臺北簡易庭民事-TPEV,100,北保險簡,12,20110414,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決 100年度北保險簡字第12號
原 告 許含笑
訴訟代理人 陳文欽
複代理人 陳文英
被 告 幸福人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄧文聰
訴訟代理人 鄭士永

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國100 年3 月29日
言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟陸佰伍拾元由原告負擔。

事實及理由
壹、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、原告主張：被告應給付原告新臺幣（下同）25萬元及自民國94年12月24日起至清償日止按年息10％計算之利息。
一、原告之配偶即被保險人陳中義於94年12月24日中午時在住家2 樓浴室摔倒後受傷，由長子陳文龍開車送至臺中榮總急診，經骨科醫師陳昆輝診斷為胸腰椎骨折合併神經壓迫至下肢癱瘓，於隔日即同年月25日為病患施行前列腺腫瘤切除術及後位脊椎固定及融合手術後，於95年1 月17日做中度肢障身心障礙者鑑定，另於95年4 月21日再由復健科做重度肢障身心障礙者鑑定，嗣於95年6 月16日由泌尿科及神經外科醫師開具脊椎神經極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常活動，全需他人扶助的全殘（第一級殘廢）診斷證明書。
二、陳中義曾於94年2 月24日開始至台北榮總泌尿外科門診並住院檢查至94年3 月10日出院，經台北榮總鑑定結果（即台北榮總北總社字第0990007322號書函）稱病患於本院就醫期間並無診斷脊神經損傷或是脊髓損傷之病情，也沒有胸腰椎骨折獲釋脊椎神經受前列腺轉移性腫瘤壓迫之情形，於94年11月3 日開立轉診單之前，依照病例記載並無發生下肢癱瘓肢障之情形。
病患於就醫及住院期間經電腦斷層檢查和骨骼掃瞄報告顯示，腫瘤已經轉移至脊椎骨及淋巴腺，依照骨骼掃瞄報告顯示，腫瘤可能已經轉移到T2-4、T6、T8和左側第六肋骨，依照電腦斷層報告顯示無脊椎身經受到壓迫的狀況，依照病歷記載無下肢無力或下肢癱瘓之情形。
94年11月15日至臺中泌尿外科門診，當時也沒有發生下肢癱瘓情形。
三、94年11月25日陳中義在自家2 樓樓梯間因抓貓不慎跌倒受傷送至臺中榮總急診，於隔日11月26日由泌尿外科收住院，經急診醫學科呂文憲醫師診斷為腰部挫傷、症狀為下背痛。
泌尿外科楊啟瑞醫師則診斷為前列腺腫瘤及腰部挫傷，症狀為步態不良及挫傷。
當日跌倒受傷，只有造成臀部挫傷，髖關節活動是正常，而腰部臀部挫傷已於94年11月30日由護士陳明臻檢查結果，可按指導執行，皮膚完整沒有破皮，跌倒之擦傷及挫傷已於11月30日傷癒，而於94年12月18日泌尿外科出院前也沒有發生胸腰椎骨折合併身經壓迫情況，更無脊神經損傷合併下肢癱瘓情形。
陳中義的脊髓神經損傷應該是94年12月24日中午在自宅浴室意外跌倒所引起無誤。
首先審查病患當天是否有外傷或擦傷？有，94年12月24日的急診護理評估表內容：護士鄭慧如於94年12月25日（0140）稱：病患由MRI （磁振造影室）返室，BP：118/64mmHg意識清，IVLine keep 腸，Solu-Medrol 6000mg in N/S 500ml keep21N/S 之使用尾骶骨上因使用便盆不當導致破皮，傷口約1.5×0.5cm 。
2.予傷口換藥，紗布覆蓋，RN鄭慧如。
另94年12月25日手術室護理記錄（一）亦有其他護士註明病患於手術前其臀部有明顯擦傷，這個臀部擦傷應是新傷非舊傷，與94年11月25日跌倒之臀部挫傷無關聯。
