臺北簡易庭民事-TPEV,105,北保險小,7,20161025,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
105年度北保險小字第7號
原 告 沈克勤
訴訟代理人 陳鼎駿律師（法扶律師）
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 潘聖元
吳建權
黃杉睿
上列當事人間給付保險金事件，經臺灣士林地方法院104年度士小調字第1010號裁定移送，於中華民國105年10月11日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由原告主張：原告為了要看同學、拜訪同學，預計要看5、6個同學，有基隆港，台中港、麥寮港，高雄港，原來都有電話聯繫過，想要拜訪，日期沒有確定，於民國103年8月27日向被告投保旅行平安險，包含「意外身故及殘廢保險」新臺幣（下同）300萬元、「傷害醫療保險」30萬元等，保險期間自103年8月28日10時起至103年9月2日10時止，共計5天。

原告臨時起意於103年8月29日下午4、5點（筆錄見本院卷第55頁反面）或下午3、4點（筆錄見本院卷第160頁），與家人（起訴狀見臺灣士林地方法院104年度士小調字第1010號卷第4頁）或一位劉姓女性朋友其姓名原告不願透露（筆錄見本院卷第55頁反面、第126頁、第160頁），至「北投青磺名湯」（地址：台北市○○區○○○路○段00號）溫泉會館之個人房洗溫泉，劉姓女性朋友在外面等，她沒有泡湯，原告1個人洗了大約2、30分鐘，浴池有台階，出浴池走完台階不心滑倒，往後倒，後腦勺撞到浴池的邊，當時沒有其他人在場，原告滑倒後馬上穿了衣服離開，只跟櫃台說浴室太滑，以為只是碰一下，所以沒有跟櫃台說受傷，回到家到了晚上10點，覺得頭會暈眩想吐，就去台安醫院掛急診，經醫師診斷為頭部外傷合併腦震盪，住院進行治療及病情追蹤，至103年9月3日出院，支出醫療費用4萬8,282元。

原告並於103年10月7日至同年月13日在中國醫藥大學附設醫院就診、住院，支出醫療費用5萬1,084元，其「急診護理病歷」載明原告屬「高危險性跌倒個案」。

原告認為中國醫藥大學附設醫院將其分到神經內科，判斷不正確，所以換到萬芳醫院（筆錄見本院卷第129頁）。

原告於103年10月18日前往台北市立萬芳醫院進行診治，經遭診斷為「頭部外傷併腦震盪」，並認為應繼續門診追蹤治療，有萬芳醫院之診斷證明書及門診紀錄單可稽。

依臺安醫院急診外傷部位明示圖記載，原告左後方頭皮部位有壓痛與發紅之情形（參原證6第4頁第2行起），足見原告當時卻因泡湯跌倒之意外傷害事故撞擊頭部，前揭壓痛、發紅之情形，無從排除原告因跌倒撞擊頭部所致，且原告所請求之金額乃為實支實付之台安醫院及中國醫藥大學附設醫院住院期間醫療費用9萬2,336元（計算式：48,282+51,084=92,336），原告已66歲高齡，斷無可能蓄意碰撞頭部以請領微薄之醫療費用。

原告雖曾患有「腦震盪及暈眩」，於102年12月2日受傷後至臺北市立萬芳醫院急診，後於102年12月3日於神經外科就診、住院，並於102年12月6日出院，神經外科醫師於102年12月13日、102年12月27日分別開立2週藥物予原告，於103年1月14日開立1個月藥物予原告，原告又於103年3月17日前往就診，該次醫師表示原告恢復良好，並建議「停藥觀察1個月」，原告於103年4月14日就診時，神經外科醫師專業判斷原告已痊癒，開立原證10已痊癒之診斷證明書。

原告前次負傷之時間點距離本次投保旅行平安險之日期已逾近10個月，經過積極且有效之醫療照護及診治於103年4月14日經醫師診斷已痊癒。

金融消費評議中心之評議書乃依照醫師開具之診斷證明書及就醫紀錄等既存資料所為之2次評價，並非基於醫療專業在第一時間所為之診斷。

腦震盪多有觀察期，短至數日、長至數月才會有症狀顯現，從而原告於一個月後經萬芳醫院診斷罹患腦震盪亦為屬實，原告係立於善盡告知義務，將保險事故致生之外傷及併發症一併告知被告。

