22日出院。

㈡戊○○於93年5 月16日15時20分因疑似胃出血送入仁愛醫院急診室，由被告辛○○擔任急診主治醫師。

㈢93年5 月16日15時30分，戊○○皮膚乾有紅疹，醫師給予診視。

㈣93年5 月16日16時30分醫師建議家屬安排次日進行FDS （上消化道內視鏡）檢查，醫囑為觀察生命徵象。

㈤戊○○於5 月17日10時30分接受抽血細菌培養及胃鏡檢查，診斷為食道炎D 級、輕度萎縮性胃炎、胃食道逆流，疑似念珠桿菌感染。

㈥戊○○於93年5 月19日送入腸胃科病房（消化性內科）治療，被告己○○為主治醫師，護理評估表記載：病患外觀水腫、紫斑、右下肢冰冷等。

㈦戊○○於93年5 月20日經被告己○○會同心臟血管外科主任周財福會診。

㈧戊○○於93年5月21日轉入心臟血管外科病房。

㈨戊○○於93年5月22日轉送骨科病房治療。

㈩戊○○於93年5 月25日因右腿動脈拴塞、血拴症造成右腿組織壞死，治療無效，當日實施右下腿截肢手術。

以上事實，為兩造所不爭執（見本院卷第193 至194 頁），且有急診病歷、急診醫護紀錄、胃鏡檢查報告、護理評估表（見本院卷第10至14頁、第49至57 頁 、第61頁），及病歷2 冊（外放）為證，應信屬實。

四、原告主張：被告辛○○、己○○均係被告醫院之受僱人及履行輔助者，於診治戊○○期間，疏未善盡注意義務，而有延誤治療情形，終至戊○○遭致右小腿截肢，應與被告醫院連帶負損害賠償責任，爰依侵權行為、債務不履行法律關係及消費者保護法第7條規定請求損害賠償云云；

惟為被告所否認，並以上揭情詞置辯，則本件爭點厥為：㈠被告辛○○於病患急診期間之處置有無疏失？㈡被告己○○對病患診療是否符合現今臨床醫療水準？有無延宕治療情形？㈢被告醫院於病患急診期間人員設備配置是否妥適？是否足以因應病患需求？㈣本件有無消費者保護法適用？

五、本院之判斷：㈠被告辛○○於病患急診期間之處置有無疏失？⒈查：戊○○於93年5 月16日因家屬發現胃管反抽物有咖啡色液體，於當日下午3 時20分送至被告醫院急診就醫，由被告辛○○負責診治，發現戊○○生命跡象尚屬穩定，血壓137/86毫米汞柱，惟心搏過速達每分鐘105 次，昏迷指數呈植物人狀態，肺部呼吸音清晰，腹部柔軟無壓痛或肌肉僵硬症狀，四肢外觀並無異狀，被告辛○○乃安排戊○○接受抽血檢驗、胸部X 光、心電圖檢查，初步血液檢查發現白血球及發炎指數輕微上升，納離子、肝臟酵素指數、血糖偏高，而腎功能正常、血紅素及血小板並無明顯異常，心電圖呈現竇性心搏過速（sinus tachycardia） ，心軸偏右（right axisdeviation） 及右傳導束枝阻斷（right bundle branchblock） ，遂給予戊○○輸液補充與輸血準備；

又被告辛○○將戊○○胃管灌洗發現咖啡色液體送驗結果，有顯著潛血反應，初步診斷懷疑上消化道出血或潰瘍出血，乃給予戊○○消化道潰瘍藥物（Omeprazole 40mg） 治療，將戊○○留院觀察治療並安排胃鏡檢查，嗣戊○○於同年月17日上午9時21分接受胃鏡檢查，檢查結果為廣泛性食道炎及嚴重胃食道逆流潰瘍（Diffuse esophagitis, GRED,Gr D）等情，有急診病歷、急診醫護紀錄、糞便/ 體液報告、血液氣體報告、胃鏡檢查報告可稽（見本院卷第10至14頁、第49至53頁、第54頁、第58至60頁），是原告主張被告辛○○擔任急診主治醫師未親自到場處置即時救治病患云云，核與事實不符，難以採信。

⒉又戊○○自93年5 月17日急診就醫至5 月19日住院前，於急診留觀待床期間，生命跡象穩定，並無其他不適之症狀記載於急診醫護紀錄，亦無右腿動脈拴塞之臨床症狀紀錄。

