臺北簡易庭民事-TPEV,99,北保險小,20,20101028,2

臺灣臺北地方法院小額民事判決 99年度北保險小字第20號
原 告 乙○○
被 告 富邦人壽股份有限公司
法定代理人 鄭本源
訴訟代理人 甲○○

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國99年10月14日言詞辯
論終結，本院判決如下︰

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
訴訟標的及理由要領：
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。
本件原告起訴時，訴之聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）11,250元，及自99年3月3 日起至清償日止，按年息5%計算之利息；
嗣於99年10月14日言詞辯論時，變更聲明為：被告應給付原告11,250元，及自起訴狀繕本送達翌日（即99年7 月20日）起至清償日止，按年息5%計算之利息，參諸前揭規定，應予准許，先予敘明。
貳、實體部分：
一、原告部分：
㈠原告起訴主張其購買被告公司（原ＩＮＧ安泰人壽）定額型手術醫療終身壽險附約（PSI ），並曾於94年間因鼻甲增生施行手術，當時被告理賠給付手術等級：３鼻甲增生，過敏性鼻炎行鼻雷射手術。
今因相同症狀復發，詎今年度申請理賠時，被告卻以手術等級：２過敏性鼻炎行鼻雷射手術。
經向被告客戶申訴部申訴後回覆原告，原告不服亦回覆被告後，即無下文，被告亦不理不睬，原告無奈，乃提起訴訟，請求被告補足理賠差額，計算式如下：⑴手術等級３--94年度理賠金（1,500×購買10單位）＋療養保險金7,500＝22,500⑵手術等級：２--99年度理賠金（750×購買10單位 ）＋療養保險金3,750＝11,250 ，差額為11,250元。
並聲明：被告應給付原告11,250元，及自起訴狀繕本送達翌日（即99年7月20日）起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡保險契約屬於定型化契約，在醫療技術的更新，亦盡可能減輕醫師醫療的負擔與病患的痛楚。
而原告購買商業性保險，也是基於預防重於治療，防範「萬一」的情形發生。
當有更好更新醫療技術的情形下，醫生與病患當首重以較新的醫療技術作為選擇之方式，但此一情況下，便為被告以未載明「外科手術給付表」所列之手術項目，予以反駁；
且未因醫療進步施以新技術治療，則為遷就被告所謂之「外科手術給付表」之方式施行手術，豈不就相對在懲罰病患？生病非原罪，不應被如此對待。
被告應本於保險之本質及注意誠信原則，依保險法第54條第2項及本院98年度保險簡上字第5 號，為有利於被保險人之解釋。
㈢證據：提出安泰定額型手術醫療終身保險附約、保險給付通知單、保險給付通知書、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）診斷證明書、被告客申字第99118 號、第99232 號函文、原告申訴函文等件為證。
二、被告則以下詞置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；
㈡如受不利判決，願供擔保請求免為假執行。
㈠原告前以自己為要保人及被保險人，於88年12月24日向被告投保安泰分紅終身壽險（保單號碼：Ｚ000000000-00 ），並附加安泰定額型手術醫療終身保險附約10單位（下稱系爭PSI 保險附約）。
原告於99年3 月3 日在臺北市立聯合醫院仁愛院區，因過敏性鼻炎及鼻甲肥大疾病，進行鼻部低溫射頻治療手術，被告前已依約給付相關醫療保險金11,700元，內含手術醫療保險金11,250元。
㈡原告主張被告未依條款理賠，惟：
⒈系爭PSI 保險附約第10條之約定所示「外科手術給付表」無「鼻部低溫射頻手術」手術項目，被告自得比照該給付表內程度相當之手術項目之等級，以給付手術保險金。
而本件已比照「鼻各種病變，行燒灼法或透熱法．．手術等級：２」給付手術醫療保險金11,250元。
⒉據99年5 月14日財團法人保險事業發展中心保調字第0990001183號函專業見解，可知「鼻部低溫射頻手術」絕非如原告所謂屬第３等級手術項目，應無疑義。
㈢原告另稱被告就同一疾病94年時以手術等級３給付，現更為手術等級２給付。
然原告之94年診斷證明書記載「病人因上述疾病於94年3 月24日於門診接受雷射手術」，而99年診斷證明書記載，原告於99年3 月3 日係接受鼻部低溫射頻治療手術。
又94年、99年病名名稱均有「過敏性鼻炎」，惟因94年、99年診斷證明書上所載手術名稱不同，被告依據不同手術作認定，應無違誤。
㈣原告陳稱醫師選擇以較新醫療技術治療，而被保險人為保險理賠遷就「外科手術給付表」之方式施行手術之不當云云。