本件原告係向被告投保旅遊平安險，而原告在洗溫泉時滑倒，致頭部撞擊受有傷勢，縱該傷勢無造成腦震盪（假設語氣，原告否認之），但仍屬外傷，而後續檢查、治療、住院及相關費用，被告應為給付。

原告因本件保險事故自103年8月29日至9月3日於臺安醫院住院之部分業經其他保險人如新光人壽、國泰產物保險、南山人壽、國泰人壽、三商美邦人壽、富邦產物保險7個保險獲得理賠，更證確為意外，爰依兩造間保險契約之法律關係起訴請求等語。

並聲明：被告應給付原告9萬2,336元，及自103年11月2日至清償日止按年息10%計算之利息。

被告則以：原告103年8月28日投保系爭旅平險之前9個月間，有9次以上就其罹患頭部外傷、腦震盪之就醫治療紀錄。

原告於103年8月29日之病歷相關資料包括「頭部外傷腦震盪」之診斷及後續健忘症等，均無法認定為外來之突發事故所致，不能認原告就保險期間確實發生意外事故並導致罹患頭部外傷併腦震盪。

原告103年8月29日至同年9月3日於臺安醫院住院治療部分，原告所作腦部電腦斷層檢查檢查報告可知其腦部檢查結果無任何異常現象，客觀上不存在原告於投保系爭旅平險期間罹患腦震盪之醫學證據，臺安醫院於103年8月29日夜間記載的急診外傷部位明示圖原告在左後頭皮部位有壓痛與發紅的情形，但頭皮腫起來的情形卻不是很明顯，但此是否為左後頭皮部位有壓痛與發紅的真正原因，病歷中僅知左後頭皮部位有受到碰撞，但並無法確定為何種創傷機轉所致，亦不知是否故意碰撞頭皮所導致。

原告於103年10月7日至103年10月13日至中國醫藥大學附設醫院住院治療部分，原告在急診部因疑似缺血性腦中風，欲由住院檢查來確認是否因缺血性中風導致暫時性意識混亂及記憶喪失，所以在急診給予阿斯匹林治療，並收治於神經內科，如果是頭部外傷合併腦震盪，絕對不敢給予阿斯匹林治療，因為會增加腦出血的風險，顯與原告自述意外事故並無關聯性。

原告所提出中國醫藥大學附設醫院診斷證明書病名「暫時性意識混亂及記憶喪失」，與臺安醫院診斷證明書「頭部外傷合併腦震盪」明顯不同。

原告起訴狀原證4臺安醫院4張醫療費用收據中自費項目，其中有2筆材料費2,980元、2,980元(此為原告自行購買保健食品引藻活化源精膠囊使用)，4筆證書費800元、360元、600元、600元；

3筆雜項費100元、150元、200元，另原證5中國醫藥大學附設醫院2張醫療費用收據中自付金額項目，其中有1筆證明書費500元，均非醫療費用。

原告為其自稱計畫環台拜訪同學行程，於出發前向4家產物保險公司(旺旺友聯、明台、國泰、富邦)投保1年期傷害險，保險金額累計1,055萬元，再向5家人壽保險公司(新光、南山、國泰、三商美邦、富邦)投保短期旅平險，保險金額累計2,200萬元，原告為一般性環台拜訪同學行程，於出發前1個月間向9家保險公司分別投保傷害險或旅平險，異常分散投保短期高額保險，原告投保各家保險公司保單之保險金額合計高達3,255萬元（若加上新光人壽壽險保單保險金額530萬元，累計保險金額更高達3,785萬元），且已領取保險金共計高達35萬9,420元（若加上新光人壽壽險保單所領取保險金1萬4,037元，累計領取保險金更高達37萬3,457元），密集分散投保短期高額保險，與經驗法則有違，具備高度道德危險因素。

原告於103年8月27日下午2點以電話投保旅平險，保險期間為103/08/28AM10:00至103/9/2AM10:00計5天，原告未依原保險期間始日於103年8月28日自台北出發，悖於常情。

