臺灣臺北地方法院民事-TPDV,100,保險,27,20110902,1

臺灣臺北地方法院民事判決 100年度保險字第27號
原 告 黃憲三
訴訟代理人 王中平律師
朱俊穎律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 黃宗正律師
陳銘鍾
黃杉睿
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年8月15日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由甲、程序方面本件被告公司之法定代理人蔡明興，於本院審理中由變更為鄭本源，法定代理人鄭本源具狀聲明承受訴訟，並提出被告內部網頁公告為證，經核於法並無不合，應予准許。

乙、實體方面

一、原告主張：伊於民國90年6 月27日向美商安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰公司，於98年3 月2 日與富邦人壽保險股份有限公司合併後為存續公司，並更名為富邦人壽保險股份有限公司）投保安泰新限期繳費終身壽險，並附加「安泰意外傷殘保險」（下稱系爭保險契約）新臺幣（下同）100萬元，保險期間自90年6 月27日起至128 年6 月27日止。

伊於系爭保險契約存續期間之97年2 月1 日發生交通事故，致受有左脛骨骨折及右踝骨折之傷害，經復健治療後，左膝關節之總活動度為90度、右踝關節之總活動度為25度，經敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）診斷「遺存顯著運動障礙」之殘廢，符合主管機關行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）於95年10月1 日起實施適用之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）所列9 下肢機能障害系列之9-4-9 項次、第7 殘廢等級。

嗣伊向被告申請理賠意外傷害保險金，詎被告竟於99年5 月25日以上開傷害未達關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之程度，不符系爭保險契約第7 、9 條及締約當時有效之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱舊表）第4 級第18項「關節機能喪失」之定義，而拒絕給付保險金100 萬元。

爰依系爭保險契約及保險法第131條第1項規定請求被告如數給付，並加計法定遲延利息等語。

併聲明：㈠被告應給付原告100 萬元，及自99年5 月26日起至清償日止按年息10％計算之利息。

㈡願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭保險契約關於殘廢之認定，應依締約時所適用之舊表為準，且依主管機關金管會之解釋，新表適用前已簽訂之契約，保險期間超過1 年者，基於長期契約之對價平衡，仍應依各該契約條款約定之舊表辦理，況原告所受傷害遺留障害程度亦不符合新表所列各項殘廢程度等語置辯。

併聲明：㈠如主文第1項所示。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

三、兩造不爭執事項：㈠原告於90年6 月27日向安泰公司投保「安泰新限期繳費終身壽險」，並附加「意外身故及殘廢保險」，保險期間自90年6 月27日起至128 年6 月27日止，保險金額100 萬元。

㈡原告於97年2 月1 日因車禍意外，致受有左脛骨骨折、右踝骨折之傷害，經復健治療後，遺有左膝關節之總活動度為90度、右踝關節之總活動度為25度之障害，經原告向被告申請理賠意外傷害保險金，經被告於99年5 月25日以原告所受意外傷害未達關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之程度，不符系爭保險契約第7 、9 條及殘廢程度與舊表第4 級第18項 「關節機能喪失」之定義，而拒絕理賠。

以上事實，為兩造所不爭（見本院卷第141 頁正、反面），且有保險單、人壽保險要保書、意外傷殘保險附約、敏盛醫院出具之診斷證明書及被告99年5 月25日函文為證（見本院卷第33第33至43頁），堪信為真正。

四、原告主張於系爭保險契約有效期間之97年2 月1 日發生意外事故受傷，經復健治療後，遺有左膝關節之總活動度為90度、右踝關節之總活動度為25度之障害，因舊表項目有所闕漏，致無相當賠償比例項目可資遵循，但其傷害已符合新表9-4-9 項次之殘廢等級，爰依系爭保險契約及保險法第131條第1項規定請求被告給付意外保險金100 萬元本息等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

則本件爭點厥為：㈠被告應否理賠？㈡理賠金額若干？

五、茲就以上爭點析述如下：㈠被告應否理賠？⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第131條第1項定有明文。

本件系爭保險契約第7條第1項、第9條第1項約明：「被保險人於本附約有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定給付保險金」、「被保險人於本附約有效期間內遭受第7條約定的意外傷害事故致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」（見本院卷第11頁）。

本件原告於系爭保險契約有效期限之97年2 月1 日因交通事故受傷，固符合系爭保險契約第7條定義之意外傷害事故，惟保險人於意外事故發生後應否依保險契約給付保險金，仍應以保險契約所約定之承保事項為限，並非毫無限制，而系爭保險契約所附舊表既係供保險人計算被保險人因保險事故成殘時應給付之保險金，經保險人與被保險人同意後，自屬系爭保險契約之一部，故本件原告是否符合請領保險費，端視系爭保險契約所附之舊表內容而定。

⒉查：系爭保險契約所附舊表共分7 級28項（見本院卷第16頁），僅於原告所受殘廢程度達到舊表所示各項障害程度時，始屬兩造系爭保險附約所約定承保之保險事故，此觀系爭保險契約第9條第1項規定即明。

原告主張因車禍意外事故，受有骨折之傷害，經復健治療後，仍遺有左膝關節之總活動度為90度、右踝關節之總活動度為25度之障害，有敏盛醫院出具之診斷證明書為憑（見本院卷第41頁），並經本院函請該院鑑定：「左膝90度，正常範圍約140 度，90÷140 ＝0.64，約是2/3 ，有遺存運動障害。