另病患於94年11月25日意外跌倒住院，於94年12月18日泌尿外科出院並無發生脊椎神經壓迫致下肢癱瘓無力而無法行走，而於94年12月18日出院。
自94年12月24日在自宅浴室發生意外跌倒前這6 天如需大小便尚可自行自浴廁解決，不可能會使用便盆器，我們也不曾在94年12月24日前有購買便盆器給陳中義在床上使用。
另外，陳中義曾就94年12月24日在自宅愈是發生跌倒受傷向南山人壽公司申請意外傷害醫療保險金，南山人壽後來也理賠12月24日的意外住院日額保險金。
94年12月24日的急診室出院病例摘要（物理檢查項目）EXTREMITIES ：Weaknesscan't movable （下肢癱瘓無力，無法動作）。
可證實病患當天12月24日急診時確實已經發生下肢癱瘓無力情形。
另外當天12月24日負責載送病患陳中義至臺中榮總急診的人是陳文龍，根據臺中榮總94年12月24日陳中義接受脊椎電腦斷層檢查、處置同意書（時間適當天下午18：10分）病患或家屬簽名是由陳文龍所簽名同意可知：陳文龍應該是94年12月24日送病患至臺中榮總急診的關鍵證人，原告及其他家屬子女當時在陳中義發生跌倒時並無在場，也不知道陳中義還有發生第2 次意外跌倒，原告曾與國泰人壽公司就陳中義意外金錢保險金涉訟於臺灣高等法院臺中分院訴訟（案號98年度保險上字第7 號，原臺灣苗栗地方法院案號97年度保險金字第2 號），在臺中高分院訴訟期間，原告訴訟代理人陳文欽有一天拿著父親陳中義的臺中榮總全份病例及南山人壽的所有申請理賠資料來問陳文龍，陳文龍首度坦承父親在94年12月24日還有在浴室發生意外跌倒受傷並由他載父親去急診，他說：他記得很清楚他扶爸爸去房間床上休息時就發現爸爸的臀部有擦傷流血情形，爸爸告訴他雙下肢已經完全沒有知覺了，叫陳文龍趕快送他回臺中榮總急診，後來急診科的醫師呂文憲聯絡泌尿科楊啟瑞及骨科陳昆輝醫師來看父親，做完X 光、電腦斷層及磁振造影等檢查後陳昆輝醫師告訴病患及陳文龍：建議病患明天就接受脊椎開刀手術，否則終身可能會殘廢。
原告於99年5 月6 日始知悉被保險人陳中義於94年12月24日中午還有第2 次意外跌倒受傷，故請求權2 年時效應自99年5 月6 日起算，原告於時效內請求給付保險金於法有據。
四、原告也曾與被告就陳中義之意外全殘保險金訴訟（案號是台北地院96年北保險簡字第21號及97年度保險上字第4 號），從判決可知病患全殘與94年11月25日意外跌倒及94年12月25日手術無關聯，且台大醫院鑑定意見亦認為病患的脊髓損傷及脊椎神經極度障礙的全殘情形應是術前症狀非手術意外傷害所造成，則被保險人陳中義之全殘即與94年12月24日在浴室意外跌倒受傷應有因果關係，援依法向被告請求給付意外全殘保險金25萬元。
五、對被告抗辯之陳述：陳中義94年12月24日意跌導致全殘並於95年6 月16日由台中榮總神經外科醫師張正一開具全殘診斷書，已符合保單條款第15條規定自意外事故發生之日起180日內全殘，才得以請領意外全殘保險金25萬元之規定，故被告應依系爭保單條款規定給付意外全殘保險金及延滯利息10％，已無疑義。
叁、被告答辯：原告之訴駁回。
一、原告不存在保險法第65條第2項第2款之情事，故原告本件保險金請求權，依據保險法第65條第1項本文已罹於二年請求權時效。
㈠原告許含笑及陳文龍（即提出陳述書之人）二人於97年5 月8 日起於臺灣苗栗地方法院就本案同一事實與南山人壽訴訟至台中高分院（98年8 月25日），再至最高法院（98年11月12日至98年12月10日），又向台中高分院提再審（99年6 月7 日至99年7 月15日），於上開訴訟程序中均積極的為被保險人陳中義之權益為爭訟。
同時，與被告在96年8 月15 日至97年2 月15日於鈞庭涉訟，97年4 月7 日至99年7 月23日就上訴至鈞院訴訟。
99年6 月17日至99年7 月23日向鈞庭提起再審。
於此三年多（近四年）的時間內，原告與陳文龍及訴訟代理人陳文欽共同就同一事實與多家保險公司涉訟，因此99年6 月18日陳文龍出具之陳述書，無任何證據力，證明力可謂全無。
