臺灣臺北地方法院民事-TPDV,111,保險,35,20220728,4

臺灣臺北地方法院民事判決
111年度保險字第35號
原 告 劉吳歲


訴訟代理人 黃清濱律師
李冠廷律師
被 告 旺旺友聯產物保險股份有限公司


法定代理人 洪吉雄
訴訟代理人 廖世昌律師
複代理人 曾筱棋律師
郭姿君律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年6月30日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠原告投保被告旺旺友聯產物傷害保險保險單（下稱系爭保險契約），保單號碼「1200第06CPA0000000號」、險種內容「傷害保險--傷害身故」傷害身故、失能保險金新臺幣（下同）500萬元，約定保險期間係自民國106年4月21日24時起至107年4月21日24時止，被告於系爭保險契約期滿後不同意原告續保。

而原告於系爭保險契約期間之106年12月8日因發生跌倒意外受傷住院，首次在博仁綜合醫院進行治療，嗣後陸續於博仁綜合醫院住院與振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）門診追蹤治療，依卷附博仁綜合醫院出具之診斷證明書，足以證明原告係於系爭保險契約存續期間內之106年12月8日因意外受傷，造成中樞神經系統機能傷害，經就醫持續治療，後於107年10月4日經由中央健康保險署判定「脊髓損傷或病變所引起之併發症」，並核定為重大疾病；

又原告係自107年3月30日（系爭保險契約存續期間內）即開始在振興醫院門診追蹤治療，治療之病情與在博仁綜合醫院治療之病情相當，原告在振興醫院門診追蹤治療日期為107年3月30日、4月13日、5月7日、5月18日、6月13日、6月15日、6月30日、7月3日、7月25日、8月20日、9月3日、9月21日、9月26日、11月7日、11月24日、12月19日與108年1月28日、4月22日、7月22日、9月4日、9月28日、10月26日、12月9日、12月14日暨109年2月1日，參以振興醫院109年7月25日診斷證明書記載原告「病名」為「頸椎傷害併脊髓病變」，「醫師囑言」記載：「…2.病患（即原告）因上述病因，中樞神經系統遺存顯著障害，終身無工作能力，部分為維持生命必要之日常生活活動上可自理，部分為維持生命必要之日常生活活動必須他人扶助（以下空白）」等語，是原告之殘廢程度核屬系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次所列「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，未維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之情形，而依系爭保險契約第6條第1項「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。

但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」之約定，原告係於106年12月8日因發生跌倒意外受傷後，因傷勢持續惡化，而在109年7月間殘廢程度已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次殘廢保險金給付要件，失能等級3，自得依約請求被告給付比例80％之殘廢保險金400萬元（計算公式：500萬元×80％＝400萬元）。

原告前雖曾依系爭保險契約系爭保險契約請求被告給付殘廢保險金400萬元，然遭被告公司藉故拒絕給付，為此，爰依兩造間系爭保險契約關係提起本訴等語。

㈡為此聲明： 1.被告應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。

2.願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則抗辯略以：㈠原告向被告投保傷害保險，系爭保險契約之保險期間為自106年4月21日24時起至107年4月21日24時止，原告主張其於106年12月8日踢到地面突起物不慎發生跌倒意外，先於107年1月間向被告主張其經診斷為「下背部和骨盆挫傷合併下背痛、陳舊性多處胸腰椎壓迫性骨折」而申請理賠，斯時由被告給付醫療實支實付、住院日額給付等保險金，嗣後再於107年10月17日提出理賠申請書與振興醫院107年9月3日診斷證明書，向被告主張其因106年12月8日發生跌倒事故導致脊髓損傷，後續又提出振興醫院107年11月7日診斷證明書，主張伊脊髓損傷情況符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」附表一第1－1－3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活上可自理者」之給付標準，然經被告檢視振興醫院病歷資料、放射性診斷科檢查報告及X光檢查結果等資料，發現原告於107年5月25日至同年6月8日住院期間之入院、出院診斷結果並無任何關於脊髓損傷、中樞神經系統障礙之記載；

