臺北簡易庭民事-TPEV,112,北保險簡,18,20230512,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決
112年度北保險簡字第18號
原 告 李冠儀
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 張天香
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於中華民國112年4月28日言詞辯論終結，本院判決如下︰

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告主張：原告於民國73年加保國泰增值一、二、三養老終身主約附加特約繳費20年，半年繳新臺幣(下同)8,349元，但於87年經被告公司業務員即訴外人陳鳳櫻遊說轉換為保本111終身壽險，因被告說條件完全一樣，故原告才會換成保本111終身壽險。

訴外人陳鳳櫻復於88年邀保防癌終身健康保險，年繳3,847元，及住院醫療終身健康保險(下稱系爭健康保險)，年繳7,800元，總共多繳20年保費共232,940元【(3,847＋7,800)×20＝232,940】。

被告將原本保單價值一、二、三分拆為3種商品，保障反而不如原商品，故請求返還232,940元。

另原告於109年12月1日意外從高處跌落，致全身重傷而支出左手尺骨及薦椎骨折手術僅賠5萬元，尺骨亦應比照，又依系爭健康保險契約第17條但書約定，義齒64,000元理賠1次，在佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院(下稱慈濟醫院)，類住院長照11天費用為17,600元，救護車轉送費用11,400元，醫療紀錄光碟費用2,426元，均未為理賠，故被告應給付理賠金共145,426元，爰依法提起本件訴訟等語。

並聲明：㈠被告應返還原告不當招攬溢繳保費232,940元。

㈡被告應給付原告109年12月1日意外傷害145,426元。

㈢原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：就不當招攬部分，原告未提出任何證據，僅空言指摘，原告不否認其確同意將「國泰增值一二三保險契約」轉換為「保本111終身壽險」可見其意思表示並無錯誤，被告否認不當招攬，且原告亦未提出任何證據，故此部分之主張，自難採信。

就原告主張其受傷後入院長照機構、裝設義齒，故被告應給付理賠金部分，原告所稱理賠爭議涉及之保險契約，應為保單號碼0000000000之系爭健康保險契約，而非前揭「國泰增值一二三保險契約」或「保本111終身壽險」保險契約。

而由系爭健康保險契約第4條名詞定義觀之，系爭健康保險契約所稱「醫院」並不包括長照機構，且系爭健康保險契約附表所列「特定手術項目」，並無義齒治療等語，資為抗辯。

並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

所謂舉證係指就爭訟事實提出足供法院對其所主張者為有利認定之證據而言，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當之證明，自無從認定其主張為真正。

又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年上字第917號判決參照）。

原告主張訴外人陳鳳櫻以話術遊說其將「國泰增值一二三保險契約」轉換為「保本111終身壽險」，且不當招攬其購買防癌終身健康保險及系爭健康保險云云，惟為被告所否認，揆諸前揭說明，應由原告就此負舉證之責，惟原告並未提出證據予以證明，則原告請求被告返還不當招攬溢繳保費232,940元，即屬無據。

㈡原告又主張被告應給付原告109年12月1日意外傷害所支出145,426元云云，固提出慈濟醫院醫療診斷證明書、慈濟醫院醫療費用收據、慈濟醫院電子病歷、謝牙醫診所收據、謝牙醫診所病歷表、佛教慈濟醫療財團法人附設嘉義縣私立大林慈濟住宿長照機構(下稱慈濟長照機構)收據、慈濟長照機構護理紀錄單、國立臺灣大學醫學院附設醫院竹東分院(下稱臺大竹東分院)急診離部病歷摘要、紅俥救護車有限公司服務收費證明、臺大竹東分院診斷證明書、臺大竹東分院門診醫療費用收據、臺大竹東分院費用證明單、慈濟醫院醫療紀錄光碟等件影本為證(見臺灣新竹地方法院111年度竹東保險簡調字第1號卷第33、39-47、51-57、61-69頁)，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。

經查，⒈原告請求被告給付5萬元之左手尺骨及薦椎開放性復位内固定手術保險金云云，惟查此手術並不屬於系爭健康保險契約附表所列「特定手術項目」中之任何一種手術項目等情，有被告提出之系爭健康保險契約附表特定手術項目表在卷可稽（見本院卷第54-58頁），且財團法人金融消費評議中心111年評字第324號評議書（下稱系爭評議書）對此亦為相同之認定（見本院卷第44、45頁：「申請人(即原告)主張其於109年12月5日接受左手尺骨及薦椎開放性復位内固定手術（即系爭手術），相對人(即被告)應給付特定手術保險金，相對人則辯以系爭手術均非系爭附約所列的「特定手術項目」之一等語。