原告雖主張：陪同家屬曾向醫護人員反應病患腿部皮膚顏色轉黑跡象云云，並提出照片為證（見北調卷第8 至10頁）。

惟上開照片並未顯示拍攝時間，無從認定究係何時拍攝，已難作為有利原告之依憑；

且負責照護病患之護士俞克弘、林愛倫、周嘉玲於刑事案件偵查中到庭證稱照護期間並無家屬反應病患小腿有異狀，此經臺灣臺北地方法院檢察署檢察官94年9 月16日94年度偵字第4651號不起訴處分書認定屬實，有該不起訴處分書可參（見本院卷第39頁），上開急診病歷及醫護紀錄既係相關醫護人員於業務過程所製作之文書紀錄，原告復未指明究係向何醫護人員反應，亦未提出證據以供本院審酌查明上開病歷或醫護紀錄有何不實，自屬可信。

⒊再者，動脈周邊血管阻塞病變，係因周邊組織細胞因動脈血流灌注不足而導致缺乏氧氣和養分供給，造成肢體發紺與組織壞死，典型臨床症狀有6Ps （pain痛、pallor沒血色、ploar for cold冰冷、pulselessness 無脈搏、paresthes-ias 感覺異常、paralysis 肢體無力），此有上開鑑定報告可按（見本院卷第217 至218 頁）。

依急診及住院相關病歷最初記載病患右腳皮膚顏色轉黑、脈搏薄弱及溫度冰冷之時間為93年5 月19日13時43分，而護理評估紀錄則是93年5 月19 日12 時40分（見本院卷第215 頁），戊○○既係於93年5 月19日約12時40分許轉入消化性內科住院治療，有護理流程表可參（見外放病歷2） ，足見戊○○於急診留觀待床期間未曾出現上述臨床症狀，實難謂被告辛○○對戊○○事後發現右腿動脈拴塞之病情病有何延宕處置可言，行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總）97年10月31日北總急字第0970021131號函送鑑定報告亦同斯旨，認被告辛○○對病患戊○○急診期間之處置，符合當今臨床急診醫療水準（見本院卷第211 至219 頁），故原告主張被告辛○○處置過程有過失云云，要無可取。

㈡被告己○○對病患診療是否符合現今臨床醫療水準？有無延宕治療情形？⒈查：戊○○於93年5 月19日約12時左右轉入被告醫院消化性內科住院治療，由被告己○○會同住院醫師張英徽探視病患，經診察結果，病患生命跡象穩定，血壓150/110 毫米汞柱，心跳每分鐘96次，體溫攝氏37度，呼吸每分鐘24次，上消化道出血已獲控制，並無持續出血現象，惟發現病患右腳皮膚顏色變黑、脈搏薄弱及溫度冰冷，懷疑周邊動脈血管阻塞病變（Peripheral arterial occlusion disease,PAOD），被告己○○乃指示張英徽會診心臟血管外科等情，業經證人張英徽證述在卷（見本院卷第101 頁反面至第102 頁），且有醫囑單、病歷、會診通知、護理評估表、護理流程表足參（見本院卷第55至56頁、外放病歷卷2 內），原告指稱：被告己○○當日休假，未親自診視病患云云，未提出證據以實其說，尚難遽採。

⒉又戊○○於93年5 月20日上午接受周邊血管壓力超音波檢查（Segmental pressure with Doppler） ，確定下肢動脈血流嚴重不足，經張英徽醫師通知心臟外科醫師周財福會診，於當日上午回覆會診結果，發現病患右腳動脈幾乎全阻塞，建議進一步動脈攝影檢查，並建議在無相關禁忌症的情形下，可使用血栓溶解治療，否則只能給予抗凝血治療等語（見外放病歷卷2 內會診通知、會診回覆），因當時戊○○上消化道出血甫獲控制，若使用血栓溶解治療，再出血風險極高且為禁忌症，戊○○復罹患嚴重動脈血管阻塞，故被告己○○對戊○○施以抗凝血治療（肝素Heparin 20000iu in NS500cc drip with pump 25cc/hr）；

