臺北簡易庭民事-TPEV,101,北保險小,19,20121225,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決 101年度北保險小字第19號
原 告 譚坤玉 住新北市○○區○○路000巷0弄0號2樓
譚林月守 住同上
上二人共同
訴訟代理人 陳佳明 住新北市○○區○○街00巷00弄0號2樓 黃鳳嬿 住新北市○○區○○路000巷00號7樓
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖 住同上
訴訟代理人 許崑寶 住台北市○○區○○○路0段000號7樓 林智偉 住同上
蔡士彥 住同上

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國101 年12月13日
言詞辯論終結，本院判決如下：
主 文：
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由：
一、原告主張：原告譚林月守為要保人，以原告譚坤玉為被保險人及受益人，於民國82年3 月10日向被告投保國泰長青保險（保單號碼：0000000000），保單金額新台幣（下同）10萬元，附加防癌定期附約及防癌醫療給付特約1 單位。
嗣原告譚坤玉於98年10月間經和信治癌中心醫院診斷罹患膀胱癌，98年11月24日接受根除行膀胱攝護腺全切除手術及尿路重建術，99年1 月16日因做化療之需，接受外科手術植入人工血管。
前此之醫療保險金被告尚能依約給付；
惟經過2 年後該治療膀胱癌所植入之人工血管，經醫師判斷必須移除以免鈣化發生感染，乃於101 年3 月30日至該醫院接受外科開刀移除手術，然此次手術之醫療保險金卻遭被告拒絕依約理賠。
依國泰防癌定期健康保險附約（下稱系爭附約）條款第20條：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，『每次』外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。」
查該人工血管乃為治療膀胱癌經醫師及醫院診斷必須接受外科手術所植入，此為該公司認定並理賠；
然嗣後之移除亦屬同一病症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，此依和信醫院101 年3 月30日30診斷書內容「…病人因上述疾病於2012年03月30日至門診接受removal of port 手術」可證該移除手術與原本之膀胱癌有關，且置入與移除間隔2 年，不能視為同一次，被告理應依約理賠，而不得拒付保險金。
並聲明：被告應給付原告3 萬元，及自101 年8 月7日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依系爭附約第20條，被保險人必須接受以治療癌症或其併發症之手術，始符合系爭附約條款癌症手術保險金之要件。
然人工血管僅係用以紓解癌症患者被打針之痛苦，及避免血管因為施打化學藥物可能變硬的副作用；
而人工血管移除則係於治療結束後，已無人工血管使用需求時，而將之移除，由此可知人工血管移除術本身並無直接治療癌症之效果，僅係將人工血管此一輔助措施移除而已，並非直接治療癌症或其併發症之手術，故被告不負給付癌症手術保險金之責任。
另保險業之主管機關－行政院金融監督管理委員會（以下簡稱金管會），亦於95年12月1 日以保局二字第00000000000 號函示各保險業者，考量保戶治療癌症之需求與感受，從寬認定「人工血管置入與取出（視為同一次）給付癌症手術保險金」，亦即肯認人工血管之置入與移除，應視為同一療程之同一次手術（因移除並無療效），故僅給付一次癌症手術保險金。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
原告譚林月守以原告譚坤玉為被保險人，於82年3 月10日向被告投保國泰長青終身壽險10萬元，並附加防癌定期附約個人型一單位（保險單號碼0000000000）。
原告譚坤玉於98年3 月罹患膀胱癌，99年1 月16日因治療需要，在和信醫院接受人工血管置入手術，被告已依約給付癌症手術保險金；
後因治療療程結束，原告譚坤玉又於101 年3 月30日接受人工血管移除等事實，為兩造所不爭執，並有和信醫院診斷證明書3 紙附卷為憑（本院卷第5至7頁），應堪信為真正。
四、本件經兩造協商簡化爭點為：原告譚坤玉於101 年3 月30日至和信醫院施作人工血管移除手術，是否該當保險給付。
經查：依據系爭附約條款第20條：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症並於有效期間內，以癌症為直接原因或癌症引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者，『每次』外科手術本公司按下表計算給付癌症外科手術醫療保險金。」
故被保險人即受益人譚坤玉請求被告給付保險金，必須符合上開約款之要件。
而原告譚坤玉因罹患膀胱癌需要接受化學治療，於99年1 月16日在和信醫院門診接受人工血管置入手術，係為輔助癌症化學治療之必要手術，而人工血管之移除，係因人工血管放置過久恐會產生血栓，故亦為化學治療後之常規性手術。
然而，人工血管裝置手術是否可區分植入手術、移除手術而得分別請領2 次保險金？本院參酌上開診斷證明書之記載，移除手術是在門診處理，並沒有住院，即在門診直接取出血管後縫合傷口即可。
而人工血管置入人體之後本身並不會憑空消失，端視化學治療之長短來決定嗣後移除之時間，極端而言，若某患者僅需一次化學治療，則置入人工血管後當次即得移除，自然不可能會認定為二次手術。
事實上人工血管手術本就有前階段的置入及後階段的移除，置入與移除只是同一手術的首尾程序，應視為一個整體之人工血管裝置手術，不能因此則認為屬於二次治療癌症之手術。
本件原告譚坤玉固然是在101 年3 月30日始接受移除手術，而距離置入時間已間隔二年以上，但不能以此為由而認定移除手術符合二次請領保險金之要件。
另參照金管會95年12月1 日以保局二字第00000000000號函所附人身保險商品審查委員會於95年9 月8 日第862 次會議中，邀集和信治癌中心醫院醫師、臺北榮總心臟血管外科醫師、臺大醫院外科部醫師，共同決議關於「因治療癌症而施予人工血管置入術及治療完成後之取出術，是否屬於癌症手術醫療保險金」亦認：「投保癌症保險商品之被保險人，若經醫師診斷必須施予人工血管置入術，以作癌症化學治療，且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者，除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術外，保險公司可考量就該項人工血管置入及取出【視為同一次】給付癌症手術保險金。」
，有該函文影本附卷為憑（本院卷第104 至105 頁）。
本院認定人工血管裝置手術為治療癌症直接目的所需，惟應將置入及移除手術包含一體，而無分別請領保險金之必要。
被告既已於原告譚坤玉接受人工血管置入手術後，即給付定額保險金3 萬元，則就嗣後人工血管之移除，原告譚坤玉應無依同上條款重複請求保險金之餘地。
原告雖主張101 年3 月30日該次門診手術，中央健保局亦有支付手術費給和信醫院，並提出該次醫療費用收據影本為憑，然此為中央健保局與特約醫院及醫生間之契約關係，無從以此為有利於原告之認定。
五、至於原告譚林月守則為本件保險契約之要保人，非本件保險金之請求權人，不得請求被告給付保險金。
六、從而，原告二人請求被告給付保險金3 萬元及自101 年8 月7 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。
原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。
八、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 101 年 12 月 25 日
臺北簡易庭
法 官 紀文惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 12 月 25 日
書記官 陳慧奇
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣）
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第436條之32條第2項：
第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。