臺灣臺北地方法院民事-TPDV,99,保險,36,20110708,2

臺灣臺北地方法院民事判決 99年度保險字第36號
原 告 劉陳彩秀
訴訟代理人 劉照堂
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 張欣雯
張光賓
郭耀文
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年6月14日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：㈠原告即被保險人於民國89年底因被告公司之業務員強力推薦而向被告投保「國泰添寶養老保險」及「國泰鍾愛終身壽險」2張保單（下稱系爭添寶保單及鍾愛保單）；

惟兩造間締結系爭契約時，被告業務員對於「腦中風」等疾病之判定方式並未加解說，更未將系爭保單契約送交原告檢視及保管，其僅依被告指示按期繳付保險費。

嗣原告於96年12月2日因身體突生麻痺、癱瘓之情，經緊急至台灣大學附設醫學院（下稱台大醫院）急救後診斷原告患有「急性缺血性腦中風」、「高血壓」及「高血脂」等病狀，並於96年12月3日起至同年12月21日住院治療。

然原告出院後仍有左側手腳無法施力、日常生活需他人從旁協助，喪失獨立自主生活能力之嚴重腦中風後遺症（詳原證物3：新光吳火獅紀念醫院乙種診斷證明書），符合系爭鍾愛保單契約第4條及系爭添寶保單契約第14條之約定，被告依上開系爭保險契約之約定，自應給付新台幣（下同）65萬元之保險金予原告。

詎原告分別於97年12月23日及98年10月18日以存證信函催告被告給付系爭保險金，惟被告均置之不理。

為此，原告爰依系爭鍾愛保單契約第12條及添寶保單契約第14條之約定，訴請被告給付保險金暨利息等語。

並聲明：⒈被告應給付原告65萬元及自97年12月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。

㈡對被告抗辯所為之陳述：依新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院於99年l0月12日以(99)新醫醫第1665號函覆本院所附病歷摘要記錄紙：「一、於97年2月18日初診，當日病患呈現左側肢體無力，行走需他人扶持‧‧‧。

二、於診間發現病患有左側肢體無力（布朗斯壯分級左上肢是Ⅳ級，左下肢是Ⅵ到Ⅴ級），故有行動不便，依賴輪椅代步。

又依據初診時所評量的巴氏量表（附件二）評估分數為50分，其日常生活確需他人協助完成。」

之記載及新光吳火獅紀念醫院於97年9月26日新乙診字第97019599號乙種診斷證明書上之醫囑內容，可知原告於系爭保險事故即腦中風發生後6個月，就食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行及入浴等日常生活活動，均無法自己為之，仍需他人協助始能完成生活所必要之活動。

原告上開病狀經診斷確實已罹患系爭鍾愛保單契約第4條第6項所指之特定重大疾病，被告自應依該系爭保險契約之約定，給付原告系爭保險金65萬元。

被告辯稱原告於腦中風事故發生後，尚非達無法自理日常生活之機能極度障害程度云云，顯與事實不符而不足採信。

二、被告則以：㈠原告於89年12月30日向被告投保系爭鍾愛終身壽險及添寶養老保險2件保險契約後，已於90年3月25日簽收該2份保單，而非如原告所述被告從未將保單交予其保管；

況負責系爭契約之業務員與原告為姑嫂關係（即原告丈夫之妹妹），更無隱匿保單契約之可能。

另依系爭鍾愛保單契約第4條所稱特定重大疾病之「腦中風」定義，係指因腦血管之突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神經機能障礙者；

所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列之殘障者：「⒈植物人狀態。

⒉一肢以上機能完全喪失者。

⒊兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。

所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。

⒋‧‧‧。」

。

本件原告於98年1月23日曾向財團法人保險事業發展中心申訴（下稱保發中心），其所提供保發中心之台大醫院與新光醫院病歷中記載原告目前「右側肌力5分、左側肌力4-5分」、「輕微協助下可行走」、「飲食、裝扮在協助準備後可獨立完成」「行走與如廁可在極輕微協助下完成」、「可由輪椅正常起身」、「扶持下可行走、部份生活需人協助」等情，故保發中心認為原告尚未達日常生活皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態，而判定原告不符合系爭保險契約所指之重大疾病腦中風狀態，是被告拒絕給付系爭保險金，即依法有據。

㈡又依原告所提供台大醫院之96年12月4日及12月21日病歷資料所評估被保險人日常生活功能巴氏量表（Barthel Scale）各為75分與95分，顯示原告雖因急性腦中風住院治療，但其日常生活功能於出院時已趨近正常人之滿分狀態，並不符合無法自理日常生活之狀態，更難謂已達機能極度障害之程度，故被告實無給付保險金之理。

