臺北簡易庭民事-TPEV,101,北保險小,16,20121226,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
101年度北保險小字第16號
原 告 林春壽
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 趙翌芛

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國101 年12月12日
言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由
一、原告主張：原告於民國94年12月29日向被告投保「新長安終身壽險」（保單號碼：AEFF509910），並附加安心住院保險附約，綜合醫療健康保險附約（保單號碼：0000000000號，下稱系爭附約），另於98年4 月29日投保健康久久終身醫療健康保險（保單號碼：0000000000號，下稱系爭契約）。
嗣原告於系爭保險契約之保險期間內因精神分裂症於財團法人佛教慈濟醫院臺北分院（下稱慈濟醫院臺北分院）住院治療，住院期間為101 年2 月6 日起至101 年3 月8 日止，被告竟以原告投保前曾因精神分裂症就醫，主張非投保後疾病等語為由，拒絕給付保險金。
系爭契約要保書僅詢問3 年、5年有無服藥及就醫記錄、有無身心手冊，原告為投保系爭契約之後一個多月才就診，被告拒賠之理由不成立等語，並聲明：被告應給付原告82,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
二、被告則以：原告於94年12月29日向被告投保「新長安終身壽險」（保單號碼：AEFF509910），並附加安心住院保險附約，綜合醫療健康保險附約（保單號碼：0000000000號，下稱系爭附約），另於98年4 月29日投保健康久久終身醫療健康保險（保單號碼：0000000000號，下稱系爭契約），被告對此不爭執。
惟查，本件原告於85年5 月14日至臺北市立聯合醫院松德院區（下稱臺北市立松德醫院），經專科醫師確診為精神分裂症，並於85年5 月18日至85年7 月4 日始出院，依系爭保險契約第3條第2款約定「疾病：指被保險人於本附約生效日起持續有效三十日或自復效日以後發生之疾病。
」綜上，依據保險法第127條及現有相關資料，原告本次申請之事由非屬系爭保單生效日起三十日內所開始發生之疾病，即未符合系爭條款約定之「疾病」定義」等語，故原告現有症狀顯為保前疾病，依前開約定，原告之請求顯與保險契約不符，被告依此拒絕理賠，自屬有據等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、原告主張於94年12月29日起投保系爭附約，另於98年4 月29日投保系爭契約，並於保險期間內因「精神分裂症」，並自101 年2 月6 日起至101 年3 月8 日止共住院31日，已發生保險事故，為此請求原告依系爭保險契約之約定給付保險金額，共82,000元。
被告除抗辯原告罹患之精神分裂症乃投保前即已存在之疾病，不符合系爭保險契約第3條之定義而拒絕理賠外，對於原告其餘主張並不爭執，因此，本件應審究者為原告是否在系爭保險契約生效前即已罹患「精神分裂症」？茲析述如下：
（一）核閱之臺北市立松德醫院病歷及護理記錄摘要，記載「病人因攻擊家人、幻聽、被害妄想而住院治療，但因母親採
宗教觀點解釋，而家庭支持又差，故由家人要求帶出院，
病人仍有殘餘之妄想及幻聽，癒後不佳。出院時診斷為『
精神分裂症』」等語，是原告在投保系爭保險契約前之85年間，確曾因精神分裂症赴臺北市立松德意願急診，並經
精神科專科醫師診斷罹患「精神分裂症」。
（二）本院乃就此函詢臺北市立松德醫院醫院有關原告罹患之精神分裂症之情形，據覆以：「…二、依本院病歷記載，林
君於本院診斷為精神分裂症。
根據現有文獻，約有20％至30％的精神分裂症患者病後仍可過正常生活。
病後恢復情形可由慢性精神病殘障鑑定推估，林君曾於89年9 月20日及100 年4 月6 日分別接受慢性精神病殘障鑑定，評估等級均為輕度殘障，可大致推估林君於確診4 年至15年後，其恢復情形均為「職業功能、社交功能輕度退化，在協助
下可勉強維持發病前之工作能力或可在非庇護性工作場所
工作，且毋須他人監護，即具日常生活自我照顧能力者。
」」有臺北市立松德醫院101 年11月16日北市○○○○00000000000 號函1 件可查，又參以原告另於98年6 月17日於台北市立松德醫院就診，其病歷記載及處方明細仍以
「精神分裂症」作為治療，原告98年7 月1 日接受慢性精神病殘障鑑定結果仍符合輕度之精神分裂症，是依現存證
據，被告在投保系爭保險契約之日期為98年4 月29日，據原告回診臺北市立松德醫院98年6 月17日之診斷日期相近，又本件原告主張之住院慈濟醫院臺北院區其病歷主訴仍
記載為「幻聽、與家人及鄰居發生爭執」並仍診斷為「精
神分裂症」，可知原告應自85年間即確診患有「精神分裂症」，其後期間狀況雖有改善，惟仍屬輕度功能退化，二
者間應非不同之疾病，故被告所辯原告帶病投保之情形，
應有所據。
四、綜上所述，原告請求被告給付保險金及利息，然原告在系爭保險契約生效前即已罹患「精神分裂症」，被告自得從依系爭保險契約第3條之約定及保險法第127條之規定，拒絕給付保險金。
從而，原告依系爭保險契約之法律關係，訴請被告給付住院保險金82,000元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不另論述。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 101 年 12 月 26 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 余欣璇
計 算 書
項 目 金 額（新台幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 12 月 26 日
書記官 黃書珉