另戊○○於當日有發燒現象且血液培養出金黃色葡萄球菌感染，產生敗血症現象，被告己○○旋給予廣效抗生素治療，亦有病歷及醫囑單佐憑（見外放病歷卷2） 。

原告指被告己○○未給予戊○○抗凝血劑治療云云，顯與事實不符，尚難驟採；

微論鑑於每個病患生理反應之多樣性，且與病患當時身體狀況具有相當關連性，醫師根據臨床醫學所習知識及經驗，在確保病患利益（即治療效果）併符合當時醫療水準前提下，就診療方式應有裁量餘地，被告己○○辯稱：「病患有2 種疾病，消化道出血可危及生命，應為治療首務，另長期臥床，導致血管栓塞危及肢體功能，危及生命之病症處置應優先於危及肢體功能之病症處置，此2 種處置方向完全相反，上消化道出血應止血凝血，血管栓塞之處置應抗凝血，兩相違背」等語（見本院卷第30頁），是被告己○○在會診心臟血管外科醫師後所為處置，應屬被告己○○判斷權責，上開榮總鑑定報告亦認：「病患當時身體狀況不適宜接受血栓溶解治療，但可接受抗凝血劑治療，即便是抗凝血劑治療也需承擔上消化道出血風險，但為治療病患下肢動脈阻塞病變，消化內科醫師（即被告己○○）會診血管外科醫師專業領域，希望能避免病患上消化道出血又給予下肢動脈阻塞適當治療，故會診後給予抗凝血劑治療，使用時間並無不妥。

病患轉入心臟血管外科病房後，未發現上消化道持續出血現象，心臟血管外科醫師加上血栓溶解劑治療（Urokinase 180000u in NS 500ccdrip with pump 20cc/hr），希望增加治療效果」（見本院卷第217 頁）等詞，肯認被告己○○上開醫療處置符合當今臨床醫療水準（見本院卷第216 頁），至心臟外科醫師施以血栓溶解劑治療加強治療效果，應係病患戊○○雖有上消化道出血情形，但經過治療已獲得控制，始轉入心臟血管外科病房，斯時病患身體狀況，要非其尚在消化性內科住院治療時情況所得比擬，尚難僅因被告己○○未對病患採用血栓溶解治療，以病患事後截肢之結果，倒果為因，驟認其有何醫療疏失或債務不履行。

⒊再者，周邊動脈血管阻塞病變造成肢體發紺與組織壞死，係指周邊組織細胞因動脈血流灌注不足導致缺氧和養分供給，造成細胞凋零，組織壞死，其成因有二：一類為動脈血管粥狀硬化，即血管壁增厚導致血管內徑狹窄，造成動脈血流不足；

另一類係血管內血栓直接阻塞血管，造成動脈血流不足。

本件戊○○右腿動脈嚴重血流不足造成右腳組織壞死，其成因兩者皆有可能，且戊○○具有年紀大、長期臥床行動不便，患高血壓及糖尿病、深層靜脈拴塞等造成動脈血管粥狀硬化危險因子，又有發生合併敗血症，也是血栓產生的高危險群，亦有榮總上開鑑定報告可參（見本院卷第217 至218頁）。

依榮總上開鑑定報告記載「臨床懷疑有周邊動脈血管阻塞病變，其診斷方法包括周邊血管壓力超音波檢查、都卜勒超音波血管偵測血流等，而動脈血管攝影檢查為最終確定診斷方法。

本件病患戊○○臨床症狀有右腳皮膚顏色轉黑、脈搏薄弱及溫度冰冷等症狀，且周邊血管壓力超音波檢查報告為雙下肢動脈嚴重灌注不足。

自93年5 月19日中午轉入消化內科病房住院，消化內科醫師懷疑病患右腿有周邊動脈血管阻塞病變，安排心臟血管外科會診與周邊血管壓力超音波檢查，嗣參考心臟外科醫師建議，因病患有嚴重出血傾向，因此給予病患出血風險較低的抗凝血劑治療，並協助轉往心臟血管外科並防制搖。

但因後續血栓溶解治療、抗凝血劑治療及抗生素治療效果不佳，且病患本身病情複雜，右腿組織持續壞死惡化，為避免造成全身性敗血性休克，甚至死亡，故於93年5 月24日會診骨科醫師，終於93年5 月25日施行截肢手術治療。

病患於住院後之右腿動脈栓塞醫療處置，並無延宕處置」等語（見本院卷第217 至218 頁），再參酌上開榮總鑑定報告雖認病患右腳確有動脈血管阻塞病變，惟其發生時間無法斷定（見本院卷第216 頁），是原告主張被告己○○遲誤治療病患下肢急性動脈阻塞之最佳治療時間云云，亦無足取。