再者，依新光醫療財團法人吳火獅紀念醫院99年l0月12日之(99)新醫醫第1665號函覆資料可知，病歷摘要記錄紙所記載有關原告所作之巴氏量表評估，係於97年2月18日初診時所評量；

惟系爭鍾愛保單契約第4條第6項第3款所謂「永久性神經機能障礙」，係指事故發生6個月後經腦神經專科醫師認定後仍有條款中所約定之殘障情形者始符合契約中所稱之特定重大疾病。

然原告上開所提之病歷資料評估均非在96年12月2日發生腦中風事故後6個月所為之診斷結果，是原告主張向被告請求給付系爭保險金，自難認符合系爭保險契約所約定之給付範圍，而應予駁回等語置辯。

㈢並聲明：⒈原告之訴及其假執行之聲請均駁回。

⒉如受不利判決，被告願提供國泰世華銀行可轉讓定期存單或臺灣銀行支票或等值現金擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：㈠訴外人劉照堂於89年12月30日以原告為被保險人向被告投保「國泰鍾愛終身壽險」（下稱系爭鍾愛保單）及「國泰添寶養老保險」（下稱系爭添寶保單），保單號碼分別為：0000000000及0000000000，約定保險受益人為劉照堂。

有人壽保險單、人身保險要保書、國泰添寶養老保險契約書、國泰鍾愛終身壽險契約書為證（原證物1）。

㈡原告於96年12月2日至國立台大醫院急診治療，經診斷患有「急性缺血性腦中風」、「高血壓」、「高血脂」及「疑腸胃間質瘤」等症狀，並於96年12月3日住院治療至同年12月21日出院；

而原告因腦中風造成左側手、腳無力、行動不便，日常生活需依賴他人協助。

有國立台灣大學醫學院附設醫院、新光吳火獅紀念醫院診斷證明書為證（原證物2、3）。

㈢原告曾於97年10月18日以台北重慶郵局存證信函第00539號函催告被告給付保險金。

有存證信函為證（原證物4）。

㈣原告曾於98年1月23日因本件系爭保險理賠事件向財團法人保險事業發展中心申訴，並經財團法人保險事業發展中心於98年5月5日以保調字第0980000875號函覆認原告不符合系爭國泰鍾愛終身壽險條款第4條「特定重大疾病」之約定。

有財團法人保險事業發展中心函文為證（被證物2）。

四、本院得心證之理由：原告主張其於96年12月2日因急性缺血性腦中風急診住院治療後仍有左側手腳無法施力、日常生活需他人從旁協助，喪失獨立自主生活能力之腦中風後遺症，屬系爭保險契約所承保之範圍，被告自應依系爭保險契約條款之約定給付保險金等情，但為被告所否認，並以前開情詞置辯。

是本件之爭點即在於：㈠原告腦中風之後是否符合系爭國泰鍾愛終身壽險條款第4條第6項「腦中風」第6款所約定之情形？是否符合添寶養老保險契約書第14條第3項第7款之情事？㈡原告依系爭國泰鍾愛終身壽險契約關係請求被告給付保險金15萬元及依國泰添寶養老保險契約關係請求被告給付保險金50萬元是否有理由？茲分述如下：㈠原告腦中風之後是否符合系爭國泰鍾愛終身壽險條款第4條第6項「腦中風」第3款所約定之情形？是否符合添寶養老保險契約書第14條第3項第7款之情事？⒈本件訴外人劉照堂於89年12月30日以原告為被保險人向被告投保「國泰鍾愛終身壽險」及「國泰添寶養老保險」，保單號碼分別為：0000 000000及0000000000，約定保險受益人為劉照堂之事實，業據兩造所不爭執，並有被告提出原告所簽立之保險單簽收回條（參本院卷第60頁）在卷可稽，足堪信實。

而被告所販售之保單內容均須經財政部核准才得推銷，系爭爭鍾愛保單及添寶保單最後一次之奉准文號分別為87年12月15日台財保第000000000號及88年10月26日國壽字第88100421號，且於系爭兩張保單簽訂後均未再變更，可見原告所提出之二份保單（即原證一，本院卷第12頁至35頁）確為雙方締約所約定之條款無訛，原告空言否認，尚不足採。

⒉按系爭鍾愛保單第4條約定本契約所稱「特定重大疾病」，係指經醫院醫師論斷確定而屬下列情形之一者為限，其中關於「腦中風」者，係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞造成永久性神經機能障礙者；

