臺北簡易庭民事-TPEV,108,北保險簡,18,20190904,1

臺灣臺北地方法院簡易民事判決
108年度北保險簡字第18號
原 告 王啟民
訴訟代理人 林坤榮
被 告 台壽保產物保險股份有限公司

法定代理人 林欽淼
訴訟代理人 林靖恆
張家瑜

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國108 年8 月21日
言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事實及理由
一、原告主張：原告前於民國104 年8 月10日因不慎撞及停紅燈之垃圾車（下稱第一次車禍），曾向訴外人臺灣產物保險股份有限公司（下稱臺灣產物）申請強制汽車責任保險給付，已獲理賠新臺幣（下同）27萬元。
又原告雖有陳舊性傷害，但並無殘障，本件係因於105 年7 月8 日發生車禍（下稱本次車禍），造成鎖骨斷裂，裝鋼釘關節嚴重挫傷，左側肱骨近端骨折，經骨科醫師於106 年7 月11日開具診斷書證明運動障礙，於中醫診所及新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）復健科長期復健後，最後由復健治療師及醫師鑑定為關節攣縮障礙。
原告因本次車禍受傷，符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）障害項目第11-34 項「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」之障害程度，屬第11等級；
及第12-28 項「一下肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害者」之障害程度，屬第8 等級，合併為第7 等級，依強制汽車責任保險給付標準，應給付73萬元，扣除上述27萬元，尚餘46萬元。
惟經原告於107年4 月12日向被告申請強制汽車責任保險之殘廢給付，遭被告拒絕，詎財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）亦同被告見解，然原告同時向訴外人勞動部勞工保險局申請勞工保險失能給付，及向訴外人遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽）、富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產物）申請意外險給付，均獲理賠。
為此，爰依保險契約之法律關係，起訴請求被告應給付原告46萬元。
二、被告答辯略以：
（一）依強制汽車責任保險法第2條、第7條規定，強制汽車責任保險依本法之規定；本法未規定者，適用保險法之規定
。因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有
無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或
向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償。又按「
保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原
因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近
因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器
官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（
偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認
定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之
外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而
直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定」（
最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。
又依強制汽車責任保險給付標準規定，保險人給付殘廢保險金需
具備：被害人所受傷害符合相關障害程度；且被害人之傷
害結果與該次交通事故具有因果關係。而請求保險人給付
保險金者，應就保險事故之發生，係因汽車交通事故或意
外傷害所致之事實，負舉證責任。
（二）原告尚未能舉證證明，分述如下：
1.原告向被告申請理賠時，曾檢具新光醫院復健科之診斷證明書、影像光碟、病歷摘要及勞工保險局回函，經被
告詢問專業顧問醫師，其諮詢意見為：「依所附光碟資
料，王君左股骨粗隆間骨折，未傷及關節面，關節間隙
在正常範圍內，且無脫臼變形情形，不至於永久性影響
關節活動。左鎖骨骨折部分沒有傷及肩關節，左肩關節
障礙為陳舊性傷害。兩者均不符合殘廢給付」、另一醫
師則認為兩項運動障害，均不至於明顯影響活動範圍，
不符合殘廢標準，被告據此函覆礙難給付。原告不服向
評議中心申請評議，亦經作成難為有利申請人之認定之
評議結果。
2.原告固主張其向遠雄人壽、富邦產物及勞工保險局申請意外險及勞工保險給付，均獲理賠，惟各家保險公司就
保險契約之理賠要件不同，依債之相對性，原告與其他
保險公司之約定及理賠標準，並不拘束被告。至勞工保
險局之審查結果，並非就原告本件車禍事故所受之傷害
為認定，未判斷是否具有因果關係，亦不能作為參考。
3.原告提出之新光醫院診斷證明書係由復健科所開立，僅就原告當時之身體狀況為判斷，並非專就本次車禍造成
