臺北簡易庭民事-TPEV,108,北保險簡,7,20191231,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決
108年度北保險簡字第7號
原 告 江顯德
訴訟代理人 林上才
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 蔡炳楠律師
複 代理人 黃敏綺律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國108 年12月18日言詞辯論終結，判決如下︰

主 文

被告應給付原告新臺幣參拾萬元，及自民國一百零五年十二月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

訴訟費用新臺幣參仟貳佰元由被告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣參拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。

事實及理由ㄧ、原告江顯德主張：㈠原告江顯德於民國104 年9 月24日發生交通事故，經送往臺北榮民總醫院桃園分院（下稱桃園榮總）接受互鎖性鋼釘鋼板固定術（下稱系爭手術），又於105 年1 月15日至天成醫療社團法人天晟醫院（下稱天晟醫院）復健治療，並於10 5年9 月30日開立勞工保險失能診斷書，原告遂向勞工保險局（下稱勞保局）申請職業災害失能給付，經勞保局審查核定符合公保險失能給付標準附表12-28 項目之一下肢三大關節中有二大關節遺存顯著運動失能第八級，並經天晟醫院診斷為殘廢。

詎原告向被告遠雄人壽保險事業股份有限公司申請保險理賠時，被告竟拒絕理賠，爰依兩造間保險契約（下稱系爭契約）及保險法第34條第2項之規定，起訴請求，並聲明：被告應給付原告30萬元，及自105 年12月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

㈡對被告答辯之陳述：財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）所為評議過於偏向業者，且無法律拘束力。

依天晟醫院107 年12月25日天晟法字第107122503 號函，可知原告之右髖活動度降低，可能與右膝長期不適之次發性因素及immobilization（即固定）有關，縱交通事故發生時非右髖受傷，仍難免與系爭手術治療未完善致右膝未痊癒而引起有關。

又原告之機能喪失治療6 個月後，尚需由醫生親鑑親測活動角度，始知殘廢或喪失機能之程度，而開立診斷證明書，是原告經天晟醫院於105 年9 月30日診斷始認定殘廢，在107 年9 月19日提起本件訴訟，尚未逾2 年請求權時效。

二、被告則以：㈠原告於104 年9 月24日急診就醫，病名為「右側股骨外踝骨折」、主訴為「右側膝蓋疼痛」，其傷勢在於「右膝」，而非「右髖關節」，不能證明原告有「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害」損害（下稱系爭傷害）之發生，且原告於術後至桃園榮總回診均未提及右髖關節攣縮情形，是原告事後發生右髖關節攣縮之情，難認係系爭交通事故所致。

而105 年9 月30日天晟醫院診斷證明書、106 年8 月14日壢新醫院診斷證明書雖皆載有「右膝關節攣縮、右髖關節攣縮」等語，惟距離原告主張104 年9 月24日交通事故發生已逾1 年，無法證明其所受傷害與該交通事故間有因果關係。

再者，原告就本件爭議曾向金融消費評議中心申請評議，經該中心認定不符合系爭保險契約附表第9-4 -11項『一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者』」。

桃園榮總、天晟醫院及壢新醫院函文均稱原告之右膝骨折手術與右髖關節無因果關係，卻提及「依學理，右膝部分嚴重傷害，以致活動度減少導致肌肉萎縮（不是攣縮）是『必然』現象」、「可能因為右膝長期不適之次發性因素造成右髖活動度下降，右腳immobilization導致其右髖關節攣縮」、「右髖關節攣縮為創傷後之關節變化」等語，可知上開醫院認原告因右膝傷勢嚴重，可能會導致右髖關節活動度下降，至多僅能證明其間有「條件關係」。

原告既未能舉證證明其受有「一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害」損害，或該損害與保險事故即104 年9 月24日交通事故間有因果關係，被告自得拒絕理賠。

㈡系爭保險事故發生於104 年9 月24日，然原告遲於105 年11月2 日申請本件理賠，又遲至107 年9 月19日方提出本件訴訟，已逾2 年時效，依保險法第65條前段之規定，被告亦得拒絕理賠等語，資為抗辯，並聲明：1.原告之訴駁回；

2.如為不利判決，願供擔保，請准免為假執行。

三、原告主張其於98 年3 月7 日向被告投保傷害保險，保額100萬元，原告於104 年9 月24日發生交通事故，至桃園榮總急診就醫，並於隔日接受開放性復位及系爭手術，嗣原告於105 年11月2 日以勞保局之勞工保險失能診斷書及105 年9 月30日天晟醫院診斷證明書向被告申請給付保險金30萬元（即保額100 萬元之30％），經被告以105 年12月21日遠壽理賠字第105086603 號函覆拒絕；