右踝25度，正常範圍蹠區45度，背屈20度，25÷（45+20 ）＝0.38小於1/ 2，有遺存顯著運動障害」，此有該院100 年6 月27日敏總（醫）字第20112661號函送法院來函回覆意見表足憑（見本院卷第105 至106 頁），按諸舊表第4 級第18項之殘廢程度為「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」，並參酌舊表註5 所謂「關節機能的喪失」係指關節永久僵硬或關節不能隨意識活動，此有殘廢程度與保險給付表可考（見本院卷第16至17頁）。

顯見原告雖因車禍意外受傷嚴重，但所受障害程度未達舊表所列各項殘廢程度，尚不合前揭約定給付保險金之要件，自非屬系爭保險契約所承保之保險事故，被告拒絕原告依系爭保險契約申請殘廢理賠，尚非無據。

是原告主張：被告應依舊表給付保險金云云，殊無足取。

⒊原告雖主張：系爭保險契約之解釋，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，不得因有新舊表適用上之疑慮，否認其保險金給付請求權云云。

惟系爭保險契約第7條、第9條及舊表已明確約定承保範圍及給付標準及要件，是系爭保險契約所規範之內容至為明確，並無任何不明或滋生疑義之情形；

又金管會制頒之舊表原分為6 級28項，新表則按受傷部位殘廢程度區分11級75項為不同比例給付，並非完全承接舊表所列殘廢程度與保險金給付表內容加以補充，且比較新舊表就下肢機能障害之認定，新表係以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準（參新表註9 說明，見本院卷第21頁），除舊表原有「喪失機能」（指關節完全強直或完全麻痺狀態者）外，增列「顯著運動障害」（指喪失生理運動範圍1/2 以上者）及「運動障害」（係指喪失生理運動範圍1/3 以上者）等不同之殘廢程度及給付比例標準，核屬相關保單規範及給付標準內容之增訂修正，非僅屬原規定不明而予以補充解釋性質，自無上開規定適用之餘地。

是原告上開主張，為無可採。

⒋又原告因交通意外事故受傷所遺存障害程度，既非其投保系爭保險契約所承保之保險事故，自不能因嗣後主管機關就「殘廢程度與保險金給付表」另為修正，驟認被告應依新表而為理賠；

抑且保險制度功能在於將個人於生活中因遭遇各種人身危險、財產危險及對他人之責任危險所產生之損失，分攤消化於共同團體，藉由大數法則計算該危險之發生概率及其所以所引起損失之多寡，故締結保險契約時應確定危險之種類、性質及範圍，俾保險人對於危險得作準確估計，以供承保與否或保險費數額之決定。

兩造締結系爭保險契約時，業已明確約定僅就舊表共計28項殘廢程度及比例給付保險金，並據此計算應收取之保險費，且原告所受之障害程度，本非屬舊表之承保事項，業如前述，倘允許原告適用或斟酌新表以命被告理賠，勢必破壞保險人對於承保危險事故發生概率，動搖被告承保特定承保風險之同一性，殊與保險本質有悖。

原告雖援引最高法院99年度台上字第2236號判決主張應參考新、舊表所載殘廢程度、等級、保險金給付比例，斟酌裁量被告給付保險金云云，然上開判決認定之事實係被保險人所受之傷害確屬投保之承保事故，僅因舊表所載殘廢程度未臻精確，致被保險人實際殘廢情形未完全吻合該表所載時，保險人雖不免給付保險金之義務，法院仍應斟酌上情公平裁量保險人給付之金額（見本院卷第127 至129 頁），與本件認定事實不同，自無從比附援引。

是原告上開主張，亦無可採⒌再者，金管會於95年8 月10日以金管保二字第09502069411號函修正傷害保險單示範條款（含殘廢程度與保險金給付表）在案，並明文自95年10月1 日起實施，且對於已銷售之有效契約，亦明文規定如保險期間1 年以下者，於修正實施後應即適用新表（75項殘廢程度）辦理，惟如保險期間超過1年者，基於長期契約之對價平衡，仍依各該契約條款約定（舊表28項殘廢程度）辦理，亦有上開函文可參（見本院卷第77至78頁）。

本件系爭保險契約為保險期間超過1 年之保險商品，此有財團法人保險事業發展中心99年6 月3 日保調字第0990001390號函足憑（見本院卷第82至84頁），自應依前揭函令有關保險期間超過1 年者之規範，適用系爭保險契約簽訂時有效存續之舊表辦理。

是原告主張：被告應適用新表給付保險金云云，洵無足取。

㈡本件原告因上開交通意外事故受傷後所遺存之障害，既不符合系爭保險契約之約定，被告毋庸依系爭保險契約及舊表理賠，縱原告所受障害程度符合新表所列殘廢程度等級，亦無例外適用新表之理，本院即毋庸審酌被告應理賠金額若干，附此敘明。

六、綜上所述，原告主張依保險法第131條第1項、系爭保險契約法律關係請求被告給付100 萬元及自99年5 月26日起按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。

七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
民事第四庭 法 官 胡宏文
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
書記官 湯郁琪