⒋此外，依榮總鑑定報告所載：「根據急診醫學教科書（2004Emergency medicine 6th Tintinalli, page415）文獻顯示，儘管目前周邊動脈血管栓塞的治療有進步，但仍有超過百分之二十五以上病患死亡，存活者亦有百分之二十以上需要截肢治療。

本件消化內科醫師與心臟外科醫師為搶救病患右腿免於截肢，甘冒上消化道再出血風險，先後給予病患抗凝血劑治療及血栓溶解治療，已是在最佳時間給予正確治療，所以當所有有利病患的治療都已適時給予，但病情卻惡化，為顧及病患生命安全，而施行截肢的治療，是符合醫療常規且無延宕之處置」（見本院卷第219 頁），足見戊○○事後病情惡化終至截肢之結果，與被告己○○上述醫療處置，並無相當因果關係，是原告主張：被告己○○有醫療疏失或債務不履行云云，委無可採。

㈢被告醫院於病患急診期間人員設備配置是否妥適？是否足以因應病患需求？⒈按「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務」、「醫院於診療時間外，應依其規模及業務需要，指派適當人數之醫師值班，以照顧住院及急診病人」、「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得拖延」，醫療法第57條、第59條、第60條分別定有明文。

本件被告醫院業經評鑑區域醫院合格，有醫院評鑑合格證明書為憑（見本院卷第201 、203 頁），且經列名行政院衛生署公告為急診醫學學科專科醫師訓練醫院認定合格名單，有該署92年7 月24日衛署醫字第0920211520號公告可參（見本院卷第204 至207 頁），而被告醫院93年急診專任主治醫師以上員額6 名、擁有急診專科醫師證書員額5 名、急診住院醫師4名，另應配置護理人力合計26人，實際護理人員28人，急診儀器配置包括體外心臟節律器、靜脈點滴溫熱設備等必須急救設備（見本院卷第208 頁），且有被告醫院93年5 月份值班表佐證（見本院卷第209 頁），復為原告所不爭執，堪信為真正，是原告空言主張被告醫院違反上開醫療法規定，顯有過失云云，已無足取。

⒉遑論本件戊○○因疑似胃出血至被告醫院急診時已年約80歲，復呈植物人狀態，需插鼻胃管進食，且有糖尿病、高血壓病史，被告辛○○旋為戊○○進行抽血檢驗、胸部X 光、心電圖檢查，並給予輸液補充與輸血準備，抑且被告辛○○初步診斷懷疑上消化道出血或潰瘍出血，給予戊○○消化道潰瘍藥物治療，並將其留院觀察治療與安排胃鏡檢查，以上各項處置，依目前臨床醫療水準，已採取必要之措施並給予適切之治療，戊○○急診當時所罹上消化道出血情形，嗣經被告己○○接續治療業已獲得控制，難謂有何疏於注意義務或債務不履行情形，故被告辛○○或己○○2 人對於戊○○之上消化道出血病情並非無法確定病因或無法提供完整治療，亦難遽認被告戊○○或己○○2 人未建議轉診而有過失。

是原告主張被告醫院於戊○○急診期間人員設備配置欠缺，不足因應病患需求，違反上開保護他人之法律，應推定有過失云云，亦無足取。

㈣本件有無消費者保護法之適用？原告又主張被告醫院應依消費者保護法第7條第1項、第3項規定，負損害賠償責任云云。

惟審酌醫療行為異於商品製造之特殊性，醫師為降低危險行為量，過度採取防禦性醫療措施，實不能達成消費者保護法第1條第1項之立法目的，自應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消保法適用之範圍之列，況醫療法第82條第2項既明定醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，就醫事行為之損害賠償責任，非採無過失責任，與消費者保護法規範之無過失責任體系相悖，足證醫療行為應排除在消費者保護法之適用（最高法院95年臺上字第2178號及96年臺上字第450 號判決要旨參照）。

故原告依前開消費者保護法之規定請求被告醫院負損害賠償責任，即屬無據。

六、綜上所述，原告本於共同侵權行為、債務不履行、消費者保護法第7條之規定，請求被告連帶給付連帶給付168 萬4303元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。

七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、據上論結：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
民事第五庭 法 官 胡宏文
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
書記官 曾寶生