是以，本件此部分之爭點應為：申請人所接受之系爭手術是否屬系爭附表所列的『特定手術項目』中的任何一種手術？1.就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：依據大林慈濟醫院109年12月1日至109年12月21日出院病歷摘要之記載，申請人（36年6月12日生，女性）所接受之手術為左側尺骨開放性復位內固定手術及右側恥骨上枝開放性復位內固定手術，兩種手術都不屬於系爭附表所列『特定手術項目』中之任何一種手術項目。

2.本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：依現有卷證資料，申請人接受手術為左手尺骨及右側恥骨復位內固定手術，不符合系爭附表所列的『特定手術項目』中之任何一種手術項目。」

），是原告前揭請求，並無理由。

⒉原告請求被告給付義齒64,000元理賠1次云云，惟查此手術並不屬於系爭健康保險契約附表所列「特定手術項目」中之任何一種手術項目等情，有被告提出之系爭健康保險契約附表特定手術項目表在卷足參（見本院卷第54-58頁），且系爭評議書對此亦為相同之認定（見本院卷第45頁：「申請人主張其所作之義齒牙橋治療手術，相對人應給付特定手術保險金，相對人則辯以上開手術並非系爭附約所列的『特定手術項目』之一等語。

是以，本件此部分之爭點應為：申請人所接受義齒牙橋治療是否屬系爭附表所列的『特定手術項目』中的任何一種手術？1.就前揭爭點，經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：否，申請人所接受之義齒牙橋治療非屬『特定手術項目』中的任何一種手術。

2.本中心為求慎重，復諮詢另一專業醫療顧問，其意見略以：申請人所接受之義齒牙橋治療不屬於系爭附表所列『特定手術項目』中的任何一種手術。」

），是原告此部分之請求，亦無理由。

⒊原告請求被告給付類住院長照11天費用17,600元云云，惟查系爭健康保險契約第4條第4項約定，本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院；

但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。

是就住院醫療保險金之給付部分，需被保險人於系爭健康保險契約有效期間內因疾病或傷害，而於前揭條款所規定之醫院接受住院治療者，被告始有依前揭約定給付住院醫療保險金之責任，惟慈濟長照機構係基於長照服務法，以提供長照服務或長照需要之評估服務為目的而設立之長照服務機構，並非以治療為目的依醫療法而設有病房收治病人之機構，是並不符合前揭系爭健康保險契約第4條第4項之約定，故原告此部分請求，洵屬無據。

⒋原告請求被告給付救護車轉送費用11,400元云云，惟觀諸系爭健康保險契約之約定，系爭健康保險契約並無實支實付之約定，有被告提出之系爭健康保險契約在卷可佐（見本院卷第50-54頁），且系爭評議書對此亦為相同之認定（見本院卷第44頁：「就緊急醫療轉送保險金部分，參卷附之理賠給付明細（給付日期為111年8月11日），相對人已給付緊急醫療轉送保險金1,000元；

再按系爭保險保單條款第16條『緊急醫療轉送保險金』約定，被保險人於系爭保險契約有效期間內因疾病或傷害所需，而以救護車緊急醫療轉送後，已於醫院接受住院治療者，相對人始需按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』之一倍給付緊急醫療轉送保險金；

觀諸卷附之要保書所載主契約保險日額為1,000元，是相對人所陳就其於111年8月11日所給付之緊急醫療轉送保險金1,000元外，申請人其餘部分之請求核與系爭保險保單條款約定未合，故相對人未予給付，應無違誤，且系爭保險並無實支實付之保障，故申請人要求相對人按照單據所載費用11,400元給付緊急醫療轉送保險金，難認有據。」

），故原告請求被告依單據所載費用11,400元給付緊急醫療轉送保險金，並無理由。

⒌原告請求被告給付醫療紀錄光碟費用2,426元云云，惟此乃原告為行使法律上權利，為維護其自身利益所需支出之訴訟成本，是原告此部分請求，亦無理由。

四、綜上，原告提起本件訴訟，請求被告返還不當招攬溢繳保費232,940元，及請求被告給付109年12月1日意外傷害145,426元，為無理由，應予駁回。

又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊及所提證據，經審酌後認與本件判決之結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 112 年 5 月 12 日
臺北簡易庭
法 官 郭美杏
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 5 月 12 日
書 記 官 林玗倩