臺北簡易庭民事-TPEV,111,北保險簡,192,20230512,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決
111年度北保險簡字第192號
原 告 林威鵬
被 告 中國人壽保險股份有限公司

法定代理人 黃思國
訴訟代理人 林峻立律師
蔡瑞琪
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年5月2日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣玖萬陸仟元，及自民國一一一年五月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹萬壹仟肆佰肆拾元，其中新臺幣壹萬壹仟元由被告負擔，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。

但被告如以新臺幣玖萬陸仟元預供擔保，得免為假執行。

事實及理由

壹、程序方面：本件被告之法定代理人原係譚碩倫，於訴訟進行中變更為黃思國，黃思國已具狀聲明承受訴訟（見本院卷第193至195頁），應予准許。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告前向被告投保醫療保險，嗣原告因重度糖尿病自111年3月23日起至同年4月15日止，在博仁綜合醫院住院治療共24日，詎被告於同年4月22日收受理賠申請書後，迄未給付原告保險金，為此依中國人壽住院健康保險附約保單條款（下稱A附約）第7條之約定，請求被告給付住院保險金新臺幣（下同）48,000元、出院在家療養保險金24,000元，及依中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款（下稱B附約）第7條之約定，請求被告給付每日病房費用保險金6萬元，共計132,000元等語。

並聲明：被告應給付原告132,000元及自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被告則以：原告住院期間內，有19天不假外出，並未配合治療，顯非以治療為目的入住醫院，無住院之必要性，依A附約第8條第4款、B附約第12條第4款除外責任約定，原告不得為本件全部保險金之理賠請求。

原告於同年3月27日不假外出逾10小時，於同年3月28日測量血糖值飆高至546、502，故原告於同年3月28日以後之高血糖係因原告故意行為所致，依A附約第8條第1款、B附約第12條第1款除外責任約定，被告就原告同年3月28日至同年4月15日共19日之住院，不負給付各項保險金之責。

B附約附表1所載每日病房費用保險金每日給付限額100元，原告逕以6,000元乘10單位請求每日病房費用保險金6萬元，形式上有違誤等語，資為抗辯。

並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。

2.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：㈠經查，原告於92年12月31日以其為被保險人，向被告投保第Z0000000000號「中國人壽長安2003終身壽險（平準型）」，並附加重大疾病豁免保費附約、住院健康保險附約（乙型）即A附約、新康泰綜合住院醫療保險附約即B附約、防癌終身健康保險附約，其中原告向被告投保之住院健康保險附約（乙型）保額為2,000元，兩造係約定以被保險人實際住院日數給付住院保險金每日2,000元，並以被保險人實際住院日數給付出院在家療養保險金每日1,000元，另原告投保之新康泰綜合在院醫療保險附約，兩造係約定依被保險人住院日數按日支付每日病房費用保險金如B附約附表一所示即100元，原告保額為10單位，故每日病房費用保險金為1,000元之事實，有原告所提出被告不爭執其真正之保險單，及兩造提出之A附約、B附約附卷可稽（見本院卷第15至27頁、第121至139頁），堪信為真實。

㈡次查，原告於111年3月23日至博仁綜合醫院門診，經醫師診斷「1.第二型糖尿病，血糖控制不良(580毫克/cc)，合併視網膜病變及周邊神經病變 。

2.本態性高血壓3.結節性甲狀腺腫 4.左前臂蜂窩性組織炎5.膽沙」，以健保身分住院治療，於同年4月15日出院之事實，業據原告提出博仁綜合醫院診斷證明書為證（見本院卷第29頁），並有博仁綜合醫院病歷影本1冊、衛生福利部中央健康保險署保險對象門診申報紀錄明細表在卷可考（外放限閱卷），堪信屬實，原告自得依約請求被告給付保險金。

㈢被告雖辯稱：原告住院期間內，有19天不假外出，並未配合治療，無住院之必要性，依A附約第8條第4款、B附約第12條第4款除外責任約定，原告不得為全部保險金之理賠請求；