果若陳文龍陳述之事實為真實，則依一般經驗法則，早於該上開訴訟當中提出，以為攻擊防禦之方法。
因為原告與陳文龍及陳文欽於上開訴訟中先主張被保險人陳中義係94年11月24日跌倒，嗣後又主張係因手術失敗所致殘廢，再嗣後又改為為恭紀念醫院醫師用藥不當所致。
因此，陳文龍之陳述若屬真實，依上開人等之訴訟個性及一般經驗法則，早已提出。無任何證據證明其非因疏忽而不知情。
㈡原告曾以被保險人陳中義在94年11月24日及94年12月24日抓貓跌倒為由，向國泰人壽申請意外理賠，尤以94年12月24日之跌倒曾於臺灣苗栗地方法院及鈞庭中爭執，惟原告及訴代陳文欽均主張94年12月24日之跌倒僅係診斷證明書中所載之急診就診日期，尚請國泰人壽之業務員作證。
準此，均顯示94年12月24日之跌倒並不存在。
據可證明陳文龍陳述書之陳述均屬虛偽。
原告以陳中義於95年6 月16日經醫師開立之診斷證明書請求給付保險金，卻於99年12月6 日聲請本件支付命令，顯已罹於2 年之時效，被告自無庸給付保險金。
二、94年12月24日縱使有跌倒之意外事故，但跌倒係由疾病所引起（因已雙腿無力6 天，所生的跌倒），自不符合保單條款非由疾病引起之外來突發事故之約定，且與被保險人之胸腰椎骨折間無因果關係。理由：
㈠依據行政院國軍退除役官兵指導委員會台中榮民總醫院96年12月14日，中榮醫企字第0960018531號函說明詳載：泌尿外科：於94年11月起至本院祕尿外科門診診治，第一次住院為94年11月26日，經檢查發現為脊椎之胸、腰椎，有前列腺癌轉移，曾會診骨科、之後病患因出現神經壓迫症狀，導致雙下肢無力，故於94年12月25日骨科住院，並於當日（94年12月25日）接受脊椎腫瘤切除手術及脊椎融合術，病理確定為前列腺癌惡性腫瘤並脊椎轉移及壞死性變化，後續病患於門診追蹤……。
病患於臨床上確實曾發生脊椎神經壓迫症狀，故於骨科接受手術，病理亦確定為脊椎之轉移性病灶。
病患曾發生脊椎神經壓迫，可能因由癌轉移脊椎突出壓迫造成。
骨科部：……，並於94年12月25日再次住院接受胸腰椎骨折合併神經壓迫手術，病理診斷確定認有前列腺惡性腫瘤併脊椎移轉及壞死性變化。
……。
同上，病患之胸腰椎骨折，為病理性骨折，但無法完全排除意外所致之因素。
骨科負責之第二次（即94年12月25日開刀出院）出院病理摘要上已於出院診斷欄載明有胸、腰、薦椎之多處轉移，內文之病理性切片報告亦證實為第八胸椎轉移性腺瘤。
㈡國立台灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表（發文字號：98.2.4 98 中分鎮民怡決98保險上一字第01252 號函）鑑定意見：
⒈陳中義於術前（即94年12月25日）五天已自覺兩下肢無力，94 年12 月24日由急診轉入骨科時，病歷有陳述深部肌腱反射降低，術前（即12月25日）已診斷有前列腺癌併多處脊椎轉移以接受脊椎部分腺癌之放射治療，及脊神經損傷而有原尾神經症候群，術後（即12月25日）並無特別記載神經運動或感覺能力變差的情形。
⒉陳中義94年12月25日手術目的主要是減壓避免腫瘤過度壓迫神經，以及利用後位脊椎固定融合術使脊椎穩定方便復健，……，但脊椎損害無法復原，乃腫瘤多處脊椎轉移及對脊神經損害所致。
⒊陳中義確實在胸椎第八節及薦椎第一、二節有腫瘤侵犯也危及脊椎神經，因此前列腺癌併多處脊椎轉移及脊神經損傷應為陳中義下肢殘障之主因。
㈢又依據國立台灣大學醫學院附設醫院辦理司法機關委託鑑定案件意見表（發文字號：97.8.1苗院燉民安97保險4 字第20539 號函），鑑定意見：
依94年12月24日急診病歷記載，當時主要診斷為攝護腺癌合併胸椎轉移及腫瘤壓迫脊髓，造成兩下肢無力。
病歷或影像學報告中並未見胸腰椎壓迫性骨折之診斷，而其壓迫神經症狀之來源為腫瘤侵蝕所致。
依94年12月24日急診及依94年12月25日住院之診斷為攝護腺癌合併胸椎轉移及腫瘤壓迫脊髓，與跌倒之發生無因果關係。
