臺北簡易庭民事-TPEV,105,北保險簡,7,20161103,1

臺灣臺北地方法院民事簡易判決 105年度北保險簡字第7號
原 告 郭坤炎
簡綺嬅
前列二人共同
訴訟代理人 李岳明律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
蘇維國
蔡瑞琪
馮俊堯律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國105 年10月13日
言詞辯論終結，本院判決如下︰

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟伍佰肆拾元由原告負擔。
訴訟標的及理由要領：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第2款定有明文。
而所謂「請求之基礎事實同一」，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟者稱之（參照最高法院91年度台抗字第648號裁定意旨）。
查本件原告起訴時，原聲明請求被告應給付原告郭坤炎新臺幣（下同）237,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10% 計算之利息；
嗣於民國105年6 月7 日具狀追加備位聲明，請求被告應給付原告簡綺嬅237,000 元，及自追加起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10% 計算之利息，經核其追加之訴與原訴之基礎事實同一，揆諸前開說明，原告所為前開訴之追加，應予准許。
二、原告起訴主張略以：
㈠原告郭坤炎於84年9 月1 日向被告投保「防癌終身健康保險雙親乙型」之保險（下稱系爭契約），約定以原告郭坤炎為主被保險人，原告郭坤炎之配偶及子女為從被保險人，而原告郭坤炎投保當時之配偶為原告簡綺嬅。
原告郭坤炎於投保後，另向被告變更契約內容，即主被保險人身故時之受益人為郭書耀（子）及原告簡綺嬅（妻）；
子女身故時之受益人為法定繼承人。
而原告簡綺嬅係於89年11月7 日發現右側乳房異常，經診治醫師表示係硬塊，只須追蹤即可；
嗣原告郭坤炎、簡綺嬅於93年6 月14日離婚，數年後該硬塊發生病況並惡化，原告簡綺嬅於103 年5 月1 日接受右側乳房切除及前哨淋巴結摘除手術，嗣於同年月8 日確診罹患乳癌，原告簡綺嬅於發生保險事故後，即向被告申請保險理賠，惟被告拒絕理賠。
㈡又細胞增生是否為惡性腫瘤或病變大多需經一段期間方可確認，在未經醫師病理檢驗確診前，如對疾病是否為保單條款所定之癌症有所爭議，宜採有利於被保險人之解釋，而原告簡綺嬅罹患乳癌之病徵，係在與原告郭坤炎尚有婚姻關係之保險期間內已有徵兆，並非在與原告郭坤炎離婚後才罹癌，是被告應給付保險金。
系爭契約第16條第4項固約定「配偶」係指契約有效期間內婚姻關係繼續存在者，不包括已離婚之前配偶，然系爭契約之保險目的為防癌，並非保婚姻關係是否存在，且原告郭坤炎並未因與原告簡綺嬅離婚而有減少繳納保險費之情，是該約定違反消費者保護法第12條。
又系爭契約第21條雖約定以「經醫院診斷確定罹患癌症時」為給付保險金之要件，及第16條第8項約定「本契約所稱『癌症』係指一種疾病，…且經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準」，然上開約定悖於保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項所規範應為有利於被保險人之解釋原則，亦違反消費者保護法第12條及同法施行細則第14條之誠信原則及平等互惠原則，是上開約定對於被保險人顯失公平，應屬無效。
㈢原告簡綺嬅於103 年5 月8 日經確診罹患乳癌，原告郭坤炎係於105 年4 月25日提起本件訴訟，並未罹於2 年之請求權時效。
另被告代理人於調處時，同意以237,000 元為本件請求標的金額，爰依契約之法律關係提起本件訴訟等語。
並聲明：⒈先位聲明：被告應給付原告郭坤炎新臺幣237,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10% 計算之利息。
⒉備位聲明：被告應給付原告簡綺嬅237,000 元，及自追加起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10% 計算之利息。
三、被告則辯以：
㈠依系爭契約第11條第3項約定，原告郭坤炎既非罹癌之被保險人本人，則原告郭坤炎即非系爭契約各項癌症醫療保險金之請求權人。
㈡依系爭契約第16條第1 、3 、4 項約定，要保人之配偶僅於婚姻關係存續期間，具備系爭契約之被保險人身分；
復依系爭契約第21條約定，給付系爭契約各項癌症醫療保險金之要件為：⒈須於具備被保險人資格之期間內，經醫院診斷確認罹患癌症；
⒉須於具備被保險人資格之期間內，「於醫院住院接受癌症治療」或「接受癌症住院治療並出院後在家療養」或「於醫院接受癌症外科手術治療、依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後以門診醫療接受癌症治療」；