又歷次X光檢查、核磁共振檢查（MRI）等醫學檢查結果報告，亦未發現任何脊髓損傷、中樞神經系統障害，與原告所提供之相關診斷證明書記載不符；

且上肢肌力為5分、下肢肌力4分，均屬正常或良好等級，難認上揭附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次給付標準，遂以107年12月10日（107）旺總健賠字第2180號函拒絕理賠，是本件縱認原告得請求殘廢保險金（假設語），該請求權顯已罹於保險法第65條所定之二年消滅時效，被告公司自毋庸為給付，原告主張其於106年12月8日發生跌倒事故導致失能，且於107年10月17日即向被告申請給付附表一第1－1－3項次殘廢保險金，經被告以前揭107年12月10日函文拒絕理賠，惟原告遲至111年1月6日始提起本件訴訟，故自原告主張之保險事故發生時點106年12月8日起算，早已罹於保險法第65條所定之二年消滅時效。

又原告雖提出附件3之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）回復意見表，主張其係於109年7月間始達到殘廢等級3之障害程度云云，然該回復意見表所指稱殘廢等級3是否與附表一第1－1－3項次相符？實屬不明，無從據以判斷原告之病程，故原告片面指稱依前開回復意見表內容可知伊係於109年7月間始達到附表一第1－1－3項次之給付標準云云，顯屬無據。

㈡再者，原告並未舉證證明其身體狀況符合附表一第1－1－3項次之殘廢等級3程度云云，不得請求給付比例80％之保險金400萬元。

蓋依據原告原告107年6月8日振興醫院住院期間之出院病歷摘要，其出院診斷為：「＊Osteoporotic fracture with intractable pain (骨質疏鬆性骨折伴隨頑固性疼痛）＊UTI（泌尿道感染) ＊R/O Major Depression with insomnia (須排除重鬱症伴隨失眠) ＊SPK OU (雙眼表層點狀角膜病變) ＊Trichiasis, left upper and lower lid (睫毛倒插，左上及下眼瞼) ＊Cataract OU (雙眼白內障) ＊Hemangioma of right lobe of liver (肝右葉血管瘤)」等語，並無任何關於脊髓損傷、中樞神經系統障害之記載，且依該次出院病歷摘要之病史記載內容，足證原告接受之X光檢查、核磁共振檢查（MRI）等醫學檢查結果，並未顯示伊有脊髓損傷或任何中樞神經障害之情事存在，復參以原告於振興醫院107年5月1日放射性診斷科檢查報告所記載之核磁共振檢查（MRI）報告，並未發現有脊髓損傷或任何中樞神經障害之情事，另觀諸與原告申請理賠時點較近之振興醫院107年9月17日放射性診斷科檢查報告記載之核磁共振檢查（MRI）報告，同樣未發現有脊髓損傷或任何中樞神經障害之情事存在，又按原告於107年6月8日住院期間之出院病歷摘要之「理學發現」：「Muscle power：arms（R5/L5）,legs（R4/L4）」等語，是依據一般肌力分級表評估分級0至5級以觀，原告手臂肌力5分為滿分即正常等級，腿部肌力4分為良好等級，實難認原告有遺存顯著障礙、終身無工作能力之情事存在。

至中央健康保險署核定重大傷病之標準與系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」全然不同，且原告被核定為重大傷病之病因並非發生於系爭保險契約之有效存續期間內，故原告主張其已由中央健康保險署核定重大傷病，而符合附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次云云，洵不足取。

又查，本件縱認原告已符合附表一第1－1－3項次標準（假設語），原告並未舉證證明其神經障害狀況，為意外傷害事故所致，且該意外傷害事故係發生於系爭保險契約有效存續期間，自不得請求給付比例80％之保險金400萬元。

