臺灣臺北地方法院民事-TPDV,112,保險,44,20240426,1

臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第44號
原 告 許春梅
殷愷廷
殷慧齡
共 同
訴訟代理人 林瑞陽律師
被 告 全球人壽保險股份有限公司

法定代理人 林文惠
訴訟代理人 林子凡
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年4月1日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

一、原告之訴及假執行之聲請均駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序部分：被告之法定代理人起訴時原為彭騰德，嗣於本院審理期間變更為林文惠，並經其具狀聲明承受訴訟且提出公開資訊觀測站列印資料等在卷可稽（見本院卷㈠第437-449頁），核與民事訴訟法第175條第1項及第176條規定相符，應予准許。

貳、實體部分：

一、原告起訴主張：訴外人殷維宏（下稱殷維宏）以自己為要保人兼被保險人，於民國107年6月30日向被告投保「全球人壽安養久久終身健康保險（Ｃ型）」主契約（下稱系爭主約），附加「全球人壽月月安鑫定期保險附約」（下稱系爭附約，合稱為系爭保險契約），並約定以原告為保險金受益人。

嗣殷維宏於110年7月26日因肺部不適，前往天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）初診，同年8月4日住院，期間因狀況危急於同年8月13日轉加護病房治療，同年8月20日雖再轉至一般病房，惟仍於110年9月13日死亡。

耕莘醫院所開立診斷證明書上記載殷維宏「終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理人員周密照護，肺部永久失能無復原可能性，再行治療仍不能期待治療效果」，已達系爭主約附表殘廢程度與保險金給付表項次6-1-1、系爭附約附表一殘廢程度表6-1-1之情形，屬第一等級殘廢，原告等向被告提出理賠之申請，請求殘廢安養保險金新臺幣（下同）30萬元、殘廢關懷保險金30萬元、殘廢生活扶助保險金72萬元，惟被告竟以「未經6個月治療後症狀固定」為由拒絕理賠，爰依系爭主約第五條、第十二條、第十四條、系爭附約第五條、第十三條約定提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告132萬元及自111年1月19日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依據系爭主約附表殘廢程度與保險金給付表註15-1、系爭附約附表一殘廢程度表附註11-1約定，機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不再此限（下合稱系爭約定），所謂「立即可判定者不在此限」，指被保險人未經6個月治療即已達「症狀固定」、不能期待有治療效果之要件，而被保險人於110年8月4日住院至110年9月13日死亡期間，被保險人仍在治療中，因病情之發展而來回於一般病房及加護病房之間，屬於身故前過渡狀態之動態變化過程，顯見被保險人之體況尚未處於「症狀固定」狀態，不符合「經6個月治療後症狀固定」之請領保險金要件。

又系爭約定之目的在於縮短判定時程，而非擴張殘廢之範圍，其文義內容之真意與解釋並未逸脫一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待，系爭約定之文義明確，尚無保險法第54條第2項之適用。

被保險人之體況尚未處於「症狀固定」狀態，而應屬症狀惡化，故本件非獨立之殘廢保險事故，屬疾病致死亡，與系爭保險契約請領要件不符等語資為抗辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷㈠第295-297頁，併酌予文字修正）：㈠殷維宏於107年6月30日，以自己為被保險人，向被告投保「全球人壽安養久久終身健康保險（C 型）契約」（保單號碼00000000000 號）（即系爭主約），並附加全球人壽月月安鑫定期保險附約（即系爭附約）、全球人壽住院醫療保險附約（定額型）、全球人壽醫療費用健康保險附約、全球人壽傷害保險附約、全球人壽傷害保險醫療保險金附加條款、全球人壽個人傷害住院日額保險給付附加條款、全球人壽臻鑫久久豁免保險費健康保險附約（B 型），同時約定以原告為身故保險金受益人。

