臺北簡易庭民事-TPEV,98,北保險簡,51,20100525,2

臺灣臺北地方法院民事簡易判決 98年度北保險簡字第51號
原 告 乙○○
訴訟代理人 賴傳智律師
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 鄭建國律師
上列當事人間98年度北保險簡字第51號給付保險金事件，於中華民國99年5月11日言詞辯論終結，本院判決如下︰
主 文：
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領︰

一、程序部分：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。

本件原告於起訴時原係請求被告給付新台幣（下同）500,000元，起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，嗣於98年12月9日具狀追加請求被告應給付原告503,145元，及其中500,000元自起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，另其中3,145元自追加起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，原告所為之變更核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸首揭法條規定，應予准許，合先敘明。

被告原名為安泰人壽保險股份有限公司，於本件起訴前與富邦人壽保險股份有限公司合併，合併後公司名稱變更為富邦人壽保險股份有限公司，依公司法第75條規定，被告應承受安泰人壽保險股份有限公司之權利義務。

二、原告主張：伊於民國96年7月5日與被告訂立意外傷害團體保險、意外傷害醫療團體保險、職業傷害保險契約（下稱系爭保險契約），保單號碼為：0000000，嗣原告於97年8月13日依相同契約內容續保一年，保險契約存續期間自97年8月13日起至98年8月12日止，意外傷害團體保險金額為500,000元，意外傷害醫療團體保險金額為30,000元，約定被保險人於系爭保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，被告應給付保險費；

被保險人於本附加條款有效期間內遭受本契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分給付醫療保險金，此觀系爭保險契約第5條及第7條第1項及附加條款第2條第1項自明。

原告於97年12月7日上午8時許，因趕上班於匆忙中不慎在家中跌倒而撞擊頭部，經原告之胞姐甲○○緊急電請消防局派救護車將原告送至新泰綜合醫院，嗣後便於新泰醫院接受急診治療，並於當日轉至行政院衛生署雙和醫院診療，約住院一個月後又轉至台北市立萬芳醫院，於出院後便固定在行政院衛生署雙和醫院回診，原告所受傷害經診斷結果為腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，經鑑定後為重度殘障，職是，觀諸系爭保單條款所附之殘廢程度與保險金給付表，可知原告之殘廢程度應屬該表項目1神經障害項次1-1-1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」，故依系爭意外傷害保險契約，原告自得請求被告給付比例100％之殘廢保險金50萬元；

次依前開意外傷害醫療保險契約，被告另應給付原告所實際支付之醫療費用總計為3,145元，此有新泰綜合醫院、行政院衛生署雙和醫院及台北市立萬芳醫院所出具之收據可稽云云，故聲明請求被告給付保險金503,145元，及其中500,000元自起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，另其中3,145元自追加起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息。

三、被告則以：按保險法第131條明定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。

前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」

準此，系爭意外傷害保險契約第5條殘廢保險金之給付，以及系爭意外傷害醫療保險契約第2條醫療保險金之給付，必然限於「非由疾病引起之外來突發事故」，始能請求。

惟如傷害事故係因「疾病」所引起者，因其非屬被告團體意外傷害保險之承保範圍，自不符合請求給付「殘廢保險金」或「醫療保險金」之要件。

本件原告向被告申請系爭意外傷害團體保險理賠時，其所檢送之署立雙和醫院「診斷證明書」之醫生囑言欄上，業已詳載原告係因腦出血合併失語症及右側乏力「疾病」，而於97年12月8日入院；

又原告同時出具之另紙臺北市萬芳醫院「診斷證明書」，其上復明載原告之傷病名身體殘障，確係由腦部疾病所引起，即不屬於系爭團體保險定義之意外傷害事故，被告自無依系爭保險契約給付保險金之責等語，並聲明駁回原告之訴。

四、兩造不爭執事項：

（一）原告於96年7月5日與原告訂立系爭保險契約，原告於97年8月13日依相同契約內容續保一年，意外傷害團體保險金額為500,000元，意外傷害醫療團體保險金額為30,000元，保險契約存續期間自97年8月13日起至98年8月12日止。

（二）原告於97年12月7日上午8時至新泰醫院接受急診治療，原告所受傷害經診斷結果為腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，經鑑定後為重度殘障。

（三）原告於97年12月7日於新泰醫院接受急診治療，並於當日轉至行政院衛生署雙和醫院診療，約住院一個月後又轉至台北市立萬芳醫院，於出院後便固定在行政院衛生署雙和醫院回診。