另審酌卷附原告所提出附件1之1博仁綜合醫院函、附件2之振興醫院函、附件3之臺大醫院回復意見表，均係上揭醫院於另案所為回復意見，且未曾認定原告之脊髓損傷、病變等症狀，係106年12月8日跌倒或任何一次跌倒事故所導致，無從證明原告病程之發展情形，是依上揭臺大醫院、博仁綜合醫院、振興醫院於另案之回函意見，並不足以認定原告主張其身體狀況已達附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次之第三級殘廢給付標準，且與系爭保險契約存續期間內發生跌倒事故有相當因果關係存在，是原告所為主張，顯屬無據。

㈢為此聲明：1.原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

2.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事實如下：（以下見本院卷第142、143、266頁）㈠原告於106年4月21日向被告投保旺旺友聯產物傷害保險（下稱系爭保險契約），保單號碼：1200第06CPA0000000號（下稱系爭保單），險種内容為傷害保險，約定傷害身故、失能保險金額新臺幣500萬元。

系爭保險契約之保險期間為106年4月21日零時至107年4月21日零時。

系爭保險期滿被告不同意原告續保。

㈡原告於106年12月8日急診入博仁綜合醫院住院治療，於106年12月14日出院，經診斷有「下背部和骨盆挫傷合併下背痛、陳舊性多處胸腰椎壓迫性骨折」之傷勢（見本院卷第43頁）。

原告就上揭傷害有向被告申請理賠，由被告給付醫療實支實付、住院日額給付等保險金。

㈢原告於107年1月29日入博仁綜合醫院住院治療，於107年2月6日出院，經診斷有「㈠第一、第三腰椎壓迫閉鎖性骨折㈡胸部挫傷㈢雙側膝部挫傷」之傷勢（見本院卷第45頁）。

㈣原告於109年7月25日經振興醫院診斷有「⒈頸椎傷害併脊髓病變⒉第八、十一胸椎，第一、二、三、五腰椎骨折併脊髓損傷上下肢無力，排尿困難」之傷勢。

（見本院卷第41頁）。

㈤原告曾於107年10月17日提健康及傷害保險理賠書，以有【系爭保單條款附表一「殘廢程度與保險金給付表」，項次1-1-3，殘廢等級3】之事由，向被告申請失能保險金（殘廢保險金），經被告拒絕理賠（見本院卷第129頁）。

㈥被證2 被告保險公司107 年12月10日（107 ）旺總健賠字第2180號函係於107 年12月13日送達予原告收受（見本院卷第231至233頁）。

四、茲論述本件之爭點及本院得心證之理由如下： ㈠按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅」，保險法第65條前段定有明文。

再按「依保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過二年不行使而消滅，保險法第六十五條前段規定甚明。

所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。

系爭火災保險之標的物既於八十五年十一月二十一日因發生火災而受損害，被上訴人係保險標的物之抵押權人，倘無不能請求之事由，自應認自該標的物發生損害時即得請求保險契約所生之權利。

原審竟以該標旳物損失金額，於八十七年二月三日始經公證公司確定，認被上訴人之請求權消滅時效，應自該日起算，進而謂被上訴人於八十八年二月六日提起本件訴訟，無請求權已罹於消滅時效之問題遽為上訴人不利之判斷，非無可議」，亦有最高法院91年度台上字第1258號民事判決可資參照。

另按「消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求。

二、承認。

三、起訴。」

、「時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷」，復有民法第129條第1項、第130條定有明文。