之傷勢而為認定，是否可供具因果關係之參考，亦有爭
議。
4.且原告於108 年6 月3 日民事陳報狀自承「評議中心認定為髖關節及肩關節障害是心因性因素影響之結果，原
告患有心臟病、糖尿病、洗腎造成身體狀況不佳這是事
實或許也因如此而造成無法復原，這跟老年人骨折雖開
刀順利但是也要拿拐杖行走或無法行走是一樣道理」、
「髖關節不論是心因性因素或原告體況不佳所造成但都
是被告之客戶開車車禍所造成的」，顯見原告除未能舉
證其主張之傷害與本次交通事故具有因果關係外，就是
否具有因果關係乙事亦存有疑慮，而無法言明。
（三）又原告於106 年10月5 日之和解筆錄記載「㈠被告願給付原告新臺幣肆拾萬元（含民國一○六年十月五日前之強制
險）…。㈡原告除一○六年十月六日以後強制險之部分外
，其餘請求拋棄」。
核上開40萬元包含第三人責任險體傷349,360 元及強制險50,640元。
依強制汽車責任保險法第32條規定，保險人依本法規定所為之保險給付，視為被保險人損害賠償金額之一部分；被保險人受賠償請求時，得
扣除之。本件縱認原告符合強制汽車責任保險給付標準，
被告給付之強制險，亦應於上述第三人責任險填補不足時
始得請求，若第三人責任險之給付不足填補原告之損失，
原告僅得就不足部分為請求。
（四）並聲明：原告之訴駁回；
如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項
（一）原告於104 年8 月10日發生第一次車禍碰撞受傷，曾向訴外人臺灣產物申請強制汽車責任保險給付27萬元。
（二）原告於105 年7 月8 日發生本次車禍，經送至新光醫院治療後，新光醫院於同年8 月22日開立診斷證明書記載「左側股骨粗隆間移位閉鎖性骨折，左側鎖骨閉鎖性骨折」。
（三）與原告發生本次車禍之系爭車輛，為被告公司所承保強制汽車責任保險。
（四）若符合殘廢給付標準表障害項目第11-34 項「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」之障害程度，
屬第11等級；
第12-28 項「一下肢三大關節中，有二大關節遺存顯著運動障害者」之障害程度，屬第8 等級，合併
為第7 等級。依強制汽車責任保險給付標準第3條第3項
第7款規定，殘廢給付為73萬元。
四、本院得心證理由
（一）按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾
病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。且當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之
責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此
限。
民事訴訟法第277條定有明文。
又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之
問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任
，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經
驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其
已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」
、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人
仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該
待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。而倘原不負舉
證責任之保險人，就同一待證事實已證明間接事實，而該
間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有
因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險
人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此
際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉
證，始得謂已盡其依民事訴訟法第277條規定之證明行為責任（最高法院103 年度台上字第612 號判決意旨參照）。據此，原告就其主張受有「傷害」之事實（在本件指符
合殘廢標準之障害程度），應依民事訴訟法第277條本文規定負舉證責任，關於「非由疾病引起」、「外來突發事
故」此二項待證事實，則得依同條但書規定，為減輕之舉
證責任。
（二）原告主張其符合「一上肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」及「一下肢三大關節中，有二大關節遺存
顯著運動障害者」之殘廢標準，係以其左肩關節（即一上
肢之一大關節）及左膝關節、左髖關節（即一下肢之二大
關節）受有傷害為據。
而原告於104 年8 月10日發生第一次車禍受傷，於翌日接受左側膝蓋骨骨折開放性復位術，
經診斷為「左側髕骨閉鎖性骨折術後併左側膝關節攣縮」
，依新光醫院107 年5 月2 日開立之乙種診斷證明書醫囑所示，左側膝關節遺存顯著運動障礙，其左側膝關節自主
活動角度0-60度，左側膝關節自主活動角度共60度。