㈣結論：94年12月24日急診當時之主要診斷為攝護腺癌合併胸椎轉移及腫瘤壓迫脊髓，造成兩下肢無力。
故與跌倒無關。
12月24日病歷或影像學報告中並未見胸腰椎壓迫性骨折之診斷，而其壓迫神經症狀之來源為腫瘤侵蝕所致。
亦與跌倒無關。
三、縱使陳中義12月24日有跌倒：然查亦無任何外傷之存在，有關台中榮民總醫院外科急診病歷明載：
「94.12.24：17 22 、18 00 、19 00 、21 00 、21 10 未記載尾底骨有傷口。
94.12.25：00 00 、01 40 ：…………so lu- medrol 6000mg in N/S 500ml keep 21g/ 使用，尾底骨上因便盆不當導致破皮，傷口約1.5 ×0.5 部分口換藥，紗布覆蓋。
RN鄭慧如。」
準此，有關原告主張被保險人陳中義因12月24日跌導致尾底骨上之傷，應不存在，因實際存在的日期是94年12月25日01：40發生。
故原告主張亦無理由。
四、原告就系爭本案同一事實於94年12月24日於他案中已有請求及爭執。
㈠原告已於98年9 月24日向台灣高等法院台中分院及99年6 月3 日分別以被保險人陳中義曾於94年12月24日於自宅之浴室發生意外跌倒後導致全殘提起再審。
惟遭台灣高等法院台中分院以98年度再字第28號及鈞院民事裁定99年度再易字第42號駁回可稽。
㈡就12月24日有無意外事故乙事，於台灣苗栗地方法院97年度保險字第4 號及96年北保險簡字第21號中均有爭執，惟查當時原告堅持主張被保險人陳中義94年12月24日沒有跌倒，尚舉證94年12月24日跌倒是就診日期非發生意外之日期。
現在又主張12月24日有跌倒。
可見主張反覆互為矛盾，因此12月24日之跌倒不足採信。
五、依據系爭保單條款第15條【殘廢保險金之給付】：「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金。
其金額按該表所列之給付比例計算。」
查原告主張被保險人陳中義發生殘廢之意外事故時間點為94年12月24日，原告確定完全殘廢之時間點為96年2 月27日，惟查於94年12月31日後及未再續保【即94年12月31日24時止（即95年1 月1 日零時起）發生斷保】。
故以94年12月24日起算180 日即95年6 月24日止，被保險人陳中義並未完全殘廢，準此，原告假設於94年12月24日有意外，且意外之發生致其身體蒙受神經壓迫之傷害（即12月24日之跌倒意外與脊髓神經受壓迫之傷害間有相當因果關係）且此神經壓迫之傷害（即身體蒙受傷害）與完全殘廢間有相當因果關係時，惟因全殘事故係在96年2 月27日發生，已不符保單條款180 天內（即限定95年6 月24日）之條件，被告對原告亦無給付保險金之義務。
肆、兩造不爭執之事實：
一、被保險人陳中義向被告投保中國國民黨黨員團體傷害保險（平安險），生效日為93年1 月1 日並於94年1 月1 日續保至94年12月31日止，保險金額為25萬元。
二、陳中義於94年4 月21日經台北榮總診斷罹患前列腺腫瘤。
94年11月25日主訴跌倒至台中榮總急診。
94年11月26日第一次住院，經檢查發現為脊椎之胸、腰椎有前列腺移轉，曾會診骨科。
94年12月24日因前列腺腫瘤合併脊椎多處轉移，於台中榮總住院，於94年12月25日施行脊椎腫瘤切除術及後位脊椎固定及融合術，經手術後，並未改善其下肢癱瘓無力現象癒後情形不佳，而於95年8 月26日死亡等情，為兩造所不爭執，堪信為真。
三、原告曾就被保險人陳中義於94年11月25日發生意外跌倒，向被告申請保險理賠，經本庭96年度北保險簡第21號判決原告部分勝訴後，被告上訴，原告提起附帶上訴，經本院二審以97年度保險簡上字第4 號（下稱前案），判決原告之訴、附帶上訴及追加之訴均駁回等情，有上開判決附卷為憑，並經調卷查閱詳實。
伍、本院之判斷：