㈡本件原告主張系爭保險契約之承保意外事故係「發生於000年00月0日意外跌倒」，跌倒所導致傷勢經治療仍持續惡化，於109年7月5日經振興醫院醫師診斷認定有有「⒈頸椎傷害併脊髓病變⒉第八、十一胸椎，第一、二、三、五腰椎骨折併脊髓損傷上下肢無力，排尿困難」之傷勢，且「因上述病因，中樞神經系統機能遺存障害，終身無工作能力,部分維持生命必要之日常生活活動上可自理，部分錐持生命必要之曰常生活活動必需他人扶助」，已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次之所列「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，未維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之情形，而於107年10月17日以檢康及傷害保險理賠申請書向被告申請按附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次所列第三級殘廢給付標準，給付比例80％之保險金400萬元，經被告以被證2被告保險公司107年12月10日（107）旺總健賠字第2180號函拒絕理賠，上揭被證2之被告107年12月10日（107 ）旺總健賠字第2180號函文係於107 年12月13日送達予原告收受，此為兩造不爭執，已如前述，另有系爭保險契約暨「殘廢程度與保險金給付表」（見本院卷第35頁）、振興醫院109年7月25日診斷證明書（見本院卷第41頁）、博仁綜合醫院109年3月4日診斷證明書（見本院卷第43頁）、被證2之被告107年12月10日（107 ）旺總健賠字第2180號函文（見本院卷第129頁）及中華郵政掛號郵件收件回執（見本院卷第232、233頁）等資料附卷足憑，自堪採信為真實，依前揭說明，應認原告於109年7月25日取得振興醫院109年7月25日診斷證明書即得依系爭保險契約第6條第1項之約定，向被告請求按附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次給付比例80％之殘廢保險金400萬元，且原告確實已於107年10月17日以檢康及傷害保險理賠申請書向被告申請按附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次所列第三級殘廢給付標準，給付比例80％之保險金400萬元，然經被告以被證2之被告107年12月10日函文拒絕給付後，遲至111年1月6日始以民事起訴狀訴請被告給付殘廢保險金400萬元，顯已逾保險法第65條第1項前段所規定2年之請求權行使期限，其保險金請求權已因罹於時消而消滅，所為請求，尚難准許。

至被告雖以附件3之臺大醫院回復意見表，主張本件殘廢保險金請求權時效應自109年7月間始行起算云云；

惟查，卷附附件3之臺大醫院回復意見表係臺大醫院針對本院109年度保險字第37號案件所為鑑定/查詢案件回復意見，而原告並未陳明本院109年度保險字第37號案件之保險事故發生時間、具體事實經過、保險契約條文，自難僅憑附件3之臺大醫院回復意見表之「查詢/鑑定事項：劉無歲書面鑑定案」即據以認定與本件有直接關連性，況由上揭回復意見表記載：「…，於病歷記載中可查照之臨床表現、神經學紀錄與檢查報告，可符合殘廢等級3之時間點應為109年7月。

貴院詢問之其診斷是否符合劉吳歲（即原告）之病程』無法於此判斷」等語，益徵上揭臺大醫院回復意見表純係依據原告於振興醫院就診之病歷資料進行書面鑑定，臺大醫院依振興醫院之原告病歷資料固可判定原告可符合殘廢等級3之時間點，然就「振興醫院之診斷是否符合原告之病程」全然無法進行判斷，而本件原告主張系爭保險意外事故係發生於000年00月0日之跌倒意外受傷，首次在博仁綜合醫院進行治療，是附件3之臺大醫院回復意見表難認與本件原告主張附表一「殘廢程度與保險金給付表」第1－1－3項次殘廢保險金有何相當因果關係，原告以此主張本件保險金請求權並未罹於保險法第65條第1項前段之2年時效而消滅云云，並無足採。

五、綜上所述，原告爰依兩造間系爭保險契約關係，請求被告應給付原告400萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

又本件原告既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所附麗，不應准許。

六、本件事證已臻明確，原告所為請求既無理由，被告聲請調取【㈠本院109年度保險字第82號民事卷宗、109年度保險字第37號民事卷宗。

㈡原告於下列醫療院所自101年4月1日迄今之就診病歷資料：①祐民聯合診所。

②余世仁復健科診所。

③振興醫院。

④臺北市立聯合醫院北投門診部。

⑤臺北市立聯合醫院中興院區。

⑥北投骨科診所。

⑦臺北榮民總醫院。

⑧關渡醫院。

⑨中國醫藥大學附設醫院臺北分院。

⑩博仁醫院。

】等資料，即無調取之必要，又兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經核與判決之結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 7 月 28 日
民事第四庭 法 官 李家慧
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 7 月 28 日
書記官 王怡茹