如原告本件請求有理由，被告依約應給付之保險金額為30萬元等情，業據其提出桃園榮總診斷證明書、勞工保險失能診斷書、天晟醫院診斷證明書、被告105 年12月21日書函（見壢簡卷第7-8 、10、19頁），並有保險金申請書、桃園市政府警察局交通警察大隊函送道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表㈠、㈡、道路交通事故當事人登記聯單、道路交公事故當事人酒精測定紀錄表、道路交通事故談話紀錄表、道路機通事故肇事人自首情形紀錄表、行照、駕照、公路監理電子閘門、車輛詳細資料報表、照片黏貼記錄表（見本院卷一第163 、233-260 頁）等件為憑，且為被告所不爭執（見本院卷二第35-36 頁），堪以認定。

四、得心證之理由：原告主張因系爭車禍事故受有系爭傷害，並於105 年9 月30日始經天晟醫院診斷符合系爭契約約定之保險事故，故得向被告請求給付保險金等語，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點厥為：原告是否受有系爭傷害？系爭傷害與系爭車禍事故是否具因果關係？原告本件之保險金請求權是否已罹於時效？茲分敘如下：㈠原告受有系爭傷害：1.按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。

且依系爭契約第2條約定：「被保險人（即原告）於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷一第18頁）；

又依系爭契約附表殘障程度與保險金給付表項目9 下肢之下知機能障害9-4-11一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺存顯著運動障害者，殘廢等級：8 ，給付比例：30％；

及其註9-3 ⑵「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者；

以及註15-1載明「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為機準判定。

但立即可判定者不在此限」等語（見本院卷一第20頁反面、第21頁反面及第22頁）。

2.觀諸105 年9 月30日天晟醫院診斷證明書記載：「診斷：右側股骨下端閉鎖性骨折術後、右膝關節攣縮、右髖關節攣縮；

醫囑：病人（即原告）於本院就醫日期如下：105 年1 月15日、……，共33次門診並接受復健治療，目前關節活動度：右膝關節屈曲60度、伸展40度；

右髖關節屈曲60度、伸展10度，目前明顯跛行需使用柺杖行走，症狀固定無法復原」等語（見壢簡卷第10頁）；

再依106 年8 月14日壢新醫院診斷證明書記載：「診斷：1.右膝骨折術後合併關節攣縮。

2.右髖關節創傷性關節炎合併關節攣縮。

醫師囑言或備註：患者（即原告）因上述診斷於106 年3 月27日來院診治，至106 年8 月14日共門診11次復健57次，目前右髖關節活動度為45度；

右膝關節活動度為50度，明顯跛行需使用柺杖行走，症狀固定，無法復原」等語（見壢簡卷第20頁）；

又原告以相同意外傷害請求訴外人臺灣產物保險股份有限公司給付保險金事件，經臺灣桃園地方法院107 年度保險字第17號案（下稱另案）就原告之右髖關節及右膝關節之屈曲、伸展角度（含主動及被動角度）各為何一情，囑託衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）進行鑑定，經桃園醫院以108 年6 月12日桃醫醫字第1083903691號函覆：「江○德……於108 年4月17日星期三下午到本院職業醫學科評估。

參考江先生於臺北榮總、天晟、壢新醫院診斷書及本院現場診察進行關節活動度之測定（給予除上述二院外之第三方意見），經本科測定二次以上，患者之關節活動度情形如下所述：右膝主動屈曲約15度，右膝被動屈曲約40度。

右膝主動及被動伸展約為0 度。

右髖關節主動屈曲約15度，右髖關節被動屈曲約40度。

右髖關節主動及被動伸展約為10度」等語（見本院卷一第197 頁）。

足見原告於104 年9 月24日發生系爭交通事故後，不論是105 年9 月30日天晟醫院診斷證明、106 年8 月14日壢新醫院診斷證明，甚至108 年4 月17日桃園醫院囑託鑑定時，前後將近3 年時間，不同醫師於不同時間、地點，皆測得原告右膝關節、右髖關節之生理運動範圍均小於正常活動度二分之ㄧ（即膝關節活動度小於70度、髖關節活動度小於67.5度），是原告確於系爭車禍事故後受有右膝關節、右髖關節永久遺存顯著運動障害之事實，洵堪認定。

㈡系爭傷害與系爭車禍事故具相當因果關係：觀諸另案向桃園榮總、天晟醫院及聯新醫院函詢系爭手術是否導致原告右髖關節攣縮乙節，桃園榮總函覆略以：原告於系爭手術後於105 年12月5 日、106 年3 月6 日、107 年3月8 日3 次回診，都未提及右髖關節攣縮情形，但依學理，右膝部分嚴重傷害，以致活動度減少導致肌肉萎縮（不是攣縮）是「必然」現象等語（見另案卷一第414 頁）；

天晟醫院函覆略以：原告之右髖關節攣縮與系爭手術無因果關係，但因原告右膝長期不適之「次發性因素」造成右髖活動度下降，右腳immobi lization(固定) 導致右髖關節攣縮等語（見本院卷一第193 頁）；