⒊被保險人「於醫院住院接受癌症治療」或「接受癌症住院治療並出院後在家療養」或「於醫院接受癌症外科手術治療、依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後以門診醫療接受癌症治療」，須發生於癌症確診後。
而原告簡綺嬅於93年6 月14日與原告郭坤炎離婚後，已不具被保險人身分，嗣於103 年5 月8 日始經醫院診斷確認罹患癌症，是原告簡綺嬅於確診罹癌、進行門診、住院治療時，已非系爭契約之從被保險人，且其於103 年4 月3 日、同年月23日之癌症門診，及同年月30日至同年5 月4 日之住院，均發生於同年5 月8 日確診罹癌前，自不符各項癌症醫療保險金之給付要件。
㈢被告否認原告簡綺嬅於89年發現乳房有硬塊之情事，縱嗣後其有多次就醫紀錄，仍無法得知就醫狀況及內容，亦無法推論是否與乳房異常等有任何因果關係，原告應舉證證明簡綺嬅於與郭坤炎婚姻關係存續中之保險期間內，經醫院對簡綺嬅病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定罹患癌症之事實，系爭契約條款並無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項之適用。
縱認簡綺嬅於93年6月14日與郭坤炎離婚前已罹癌，簡綺嬅遲至103年6月30日始向被告申請理賠，已逾保險法第65條之2年消滅時效，是其請求權業已罹於時效而消滅等語，資為抗辯。
並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、本院得心證之理由：
㈠原告郭坤炎於84年9月1日與被告簽立系爭保險契約，契約於當日生效，約定原告郭坤炎為主被保險人、原告郭坤炎當時之配偶即簡綺嬅及渠等子女為從被保險人；
嗣原告郭坤炎、簡綺嬅於93年6月14日離婚，原告簡綺嬅於103年5月1日於接受右側乳房切除及前哨淋巴結摘除手術，並於同年月8 日確診罹患乳癌；
原告簡綺嬅即據此依系爭保險契約請求被告給付保險金而為被告拒絕理賠等情，為兩造所不爭，並有系爭保險契約（含保險單、要保書、保單約款）、佛教慈濟醫療團法人臺北慈濟醫院103年5月19日診斷證明書、病理組織檢查檢驗報告單、金融監督管理委員會保險局104年12月23 日函文、中國人壽保險股份有限公司105年1月15日、105年1月27 日函文各1份（見本院卷第10至36頁）在卷可稽，堪信為真實。
㈡原告2 人主張被告應依前開先、備位之請求為保險給付，被告則以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：原告郭坤炎或簡綺嬅是否為系爭保險金請求權之主體？系爭保險契約就「從被保險人」、「癌症」之定義條款及保險金給付須以「醫院診斷確定罹患癌症時」為要件之條款，應作何解釋？是否因顯失公平而依保險法、消費者保護法及民法相關規定為無效，原告得否依系爭保險契約請求給付保險金？經查：
1、按「本法所稱之被保險人，指於保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人。」
；
「本法所稱之受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人」，保險法第4條第1項、同法第5條前段定有明文；
次按系爭契約第11條第3項約定：「癌症身故保險金以外的各項癌症保險金之受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」
。
原告郭坤炎請求保險給付之保險事故乃原告簡綺嬅因罹患乳癌而遭受損害，依系爭契約前開約定，原告郭坤炎既非此事故受有損害之被保險人，其即非系爭契約各項癌症醫療保險金之請求權主體，其先位之請求，即屬無據，應予駁回。
2、又原告簡綺樺雖因罹患乳癌而受有損害，惟按系爭契約第16條第1、3、4 項約定：「本契約家庭保險單所稱『被保險人』，係指主被保險人及從被保險人。」
、「本契約雙親家庭保險單所稱『從被保險人』，係指主被保險人的配偶及其子女、繼子女等；
」、「『配偶』，係指本契約有效期間內婚姻關係繼續存在者，不包括已離婚之前配偶。」
；
系爭契約第16條第8項約定：「本契約所稱『癌症』係指一種疾病，其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對身體組織構成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤，且經醫院對病理組織所作的切片檢查或血液學檢驗診斷確定者為準。」
；
系爭契約第21條第1款至第6款所規範保險範圍及保險給付項目均以「被保險人在本公司對本契約應負保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症時」為要件，則系爭契約所約定得請領癌症醫療保險金者，乃系爭契約之主被保險人或從被保險人，經確診罹患癌症時，始足當之。
原告簡綺嬅於103年5月8 日經醫院確診罹患乳癌時，已非系爭契約主被保險人即原告郭坤炎之配偶，依系爭契約前揭約定，原告簡綺樺已不具從被保險人身分，自不得依約請領保險給付。
