臺北簡易庭民事-TPEV,99,北小,1553,20101123,2

臺灣臺北地方法院小額民事判決 99年度北小字第1553號
原 告 周金鍊
訴訟代理人 劉國斯律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許世友
許天象

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年11月9 日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文：
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣叁仟元由原告負擔。
事實及理由：
一、原告主張：被告應給付新臺幣（下同）10萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息。
㈠原告於民國82年8 月24日與被告訂立國泰萬代福211 終身壽險契約，並於主契約外訂有附加契約即防癌終身附約，依據該附約第22條規定，原告於保險期間內在醫院接受以癌症為原因或癌症引起之併發症而必要之門診治療，被告應給付原告每次門診1,000 元之保險金。
次查原告因右乳罹患乳癌而於90年6 月20日開刀切除，惟原告於右乳切除手術後併發慢性皮膚炎，故原告自乳癌手術後除分至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）腫瘤科及長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）中醫內科接受乳癌治療外，並自92年起即至台大醫院皮膚部接受皮膚炎治療。
惟查原告於97年前向被告請領原告至長庚醫院中醫內兒科接受乳癌術後治療，及至台大醫院皮膚部接受因乳癌切除手術併發之慢性皮膚炎之門診保險金，被告均依約給付，且期間長達4 年之久。
97年1 至12月份，原告各至台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫部就診50次，惟不論是97年7 月4 日原告向被告請領該年1 月至6 月份，以及98年1 月向被告請領97年7 月至12月份保險金各5 萬元時，被告承辦人員卻反於以往給付原告門診保險金之作法，而以中醫不能看癌症及原告右乳皮膚炎並非因治療癌症而直接引起之併發症為由，拒絕原告所請領之門診保險金10萬元，爰依保險契約法律關係起訴請求。
㈡對台大醫院及長庚醫院回函之陳述：
依台大醫院所檢附之回函資料，明確載明：「病名：乳癌右側；
醫囑：因上述疾病於97年7 月7 日…於皮膚科門診就診」，故原告於保險期間內在台大醫院接受以乳癌為直接原因或因乳癌手術治療引起的併發症且為必要的門診治療，的確屬實且可以採信。
系爭函示認為原告之乳癌手術與其97年間至該院皮膚部就診之時序相隔甚久，故應與乳癌手術、治療無關，惟就診之時序相隔甚久係因原告於接受以乳癌為直接原因或因乳癌手術後因乳房切除手術併發之慢性皮膚炎始終未得到治癒所致，若原告以乳癌為直接原因或因乳癌切除手術併發之慢性皮膚炎能早日得到治癒，原告當無再接受治療的需求與必要性，系爭台大醫院函示之認定顯與經驗法則及事實有違，不足採信。
且依據長庚醫院診斷證明書是記載右側乳癌手術後，所以長庚醫院回函悖離事實。
二、被告則以：原告之訴駁回。
如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈠原告於97年7 月4 日，持97年1 月2 日至97年6 月24日門診共25次之長庚醫院中醫內科所開立診斷書，及97年1 月3 日至97年6 月30日門診共25次之台大醫院皮膚部所開立診斷書，向被告申請系爭附約門診醫療保險金。
被告認前述共50次門診並非直接治療癌症或其併發症，與保險條款約定不符未予給付。
另自97年7 月至97年12月共50次門診之門診醫療保險金部份，原告迄未檢附相關證明文件提出申請，故依保險法第34條規定，原告起訴狀所稱97年7 月至97年12月共50次門診之門診醫療保險金部份之延滯息，應自原告提供符合條款約定之證明文件後第16日起算。
退萬步言，縱認符前揭條款約定屬直接治療癌症或其併發症，而得向被告公司申領門診醫療保險金，惟原告遲至99年5 月19日始起訴，則前述50次門診中有38次共38,000元之請求權，依保險法第65條規定已逾二年而消滅。
㈡揆諸長庚醫院自97年1 月2 日至97年12月30日之門診病歷，原告均以皮膚癢、胸悶喘氣、便秘等疾求診，並非治療癌症或其併發症。
又依臺灣高等法院97年保險上易字第12號判決意旨，「中醫門診難認係以治療癌症為直接原因之診療」。
按一般治療癌症係求診外科或放射科或血液腫瘤科，惟原告長期求診皮膚科並未求診上述治療癌症之科別，又依台大醫院皮膚部所開立診斷書，並未記載原告自90年右側乳癌手術後復發現癌細胞，亦未檢附病理報告佐證，顯非治療癌症或其併發症，且台大醫院回函是經過專業醫生鑑定意見，已說明與乳癌手術治療無關。