聯新醫院函覆略以：原告之右髖關節攣縮為「創傷後之關節變化」，與系爭手術無直接因果關係等語（見另案卷一第422 頁）。

足見原告右髖關節活動度下降，雖與系爭手術間無直接之因果關係，但因系爭交通事故所致原告所受右膝傷勢較為嚴重，經系爭手術後，原告之右膝關節因長期不適、活動度減少，使右膝及右髖關節發生肌肉萎縮、攣縮等創傷性變化，進而致原告之右髖關節活動度下降，堪認原告右髖關節活動度下降為系爭交通事故所引發傷勢後之自然進程，是被告辯稱原告右髖關節活動度下降與系爭事故間無因果關係云云，洵非可採。

㈢原告本件之保險金請求權未罹於時效：1.按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。

而所謂「得為請求」，乃指權利人得行使請求權之狀態而言，至於義務人實際上能否為給付，則非所問（最高法院63年台上字第1885號判例參照）。

且依系爭契約第21條第1項約定：「受益人申領保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。

……六、請求殘廢保險金或殘廢補償保險金者，另具殘廢診斷書」；

第25條約定：「由本契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅」（見本院卷一第19頁反面）。

又按民法第128條規定消滅時效，自請求權可行使時起算；

所謂「可行使時」，係指請求權人行使其請求權，客觀上無法律上之障礙而言，要與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關；

倘請求權人因疾病、權利人不在、權利存在之不知或其他事實上障礙，不能行使請求權者，則時效之進行不因此而受影響（最高法院101 年度台上字第1030號判決意旨參照）。

是以，本件保險事故發生時為被保險人即原告因保險期間內受到符合系爭契約約定之傷害，但保險金請求權之起算，應於保險人於有給付保險金之義務時起算。

2.被告雖辯稱：系爭保險事故發生於104 年9 月24日，原告遲至107 年9 月19日方提出本件訴訟，已逾2 年時效云云。

然觀諸桃園榮總104 年10月1 日之診斷證明書僅載明「病名：右側骨折外髁骨折。

醫師囑言：病患因上述疾病，於104 年9 月24日至本院急診室就診入院，於104 年9 月25日行開放性復位及互鎖性鋼釘鋼板內固定術，現住院治療中」等語（見壢簡卷第7 頁），嗣原告至天晟醫院就醫後，直至105 年9 月30日方經醫師診斷而出具記載「診斷：右側股骨下端閉鎖性骨折術後、右膝關節攣縮、右髖關節攣縮；

醫囑：……，共33次門診並接受復健治療，目前關節活動度：右膝關節屈曲60度、伸展40度；

右髖關節屈曲60度、伸展10度，目前明顯跛行需使用柺杖行走，症狀固定無法復原」等語之診斷證明書（見壢簡卷第10頁），則原告係於上開診斷證明書開立之時即105 年9 月30日始於客觀上可確認其病況程度已達系爭契約約定之殘廢等級及狀態，故至斯時以前，難認原告已屬對其權利存在之客觀上可確知，且原告實須待至斯時起，方有依系爭契約第21條第1項第6款之約定檢附殘廢診斷書向被告申請保險金給付之可能，揆諸前揭說明，原告之保險金請求時效應自105 年9 月30日起算2 年，是原告於107年9 月19日向被告提起訴訟請求給付保險金，尚未罹於2 年時效期間，被告所為之時效抗辯，洵非可採。

㈣末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。

查原告於105 年11月2 日即已向原告申請保險理賠，有保險金申請書在卷可稽（見本院卷一第163 頁），經被告先於105 年12月21日以「髖關節並無受傷紀錄，且僅有一次門診測量度數紀錄，另膝關節部分目前仍有鋼釘留存，無法確認符合遠雄人壽新人生傷害保險第8條（附件一）之約定」；

復於106 年11月3 日以「依視查台端尚可正常駕駛電動機車，未符合遠雄人壽新人生傷害保險第7條（附件一）之約定」等語函覆拒絕理賠，有被告書函附卷可考（見壢簡卷第19、21頁）可見被告係以原告右髖關節與系爭交通事故間無因果關係、未達殘廢程度為由，自屬可歸責於被告致未於期限內給付保險金，是原告請求被告給付自105 年12月21日即函覆拒賠之日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，亦屬有據。

五、綜上所述，原告依系爭契約之法律關係，請求被告給付30萬元，及自105 年12月21日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應職權宣告假執行。

並依同法第392條第2項、第3項規定，依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免為假執行。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第2項所示金額。

中 華 民 國 108 年 12 月 31 日
臺北簡易庭 法 官 陳雯珊
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 12 月 31 日
書記官 宋德華
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備註
第一審裁判費 3,200元
合 計 3,200元