（四）原告於98年6月以上開保險事故向被告申請理賠系爭保險契約附加傷害醫療保險金遭被告拒絕。

五、得心證之理由：按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之為真實，則被告就其抗辯即不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，民事訴訟法第277條之規定自明。

次按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院民事裁判96年度台上字第28號）。

揆諸前開法規及裁判意旨，原告自應依舉證法則，先證明伊係因外來事故（即意外事故）所致傷害、殘廢，始得依保險契約向被告請求給付保險金。

經查：

（一）原告主張其發生意外傷害事故，經診斷為腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，經鑑定後為重度殘障，雖據其提出行政院衛生署雙和醫院出具之診斷證明書2份、身心障礙手冊、新泰醫院醫療費用繳費收據3份、雙和醫院醫療費用繳費收據3份、萬芳醫院醫療費用繳費收據2份及證人甲○○於本院證詞等為據，惟查： 1、觀諸原告於97年12月7日台北縣政府消防局救護紀錄表病患主訴欄記載「家屬表示病患在家裡倒地不起」，惟受傷部位及其尺寸標示說明欄記載「無明顯外傷」。

有台北縣政府消防局99年1月12日北消指字第0990001372號函檢送救護紀錄表影本可參。

2、次觀原告於97年12月7日上午8點55分新泰醫院急診病歷病患主訴欄記載「由家屬代訴病患突然叫不醒」，重症評估欄中除意識欄為嗜睡外，其餘呼吸型態、脈搏、皮膚欄皆屬正常及完整，又重要體檢發現欄位亦無任何外傷之記載，另同日上午8點55分護理記錄亦明載「家屬代訴病患在家倒地突然叫不醒」，當時證人甲○○對新泰醫院醫護人員未有原告跌倒受傷之陳述，該院更無原告頭部遭撞擊之外傷醫療記錄，有新泰醫院99年3月22日（99）新泰管字第990060號函檢送原告於97年12月以後就診之病歷資料影本足參。

3、再觀原告於同日下午3點17分轉入雙和醫院時，該院之急診護理評估欄記錄明載「病患無疼痛」，除活動力為軟弱外，其餘意識、呼吸型態、脈搏、皮膚欄皆屬正常，又病歷記錄第1頁明載證人甲○○發現原告時，原告之右側無力且「疑為跌倒」（His sister visited him thismorning and she found that his right side weaknessand fall down was suspected.），第2頁記載原告到院時，無頭痛、無頭部外傷、無頭昏、無頸部疼痛（Head：headache <->、trauma <->、dizziness <->、Neck：pain <->），足證原告由新泰醫院轉入雙和醫院時，亦無頭部外傷足供醫療之記錄，有雙和醫院99年4月7日雙院歷字第0990001593號函檢送原告之病歷影本足稽。

4、又經本院函詢雙和醫院原告主治醫師有關原告病況及原因，該院函覆以：「97年12月7日由新泰醫院聯絡轉入，為左側腦出血合併右側肢體無力，同時有語言功能之障礙，腦出血通常因高血壓、糖尿病或血管病變所引起，但此病人無明顯過去病史，故腦出血應為偶發且不可預測之病變」等語，有99年1月25日雙院歷字第0990000378號函在卷可參，是依原告雙和醫院主治醫師，亦無從證明判斷原告之腦出血原因係跌倒外傷所造成。

5、至證人甲○○雖於本院證稱其有目睹原告係跌倒後腦撞及頭部後不省人事等情，然與上開其於原告最初送新泰醫院及雙和醫院時其告知醫護人員原告狀況不相符，又衡情，果若證人於家中確實有目睹原告倒地撞及頭部，此係攸關原告受傷之經過，一般人應會於送醫時立刻並特別告知說明以利醫護人員診療，惟參以證人到庭證稱：伊並沒有跟醫生說伊有看到原告跌倒等情，顯與常情不合，是證人到庭所證其目睹原告受傷過程，難認屬實可採。

（二）綜上，原告主張其腦出血係意外跌倒受傷所致，舉證不足，難認可採。

被告辯稱原告受傷，係原告身體病變造成，非屬意外事件所致，並未符合系爭保險契約之理賠要件，尚非無據。

六、從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金503,145元，及其中500,000元自起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，另其中3,145元自追加起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息，非屬有據，應予駁回。

七、至兩造其餘之攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 5 月 25 日
臺北簡易庭
法 官 張嘉芬
上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 99 年 5 月 25 日
書 記 官 高宥恩