臺北簡易庭民事-TPEV,105,北保險簡,12,20161124,1

臺灣臺北地方法院民事判決
105年度北保險簡字第12號
原 告 陳科宇
陳科州
上 列一人
訴訟代理人 劉蒞岡 住臺北市○○路00號11樓
被 告 中國人壽保險股份有限公司
設臺北市○○區○○○路000號9樓
法定代理人 王銘陽 住同上
訴訟代理人 蘇維國 住同上
鄭裕萱 住同上

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國105年10月27日言詞
辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟參佰參拾元由原告負擔。

事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。
前項合意，應以文書證之，民事訴訟法第24條定有明文。
查本件兩造所訂保險單條款第25、27、28條約定合意以本院為因本合約涉訟時第一審管轄法院，本院自有管轄權。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：
㈠原告陳科宇部分：訴外人胡彩雲分別於民國90年7月9日以原告陳科宇為被保險人，向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽，現合併於被告）投保保單號碼第00000000號「新康寧終身醫療保險」（下稱系爭原告陳科宇A 保險契約），及於98年6月24日向被告公司投保保單號碼第00000000號「樂活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科宇B保險契約）。
原告陳科宇於104 年10月21日因頸椎椎間盤突出前往天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院（下稱耕莘醫院）接受治療並住院至同年月22 日，後原告陳科宇於104年12月23日因頸椎椎間盤突出復發而前往耕莘醫院接受治療並住院至同年月24 日，被告應依系爭原告陳科宇A保險契約支付原告陳科宇自104 年12月23日至同年月24日之住院保險金新臺幣（下同）5000 元、手術費用保險金1萬5000元、手術看護保險金1萬2500元，並依系爭原告陳科宇B保險契約給付住院日額保險金6000 元、手術費用保險金5500元、手術看護保險金1萬5000元。
㈡原告陳科州部分：訴外人胡彩雲分別於90年7月9日以原告陳科州為被保險人，向保誠人壽投保保單號碼第00000000號「新康寧終身醫療保險」（下稱系爭原告陳科州A 保險契約），於98 年8月21日向被告公司投保保單號碼第00000000號「樂活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科州B 保險契約），及於98 年8月21日向被告公司投保保單號碼第00000000號「優活終身醫療健康保險」（下稱系爭原告陳科州C 保險契約）。
原告陳科州於104年12月2日因頸椎椎間盤突出前往耕莘醫院接受治療並住院至同年月3 日，被告應依系爭原告陳科州A保險契約支付原告陳科州自104年12月2日至同年月3日之住院保險金5000 元、手術費用保險金1萬5000元、手術看護保險金1萬2500元，依系爭原告陳科州B保險契約給付住院日額保險金6000元、手術費用保險金4500元、手術看護保險金1萬5000元，並依系爭原告陳科州C保險契約給付住院日額保險金1000元、手術費用保險金3000元、手術看護保險金2500元等語。
㈢並聲明：1.被告應給付原告陳科宇5 萬8000元，及自本件起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；
2.被告應給付原告陳科州6 萬4500元，及自本件起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被告則以：原告陳科宇於104年12月23至104年12月24日，及原告陳科州於104年12月2至104年12月3日，均因頸椎椎間盤突出赴耕莘醫院自費住院，並接受頸椎高頻熱凝療法治療，然原告上開住院期間所接受之治療，為門診可施作之手術，亦非專業醫師診斷具住院方式治療之必要，不符合兩造間保險契約之約定，被告不負給付保險金之責等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字1685號判決參照）。
查系爭原告陳科宇A保險契約條款第2條第7項約定：「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。
…」（本院卷第15頁）；
系爭原告陳科宇B 保險契約條款第2條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
（本院卷第17頁）；
系爭原告陳科州A保險契約條款第2條第7項約定：「本契約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。
…」（本院卷第54頁）；
系爭原告陳科州B 保險契約條款第2條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
（本院卷第66 頁）；
系爭原告陳科州C保險契約條款第2條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
（本院卷第83頁）。
是依上開最高法院判決意旨，兩造保險契約關於住院治療之必要性，即應客觀認定，諸如依一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否存有住院治療之必要性，並非依照被保險人之主觀認知或由醫院配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，以充分發揮保險制度之功能。
㈡原告固然提出系爭原告陳科宇A保險契約、系爭原告陳科宇B保險契約、系爭原告陳科州A保險契約、系爭原告陳科州B保險契約、系爭原告陳科州C 保險契約及原告就醫醫療單據，主張被告應給付保險金云云。
惟據耕莘醫院於105年10月3日以耕醫病歷字第1050006566號函覆本院結果，載明原告陳科宇於104年12月23日至同年月24日及原告陳科州於104年12月2日至同年月3日，至本院行高頻熱凝療法神經阻斷術，可門診或住院治療，住院治療乃病患自行要求等情（本院卷第174至222頁）。
顯見，原告陳科宇及原告陳科州係接受原本門診即可施行之手術並自行要求住院，亦無原告應於醫院住院治療之醫囑記載。
是本件為醫院配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難認原告住院治療之行為符合保險契約關於住院保險金之給付要件，復原告提出之證據，亦不足以證明原告陳科宇及原告陳科州具住院治療之必要性，故原告以系爭原告陳科宇A 保險契約、系爭原告陳科宇B保險契約、系爭原告陳科州A保險契約、系爭原告陳科州B保險契約及系爭原告陳科州C保險契約，請求被告給付保險金，自不足採。
四、綜上，原告提出之證據，未足以證明符合保險契約關於給付住院保險金之要件，故原告請求被告給付原告陳科宇5萬8000元，並給付原告陳科州6萬4500元，及均自本件起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 105 年 11 月 24 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 趙子榮
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 11 月 24 日
書記官 劉曉玲
計 算 書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1330元
合 計 1330元