惟被告從未、也無法要求原告應進行何種治療、服用何種處方，被告僅依據系爭PSI 保險附約就原告所進行之治療行為，衡量其損失大小，予以彌補，原告主張顯不足採。
況關於鼻部低溫射頻治療手術之進行如上述財團法人保險事業發展中心函文所載，就此僅係將能量傳輸之探針插入鼻黏膜，讓組織之體積縮減之簡易手術。
若即以「鼻部息肉（複雜），移除」或「鼻各種病變（鼻甲骨），鼻黏膜下層切除或鼻甲切除」第３等級手術認定，非僅與上開手術所明文「切除」不符，亦係小手術重賠，損害所有危險共同體之投保大眾權益。
㈤原告主張被告應本保險之本質，作有利於被保險人解釋。
惟系爭PSI 保險附約「附表：外科手術給付表」第3條約定有關未載明於「外科手術給付表」所列之手術項目及手術等級認定約定清楚明確，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意旨，自無別事探求更為曲解。
綜上，原告依所進行鼻部低溫射頻治療手術，主張應按手術等級３給付系爭PSI 保險附約之手術醫療保險金，洵屬無據。
㈥依99年9 月27日臺北市立聯合醫院北市醫仁字第09931410900 號函可知，原告所進行之鼻部低溫射頻治療手術內容與系爭PSI 保險附約「附表：外科手術給付表」「Ｍ耳、鼻、喉」之「鼻各種病變，行燒灼法或透熱法」相當，被告據此給付，核屬無誤。
㈦原告以「被告以未載明「外科手術給付表」所列之手術項目，予以反駁」云云。
惟依系爭PSI 保險附約第10條，及附表「外科手術給付表」第3條之約定，若被保險人所接受手術項目不屬該給付表任一項目時，應由兩造協議比照該給付表中相當之手術項目與手術等級，原告之主張，顯有誤會。
㈧證據：提出安泰保戶權益確認書、人壽保險要保書、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）診斷證明書、安泰定額型手術醫療終身保險附約、財團法人保險事業發展中心99年5 月14日保調字第0990001183號函、被告製作之會議紀錄等件為據，並聲請函臺北市立聯合醫院仁愛院區調閱原告在該院94年3 月24日及99年3 月3 日之全部病歷資料。
三、原告主張其購買被告公司PSI 保險附約，並於99年3 月3 日，因過敏性鼻炎、鼻甲肥大，於臺北市立聯合醫院仁愛院區行鼻部低溫射頻治療手術，嗣申請理賠時，被告以手術等級：２過敏性鼻炎行鼻雷射手術，給付手術醫療保險金11,250元等情，為被告所同陳，並有安泰定額型手術醫療終身保險附約、保險給付通知書、臺北市立聯合醫院（仁愛院區）診斷證明書在卷足稽，堪信為實在。
至原告主張其接受之上述手術，應比照被告就其於94年施行之手術，按手術等級：３鼻甲增生，過敏性鼻炎行鼻雷射手術給付，則經被告以前詞置辯。
從而，本件爭點厥為：原告此次接受之鼻部低溫射頻治療手術，其手術等級為何。經查：
⒈原告於99年3 月3 日在該院所接受之鼻部低溫射頻治療手術屬透熱法，並非鼻黏膜下層或鼻甲切除手術，有臺北市立聯合醫院99年9 月27日北市醫仁字第09931410900 號函附卷足憑，原告於99年10月14日言詞辯論時並陳述對此回函及其附件無意見。
而依系爭PSI 保險附約之附表「外科手術給付表」之約定，鼻各種病變，行燒灼法或透熱法，乃手術等級２。
從而，被告依此手術等級２給付原告手術醫療保險金，實無違誤，財團法人保險事業發展中心99年5 月14日保調字第0990001183號函亦同此認定。
⒉再者，本件依上述臺北市立聯合醫院回函，實已無疑義，是亦無就之依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋餘地。
且按所謂保險，乃當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定之甚明。
其本質乃在分散風險、損害填補，而非亦不應以給付或受領顯不相當之賠償金額為目的。
故於醫療技術更新，而得減輕醫師醫療負擔與病患痛楚時，倘被保險人因此所受之損害較輕微，其保險金額之給付即應與之相當，始與上述本質無違。
原告所謂：為遷就「外科手術給付表」之方式施行手術，乃相對在懲罰病患云云，應係誤會保險契約之目的，併此敘明。
四、兩造其餘之攻擊或防禦方法，不足影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，附此說明。
五、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
臺北簡易庭 法 官 王幸華
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○ 段126 巷1 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 10 月 28 日
書 記 官 廖國瑋
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元