臺北簡易庭民事-TPEV,110,北簡,14267,20230511,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決
110年度北簡字第14267號
原 告 李進丁
訴訟代理人 蘇盈伃律師
被 告 財團法人汽車交通事故特別補償基金

法定代理人 蕭翠玲

訴訟代理人 李黛麗
陳俊宏
王永安
上列當事人間給付保險金事件，於民國112年3月30日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、被告法定代理人於起訴後變更，已依民事訴訟法第176條規定合法承受訴訟。

二、雙方爭執重點、聲明：

(一)原告：原告於民國107年12月7日與訴外人陳文得發生交通事故，原告因而受有左側脛骨平台開放性粉碎性骨折等傷害，併骨頭及鋼板外露，左踝伸展0度、屈曲15度、活動範圍15度（仍有顯著活動障礙）；身體皮膚排汗功能喪失百分之三（下稱系爭傷害），有109年5月25日屏東基督教醫院骨科診斷證明書、109年4月14日屏東基督教醫院整形外科診斷證明書可憑。原告所受之系爭傷害應符合強制汽車責任保險給付標準表(下稱給付標準表)第12-29項「一下肢三大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」、第10-10項：「身體皮膚排汗功能喪失百分之二至五者。」，殘廢等級為第十三等級，再依強制汽車責任保險給付標準第4條規定合併升1等級，殘廢等級為第10級。依據強制汽車責任保險給付標準第4條第3款、第3條第1、2項、第3項第10、12款規定，原告自得申請殘廢給付37萬元。原告於109年9月29日以存證信函請求被告給付殘廢給付，被告僅於109年10月7日認原告之殘廢程度合併僅達第12等級殘廢，扣除已和解金額5萬元，僅給付殘廢給付保險金12萬元；原告曾向財團法人金融消費評議中心申請調處，惟建議書仍為對原告不利認定，故依強制汽車責任保險法第27條第1項、第3項，及強制汽車責任保險給付標準表等規定起訴，請求殘廢給付保險金差額20萬元［計算式：37萬元（第10等級）-5萬元（原告和解金額）-12萬元（第12等級）］。又被告於109年10月7日函覆原告拒絕給付上開強制汽車責任保險金，已超過保險法第34條所定15日期限，原告得請求給付20萬元，及自109年10月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。並聲明：被告應給付原告200,000元，及自109年10月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

(二)被告：原告向被告申請給付標準表第12-29項第11等級及第10-10項第13等級之障害項目，合併升等為第10等級之失能補償金給付，應由原告就其已符合該標準之體況舉證。

經被告諮詢兩位專科醫師意見，均認為原告左小腿皮膚部分符合給付標準表第10-10項目第13等級。

至左側脛骨骨折，未損及左踝關節面，皮瓣移植手術也未損及踝關節組織，不符踝關節活動障礙，惟術後遺存明顯變形，符合第12-39項目第13等級。

因同時符合二項目，故合併升等為第12等級。

本件經財團法人金融消費評議中心調處，調處意見亦認原告請求無理由。

另強制汽車責任保險失能給付標準，係據強制汽車責任保險法第27條規定訂定，與勞工保險給付標準係據勞工保險條例訂定並不相同，強制汽車責任保險給付標準既有特別規定，故無適用勞工保險給付標準之情事。

原告主張依勞工保險局給付公文審核失能等級，並無依據。

並聲明：如主文，如受不利判決願供擔保請免假執行。

三、本院判斷的簡要說明：

(一)不爭執事項：被告已於109年10月7日，以原告之殘廢程度合併僅達第12等級殘廢，扣除已和解金額5萬元，給付原告殘廢給付保險金12萬元。

(二)爭執事項：原告以系爭傷害已達殘廢等級10級，再向被告請求補償不足補償20萬元是否可採?1.查，依強制汽車責任保險法第38條規定，被告係為使交通事故之受害人均能依該法規定獲得基本保障及健全本保險制度所設立，原告與被告間並無保險契約存在。