原告先稱與「家人」去泡溫泉，又改稱與「一個劉姓女性朋友」去，在非獨自一人前往泡溫泉狀況下，原告稱無旁人見聞意外事故發生，亦非無疑？倘輕微碰撞，何以能造成重大傷害之腦震盪？倘撞擊力道甚大，豈可能不向櫃檯人員說明傷勢即時就醫？原告住院均住單人房，台安醫院1日住院費近6,000元，中國醫藥大學1日住院費近1萬元，原告因經濟狀況不佳，申請法律扶助委任律師提起本件訴訟，卻刻意住高額單人房，獲取如附表所示保險利益，顯有可議。

原告所述投保動機、環台拜訪行程規劃及系爭事故發生過程等明顯違背經驗法則，原告就自稱意外事故之發生，未盡舉證責任等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

得心證之理由㈠本件相關事實：⒈原告於103年8月27日向被告投保旅行平安險，保險內容為意外身故及殘廢保險金額300萬元、傷害醫療保險金額30萬元，生效時間103年8月28日10時，保險期間5日，自103年8月28日10時起至103年9月2日10時止。

「富邦人壽快易保旅行平安保險」第2條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」

第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

，「富邦人壽快易保旅行平安保險傷害醫療保險附約」第1條第1項本文約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。」

第2項約定：「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』。」

〔保險費收據及保單條款見士林地院104年度士小調字第1010號卷（以下簡稱士林地院卷第6至11頁〕⒉原告於103年8月29日22時許至台安醫院急診，由急診入院，103年9月3日出院，該醫院103年9月3日出具之診斷證明書記載：「頭部外傷合併腦震盪」（原證2見士林地院卷第12頁）⒊原告於103年10月7日17時2分至中國醫藥大學附設醫院急診，經急診處置後，於103年10月8日13時57分住院繼續治療，該醫院出具之診斷證明書記載：「暫時性意識混亂及記憶喪失。」

（原證3見士林地院卷第13頁）⒋原告填載「團體保險理賠保險金申請書」，記載保險事故為「到北投洗溫泉，不慎跌倒，撞到頭部，導致頭部外傷併腦震盪，暫時性意識混亂及記憶喪失」，被告於103年10月22日收到該申請書（被證3見本院卷第36頁）。

⒌原告投保各保險公司之壽險、傷害險、旅平險，及因本件系爭事故所領取之保險金明細，如附件所載。

㈡原告投保系爭保險附約因違反複保險之規定而無效，原告請求被告給付保險金，為無理由。

⒈系爭保險附約有複保險規定之適用。

①按複保險，謂要保人對於同一保險利益，同一保險事故，與數保險人分別訂立數個保險之契約行為；

複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人；

要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第35條至第37條分別定有明文。

又保險法第36條及第37條關於複保險之規定，係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損害之保險給付而對複保險行為所為之合理限制。

②次按保險分為財產保險及人身保險；

人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第13條第1項及第3項亦分別定有明文。

就財產保險而言，因有前揭損失填補原則之適用，自應有複保險規定之適用；

就人身保險中之人壽保險部分，固因該等保險並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制；

惟人身保險中之健康保險及傷害保險關於實支實付型醫療費用之保險契約，其目的同屬在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人當不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用。

③經查，本件原告向被告於103年8月27向被告投保旅行平安險，包含「意外身故及殘廢保險」新臺幣（下同）300萬元、「傷害醫療保險」30萬元等，保險期間自103年8月28日10時起至103年9月2日10時止，共計5天。

「富邦人壽快易保旅行平安保險」第2條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」

第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

，「富邦人壽快易保旅行平安保險傷害醫療保險附約」第1條第1項本文約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。」

第2項約定：「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』。」

〔保險費收據及保單條款見士林地院104年度士小調字第1010號卷（以下簡稱士林地院卷第6至11頁〕，系爭保險附約既為傷害保險中之醫療費用支出保險，依據上述，自有複保險規定之適用。

⒉系爭保險附約因違反複保險之規定而無效。

①原告於103年4月30日投保如附表所示編號2之1年期傷害險，於103年8月8日投保如附表所示編號3、4之1年期傷害險，於103年8月28日投保如附表編號5之1年期傷害險，並於103年8月28日同日投保如附表編號6至10之旅行平安險，原告因系爭事故支出之醫療費，已向如附表編號4至9之保險公司分別領取保險金4萬8,728元、12萬3,332元、3,570元、9萬8,346元、4萬2,802元、4萬2,642元，衡諸常情，除有一定之特殊需求，有在同一時間內重複投保同一種保險之必要外（如因避稅需求、從事高危險性工作、前往高危險地區），一般人多不會花費過多之金額在同一時期內，重複對同一保險利益投保多數保險，原告未舉證證明其確有同時投保多數同一保險之必要，則上訴人於同一時期，同時投保多數旅行平安險、傷害險之投保意圖，即屬可議。

