臺灣臺北地方法院民事-TPDV,112,保險,101,20240426,1

臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第101號
原 告 汪秉玉

被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 熊明河
訴訟代理人 陳明緯
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年4月3日言詞辯論終結，判決如下︰

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：㈠原告於民國110年10月25日以本人為要保人兼被保險人，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）投保主約真順心手術醫療終身保險(保單號碼第0000000000號)、真漾安心住院醫療終身保險(保單號碼0000000000號，上開合稱系爭主約），並附加實全心意住院醫療健康保險附約與真大心住院醫療健康保險附約（合稱系爭附約，與系爭主約合稱系爭保險契約)。

嗣原告於110年12月29日至111年1月30日在國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）因顱內腫瘤、水腦症住院接受左側顱內腫瘤切除手術及右側腦室腹腔分流管植入手術兩次手術（下稱臺大住院治療）；

另於112年3月14日至同年月16日因左側聽神經瘤在臺北榮民總醫院（下稱榮總）住院治療（下稱榮總住院治療）。

嗣原告以臺大住院治療、榮總住院治療之保險事故向被告申請前開住院保險理賠，被告竟均以原告顱內腫瘤等疾病係投保前已發生之疾病而不予理賠。

㈡惟原告係於110年12月10日始由醫生確診為腦瘤，保險事故確係於系爭保險契約生效日後30日後所發生之疾病，並非於投保及等待期間已存在之疾病，被告不應拒絕原告之申請醫療保險理賠金，是被告應給付原告臺大住院理賠新臺幣（下同）40萬5,000元，榮總住院理賠12萬5,878元，另應給付加計動用司法資源造造成原告之精神損害賠償約20餘萬，合計共90萬元，以及應給付臺大住院理賠40萬5,000元部分自111年3月1日起至清償日止、榮總住院理賠12萬5,878元部分自112年4月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之遲延利息。

為此，爰依系爭保險契約提起本訴等語。

並聲明：⒈被告應給付原告90萬元及其中40萬5,000元自111年3月1日起至清償日止，其中12萬5,878元自112年4月15日起至清償日止，各按年利率10%計算之利息。

⒉願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告以自己為要保人暨被保險人向被告投保系爭保險契約，自000年00月00日生效，等待期間於110年11月24日屆滿。

原告於系爭保險契約110年10月25日投保生效前，即曾於110年9月、10月間多次因頭暈頭痛現象就診，主訴有頭暈、步態不穩等聽神經瘤疾病症狀且已持續一年以上，原告就其患有頭部方面之疾病客觀上不能諉為不知。

嗣原告於110年11月12日等待期間內接受電腦斷層檢查發現顱內腫塊。

則原告所患腦部聽神瘤疾病，係於系爭保險契約110年10月25日投保生效前即發生，並非契約生效後31日起始發生之疾病，故依保險法第127條規定及系爭保險契約條款約定，被告對原告為治療該顱內腫瘤疾病所進行之臺大住院治療及榮總住院治療，均非所約定保險給付之範圍，被告不負給付保險金之義務，而原告亦未舉證有何人格權受侵害，被告亦不負原告所主張精神損害之賠償責任等語置辯。

並聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（本院卷第232頁）：㈠原告以自身為要保人暨被保險人，於110年10月25日向被告投保系爭保險契約)。

㈡臺大醫院111年1月26日開立原告診斷證明書記載診斷原告所罹為「左側顱內腫瘤，水腦症。」

（本院卷第53頁）。

㈢原告於110年12月29日至111年1月30日在臺大醫院接受左側顱內腫瘤切除手術及右側腦室腹腔分流管植入手術（本院卷第53頁）。

㈣原告於112年3月14日至3月16日於榮總接受馬機腦部立體定位放射手術治療（本院卷第69頁）。

四、得心證之理由：原告主張其疾病係於系爭附約生效日後30日（即108年12月8日）後所發生之疾病，屬系爭保險契約中系爭附約之保險理賠範圍，請求被告給付保險金及相關損害賠償，為被告所否認，並以前詞置辯。

