臺灣臺北地方法院民事-TPDV,106,保險簡上,3,20170607,1

臺灣臺北地方法院民事判決 106年度保險簡上字第3號
上 訴 人 蕭東榮
被 上訴人 和泰產物保險股份有限公司
（原名蘇黎世產物保險股份有限公司）
法定代理人 詹文全
訴訟代理人 徐筱涵
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國105 年12月12日本院臺北簡易庭105 年度北保險簡字第13號第一審判決提起上訴，經本院於106 年5 月24日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序部分

一、被告之法定代理人原為葉宜君，嗣於本院審理中變更為詹文全，並依法聲明承受訴訟（見本院卷二第21頁），核與民事訴訟法第170條、第175條規定相符，應予准許。

二、按第一審之訴訟程序有重大之瑕疵者，第二審法院得廢棄原判決，而將該事件發回原法院；

但以因維持審級制度認為必要時為限。

前項情形，應予當事人陳述意見之機會，如兩造同意願由第二審法院就該事件為裁判者，應自為判決。

民事訴訟法第451條第1項、第2項分別定有明文。

又所謂第一審之訴訟程序有重大之瑕疵因維持審級制度認為必要，而得將該事件發回原法院者，係指第一審違背訴訟程序之規定，其違背與判決內容有因果關係，或因訴訟程序違背規定，不適於為第二審辯論及裁判之基礎而言（最高法院92年度台上字第423 號判決意旨參照）。

經查，原審於民國105 年10月26日言詞辯論期日，當庭告知兩造改於105 年11月21日下午4 時55分續審，自行到庭，不另通知（見原審卷第103 頁背面），然上訴人未於105 年11月21日期日到場（見原審卷第113 頁），被上訴人則於該次言詞辯論期日，當庭庭呈民事答辯㈡狀，檢附財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）調處筆錄、104 年1 月26日金評議字10407004370 號函文等文件為證（見原審卷第118 至123 頁），原審未審酌本件存在民事訴訟法第386條第4款事由，逕依被上訴人之聲請，准其一造辯論而為判決（見原審卷第114 頁），復於判決理由中列載前開證物為裁判基礎（見原審判決第4 頁），訴訟程序顯有重大瑕疵，且影響上訴人就前開證物表示意見機會、辯論及審級利益，惟本院告以上情，並詢問兩造意見，雙方均同意由本院就本件為裁判（見本院卷第40頁背面），揆以前開說明，本院應自為判決，先予敘明。

貳、實體部分

一、上訴人起訴主張：上訴人於100 年2 月22日起至102 年2 月21日止，連續3 年與被上訴人簽訂1 年1 次之意外及醫療保險契約（保單號碼：35-06474611-PAL 及35-06474257-PHS，下稱系爭保險契約），上訴人於101 年10月16日意外受傷住院治療，出院後，於翌（102 ）年1 月30日向被上訴人申請理賠，被上訴人竟拖延至同年5 月15日，始以不符程序之文書，無故拒絕理賠。

被上訴人雖抗辯上訴人投保時，未據實告知曾有痛風病史，但上訴人投保時，要保書僅列出需告知投保前1 年內有無因痛風病就醫，上訴人係依照契約內容為告知，自不容被上訴人任意擴張契約解釋，否則有違誠信。

此外，被上訴人初次受理理賠申請時，係由未具醫事專業證照之理賠承辦人，作病理原因判定，而拒絕理賠，上訴人異議後，被上訴人又未經上訴人同意，逕將上訴人之醫療資料提供與非上訴人先前住院主治醫生之第三人為判斷，據而寄送拒絕理賠文件，該文件顯為無效。

上訴人前因被上訴人惡意拒絕理賠，於104 年1 月9 日向評議中心申請調處，被上訴人於104 年1 月21日調處時，已承認上訴人就意外保險金新臺幣（下同）109,160 元、住院醫療保險金68,500元等情求，惟僅同意施捨性理賠5 萬元，上訴人不接受。

被上訴人於105 年7 月27日法院調解期日，雖先同意理賠5 萬元，調解過程中，又同意理賠8 萬元，均證被上訴人已「承認」本件請求權存在，且有中斷時效事由，故本件請求權時效尚未完成，被上訴人仍應依民法、保險法規定，給付上訴人意外醫療保險金109,160 元、住院醫療保險金68,500元及申請甲種診斷書費用2,845 元，共計180,505 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息。

