臺北簡易庭民事-TPEV,110,北保險小,5,20210506,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
110年度北保險小字第5號
原 告 陳祖賢
被 告 和泰產物保險股份有限公司

法定代理人 莊瑞德
訴訟代理人 王子庭
黃于珍

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國110年4月15日言詞辯
論終結，本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由
壹、程序方面：
一、原告法定代理人於訴訟進行中變更為莊瑞德，並經其於民國110年4月15日具狀聲明承受訴訟，於法相符，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：原告於民國109年8月3日因搬貨物踩空跌倒而進行右肩微創關節囊縫合手術而支出醫療費用乙事，符合被告所承保之全新個人傷害保險暨附加條款(下稱系爭保險契約)第2條所約定之「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照本契約第六條至第12條的約定，給付各項保險金。」
，請求被告給付保險金傷害醫療保險金(實支實付型)醫療費用新臺幣（下同）3萬8619元、住院日額型3000元、 出院慰問金2000元、出院療養保險金1500元、意外門診手術保險金500元，共計4萬5619元等語，聲明：被告應給付原告4萬5619元，及自起訴狀繕本送達翌日(109年12月10日，本院卷第17頁)起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息。
二、被告則以：依據原告於衛生福利部桃園醫院之病歷資料記載：「主訴：right shoudler pain for 3 months， s/p rehabiltiion but no improved.（原告於109年7月23日該院門診時，即已向該診骨科醫師自述右肩疼痛且於其他醫院診所就醫三個月但未改善）。
故該醫師便於109年8月6日安排CT電腦斷層掃描等檢查。
出院病歷摘要病史欄位亦清楚記載「According to the statement of patient himselfhe suffered from right shoulder pain for 3 months.and symptoms exacerbated in recent days even under medication treatment at LMD.（根據患者本人陳述，他遭受三個月右肩痛，即使在接受LMD藥物治療的情況下，最近幾天症狀加重。
）」。
據上，原告進行右肩微創關節囊縫合手術而支出醫療費用乙事，並非其所稱之民國109年8月3日因搬貨物踩空跌倒意外傷害所致，即非系爭保險契約之承保範圍，則原告依系爭保險契約請求被告給付上開保險金，並無理由等語為抗辯，聲明：原告之訴駁回。
三、得心證之理由：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，是民事訴訟如係由原主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917 號判例意旨參照）。
又事實有常態與變態之分，其主張常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須就其所主張之事實負舉證責任（最高法院86年度台上字第891 號判決意旨參照）。
㈡依據系爭保險契約第2條之規定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害時，本公司依照本契約第6條至第12條的約定，給付各項保險金」，原告主張其受有意外傷害，無非係以衛生福利部桃園醫院(下簡稱部桃醫院)開立之診斷證明書(本院卷第53頁)為證。
經查，該診斷證明書記載「右肩關節囊及盂唇損傷」，被告認該傷害非意外傷害，自應就該有利於其之事實負舉證責任。
被告以原告部桃醫院之病歷記載為據，抗辯稱：原告之該症狀已然3個月，並非其所稱之民國109年8月3日因搬貨物踩空跌倒意外傷害所致等語。
經查，原告於理賠申請書記載「…事故日期：109年8月3日；
請簡述事故經過：搬貨物踩空跌倒…」，惟衛生福利部桃園醫院109年7月23日病歷資料記載：「…主訴：right shoudler pain for 3 months， s/p rehabiltiion but no improved.…（右肩疼痛3個月但未改善）(本院卷第69頁)；
又其於109年8月16日住院，於同年月18日出院，出院病歷摘要病史欄位亦載「…According to the statement of patient himselfhe suffered from right shoulder pain for 3 months.and symptoms exacerbated in recent days even under medication treatment at LMD.…（根據患者本人陳述，他遭受3個月右肩痛，即使在接受LMD藥物治療的情況下，最近幾天症狀加重。
）」(本院卷第71頁)，二者互核相符，可見原告在109年7月23日求診時，右肩疼痛已3個月，並非其所稱之民國109年8月3日因搬貨物踩空跌倒意外傷害所致，即非系爭保險契約之承保範圍，則原告依系爭保險契約請求被告給付上開保險金4萬5619元及自起訴狀繕本送達翌日(109年12月10日，本院卷第17頁)起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一贅論，併此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 110 年 5 月 6 日
臺北簡易庭 法 官 趙子榮
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀（應按他造當事人之人數附繕本）；
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 110 年 5 月 6 日
書記官 陳怡安
計 算 書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1000元
合 計 1000元

附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。