臺北簡易庭民事-TPEV,107,北保險簡,31,20190326,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決 107年度北保險簡字第31號
原 告 劉旭芳
訴訟代理人 李若宸
郭志昌


被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 周志勳
歐乃夫
吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國108年3月5日言詞辯論終結，本院判決如下︰

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟捌佰捌拾元由原告負擔。

訴訟標的及理由要領：

一、原告主張：原告於民國106年4月1日向被告投保「國泰人壽超安心住院醫療終身保險」（下稱系爭保險契約），原告嗣於106 年11月13日至國軍花蓮總醫院身心醫學科看診，經診斷罹有精神官能憂鬱症，遂入院觀察治療而於106 年12月14日出院。

原告出院後依系爭保險契約向被告申請住院32日之保險金理賠，竟遭被告以原告投保時未據實告知患有高血壓、慢性肝炎、慢性胃潰瘍、十二指腸潰瘍、廣泛型焦慮症及非酒精性肝炎等病症而影響被告危險評估為由解除系爭保險契約，並拒絕理賠。

惟被告看過原告體檢報告才承保，亦因體檢結果呈「血脂肪偏高、心電圖異常及體格因素」而增加保費，是原告雖曾患有高血壓等慢性病，並無影響保險人對危險之評估，且該等病症與保險事故（即因精神官能憂鬱症住院）之間並無因果關係，依保險法第64條第2項之規定，被告亦不得拒絕理賠。

又原告於105 年間因頭疼、睡眠品質不佳，故至北國泰聯合診所就診而使用適用於廣泛性焦慮症之抗焦慮藥物，但原告並非經醫師確診為廣泛性焦慮症，此與精神官能憂鬱症之間亦無關聯，原告並無違反告知說明義務，爰依法提起本件訴訟等語。

並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）17萬6,600 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。

㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告於投保系爭保險契約前，曾因本態性高血壓、高血壓心臟病、慢性肝病、慢性胃潰瘍、十二指腸潰瘍、廣泛型焦慮症及非酒精性肝炎求診，於投保時未據實填載於要保書之告知事項，已影響被告對於系爭保險契約之危險評估，被告於107年1月3日知悉上情後，遂於107 年1月25日以存證信函通知原告解除系爭保險契約。

又原告本次住院之精神官能憂鬱症，與其於105年1月21日於北國泰聯合診所就診之廣泛性焦慮症，屬同一病症，依保險法第127條規定及系爭保險契約約定，被告對該項疾病不負保險責任，原告請求自無理由等語，資為抗辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：㈠按「要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；

其危險發生後亦同；

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」，保險法第64條第2項定有明文。

又保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。

亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；

倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。

再系爭保險契約第4條第1款、第5條約定：「本契約名詞定義如下：【疾病】：指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。」

、「被保險人於本契約有效期間內因第4條約定之疾病、傷害而住院診療、門診診療、接受手術治療、身故或於保險年齡到達99歲之保險單週年日仍生存者，本公司依照本契約約定給付保險金。」

；

保險法第127條亦明定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」

。

㈡經查：⒈原告主張其於105年1月21日因頭疼、失眠至北國泰聯合診所就診之病情與國軍花蓮總醫院診斷而須住院之精神官能憂鬱症非同一病症乙情，固有北國泰聯合診所出具之診斷證明書及函覆本院載有「一、患者（原告）於105年1月21日因高血壓取藥，且有頭痛，失眠症狀求診治療，當日血壓140/90mmhg經診察為廣泛性焦慮症，至睡眠品質差，予以藥物治療助眠。

二、廣泛性焦慮症是指每個人，每天都有一定程度的焦慮，106年11月16日國軍花蓮總醫院所診斷的憂鬱症，為有自殺傾向的疾病，需有專業的精神專科醫師診斷及治療，本所105年1月21日所紀錄的廣泛性焦慮症與國軍花蓮總醫院106年11月13 日身心科診斷的精神官能憂鬱症並不相同。」

等語之函文可佐（見本院卷第23頁、第86頁）。

惟本院復就前揭原告在北國泰聯合診所診斷結果是否與原告在國軍花蓮總醫院住院之精神官能憂鬱症間為相同或相關病症一情函詢國軍花蓮總醫院，經該院回覆稱：「是同一病症。」

等語（見本院卷第101 頁），可徵被告辯稱原告前在北國泰聯合診所就診用藥之精神疾病與其嗣後在國軍花蓮總醫院住院之精神官能憂鬱症為相同病症等情，亦非無稽。

觀諸原告之國軍花蓮總醫院護理紀錄表所載：「民國100 年個案（原告）之案母年邁有心臟病，需人照顧，故由個案之二女兒照顧，但個案之二女兒不滿，覺得個案重男輕女之觀念不願照顧阿嬤，負氣離家出走剛開始透過朋友還知道女兒的下落，當女兒知道後再次搬離，不願再與個案有任何相關連的訊息，個案剛開始感到心情沉重、難過，至此開始失眠、頭痛、心情由一開始的期待團聚到憤怒恨意，自訴如果有找到女兒後會殺死女兒再自殺等感受；

並據同居人表示個案憂鬱的情緒從無看診過且辭掉礦泉水公司的工作後，整天在家也不去找工作已有3年了...」等情（見本院卷第77頁），足見原告於105年1月21日至北國泰診所就診前，已有失眠、憂鬱症狀長達數年，堪信被告辯稱原告前至北國泰聯合診所就診病情已屬精神疾病，而與國軍花蓮總醫院診斷住院之精神官能憂鬱症為同一病症乙情，應較值採信。

從而，原告於106 年4月1日簽立系爭保險契約前，已罹有與本件保險事故相同之疾病，被告依保險法第127條及系爭保險契約第4條、第5條之約定，拒絕本件保險理賠，自屬有據。

⒉又原告在系爭保險契約要保書告知欄中「5.過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？⑴高血壓...⑵...精神病。」

等部份勾選「否」一情，有系爭保險契約要保書可證（見本院卷第47頁背面），且為兩造所不爭執，應堪認定。

又原告於105年1月21日在北國泰聯合診所時，業經醫師開立適用於廣泛性焦慮症之抗焦慮藥物，則當時原告縱未經醫師確診罹有精神疾病，惟其仍有使用精神疾病用藥之情形，此足影響保險人對危險之評估，且與日後發生保險事故亦相關聯，而有破壞系爭保險契約對價衡平關係，被告依保險法第64條第2項之規定解除系爭保險契約，拒為本件保險給付，亦屬有理。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付17萬6,600 元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回之。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

中 華 民 國 108 年 3 月 26 日
臺北簡易庭 法 官 陳 瑜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 3 月 26 日
書 記 官 楊婷雅
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,880元
合 計 1,880元