一、前案一審中原告主張被保險人之跌倒意外之保險事故發生日為94年11月25日，前案二審後改稱係因94年12月25日手術而全殘，業經本院調閱前案全卷查閱明確。
而本件原告主張係因94年12月24日跌倒之意外事故而殘廢。
故本件與前案並非基於同一原因事實關係，並非同一事件，合先敘明。
二、法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，亦當為程序法所容許。
（最高法院96年度台上字第2569號判決要旨參照）。
又傷害保險之發生殘廢及死亡結果，究由疾病或由外來突發事故所引起，認定固有爭議，而依實務及通說之見解，意外事故之認定，應著重「主力近因原則」，所謂「主力近因」係以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年台上字第1816號判決意旨參照）。
在前案二審於98年11月11日言詞辯論期日，原告並當庭表示不再主張因跌倒而全殘，而主張因手術而全殘，且針對陳中義下肢完全殘障之原因，業經前案97年度保險簡上字第4號確定判決之理由中引用陳中義之臺中榮總病歷，認定陳中義之胸腰椎骨折，為病理性骨折。
以及台大醫院98.2.4 98中分鎮民怡決98保險上一字第01252 號函之鑑定意見，認定陳中義下肢殘障之主因，應為前列腺癌併多處脊椎轉移及脊神經損傷造成，與手術並無因果關係，此即為兩造間應受拘束之爭點效。
該確定判決中，業已具體認定陳中義下肢殘廢之原因係因癌細胞轉移之病理結果，並不符合意外傷殘之情形，則原告於本件中再主張94年12月24日陳中義另有跌倒受傷導致殘廢，即已違反「禁反言」原則。
原告雖主張有目擊證人陳文龍可資證明94年12月24日跌倒之事實云云，但不論陳中義當日是否果有跌倒意外之事實，並不影響台大醫院於98年2 月4 日所出具之上開鑑定意見（本院卷第361 頁），亦不影響本院對陳中義殘廢原因之事實認定，故本院並無傳喚證人之必要。
三、末查，系爭保單條款第27條「時效」約定：「本契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」
以及「保險法第六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。」
（最高法院75年度台上字第2028號判決要旨參照）。
本件縱認被保險人陳中義係因94年12月24日跌倒而導致殘廢，然依原告提出之95年6 月16日臺中榮民總醫院出具之診斷證明書所示（本院卷第377 頁），陳中義業已於該日經醫院認定符合全殘之情形，則原告應於95年6 月16日起算保險金給付請求權之時效，而依保險法第65條規定，消滅時效為2 年，本件至遲於97年6 月16日即已罹於時效，非以請求權人主觀上是否知悉為據。
原告雖於本件主張其自99年5 月6 日始知悉被保險人於94年12月24日跌倒云云，除顯有疑義，不足採信外，原告亦未能證明其非因疏忽而不知情者，故無從逕依原告主張其知悉之時間，而影響消滅時效計算之始點。
故本件原告於99年12月6 日始聲請支付命令，業已罹於時效，被告提出時效抗辯，自屬依法有據。
四、綜上所述，前案業已認定被保險人陳中義下肢殘廢之主因為癌細胞轉移之病理結果，而與跌倒或手術等因素無關，本件原告再起訴主張係因跌倒而殘廢，違反爭點效之原則。
且原告之保險金請求權業已罹於保險法第65條之消滅時效。
從而，原告請求被告給付25萬元及自94年12月24日起至清償日止按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 100 年 4 月 14 日
臺北簡易庭
法 官 紀文惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路○段126巷1號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 4 月 14 日
書記官 陳慧奇