則本件應審究者如下：㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。

其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。

而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。

此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109年度台上字第760號判決意旨參照)。

再依系爭保險契約中系爭主約、系爭附約均就契約名詞定義如下：「『疾病』：係指被保險人自本契約生效日起持續有效第31日或自復效日起所發生之疾病。

…」（本院卷第130、156頁），系爭保險契約既於000年00月00日生效，則依前開說明，被告就原告於111年11月24日前所罹疾病，不負給付保險金之責。

㈡依上開保險法第127條規定內容，可知立法者考量健康保險之特性，有意排除同法第51條之適用，使健康保險契約之效力，不因當事人之一方或雙方知悉危險已發生而受影響，僅使保險人對該項已發生之危險不負保險金給付責任，以使健康保險得廣為潛在之被保險人所選用來分散面臨之危險，落實健康保險目的。

換言之，健康保險契約之效力不受雙方當事人是否知悉危險已發生而受影響，惟縱使危險已發生係雙方當事人所不知者，保險人無須就該已發生之危險負保險金給付之責。

再依系爭保險契約約定，系爭保險事故是否發生，係以疾病「發生」時為斷，與疾病何時確認診斷，或被保險人何時知悉無涉，疾病如於投保前已發生，依保險法第127條規定，保險人不負給付保險金之責任；

於等待期間發生，依系爭保險契約之約定，保險人亦不負給付保險金給付之責。

㈢原告固主張其於110年12月10日始確知診斷為腦瘤，並提出財團法人中心綜合醫院（下稱中心醫院）自110年9月12至110年12月10日之病歷，其中係於110年12月10日始經醫生診斷後於病歷上記載腦瘤之紀錄可查（本院卷73至第81頁）；

然查，觀諸中心醫院病歷記載，原告於投保前000年0月間至中心診所神經內科就診即係因不明之頭痛原因而就診（本院卷第73頁），且原告於110年9、10月間亦曾至國泰綜合醫院神經內科就診，並主訴其有頭暈、步態不穩等聽神經瘤疾病之症狀且已持續一年以上，此有110年9月10日國泰綜合醫院神經內科門診病歷記載：「主訴：…headache，for about 1 year…more severe recently（主訴：頭痛約一年，最近更為嚴重。

）」（本院卷第201頁）；

而中心醫院110年11月24日門診病歷亦記載：「Objective Finding:…0000-00-00 CT examination of head show the following findings: Mass effect over left cerebellum…（110年11月12日頭部電腦斷層檢查顯示左小腦腫塊」。

110年12月10日門診病歷記載：「Objective Finding:…0000-00-00 MRI of brain: Left C-P angle tumor with obstructive hydrocephalus.…（110年11月24日頭部核磁共振檢查左小腦橋腦角腫瘤)」（本院卷第203至206頁）。

由上開病歷資料可知，原告所患腦部聽神瘤疾病，係於系爭保險契約110年10月25日投保生效前即發生，並非契約生效後31日起始發生之疾病；

且早已於原告000年0月間求診前約一年之108年8、9月間即已產生頭痛、步態不穩等徵象，且至遲於110年11月12日頭部電腦斷層檢查已有發現原告左小腦之腫塊。

再依系爭臺大住院治療診斷證明書記載病名為「左側顱內腫瘤…」、系爭榮總住院治療診斷證明書記載病名為「左側聽神經瘤」，顯見至遲可認於110年11月12日頭部電腦斷層檢查時，即已「發生」疾病，且係於系爭附約生效日起30日之等待期間屆滿前發生。

至原告主張雙方對保前原告已有頭痛一事已合意和解，原告簽署除外同意書，固有被告所提出之機能除外責任同意書（本院卷第333頁），原告雖據此主張被告已知悉原告有頭痛仍不解約、保單持續有效等，然此仍不影響原告上開住院治療均係因等待期間經過前即已發生之疾病所致，原告此部分主張，即屬無據。

㈣從而，原告就臺大住院治療、榮總住院治療，均係治療原告投保前所患腦部腫瘤疾病而發生，揆諸前開說明，原告請求被告對應負給付保險金之責，即屬無據。

是原告請求被告給付醫療保險金及相關精神慰撫金，自非可採。

五、綜上所述，原告罹患之疾病既非「發生」於110年11月24日以後，即與系爭保險契約之約定不符，被告並無給付保險金之責任。

原告請求被告給付保險金及相關遲延利息及精神慰撫金，為無理由，應予駁回。

原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，經本院審酌後，核均與本件判決結果無影響，爰不逐一論駁。

七、訴訟費用負擔之依據︰民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 4 月 26 日
民事第九庭 法 官 林怡君
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 26 日
書記官 林昀潔