②原告因本件保險事故分別向其所投保之如附表所示編號4至編號9之公司請求理賠其所支付之103年8月29日至9月3日台安醫院醫療費用4萬8,282元、103年10月7日至同年月13日中國醫藥大學附設醫院醫療費用5萬1,084元，經國泰產物保險、富邦產物保險、新光人壽、南山人壽、國泰人壽、三商美邦人壽理賠住院費用4萬8,728元、12萬3,332元、3,570元、9萬8,346元、4萬2,802元、4萬2,642元，共計35萬9,420元，上開6個保險均已理賠台安醫院醫療費用，但僅南山人壽完全理賠台安醫院與中國醫藥大學附設醫院醫療費用（原告筆錄見本院卷第128頁反面），本院審酌原告所主張在台安醫院及中國醫藥大學附設醫院支出醫療費用為9萬2,336元，惟向各保險公司已請領之保險金已高達35萬9,420元（不包含附表號1壽險保單給付之1萬4,037元），可認其係故意且意圖不當得利而為系爭複保險契約。

⒊綜上，系爭保險附約有複保險規定之適用，原告於投保系爭保險附約時意圖不當得利之惡意複保險，依保險法第37條之規定，系爭保險附約為無效。

從而，原告主張支出醫療費用9萬2,336元，而請求被告給付旅行平安保險附加意外醫療傷害保險之保險金9萬2,336元，及自103年11月2日至清償日止按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。

㈢縱令系爭保險附約有效，由於原告未舉證證明因意外事故而受有傷害，其請求被告給付保險金，亦為無理由。

⒈意外傷害保險之受益人請求保險給付時，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，亦即受期應證明該事故確實發生。

⒉原告主張其於103年8月29日下午至北投旅遊泡溫泉，受有意外傷害事故等情，係提出原證2台安醫院出具之診斷證明書、原證3中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、原證4台安醫院醫療費用收據、原證5中國醫藥大學附設醫院住院醫療收據（見士林地院卷第12至15頁）、原告手繪個人溫泉池圖、購買湯屋卷統一發票、台北捷運公司購票證明、北投青磺名湯名片（見本院卷第126頁、第166頁）為證。

然原證2診斷證明書記載「頭部外傷合併腦震盪」，原證3診斷證明書記載「暫時性意識混亂及記憶喪失」，兩者記載不同，難認為同一事故所造成，且均僅記載診斷或病名，並無受傷原因之描述，至多僅能證明原告確實於103年8月29日晚間10時許至台安醫院急診前，有頭部外傷合併腦震盪，及其嗣後於103年10月7日至中國醫藥大學附設醫院急診前有「暫時性意識混亂及記憶喪失」情形，尚無法證明原告確實受有意外傷害。

又本院函調台安醫院及中國醫藥大學附設醫院之病歷，均僅依原告「片面」「主訴」所為之紀錄，製作病歷者並未親眼目睹或實地查證，無法證明原告所言「意外」屬實。

另原告手繪個人溫泉池圖為原告製作，未載買受人之湯屋卷統一發票僅能證明曾有人於103年8月29日購買湯屋卷金額350元，台北捷運公司購票證明僅能證明有人曾於103年8月29日購買14元之單程票2張合計28元，北投青磺名湯名片僅能證明該店位於台北市○○○路○段00號，亦無法證明原告所言「意外」屬實。

⒊至原告主張如附表所示多家保險公司有理賠，可證其所言「意外」屬實云云。

然如附表所示保險公司係分別依原告之請求而自行分別理賠，並未經訴訟程序，乃各保險公司各自基於不同考量所為之決定，尚無從因為有多家保險公司已為理賠，即認為原告所言「意外」屬實。

⒋綜上，系爭保險附約無效，已如上㈠所述，縱令系爭保險附約有效，然原告未舉證證明其係因意外意外事故而受有傷害，從而，原告請求被告給付保險金，亦為無理由。

併予敘明。

本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

中 華 民 國 105 年 10 月 25 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 周美雲
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 10 月 25 日
書記官 翁挺育
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。