臺北簡易庭民事-TPEV,110,北保險小,11,20210730,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
110年度北保險小字第11號
原 告 李果穎
訴訟代理人 李有誠
被 告 富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳俊伴
訴訟代理人 黃杉睿
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國110年7月19日言詞辯論終結，判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

理由要領

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；

簡易訴訟程序，除本章別有規定外，仍適用第一章通常訴訟程序之規定；

第436條之規定，於小額程序準用之，民事訴訟法第255條第1項、第3款、第436條第2項、第436條之23分別定有明文。

本件原告就遲延利息部分原聲明：「自民國109年10月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息」（見本院卷第9頁），嗣於110年7月19日審理時，變更為：「及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息」，並當庭撤回贅植之違約金部分（見本院卷第9頁、第150頁）。

核原告前揭變更，係減縮其應受判決事項之聲明，依上開規定，於法相符，應予准許。

二、原告主張：內視鏡就是手術，原告經胃鏡檢查確認胃食道逆流及消化性潰瘍，並於後續數月施以藥物治療；

依醫療險保險附約第1條解釋「應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，原告堅持該以原告解釋為準，不可拘泥於文字；

契約中所列門診手術費用保險金第11條：「被保險人所接受的手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」；

財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）依金融消費者保護法規定設立，竟然不站在弱勢者立場解讀契約內容，爭取人民權益，竟然靠攏財團立場解讀，違反政府保險人民產的原本好意；

緩刑沒有坐牢，也屬犯罪，經侵入式胃鏡，檢查出疾病，醫師再以先進藥物治療，也屬手術；

因此原告不認同評議結果，故提起本件訴訟等語。

並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）79,490元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

三、被告則以：原告以自己為要保人及被保險人，於89年9月23日向被告投保「分紅終身壽險」（保單號碼：Z000000000-00），附加投保「住院醫療定期保險附約」D計劃（下稱系爭附約1）、「定額型手術醫療終身保險附約」10單位（下稱系爭附約2），系爭附約1、2均以接受手術始得請求系爭保險金；

依原告就診新北市立聯合醫院診斷書載，原告係於109年10月14日因胃食道逆流、消化性潰瘍，在該院接受胃鏡檢查，其上並未記載原告有接受手術，以及手術項目為何，再依原告申請理賠所附同年月12日新北市立聯合醫院醫療費用收據所載，健保負擔項目僅有「診察費」、「檢查費」2項，原告所支出項目亦僅為「掛號費」、「基本部分負擔」2項，再無其他「手術」相關項目之費用記載，原告起訴請求給付手術保險金自屬無據；

又原告前就本件爭議申請金融消費評議中心進行評議，經該評議中心作成評議，就原告之請求尚難為有利之認定，評議過程至少諮詢2位專家意見，均不認為原告所接受上消化道內視鏡檢查為門診手術；

原告雖主張醫療保險附約之解釋，應探求附約當事人之爭議，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作為有利於被保險人的解釋為準，惟查原告是否有接受手術，此為事實認定，並非契約文字解釋有疑義，而為本件首應舉證調查釐清之先決問題，於原告若確有接受手術後，方有進一步探討原告所接受手術之項目名稱、等級與支出費用數額之空間，原告所提診斷書與醫療費用收據並無手術項目之記載，逕予爭執項目名稱與等級，委無足取等語，做為答辯。

並聲明：原告之訴駁回。

四、得心證之理由：㈠原告以自己為要保人及被保險人，於89年9月23日向被告投保「分紅終身壽險」（保單號碼：Z000000000-00），附加投保「住院醫療定期保險附約」、「定額型手術醫療終身保險附約」；

原告於109年10月14日至新北市立聯合醫院接受「上消化道泛內視鏡檢查」，診斷結果有胃食道逆流及消化性潰瘍；

原告嗣於109年12月2日提出評議申請，經金融消費評議中心於108年8月16日以109年評字第2886號評議書，認難為有利於原告之認定等情，有系爭附約1、系爭附約2、新北市立聯合醫院診斷書、門診病歷單、影像檢查報告、金融消費評議中心評議書、醫療費用收據等在卷可稽（見本院卷第109頁至第137頁、第17頁至第64頁），並為兩造所不爭執（見本院卷第150頁至第151頁），可信為真正。

