臺北簡易庭民事-TPEV,112,北保險小,31,20231003,1

臺灣臺北地方法院民事小額判決
112年度北保險小字第31號
原 告 李冠緯
被 告 富邦產物保險股份有限公司

法定代理人 許金泉
訴訟代理人 趙霖
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年9月19日言詞辯論終結，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

理由要領

一、原告起訴主張：㈠緣原告向被告投保防疫險，保單號碼：0524第22CH00000000號（下稱系爭保險契約）。

原告於民國111年9月12日至同月19日因確診嚴重特殊傳染性肺炎而居家照護，居家照護期間透過視訊看診自耳鼻喉科診所領藥。

㈡於原告依系爭保險契約向被告申請保險理賠後，被告於111年12月20日函復稱：系爭保險契約第15條所規定之住院，係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，請正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，故原告所提供之申請資料尚難符合條款約定而礙難賠付等語。

㈢按保險契約之解釋如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為原則，依保險法第54條第2項定有明文。

保險業之主管機關中華民國金融監督管理委員會（下稱金管會）於111年4月19日之新聞稿上說明：對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院日額給付等語。

則本件居家照護是否符合「住院」定義，應做有利於被保險人之解釋。

㈣再者，被告於111年7月13日在其官網「最新消息」公告（下稱系爭公告）稱：放寬認定開放原需住院治療，但受限於醫療量能而無法住院之居家照護保護，得已申請防疫險住院日額理賠金等語，顯見被告對於居家照護保護得申請住院日額保險金一事，並不以實際住院為必要。

㈤系爭保險契約第15條並未限定診療限以新冠抗病毒藥物或清冠一號為限，被告將診療逕自限縮解釋為開立抗病毒藥物而未得原告同意，其限縮效力不無疑義。

㈥綜上所述，原告在相當於住院之居家照護期間，已由醫師視訊看診並開立處分用藥，係經醫師診斷而為之醫療行為，顯已符合兩造保險契約所指之診療；

又本件已符合相當於住院之通融情形，被告即應依契約賠付住院日額保險金等情，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語。

並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）21,000元，及自111年9月19日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以：依系爭保險契約第15條規定，原告未辦理正式住院而不符合理賠條件等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、經查，原告向被告投保系爭保險契約，保險期間自111年2月26日起至112年2月26日止；

原告於111年9月12日至同月19日因確診嚴重特殊傳染性肺炎而進行居家隔離；

原告因確診向被告申請法定傳染病住院日額保險金遭拒絕理賠等情，有數位新冠病毒健康證明、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書及提審權利告知單、被告111年12月20日富保法字第1110026888號函文、系爭保險契約保單正本暨條款、收據等件在卷可稽（見本院卷第13至22、25至34頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第79至80頁），可信為真正。

四、得心證之理由：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；

民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院110年度台上字第1096號、109年度台上字第123號、108年度台上字第129號判決意旨參照。

次按保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；

如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。

然契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；

僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。

經查：㈠原告不符合系爭保險契約所定之給付條件：⒈觀系爭保險契約第3條「用詞定義」約定：「本保險契約用詞定義如下：一、法定傳染病：係指行政院衛生福利部（以下簡稱衛福部）依傳染病防治法第3條規定所公告之傳染病名稱。

其後『法定傳染病』之項目如有變動，則以衛福部最新公告之項目為準。

…五、住院：係指被保險人經醫師診斷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」

；

第15條「法定傳染病住院日額保險金之給付」約定：「被保險人於本保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患第3條約定之法定傳染病而住院診療時，本公司按其實際住院日數依本保險契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。

被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以45天為限。」

（見本院卷第31頁）。

準此，被保險人請領法定傳染病健康保險住院日額保險金之條件，須被保險人於保險契約有效期間內，經醫師診斷確定罹患系爭保險契約第3條約定之法定傳染病，並經醫師診斷必須入住醫院，且已正式辦理住院手續並在醫院接受治療。

復系爭保險契約之文字已屬明確，揆諸上開意旨，自無從捨其文義而另依保險法第54條第2項規定為解釋。

⒉經查，原告並未實質辦理住院手續及確實在醫院接受診療乙節，業據其自承在案，依前揭說明，原告確診進行7日之居家照護，自不符合系爭契約對住院日額保險金給付之規定。

㈡原告不符合被告放寬之理賠條件：⒈系爭公告之內容，係為「居家照護非屬承保範圍，但考量醫療資源量能不足，固本公司放寬認定，開放爰須入院治療但受限於醫療量能而無法入院之居家照護保戶得以申請防疫險住院日理賠金。

只要居家照護期間有醫師診斷並開立抗病毒處方藥物...，本公司對其他抗病毒藥物亦從寬認定...」（見本院卷第45頁），則系爭公告所指之放寬理賠，係以確診後居家照護且經開立抗病毒藥物為要件，合先敘明。

⒉經查，原告於確診當日即111年9月12日透過視訊看診，自耳鼻喉科診所領取3日份藥物，該藥物清單並無開立抗病毒處方藥物乙節，有收據1紙附卷可參（見本院卷第23頁），且兩造所不爭執（見本院卷第80頁）。

是以，原告不符合系爭公告之放寬給付保險金要件，亦堪認定。

㈢至原告另主張金管會111年4月19日新聞稿上之說明，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院日額給付等語，然該新聞稿係稱「得」比照而非「應」比照（見本院卷第43頁），故其性質充其僅為主管機關之行政指導，當事人間保險金給付與否仍以兩造間所簽訂之契約條款內容、個案情形為定，併為敘明。

五、從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告應給付原告21,000元，及自111年9月19日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

七、本件係小額訴訟事件，依民事訴訟法第436條之19第1項之規定，確定本件訴訟費用額為1,000元，應由敗訴之原告負擔。

中 華 民 國 112 年 10 月 3 日
臺北簡易庭 法 官 戴于茜

計 算 書
項 目 金 額（新台幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 10 月 3 日
書記官 徐宏華