㈡殷維宏因肺部不適，在110 年7 月26日前往耕莘醫院初診，同年8月4日住院並一度轉加護病房治療，住院41日後於110 年9月13日過世。

㈢被告業依全球人壽住院醫療保險附約（定額型）及全球人壽醫療費用健康保險附約給付原告27萬4950元並退還保費4,604元。

㈣全球人壽安養久久終身健康保險（C型）契約（即系爭主約）：1.第五條約定「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一者，本公司依第十二條約定給付殘廢安養保險金。

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一者，本公司依第十三條及第十四條約定給付殘廢生活扶助保險金、殘廢關懷保險金，並依第十五條約定豁免保險費。」

。

2.第二條定義「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）起所發生之疾病。

第十二條 殘廢安養保險金的給付「（第一項）被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一者，本公司依保險金額的三十倍並按下表（按即本院卷第58-59 頁上方）所列給付比例計算所得之金額，給付殘廢安養保險金予被保險人」。

3.第十三條殘廢生活扶助保險金的給付「（第一項）被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一者，每屆殘廢診斷確定相當週年日仍生存時，本公司於次一殘廢診斷確定相當週年日前，每月依保險金額按下表（按即本院卷第59頁下方）所列給付比例計算所得之金額，給付殘廢生活扶助保險金，惟不超過本契約之滿期日」。

4.第十四條殘廢關懷保險金的給付「（第一項）被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級殘廢程度之一者，本公司依保險金額的三十倍給付殘廢關懷保險金予被保險人」。

5.附表殘廢程度與保險金給付表項目6 胸腹部臟器機能障害6-1-1「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」，殘廢等級1 ，給付比例100%。

註15:15-1機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限（按即系爭約定）。

㈤全球人壽月月安鑫定期保險附約（按即系爭附約）之附表一項目6 胸腹部臟器機能障害6-1-1 「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」，殘廢等級1 。

註11:11-1機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限（按即系爭約定）。

四、兩造爭點（見本院卷㈠第297-298頁，併酌予文字修正）：原告依系爭主約第五條、第十二條約定，請求被告給付殘廢安養保險金30萬元、殘廢關懷保險金30萬元，依系爭附約第五條、第十三條約定，請求殘廢生活扶助保險金72萬元，是否有理由？意即，本件殷維宏之體況，是否符合系爭保險契約附表「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限」（按即系爭約定）之情形？

五、本院之判斷：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

又按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。

而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。

是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。

申言之，保險契約約款之解釋，應依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止道德危險之功能。

㈡參兩造不爭執之系爭主約第十三條約明殘廢生活扶助保險金之給付係以每屆殘廢診斷確定相當週年日仍生存為要件（見上開不爭執事項㈣3.），足徵系爭主約係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經濟上不安定，乃為相關保險契約內容之設計。

因此，系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定，此乃本諸系爭保險契約之本質及機能，基於誠信及公平原則之當然解釋。

是系爭約定所指致成附表所列之殘廢程度，係指治療後症狀固定，永久影響被保險人日常生活活動之殘廢狀態，並非僅身體機能永久遺留障害即屬症狀固定，且立即可判定應解為症狀已固定永久遺留障害等語，方與系爭保險契約之文義、經濟目的及保險機能相合。

㈢原告提出耕莘醫院111年6月20日開立之診斷證明書，主張殷維宏該當系爭附約之附表一項目6 胸腹部臟器機能障害6-1-1 「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」，且症狀已可立即判定，符合系爭約定等情，查：1.耕莘醫院111年6月20日開立之診斷證明書「診斷：1.肺炎。

2.肺癌。

3.急性呼吸衰竭。

醫囑：⑴病患因上述診斷，於民國110年8月4日一般病房住院治療，因情況危急，病患於110年8月13日轉加護病房治療。

⑵於民國110年8月20日轉至一般病房治療，肺臟機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理人員周密照護，肺部永久失能無復原可能性，再行治療仍不能期待治療效果。