又強制汽車責任保險失能給付標準，係依據強制汽車責任保險法第27條規定訂定，與勞工保險給付標準係據勞工保險條例訂定並不相同，依同法第2條規定，即應一體適用強制汽車責任保險失能給付標準及該標準第3條所明示的給付標準表，而無另適用勞工保險給付標準之餘地，原告提出勞工保險局給付公文(核定第10等級，本院卷第65頁）主張應比照適用勞工保險給付標準，尚有誤會，而難採取。

2.次查，雙方間並無保險契約存在已如前述說明，則依民事訴訟法第277條本文的規定，原告主張系爭傷害所造成的殘廢等級為10級，就此有利於己的事實，要由原告負證明的責任。

3.原告所提出的109年5月25日屏東基督教醫院骨科診斷證明書、109年4月14日屏東基督教醫院整形外科診斷證明書（本院卷第29-31頁）等主張系爭傷害合併後的殘廢等級為10級，已經被告否認，且經評議中心為不利於原告的認定(評議中心調處建議書，本院卷第53-63頁），為求妥適，經將本件送高雄榮民總醫院鑑定，經該醫院鑑定以：「...109年5月25日屏東基督教醫院門診病歷並無進一步記載其活動度範圍屬自動或他動運動範圍，...，雖然病患所主張其左踝遺存顯著運動障害有其依據性，然因為病患檢測左踝活動範圍及開立診斷書時，其左下肢病況仍屬於未完全治療終止，後續仍有義大醫院繼續治療紀錄，其左踝運動障害是否會因為後續治療移除鋼板及矯正脛骨彎曲而有所變化則無相關記載(本院卷第176頁)。」

，上鑑定意見，明白表示，在未完全治療終止前，是否有「顯著運動障害」，無從確定，並未肯認原告向被告請求補償時，確已符合「顯著運動障害」的標準。

另經依原告聲請，再向義大醫院函詢原告系爭傷害所造成的失能狀況是否已固定，經該院函覆以，原告未曾因左踝關節疾患到該院就醫，礙難答覆(本院卷第221頁)，依上義大醫院函覆，關於原告本件的系爭傷害失能狀況是否已固定，依該院資料，無法有客觀的證據或鑑定意見加以認定。

4.為求慎重，再依原告聲請，函屏東基督教醫院，經該院函覆以：「109年5月25日最後一次門診，當日開立診斷證明書，符合12-35一大關節遺存運動障害，喪失生理活動範圍1/2以上，但確切結果，若要自動運動或他動運動範圍及2年後是否有改善，需回門診重新評估。」

(本院卷第267頁)，依上客觀函覆及比照原告所提的給付標準表，原告主張左踝失能為12-29，殘廢等級為11級(本院卷第13頁)，已明顯與原告原主治醫師上述函覆認定開立診斷證明書當時，僅符合12-35的標準(殘廢等級為13級，本院卷第25頁)，不相符合，依此，原告告以系爭傷害合併升級為第10等級，並向被告請求本件尚未給付的20萬元補償時，被告就該部分的補償責任，條件並未成就，被告依上述屏東基督教醫院本院函覆給果，認定合併升級為第12等級(應補償17萬元)，並先給付12萬元(扣除原告已另受賠償的5萬元和解金)，即無不當。

原告所憑的109年5月25日屏東基督教醫院骨科診斷證明書(本院卷第29頁)，既經上述函文確定意見如上，即應受該上述函文確定意見的拘束。

四、綜上，原告依給付標準第4條第3款、第3條第1、2項、第3項第10、12款規定，請求被告給付200,000元，及自109年10月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，尚有誤會，並無理由，應駁回。

五、本件事證已明，雙方其餘主張、陳述、所提之證據等，經審酌後不影響上述認定及說明，故不詳論。

六、訴訟費用負擔，依民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 112 年 5 月 11 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 詹駿鴻
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 5 月 11 日
書記官 徐宏華