臺北簡易庭民事-TPEV,112,北保險小,29,20230921,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
112年度北保險小字第29號
原 告 王文虎
被 告 國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人 劉上旗
訴訟代理人 郭瀞憶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年9月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹仟伍佰伍拾元由被告負擔。

理由要領

一、按關於請求給付金錢或其他代替物或有價證券之訴訟，其標的金額或價額在新臺幣（下同）10萬元以下者，適用本章所定之小額程序；

當事人為訴之變更、追加或提起反訴，除當事人合意繼續適用小額程序並經法院認為適當者外，僅得於第436條之8第1項之範圍內為之，民事訴訟法第436條之8第1項、第436條之15分別定有明文。

原告起訴時聲明原為「被告應給付原告100,000元」，嗣變更聲明為「被告應給付原告150,000元」，其擴張訴之聲明後請求金額雖逾民事訴訟法第436條之8第1項所定範圍，然被告同意原告擴張聲明，二造復合意繼續適用小額程序審理，本院亦認並無不當，揆諸前揭規定，原告所為訴之變更，於法並無不合，應予准許繼續適用小額訴訟程序。

二、原告主張略以：其向被告投保「國泰人壽好骨力傷害保險附約」（下稱好骨力），於保險責任期間之民國111年10月7日，因意外受有外傷及右肩脫臼等傷害，就右肩脫臼部分，醫生先施以徒手復位治療，但並未好轉，反變歪萎縮，檢查後發現肌腱韌帶受有嚴重傷害，必須手術復位，手術完畢後，依好骨力向被告申請保險金，被告認該手術不在承保範圍拒付，顯然違背保險契約。

又其與被告簽有「合意給付同意書」（下稱同意書）收受被告交付之50,000元慰問金，此正表示其有接受脫臼重大手術，被告必須依約給付保險金；

另其之所以與被告簽同意書，係因國泰人壽業務經理王鈺雯要其先簽同意書，之後會再協助其申領保險金，並非表示糾紛就此終結，爰依保險契約法律關係提起本訴等語。

並聲明：被告應給付原告150,000元。

三、被告抗辯略以：原告因右肩脫臼所接受手術非在好骨力承保範圍。

而被告之所以與原告簽訂同意書給付50,000元慰問金，係因原告無法依上述保險契約請求保險金，考量原告投保多年紀錄良好，基於體恤保戶立場從寬給付，故二造就本件糾紛已因簽訂同意書達成和解，原告自不得基此糾紛再有任何主張等語。

並聲明：原告之訴駁回。

四、得心證之理由：㈠原告主張其與被告訂有好骨力，於保險責任期間之111年10月7日因意外受有右肩脫臼之傷害，同日接受右肩徒手復位術，同年12月27日因右肩關節脫臼合併旋轉肌腱破裂，接受「肩旋轉袖破裂修補術-大破裂」手術等情，業據提出國泰人壽保單查詢、西園醫療社團法人西園醫院111年11月3日乙種診斷證明書、新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院112年4月12日新乙診字第20230150140號乙種診斷證明書、手術同意書、手術紀錄為證（見本院卷第61頁、第69至73頁、第91至95頁）為證，且為被告所不爭執，堪信為真。

㈡原告主張其因右肩脫臼接受上述手術治療，得依好骨力第15條請求給付保險金等語，為被告否認，並辯稱原告接受手術非在承保範圍等語。

經查：⑴好骨力第2條第6項約定「本附約所稱『脫臼開放性復位術』係指符合國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）手術處置碼79.81至79.89之手術處置」，第15條第1項約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故致成附表三『脫臼列表』所列脫臼項目之一，自意外傷害事故發生之日起180日以內經醫師診斷必須且實際施行脫臼開放性復位術治療者，本公司按保險單上所記載之保險金額乘以『脫臼別表』所定給付比例後之金額給付『意外脫臼手術保險金』」（見本院卷第129頁、第131頁），據此首應釐清者即為原告因右肩脫臼所接受之手術是否屬國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）手術處置碼79.81至79.89範圍。

⑵而國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）手術處置碼79.81至79.89中，有關肩脫臼之開放性復位之代碼為79.81，該代碼所臚列之手術名稱為「開放性右（左）側胸鎖關節使用內固定器復位術」、「開放性右（左）側胸（肩）鎖關節復位術」、「開放性右側肩鎖關節使用內固定器復位術」、「開放性左側肩鎖關節復位術及內固定」、「開放性右（左）側肩關節復位術及內固定」、「開放性右（左）側肩關節復位術」（見本院卷第119頁），比對後並無與原告所接受「肩旋轉袖破裂修補術-大破裂」手術相符者，再將「肩旋轉袖破裂修補術-大破裂」之英文名稱「Rotator cufftear repair-large or masive」（見本院卷第121頁我國健保醫療服務給付項目〈擷取〉），與前述79.81代碼手術英文名稱逐一覆核，亦無一相同。

足見原告因右肩脫臼接受之「肩旋轉袖破裂修補術-大破裂」手術未在好骨力承保範圍，原告依好骨力請求被告給付保險金自屬無據。

五、綜上所述，原告依好骨力請求被告給付150,000元為無理由，應予駁回。

六、本件事證已明，二造其餘攻擊防禦方法，經審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第2項所示金額。

中 華 民 國 112 年 9 月 21 日
臺北簡易庭
法 官 江宗祐
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,550元
合 計 1,550元

以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段000巷0號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 112 年 9 月 21 日
書記官 高秋芬
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。