二、被上訴人抗辯略以：上訴人於101 年10月16日住院治療，請求權當於是日，即可行使，依保險法第65條規定，2 年消滅時效自101 年10月16日起算，至103 年10月16日屆至。

上訴人於102 年5 月15日受領被上訴人之拒賠函，未於6 個月起訴，請求權時效自當視為不中斷，上訴人遲至104 年1 月9日，再向評議中心提出申請，請求權已罹於時效而消滅。

另評議中心於104 年1 月21日召開調處會議，會議結果為「調處不成立」，上訴人於同日提出評議申請撤回書，申請撤回該案，依金融消費者保護法第21條第2項第1款規定，請求權時效視為不中斷，更徵上訴人本件保險給付請求權，已罹於時效。

而被上訴人在評議中心調處時，已多次強調上訴人據以申請理賠之事故，無相關病歷資料佐證為「意外」，上訴人投保前又存在固有疾病，故不承認上訴人保險給付請求權存在，並拒絕理賠，然為求紛爭解決，就可能之解決方案預擬，始提出給付5 萬元之和解條件，但無從逕謂前開和解方案即係「承認」，故上訴人主張被上訴人已經「承認」上揭請求權，實在無理。

三、原審駁回上訴人之訴，上訴人不服提起本件上訴，上訴聲明為：㈠、原判決廢棄；

㈡、被上訴人應給付上訴人180,505元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

被上訴人答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項（見本院卷第19頁背面至20頁）：

（一）上訴人於100 年2 月22日起至102 年2 月21日止，連續3年與被上訴人簽訂1 年1 次之意外及醫療保險契約（即系爭保險契約）。

（二）上訴人於101 年10月16日進入衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）治療，經醫師診斷病名為「左足踝傷口膿瘍、痛風性關節炎」，醫師囑言「於101 年10月16日入院（醫囑誤植為101 年10月26日），於101 年10月18日、10月24日行清創手術，於101 年10月31日行局部皮瓣及植皮手術，於101 年11月8 日行清創手術，於101 年11月4 日行植皮手術，於101 年11月23日出院。」

，有該院105 年6 月13日開立雙甲字第06003 號甲種診斷證明書1 份在卷（見原審卷第5 頁）。

（三）上訴人前於102 年1 月30日向被上訴人申請理賠。於102年5 月15日經被上訴人通知拒絕理賠，有傷害/ 健康險理賠申請書、被上訴人拒絕理賠函文在卷可憑（見原審卷第99至101 頁）。

（四）上訴人前於104 年1 月9 日依金融消費者保護法向評議中心申請調處，後兩造及評議中心於同月21日進行調處，評議中心詢問被上訴人有無和解空間，被上訴人表明願意給付上訴人5 萬元，因上訴人不同意，故調處不成立，上訴人撤回評議申請，評議中心於104 年1 月26日發函因上訴人申請撤回評議，故評議中心終結評議程序。

五、得心證之理由：上訴人主張被上訴人惡意拒絕理賠系爭保險契約之保險金，爰依系爭保險契約為請求，然為被上訴人所否認，且以前詞置辯，故本件爭點厥為：㈠、上訴人保險金請求權，是否已經罹於時效？㈡、若請求權無罹於時效，上訴人依系爭保險契約請求被告給付意外醫療保險金、住院醫療保險金及申請診斷書費用，是否有理？金額若干？茲分敘如下：

（一）按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。

又民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算。

所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關。

倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響（最高法院101 年度台上字第1030號判決可資參考）。

再按，時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條第1項亦有明文。

（二）經查，上訴人於101 年10月16日，因傷至雙和醫院治療，於同年11月23日出院乙節，為兩造所不爭執（見兩造不爭執事項㈡），堪信為真。

上訴人主張前開住院係因意外所致，請求被上訴人依系爭保險契約，給付意外醫療保險金、住院醫療保險金，該等請求權時效依民法第120條第2項規定，即應自上訴人出院日之翌日（101 年11月24日）起算，迄至103 年11月23日，2 年請求權時效屆至，上訴人遲至105 年6 月22日始提起本件訴訟，有民事起訴狀上本院收狀戳在卷可憑（見原審卷第1 頁），請求權自已逾2 年消滅時效，被上訴人拒絕給付，於法有據。