綜上所述，原告所稱門診均非治療癌症或其併發症，依前揭系爭附約條款約定，被告自不負給付之責。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於82年8 月24日以自己為要保人兼被保險人，向被告投保萬代福211 保險契約20年，保險金額50萬元，附加防癌終身健康保險附約1 單位，有終身壽險要保申請書及國泰防癌終身健康保險附約等影本附卷為憑。
㈡嗣原告於90年間不幸罹患右側乳癌，並於90年6 月20日開刀切除，而向被告申領理賠，被告已依約給付245,800 元。
㈢原告於97年間，前往台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫門診各就診50次，合計97年間門診次數共100 次，亦有台大醫院及長庚醫院診斷證明書及病歷資料附卷為憑。
四、原告主張被告應給付因乳癌術後而於97年間至台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫部門共100 次門診之保險金10萬元云云，為被告所否認，並以前詞置辯。經查：
㈠依照兩造簽訂之國泰防癌終身健康保險附約條款第22條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」，而附表6 載明門診乙次按1,000 元給付（本院卷第52至53頁），故原告請求被告給付門診理賠金之要件為：㈠在保險契約有效期間內、㈡在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症的門診治療、㈢有門診之必要性。
㈡原告於97年間前往台大醫院及長庚醫院就醫係在保險契約有效期間內，為兩造所不爭執，有疑義者則為，是否符合「接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療」。
原告主張其至台大醫院皮膚部接受乳癌開刀部位之皮膚炎治療，以及至長庚醫院中醫部接受乳癌術後治療云云，固據提出診斷證明書為證，然為被告所否認。
經本院依兩造聲請向台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫內科函查原告之治療情形等，台大醫院以99年10月13日校附醫秘字第09900903642號函覆為：「原告於90年6 月20日接受乳癌手術，97年間因右側胸部（先前乳房手術部位）與右大腿取皮處（皮膚搔癢）或偶有「濕疹」，於本院皮膚部就診多次，並接受外用藥物治療。
原告之乳癌手術與其97年於本院皮膚部就診之時序相隔甚久，應與乳癌手術、治療無關。」
（本院卷第117 頁），可證明原告於97年間至台大皮膚科就診，距離乳癌切除手術期間間隔7 年之久，而應與乳癌手術治療無關，並非治療乳癌手術後引起之併發症。
再者，長庚醫院於99年10月29日以（99）長庚院法字第0930號函覆以「據病歷所載，原告97年1 月至12月間至本院中醫門診就醫之診斷查證病患皮膚癢之部位與乳癌手術完結疤部位吻合，惟就醫學而言，無法就此推測可能與乳癌術後有關聯性或為併發症。」
（本院卷第196 頁），可知，縱然原告主張皮膚癢之部分為乳癌手術結疤部分，然該部位皮膚癢之病況亦無從認定與乳癌術後有關聯性或為癌症併發症。
亦即，經由原告就診之醫院函覆結果，俱認原告於97年間前往門診就醫，並非係以接受以癌症為直接原因或癌症引起併發症之門診治療。
㈢此外，原告在97年間分別前往台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫內科，各就診50次，平均每週至二家醫院各就診1 次，是否有過度浪費醫療資源之情形，非無疑義。
原告所提出之診斷證明書僅得證明原告就診之次數，尚難證明原告如此頻繁就診之必要性。
原告是否以此為申領保險金之手段，實有可議。
是原告固然確有前往醫院門診共100 次，然而依照醫院回函之專業意見，無法認定係以癌症為直接原因或癌症引起併發症而必要之門診治療，自與上開國泰防癌終身健康保險附約條款第22條約定之給付要件不符，故被告拒絕給付保險金10萬元，自為可採。
五、本件原告97年間至台大醫院皮膚部及長庚醫院中醫內科門診100 次，並不符合癌症附約之門診理賠要件。
從而，原告請求被告給付10萬元及自起訴狀繕本送達翌日即起至清償日止按年息5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。
七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 99 年 11 月 23 日
臺北簡易庭
法 官 紀文惠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市中正區○○○路○ 段126 巷1 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 11 月 23 日
書記官 陳慧奇
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
第一審函查病歷費用 2,000元 台大醫院
合 計 3,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。