所謂永久性神經機能障礙係指事故發生6個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留下列之殘障者：「⒈植物人狀態。

⒉一肢以上機能完全喪失者。

⒊兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。

所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。

⒋‧‧‧。」

，由此可知，被保險人雖然罹患腦中風之疾病，但是否符合系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所約定之「特定重大疾病」之要件，尚須判斷被保險人於罹病後有無發生「永久性神經機能障礙」，至於腦中風後是否存有「永久性神經機能障礙」之判斷標準，係指事故發生6個月後，經由腦神經專科醫師認定，仍存有該條款中所約定之殘障情形者，始符合契約中所稱之特定重大疾病。

⒊再按請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。

最高法院43年台上字第377號判例可資參照。

是本件原告起訴主張保險事故已經發生，並據以請求被告給付保險金，業經被告所否認，則原告對於保險事故已經發生並符合請求被告給付保險金之有利事實，自應負舉證之責。

經查，本件原告係提出國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書及新光吳火獅紀念醫院之乙種診斷證明書以為據（本院卷第36、37頁），用以證明保險事故已經發生，並向被告請求給付保險金，是本院茲就該兩份證明書之證明事項分述如下：⑴就國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書而論，該證明書僅得證明原告於96年12月2日至國立台大醫院急診治療，經診斷患有「急性缺血性腦中風」、「高血壓」、「高血脂」及「疑腸胃間質瘤」等症狀，並於96年12月3日住院治療至同年12月21日出院，對於原告發病後是否造成「永久性神經機能障礙」隻字未提，且該證明書之開具證明日期為96 年12月21日，與發病日期相距未逾1個月，並未符合上揭所述「保險事故發生後6個月後」之要件，是該國立台灣大學醫學院附設醫院診斷證明書並不足以證明原告罹患之腦中風，已符合系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所定「永久性神經機能障礙」之要件。

⑵至於原告所提出新光吳火獅紀念醫院於97年9月26日所出具之乙種診斷證明書，雖有記載原告因腦中風造成左側手、腳無力、行動不便，日常生活需依賴他人協助之情形，惟經本院去函詢問該診斷證明書係依據何資料而為判斷?原告於發病後是否持續於該院治療6個月以上?經該院於99年10月12日以（99）新醫醫第1665號函覆本院「於97年2月18日初診，當日病患呈現左側肢體無力，行走需他人扶持，而且依據病患配偶劉照常先生的手稿顯示病患於96年12月2日發生短暫缺血性腦中風，於97年1月的核磁共振報告，有右中大腦的陳舊性血塊。

於診間發現病患有左側肢體無力（布朗欺壯分級左上肢是Ⅳ級，左下肢是Ⅵ到Ⅴ級），故有行動不便，依賴輪椅代步。

又依據初診時所評量的巴氏量表（附件二）評估分數為50分，其日常生活確需他人協助完成。

此病患並未在本院接受復健治療。」

（本院卷第130頁），可知原告於97年2月18日至新光吳火獅紀念醫院初診，於初診當日發現病患有左側肢體無力（布朗欺壯分級左上肢是Ⅳ級，左下肢是Ⅵ到Ⅴ級），有行動不便，依賴輪椅代步之情形，並於初診時所為之巴氏量表評估分數為50分，據而認定其日常生活確需他人協助完成，惟原告於初診後並未持續至該院接受復健治療，嗣於97年9月26日再至該院復健科就診並要求開立乙種診斷證明書（本院卷第177頁），是原告所提出該院之乙種診斷證明書雖有「日常生活需依賴他人協助」之記載，但僅是依據原告初診時所診斷之情形而為記載，並未進一步就原告罹患腦中風6個月後之身體狀況而為診斷，是原告所提出之新光吳火獅紀念醫院於97年9月26日所出具之乙種診斷證明書，亦不符合系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所規定「事故發生6個月後經腦神經專科醫師認定仍遺留兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活即食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。」

之要件。

⑶再者，依原告所提出之臺大醫院入院病患護理評估表（本院卷第89-90頁）所示，原告於96年12月3日發病至醫院就診住院時，診斷其肌力減弱，左側肌力4-5分、右側肌力5分，經評估其日常生活功能（Barthel Scale）僅為75分，收案篩選狀態認定為高危個案。