依新光醫院107 年12月11日開立之乙種診斷證明書醫囑所示，其左側膝關節自主活動角度5- 60 度，被動關節角度5-80度，左側膝關節活動角度共75度（見本院卷第15、17頁），而原告上述傷害部分，已經向訴外人臺灣產物申請強制
汽車責任保險給付27萬元之事實，為兩造所不爭執，洵堪認定。惟此僅得認定原告所受傷害符合殘廢給付標準表第
12-29 項「一下肢之三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者」之障害程度，殘廢程度為第11等級，依強制汽車責任保險給付標準第3條第3項第11款，應為殘廢給付27萬元。
（三）又原告於105 年7 月8 日發生本次車禍，依新光醫院105年8 月22日開立之乙種診斷證明書所示，經判斷為「左側股骨粗隆間移位閉鎖性骨折，左側鎖骨閉鎖性骨折」，醫
囑記載「於105 年7 月8 日17:30 至本院急診，經診治，於105 年7 月9 日住院，於105 年7 月26日出院，共住院18天。
於105 年7 月9 日接受開放復位骨釘內固定手術。
於105 年7 月30日至門診骨科就診。
於105 年8 月22日至門診骨科就診。
需專人照顧6 個月」；
另依新光醫院107年4 月11日開立之乙種診斷證明書所示，經判斷為「左側股骨粗隆間移位閉鎖性骨折，左側鎖骨閉鎖性骨折，術後
併左髖、左肩關節攣縮」，醫囑記載「於105 年7 月8 日17:30 至本院急診，經診治，於105 年7 月9 日住院，於105 年7 月26日出院，共住院18天。
於105 年7 月9 日接受開放復位骨釘內固定手術。於本院接受復健治療。左肩
、左髖關節，遺存顯著運動障害，左肩主動活動角度，屈
曲0-90度、伸展0-20度，左肩主動活動角度共110 度；
左髖主動活動角度，屈曲0-60度、伸展0 度，左髖主動活動角度共60度」（見本院卷第11、13頁）。
本件依原告所提出前揭新光醫院診斷證明書，固堪認原告就意外事故發生
已盡證明之責。
（四）惟被告就否定「障害程度」及「非由疾病引起」之事實，除主張原告之陳報狀自承「患有心臟病、糖尿病、洗腎造
成身體狀況不佳這是事實或許也因如此而造成無法復原」
，並提出被告顧問醫師諮詢意見書及評議中心之評議書為
證。分述如下：
1.其一諮詢意見書記載「依所附光碟資料，王君左股骨粗隆間骨折，未傷及關節面，關節間隙在正常範圍內，且
無脫臼變形情形，不至於永久性影響關節活動。左鎖骨
骨折部分沒有傷及肩關節，左肩關節障礙為陳舊性傷害
。兩者均不符合殘廢給付」，另一諮詢意見書記載「依
所附光碟，王君左股骨頸骨折術後，無損及關節面，不
至於永久性明顯影響活動範圍，左膝臏骨骨折術後，無
損及膝關節，不至於明顯影響活動範圍，不符合殘廢標
準」（見本院卷第89、91頁）。
2.評議中心之評議書所載內容略為：原告第一次車禍造成左髕骨骨折，105 年7 月8 日本次車禍造成左股骨轉子
間骨折（亦稱為粗隆間骨折）及左鎖骨骨折，於新光醫
院住院105 年7 月9 日至105 年7 月26日接受兩處骨折之開放性復位及鋼釘固定手術。關於左髖關節部分（轉
子間骨折），一般而言，股骨轉子間骨折不會影響髖關
節活動，依據病歷記載，申請人術後癒合狀況良好，診
斷書所載體況有違經驗法則，恐係心因性因素影響之結
果。另左肩關節部分，車禍所致傷害為鎖骨中段骨折，
這類骨折距離肩關節有一段距離，一般不會影響肩關節
活動。而依據病歷記載，原告在105 年7 月8 日鎖骨骨
折之前，即曾因左肱骨頸骨折接受復位手術（時間及經
過情形不明），並已造成肱骨頭缺血性壞死，該肱骨頭
缺血性壞死才是肩關節活動障害之原因。所以，左肩關
節活動障害與105 年7 月8 日車禍事故並無因果關係。
上述3 個關節中，僅有左膝關節部分可能與104 年8 月
10日之車禍事故有關。又原告長期「慢性腎衰竭（一週
洗腎三次）、糖尿病、冠心症瓣膜手術術後」，左鎖骨
骨折亦未傷及肩關節，左肩關節障礙可疑為陳舊性傷害
。是原告之體況與交通事故間是否有因果關係，殊值商
榷（見本院卷第99頁）。
3.而原告108 年6 月3 日民事陳報狀陳述「…原告患有心臟病、糖尿病、洗腎造成身體狀況不佳這是事實或許也
因如此而造成無法復原…」（見本院卷第113 頁）。
4.綜上，原告在本次車禍前即曾於不詳時間受有左肱骨頸骨折接受復位手術，並已造成肱骨頭缺血性壞死；且其
本身患有心臟病、糖尿病、慢性腎衰竭（1 週洗腎3 次
），而此等疾病亦屬影響障害程度判斷之因素，則原告
所主張之障害結果是否「非由疾病引起」或其他先前不
明事故所造成，誠屬有疑。本件依原告所舉證據，尚無
法證明本次車禍確有造成或加重符合上述殘廢標準之障
害結果，難謂原告已盡舉證責任，在原告未提出其他證
明（如鑑定報告等）前，尚難為原告有利之認定。
5.至原告主張遠雄人壽、富邦產物及勞工保險局均已為保險理賠乙節，依債之相對性，保險人各依其保險契約內
容為給付事宜，要與本件無涉。且依遠雄人壽之理賠給
付明細表所示（見本院卷第29頁），此為104 年8 月10日之事故理賠給付，與本件車禍無關；而富邦產物之理
賠內容並無記載就何次事故之理賠（見本院卷第31頁）
。另原告所提出之勞工保險失能診斷書，同為新光醫院
復健科所開立（見本院卷第19、21、23頁），其內容與上述新光醫院乙種診斷證明書內容相當，爰不再贅述。
五、綜上所述，原告依強制汽車責任保險契約法律關係，請求被告給付46萬元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 108 年 9 月 4 日
臺北簡易庭
法 官 郭麗萍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 9 月 4 日
書記官 陳怡如