臺北簡易庭民事-TPEV,108,北保險小,8,20191129,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決 108年度北保險小字第8號
原 告 張淑貞
訴訟代理人 蘇英凱
被 告 美商安達產物保險股份有限公司臺灣分公司

法定代理人 曾增成
訴訟代理人 壽幼玲
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108 年11月13日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

理由要領

一、原告主張：其向被告投保安達產物實支實付傷害醫療保險金暨意外門診手術醫療保險金附約（下稱系爭實支實付傷害醫療保險附約）、安達產物日額型意外傷害住院保險附約（下稱系爭日額型意外傷害保險附約），約定原告因意外傷害支出醫療費用，被告應每次實支實付給付原告保險金上限為新臺幣（下同）5 萬元，原告因意外傷害住院醫療，被告應按日給付原告保險金2,000 元。

嗣原告於民國107 年9 月29日凌晨2 時許，在住處廁所不慎滑倒，並因疼痛難耐而於同日凌晨5 時許，經救護車送至高雄市立民生醫院（下稱高雄民生醫院）急診並住院治療，經診斷結果為左膝髕骨脫位，併髕骨關節炎，迄至同年10月8 日出院，因此支出醫療費用 8萬8,208元，則原告顯係因意外受傷而住院治療，並支出醫療費用，自得依系爭實支實付傷害醫療保險附約、系爭日額型意外傷害保險附約之約定，向被告請求給付醫療保險金5萬元及住院醫療保險金2萬元（計算式：每日2,000元×住院10日＝2萬元），共計7萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息云云。

被告則以：原告係因其左膝髕骨關節炎而住院接受手術治療，並支出醫療費用，非屬系爭實支實付傷害醫療保險附約及系爭日額型意外傷害保險附約所適用之意外傷害事故所致，被告自無給付保險金之義務，原告之請求並無理由等語，資為抗辯。

經查：㈠原告主張其向被告投保系爭實支實付傷害醫療保險附約、系爭日額型意外傷害保險附約，且其於107 年9 月29日經救護車送至高雄民生醫院急診並住院治療，經診斷結果為左膝髕骨脫位，併髕骨關節炎，迄至同年10月8 日出院，原告因此支出醫療費用共8 萬8,208 元等情，業據原告提出高雄民生醫院診斷證明書、醫療費用收據、要保書、救護紀錄表、病歷、續保證明書等件影本為證（見本院卷第15至21、25至57頁），且為被告所不爭執，固堪信為真實。

㈡惟按系爭實支實付傷害醫療保險附約第六條約定：「被保險人（即原告）於本附約有效期間內，因遭受第二條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，及因傷害而接受治療時，本公司（即被告）依照本附約的約定，給付保險金。」

、第二條第一款約定：「本附約所用『意外傷害事故』：係指非由疾病引起之外來突發事故。」

，有系爭實支實付傷害醫療保險附約附卷可稽（見本院卷第141 至145 頁）；

系爭日額型意外傷害保險附約第六條約定：「被保險人（即原告）於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而需接受住院治療時，本公司（即被告）依照本附約的約定，給付保險金。」

、第二條第二款約定：「本附約所用『意外傷害事故』：係指非由疾病引起之外來突發事故。」

，有系爭日額型意外傷害保險附約在卷可按（見本院卷第127 至140 頁），故被告依系爭實支實付傷害醫療保險附約及系爭日額型意外傷害保險附約給付原告保險金之前提，必須原告係非由疾病引起之外來突發事故而有接受醫療、住院醫療之必要。

而原告雖主張其係於107 年9 月29日在住處廁所不慎滑倒受傷而住院治療，屬前揭約定所稱之意外傷害事故云云，然原告於107 年9 月29日至高雄民生醫院急診轉住院，診斷結果為「左膝髕骨脫位，併髕骨關節炎」，同年10月2 日手術置換髕骨人工關節，同年10月8 日出院等情，有高雄民生醫院診斷證明書影本存卷可參（見本院卷第15頁），又所謂髕骨關節置換術即是手術置換髕骨人工關節之意，且因原告病因為「左膝髕骨脫位合併髕骨關節炎」，無法不手術即可復位，若手術僅做復位手術，無法治癒髕骨關節炎病變，爾後仍有可能需再次手術置換人工關節，因此建議一次手術解決所有問題，依一般醫理，跌倒可能造成髕骨脫位，但不會造成髕骨關節炎，造成關節炎之主因是長期磨損所致等情，亦有高雄民生醫院108 年9 月30日高市民醫病字第10870815200 號函附之病歷摘要回覆單附卷可考（見本院卷第213 至21 7頁），足認醫囑安排原告住院施以手術置換髕骨人工關節之目的在於治癒原告之髕骨關節炎病變，且依一般醫理而言，原告所稱在住處廁所不慎滑倒乙事，非造成髕骨關節炎之原因，產生髕骨關節炎之主因係長期磨損，則原告本次住院施以手術治療並支出醫療費用，其主因乃其左膝髕骨關節炎，屬其自身疾病所引起，難認係單純不慎滑倒之意外傷害事故所致，自無從依系爭實支實付傷害醫療保險附約、系爭日額型意外傷害保險附約之約定，請求被告給付實支實付醫療保險金及住院醫療保險金。

從而，原告依系爭實支實付傷害醫療保險附約、系爭日額型意外傷害保險附約之約定，請求被告給付保險金7 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。

二、按適用小額訴訟程序事件法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19定有明文，爰依後附計算書確定本件訴訟費用額如主文第2項所示。

三、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 108 年 11 月 29 日
臺北簡易庭 法 官 黃珮如
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 11 月 29 日
書記官 李易融
訴訟費用計算書
項 目 金 額（新臺幣） 備註
第一審裁判費 1,000 元
合 計 1,000 元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之18第1項：
判決書得僅記載主文，就當事人有爭執事項，於必要時得加記理由要領。
二、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
三、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
四、民事訴訟法第436條之32條第2項：
第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。