3、至原告簡綺樺雖以系爭契約前開條款應作有利於被保險人之解釋，或因顯失公平而無效，並執此主張依系爭契約請求被告給付保險金。
然按保險契約為一對價行為，是由當事人雙方約定，要保人交付保險費，保險公司承諾於保險事故發生時，依其承保之範圍，負賠償責任。
而保險事故以具有偶發性為要件，保險制度係利用大數法則分散風險，藉由保險人評估事故風險精算保險費率而向保戶收受保險費，承擔社會共同團體之共同風險。
保險契約所約定之保險事故發生機率越高，要保人所繳交之保險費亦較高，要保人於投保前可考慮其所需要保障之保險事故、所願支付之保險費等因素，選擇特定之保險契約，保險人就契約所約定承保之事故，評估風險並計算及收受保險費，並據此承擔特定事故危險，此即保險契約之對價平衡原則。
因此保險契約之解釋，倘有疑義時，固應依保險法第54條第2項之規定為有利於被保險人之解釋，惟仍應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。
查系爭契約第16條所規範之從被保險人為主被保險人之配偶，係指本契約有效期間內婚姻關係繼續存在者，不包括已離婚之前配偶；
又須以「經醫院診斷確定罹患癌症」為保險給付之要件等節。
衡諸前開約定既無悖於系爭契約為家庭保單之締約目的，亦屬一般健康保險契約之保險人為確定承保風險、降低承保成本及確保人身保險具備保險利益之合理機制範疇，自核與保險契約對價衡平原則相符；
且依其字面文義，即可直接認識系爭保險金請求權人乃要保人即主被保險人具備法定親屬關係之配偶，並經醫院確診罹患癌症時，始得依約請求給付保險金等情，至為灼然，客觀上難認有何解釋之疑義；
再參以原告簡綺樺主張其於89年11月7 日間因乳房腫塊至忠孝醫院就診，惟經醫師表示追蹤即可，並聽從醫囑陸續自90年12月8日起至93年8月23日止高達10餘次門診檢查，始至105年5月8 日經醫院確診為乳癌等情，足認原告簡綺樺迄至其與原告郭坤炎於93年6月14 日離婚前，尚無乳癌病灶發生；
復佐以原告訴訟代理人於本案105 年10月13日言詞辯論時自陳：（原告於89年發現乳房有硬塊，有無向被告公司請求保險給付？）當時沒有確診是乳癌，因為有些硬塊不見得是乳癌，有些是脂肪瘤，醫生只有請原告定期追蹤等語，益徵原告簡綺樺主觀上對系爭契約約定以「經醫院確診罹患癌症時」為保險給付條件一節並無認知錯誤或致生其他解釋之疑義。
綜前各情，原告簡綺樺執以前詞主張依保險法第54條第2項後段之規定，認前開契約條款存有疑義而應作有利於其解釋，被告應依系爭契約對其為保險給付云云，即屬無據，自難採憑。
4、又按保險法第54條之1 規定「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者」，其立法意旨略以：為貫徹保護被保險人意旨，特擷取大陸法系保險契約合法性與誠信要求之「內容控制」原則等精神，於追求社會公平正義及實質契約自由之理念，為免因定型化約款之某一約款之規定，使得契約當事人據以有權利改變或逃避其應履行之義務。
因此，若保險條款之內容和一般法律之規定有所偏離，且依誠實信用原則對被保險人將產生不合理之不利時，其條款無效。
從而，契約有顯失公平之情形時，法律定有種種調整兩造契約關係、彌補弱勢一方以達衡平之機制，或於該當法律規定之要件時，該部分約定無效，消費者保護法第12條暨同法施行細則第14條、民法247條之1亦同此旨。
查系爭契約條款固屬被告為與不特定多數消費者訂立同類契約之用，所提出預先擬定之契約條款，並作為契約內容之全部而訂定之契約，核屬定型化契約條款。
然系爭契約第16條中關於「從被保險人」、「配偶」、「癌症」之定義及第21條以「經醫院診斷確定罹患癌症時」為保險給付條件等節，乃保險人合理控制契約風險之範疇、符合保險契約對價衡平原則，而對系爭契約權利義務關係所為之定性，該等契約條款既非片面課與契約他方當事人義務、剝奪其權利，或使保險人免除義務、取得與對價顯不相當之利益而有不合理分配契約義務、風險之情事，則依社會客觀通念即難認該等條款違反平等互惠原則、誠信原則而顯失公平，是原告主張前開契約條款違反保險法54條之1、消費者保護法第12條及同法施行細則第14條而無效一節，自無可採。
五、綜上所述，原告先位聲明請求被告應給付原告郭坤炎新臺幣237,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息；
備位聲明請求被告應給付原告簡綺嬅237,000元，及自追加起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息，均無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 105 年 11 月 3 日
臺北簡易庭 法 官 陳 瑜
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 105 年 11 月 3 日
書 記 官 張詠忻
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 2,540元
合 計 2,540元