㈡原告主張內視鏡就是手術，原告經胃鏡檢查確認胃食道逆流及消化性潰瘍，並於後續數月施以藥物治療，依醫療險保險附約第1條解釋「應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，堅持該以原告解釋為準，不可拘泥於文字，契約中所列門診手術費用保險金第11條：「被保險人所接受的手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由保險公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額」，因被告拒絕理賠，爰起訴請求給付等語，惟為被告否認，並以前揭情詞置辯。

經查：1.按解釋契約，須探求當事人立約時之真意，固不能拘泥文字致失真意。

惟如契約文義已明確，當以之作為契約解釋之重要依據。

而當事人立約時之真意如與文義不符，雖非不得本於立約時之各種主客觀因素、契約目的、誠信原則資以探究。

然主張當事人之真意與契約文義不符者，就另有真意一節，除應具體主張外，當應提出足供法院為探求真意之證據資料，如主張之事實與證據資料不能動搖契約文義者，仍應先本於文義為真意之探究（最高法院108年度台上字第370號判決意旨參照）。

當事人訂立之契約已明定其權利、義務，其解釋及適用並無障礙或困難者，基於私法自治及契約自由之原則，自不得就該契約更為其他之解釋（最高法院107年度台上字第401號判決意旨參照）。

又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院108年度台上字第129號判決、107年度台上字第1806號、第182號、第116號裁定、106年度台上字第2752號、第298號判決意旨參照）。

2.查依系爭附約1保險單條款第11條第1項：「被保險人因第5條之約定而以社會保險保險對象身分就診，經醫師診斷必須接受門診手術，且已接受門診手術者，本公司就社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之實際支出手術費，給付『門診手術費用保險金』…」（見本院卷第35頁、第113頁）、系爭附約2第10條第1項：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其他引致之併發症，經醫師診斷必須接受住院手術或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『手術等級』之『單位手術醫療保險金』（如附表所示），乘以被保險人所投保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』」（見本院卷第121頁）等內容觀之，均明文約定被保險人須接受手術，始得請求保險金，且契約文字業已表示當事人真意，實無須別事探求，即不得反捨文字而更為曲解（最高法院110年度台上字第892號、第372號、第178號、109年度台上字第3243號、第3060號判決意旨參照），則原告於109年10月14日前往新北市立聯合醫院做上消化道泛內視鏡檢查，經診斷有胃食道逆流、消化性潰瘍，是否為系爭附約1、2 所約定之「門診手術」乙節，即屬本件應予審究者。

3.依金融消費評議中心110年3月12日109年評字第2886號評議書事實及理由欄載：「…六、判斷理由…㈡…是以本件爭點厥為：依卷內現有資料，申請人之系爭治療是否屬於門診手術？就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：系爭治療並非門診手術。

㈢本中心為求慎重，復徵詢其他專業醫療顧問，其意見略以：依卷內資料，申請人於門診接受了上消化道內視鏡檢查，此檢查並不屬於『門診手術』。

㈣是依現有病歷資料及前揭醫療顧問意見可知，申請人系爭治療非屬門診手術。

從而，相對人辯稱系爭治療非屬系爭附約之保障範圍等語，難謂無據。

準此，本中心尚難為有利申請人之認定。」

（見本院卷第47頁、第51頁）內容觀之，已翔實參據系爭附約1、系爭附約2、新北市立聯合醫院診斷書、門診病歷單、影像檢查報告等資料，明確認定原告於門診接受上消化道內視鏡檢查，而此檢查並不屬於門診手術等情，已如前述，此外，原告復未就其請求被告應給付門診手術之保險金乙節，舉證證明之，以實其說，依舉證責任分配原則，原告主張內視鏡就是手術，起訴請求被告應給付79,490元等云云，於法即非有據，不應准許。

五、綜上所述，原告請求被告應給付79,490元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及證據方法，核與判決結果不生影響，無再予一一論述之必要。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

中 華 民 國 110 年 7 月 30 日
臺北簡易庭 法 官 詹慶堂
計算書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 7 月 30 日
書記官 馬正道
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第436條之32條第2項：
第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。