原告於111年3月27日不假外出逾10小時，於同年3月28日測量血糖值飆高，故原告於同年3月28日以後之高血糖係因原告故意行為所致，依A附約第8條第1款、B附約第12條第1款除外責任約定，被告就原告同年3月28日至同年4月15日共19日之住院，不負給付各項保險金之責等語，惟經本院依被告之聲請送請臺北榮民總醫院鑑定，該院函覆稱：「…二、…林○鵬先生因血糖過高入院接受胰島素及靜脈輸液治療有其必要，…三、依所附病歷所示，病患林○鵬因於111年3月23日血糖高於500mg/dL於門診求診後入院治療血糖過高且當天糖化血色素(HbA1c)為12.3%，因此入院接受胰島素及靜脈輸液治療有其必要。

惟病患於住院期間有19天外出(不假外出)，確實會增加外食或錯過胰島素施打時間而導致血糖值過高(所附病歷未有用藥紀錄)，但病歷所示患者血糖直接高於300mg/DL確實未符合病情穩定可出院之條件。

四、依中華民國糖尿病學會出版『2022第2型糖尿病臨床指引』建議病患於111年3月23日因血糖高於500mg/DL合併糖化血色素12.3%而入院以積極胰島素治療，並檢查有無造成血糖升高的原因實屬必要，期望住院治療可避免高血糖危症而引發生命危險。

…此病患曾在住院期間(3月26日至4月15日住院病程所載)發生左手蜂窩性組織炎感染，因此整體住院期間端賴感染控制情況而定…」等語，有該院112年3月28日北總內字第1120001216號函附卷可稽（見本院卷第209至210頁），並有博仁綜合醫院病歷影本1冊在卷可參（含病歷紀錄、護理紀錄、出院病歷摘要），堪認原告確有住院診療之必要。

原告雖有住院期間不假外出之不當行為，然此顯與被告所辯A附約第8條第2項第4款、B附約第12條第2項第4款約定之「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任：四、健康檢查，療養或靜養。」

，及A附約第8條第1項第1款、B附約第12條第1項第1款約定之「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任：一、被保險人的故意行為（包括自殺及自殺未遂）。」

除外責任事由不符，被告上開所辯，洵無足取，被告自仍應依約給付原告保險金。

是原告依A附約第7條之約定，請求被告給付原告住院保險金48,000元（住院保險金日額2,000元*24日=48,000元）、出院在家療養保險金24,000元（住院保險金日額2,000元*50%*24日=24,000元），及依B附約第7條之約定，請求被告給付原告每日病房費用保險金24,000元（每日病房費用保險金日額100元*投保單位10單位*24日=24,000元），共計96,000元之範圍內，應予准許，超過部分則屬無據。

㈣末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。

保險法第34條定有明文。

又本件兩造間A附約第13條第2項、B附約第19條第2項，均有約定被告應於收齊理賠申請文件後15日內給付保險金，逾期應按年利率1分加計利息給付（見本院卷第124頁、第131頁）。

查原告主張其交齊證明文件向被告申請給付保險金，被告於111年4月22日收齊理賠申請文件之事實，已據其提出中華民國郵政交寄大宗限時掛號函件存根為證（見本院卷第33頁），並為被告所不爭執（見本院卷第102頁），故原告請求被告給付自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，亦屬有據。

四、從而，原告依A附約第7條、B附約第7條之約定，請求被告給付住院保險金48,000元、出院在家療養保險金24,000元、每日病房費用保險金24,000元，共計96,000元，及自111年5月10日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，原告逾此部分之請求為無理由，應予駁回。

五、本判決原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。

被告陳明願供擔保聲請宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額併宣告之。

六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證據，經審酌後，認與本件判決之結果不生影響，爰不再一一論述，附此敘明。

七、結論：本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條，判決如主文。

八、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第3項所示金額。

中 華 民 國 112 年 5 月 12 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法 官 羅富美
計算書：
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,440元 原告繳納
第一審鑑定費用(榮總醫院) 10,000元 被告繳納
合 計 11,440元
以上判決正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市重慶南路1段126巷1號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 112 年 5 月 12 日
書記官 陳鳳瀴