⑶因情況危急，病患於110年9月8日轉加護病房治療，於民國110年9月13日14時26分往生」（見本院卷㈠第141頁）。

2.自上開診斷證明書可知，殷維宏於110年8月20日之病況確有系爭保險契約附表「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」之情形，然症狀是否已固定或是否可立即判定，此為兩造所爭執之處，經查：⑴上開診斷證明書，並無記載治療期間，經6個月治療後症狀固定之醫囑。

⑵本件殷維宏之病程進展，參本院調取護理紀錄單等可知：①110年8月4日記載「此次發病經過為咳嗽2週及兩側肋骨痛至門診求治，CXR疑似雙側肺癌可能轉移至骨頭，故安排CTguide」（見病歷資料卷第217頁）。

②110年8月13日記載「CXR雙側浸潤，因呼吸喘故轉ICU」（見病歷資料卷第223頁）。

③110年8月20日記載「家屬表示已到臺大醫院看診後建議先基因檢測，故送出EGFR」（見病歷資料卷第270頁）。

④110年9月8日記載「9/7呼吸費力且血氧無改善，VS王誠一表病人已惡化需化療」（見病歷資料卷第291-292頁）。

⑤110年9月9日8時10分記載「VS王誠一前來探視，告知目前Condition及生命徵象，評估後表示持續治療，若病人持續呼吸淺快則可予以Genso使用」（見病歷資料卷第297頁）。

同日14時則記載「血壓：92/60mmHg，致電家屬告知病況差，太太、兒子、女兒前來，VS王誠一醫師予解釋現況差，若再發生心搏過緩之類似情形將予急救30分鐘」（見病歷資料卷第299頁）。

⑥110年9月13日9時30分記載「現VS王誠一前來探視，囑續目前治療」、同日11時32分至11時34分則分別記載「心肺復甦急救開始 發生原因：EPA，心肺停止時間：110/9/13 11：32開始CPR時間：110/9/13 11：32」、「心肺復甦急救結束 急救結束時間：110/9/13 11：34，恢復脈搏時間：110/9/13 11：34」（均見病歷資料卷第326頁）、同日12時記載「病人太太、兒子及女兒前來醫院，現於病室陪同：VS王誠一予家屬解釋病人狀況，家屬表示不想再讓病人痛苦，故協助病人太太簽立不施行心肺甦術同意書（不電擊、壓胸、給藥）」。

同日14時26分記載殷維宏死亡（均見病歷資料卷第327頁）。

3.從上開1.2.可知，殷維宏固存有「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」，然殷維宏尚在治療期間，病況即迅速惡化而未穩定，而終至死亡結果，是診斷證明書固載「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」等語，然該體況實係嚴重疾病進展至身故前之暫時性生理狀態，非屬「失能症狀固定」之狀態。

是殷維宏之上述體況並不符合系爭約定之要件，至堪認定。

4.佐本件經本院囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，經以113年2月20日函覆以「一、經審視病歷記載，病人於110年8月4日因咳嗽、呼吸困難、胸腔X光異常入院接受檢查。

8月13日因發燒、呼吸困難、低血氧轉入加護病房治療。

8月20日病況改善轉回一般病房繼續治療，9月8日因病況惡化進行氣管內插管，再度轉入加護病房治療，病人最終於9月13日死亡。

二、綜觀住院病史，8月20日病人當下仍處於病程改善過程，無法於當時判定肺部機能永久喪失且對治療效果不能期待。

至於9月8日病況惡化轉入加護病房已是接近3周後之事件，無法於8月20日當下預知並做出判定。」

（見本院卷㈠第521-523頁），亦同認110年8月20日當時殷維宏狀況處於病程改善過程，無法判定肺部機能永久喪失且對治療效果不能期待，益徵殷維宏之當時體況難認符合系爭約定之要件。

六、綜上所述，本件尚難認殷維宏之病況已該當系爭約定，從而原告依系爭主約第五條、第十二條、第十四條、系爭附約第五條、第十三條約定，請求被告給付132萬元，及自111年1月19日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息為無理由，應予駁回。

其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 113 年 4 月 26 日
民事第五庭 法 官 何佳蓉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 4 月 26 日
書記官 黃馨儀