經住院治療後於96年12月21日出院時，依該院出具之出院規劃記錄表（本院卷第108頁）所示，於出院當時原告之活動及生活照顧能力（Barthel Scale）已評定為95分，且改列為一般病患而非高危個案，可見原告雖因急性腦中風住院治療，但是經到醫就診治療後，其身體健康狀態確已改善良多，且其日常生活功能於出院時，已趨近正常人之滿分狀態，雖仍需他人協助，並依賴程度尚屬有限，顯然與系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所約定「無法自理日常生活之狀態」有間。

除此以外，原告復未提出其他證據足資證明，是原告主張其腦中風後喪失獨立自主之生活能力，不無疑義。

⑷承上，本件原告所提出之證據，尚不足以證明其罹患腦中風之後，已符合系爭國泰鍾愛終身壽險條款第4條第6項「腦中風」第3款所約定之情形，則原告主張系爭保險事故已經發生，實不足盡為採信。

⒋又按系爭添寶養老保險契約書第14條第3項第7款係約定被保險人之中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者，始得請領殘廢保險金之給付，而所謂「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助的狀態，是原告依據系爭添寶養老保險契約書第14條第3項第7款之約定請求被告給付殘障保險金，依前述舉證責任分配原則而言，原告自應就其腦中風後其身體健康已達「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之狀態負舉證之責，惟查：⑴原告於96年12月3日發病至臺大醫院就診住院時，其日常生活功能（Barthel Scale）評定為75分，屬於高危個案，但於96年12月21日出院時，對原告之活動及生活照顧能力（Barthel Scale）已評定為95分，且改列為一般病患而非高危個案，顯不符「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之情形。

⑵至於原告於97年2月18日至新光吳火獅紀念醫院初診，於初診當日發現病患有左側肢體無力（布朗欺壯分級左上肢是Ⅳ級，左下肢是Ⅵ到Ⅴ級），有行動不便，依賴輪椅代步之情形，並於初診時所為之巴氏量表評估分數為50分，據而認定其日常生活確需他人協助完成，然原告僅至該院初診，並未持續至該院接受復健治療，該院無法就原告日後之復原狀況而為診斷或評估，已如前述，則原告於提起本件訴訟時，其身體健康狀況究竟是否已達於「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之程度，均未據原告提出任何證據資料以足證明，則其空言主張，難認真實可採。

㈡原告依系爭國泰鍾愛終身壽險契約關係請求被告給付保險金15萬元及依國泰添寶養老保險契約關係請求被告給付保險金50萬元是否有理由？⒈按系爭鍾愛保單第12條約定「被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第4條所約定之特定重大疾病時，本公司按確定當時總保險金額的百分之五十給付特定重大疾病保險金，．．．」，是依該條約定，必須被保險人經查經診斷確定罹患第4條所約定之特定重大疾病時，被告始負給付之責。

本件原告為系爭鍾愛保險契約之被保險人，而該保險契約之保險金額為30萬元，惟原告未能證明經診斷確定罹患有系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所約定之腦中風特定重大疾病，則原告依系爭國泰鍾愛終身壽險契約關係請求被告給付保險金15萬元，即屬無據，為無理由。

⒉又按系爭添寶養老保險契約書第14條第3項第7款所約定之殘障給付要件，係指被保險人之中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者，始得請領殘廢保險金之給付。

惟原告對於其腦中風後其身體健康已達「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之狀態，並未舉證以實其說，已如前述，則原告依國泰添寶養老保險契約關係請求被告給付保險金50萬元，亦屬無據，顯無理由。

五、綜上所述，本件原告雖於96年12月3日罹患急性缺血性腦中風，並曾經於97年2月18日至新光吳火獅紀念醫院初診，並於初診當日所評量之巴氏量表評估分數為50分，經該院認定其日常生活確需他人協助完成之狀態。

惟原告對於發病後6個月後之身體健康狀況，未提出經由腦神經專科醫師認定仍存有「永久性神經機能障礙」，不能認為有系爭鍾愛保單第4條第6項第3款所稱之特定重大疾病，亦未能證明其腦中風後其身體健康已達「為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之狀態，不符合系爭添寶保單第14條第3項第7款所約定之殘障給付要件。

從而，原告依系爭國泰鍾愛終身壽險契約關係請求被告給付保險金15萬元，依國泰添寶養老保險契約關係請求被告給付保險金50萬元，即屬無據，為無理由，自應駁回。

原告既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與判決結果不生影響，爰不予一一論列，附此敘明。

七、據上結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如主文。

中 華 民 國 100 年 7 月 8 日
民事第七庭 法 官 陶亞琴
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 7 月 8 日
書記官 徐明鈺