（三）兩造不爭執上訴人前於102 年1 月30日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同年5 月15日通知拒絕理賠（見兩造不爭執事項㈢），可見上訴人在請求後6 個月內，未行起訴，依民法第130條規定，視為時效不中斷，故本件請求權罹於時效，不因上訴人前曾提出理賠申請，而受有影響。

至上訴人後於104 年1 月9 日，向評議中心申請評議調處，惟此等申請時點，請求權早已罹於2 年時效，上訴人之評議申請，即無由依金融消費者保護法第21條第1項規定，生中斷時效效力。

況雙方、評議中心於104 年1 月21日進行調處，評議中心詢問被上訴人有無和解空間，被上訴人表明願意給付上訴人5 萬元，但上訴人不同意該和解條件，故調處不成立，上訴人同日撤回評議申請，評議中心於同月26日發函被上訴人，敘及因上訴人申請撤回評議，故評議中心終結評議程序等情，有評議中心調處紀錄、104年1 月26日金評議字10407004370 號函文在卷（見原審卷第118 至123 頁），且為雙方所不爭（見兩造不爭執事項㈣），上訴人既撤回評議申請，請求權時效更無從中斷，且不影響前開請求權已罹於時效之認定。

（四）上訴人另主張被上訴人在評議中心調處時、本院調解期日，曾同意理賠5 萬元、8 萬元，堪謂已「承認」本件請求權存在。

然查，被上訴人雖於評議中心調處時，於評議中心詢問「就本案雙方有無和解空間？」，回覆「願給付申請人新臺幣5 萬元」，惟審以被上訴人在同一調處期日中，明確表明「依照雙和醫院診斷證明書記載申請人（上訴人）有痛風性關節炎，經調閱病歷並未提及意外事故的記載，僅主訴的部分有提到3 天前腳腫痛情形。

至於健康險拒賠的原因，申請人投保前有痛風的病史，非屬契約承保範圍，公司（被上訴人）曾發文給雙和醫院急診的醫師詢問，但該名醫師已經離職。

經詢問公司內部醫療顧問的意見，申請人入院原因為痛風石腫脹導致皮膚缺損破皮而造成繼發性的蜂窩性組織炎感染，放射線的報告顯示申請人骨頭有蝕前病灶，應是痛風石破壞骨頭所致，非意外傷害事故所致，公司拒賠並無違誤…。」

、「就申請人表示公司以違反告知為由拒賠乙事恐有誤解，未告知事項並與拒賠無涉，公司拒賠的主要理由係因申請人保前有痛風病史」等語（見原審卷第120 至121 頁），顯見被上訴人在調處過程中，從未承認上訴人保險金給付請求權存在，且多次重申拒絕理賠之具體理由，故縱論被上訴人提出5 萬元和解方案，亦恐屬為求紛爭解決、試行和解讓步而為之給付，無從遽論被上訴人已有「承認」上訴人請求權存在，故上訴人主張被上訴人在評議中心調處時，已有「承認」上訴人請求權云云，應無可採。

至上訴人主張被上訴人於本院105 年7 月27日調解期日，有同意給付8 萬元意願部分，並無法由調解筆錄中查悉（見原審卷第31頁），被上訴人更否認「承認」乙事，自難逕論認被上訴人在該期日有何「承認」事實存在。

故上訴人以被上訴人「承認」請求權存在為由，主張請求權無罹於時效云云，並非有理。

（五）綜上，上訴人本諸系爭保險契約之請求權已經罹於時效，被上訴人並已為時效抗辯，自得拒絕給付，故本件請求為無理由，應予駁回。

另本件爭點㈠既為肯定之認定，爭點㈡之認定即與判決結果不生影響，而無探究必要，併為敘明。

六、從而，上訴人請求被上訴人給付保險金180,505 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，因請求權罹於時效，被上訴人並已為時效抗辯，自得拒絕給付，故上訴人請求為無理由，不應准許。

原審為上訴人敗訴判決，經核並無不合，上訴人猶執前詞，指摘原審判決不當，求予廢棄改判，並無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不予逐一論駁，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 6 月 7 日
民事第七庭審判長法 官 張文毓
法 官 張宇葭
法 官 湯千慧
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 106 年 6 月 7 日
書記官 郭瀞憶