臺北簡易庭民事-TPEV,112,北保險小,44,20231208,1

臺灣臺北地方法院小額民事判決
112年度北保險小字第44號
原 告 楊王鍊珠
訴訟代理人 許世儒

被 告 華南產物保險股份有限公司

法定代理人 陳文智
訴訟代理人 林柏江
范睿樺
李國賢

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國112年11月21日
言詞辯論終結，本院判決如下︰

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。

事實及理由
一、原告主張：被告於民國110年1月1日零時起至111年1月1日零時，承保內政部警政署團體傷害保險（下稱系爭保險），並由原告投保而為被保險人。
因原告於110年12月19日跌倒造成身體多處外傷，經送苗栗縣頭份市為恭紀念醫院急診進入加護病房，經治療後同年月23日轉一般病房照護至111年l月12出院，合計住院25日。
詎原告於111年3月7日向被告申請理賠，被告故意延宕各項申請理賠等程序及資料，致原告因無法得保險真實照護保障，此在同年9月間逕向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)申請評議。
本案評議時，被告於111年10月21日發文字(111)華產企字第1110000498號函覆評議中心之說明五末段陳述「楊君本次急診有關臉部多處擦傷治療費用屬於本保險契約傷害醫療保險之承保範圍…」，惟評議中心在112年3月10日第53次會議時未參考原告所提供之各項證明資料，擅斷作出不利之評議，且該評議中心亦未善盡職責聲請調處。
另原告因相同事件跌倒，時下亦與國際康健人壽保險股份有限公司(下稱康健人壽保險公司)簽訂保險，遂申請給付理賠金額同為新臺幣(下同)6萬元，然經評議中心111年評字第953號調處書以38,000元調處成功。
綜上陳述，被告承認本起事件與原告簽訂之保險契約實屬保險理賠範疇，惟故意延宕或稱述原告未提出申請云云，可見被告拒賠保險金額，與簽訂保險契約相違，另評議中心亦未詳審並積極辦理調處，致原告受傷支出醫療費用又衍生身心疲累痛苦之情，原告請求依據保險契約賠償金額6萬元，被告拒不給付，爰依法提起本件訴訟等語。
並聲明：被告應給付原告6萬元。
二、被告則以：
㈠被告承保原告所投保之團體傷害保險(標準型)並附加日額型及實支實付型附加條款，依保單條款第5條約定保險範圍、第1條傷害醫療保險金的給付規定以及附加條款(實支實付型)第1條傷害醫療保險金的給付規定，原告所投保者係為保險法第131條所規定之傷害保險範圍，保險人僅於非由疾病所引起之外來突發事故所致之意外傷害負給付保險金之責。
㈡原告雖自述於110年12月19日因跌倒造成身體多處外傷至為恭醫院急診就診，並於110年12月23日轉普通病房住院治療，並提供為恭醫院診斷書及病歷等資料，申請團體傷害保險理賠，但依其提供之診斷書及病歷研判，原告之病名為泌尿道感染症合併敗血性休克，並非意外事故所致之傷害事故，故於111年9月6日以函文告知婉拒理賠。
嗣經原告向評議中心提起評議，經評議中心將原告之診斷書及急診、住院病歷轉由評議中心之顧問醫師研判後認定，其住院期間為因醫師判斷原告之泌尿道感染合併敗血症及冠心症之治療，其住院期間(包含加護病房及普通病房)之治療行為皆為內科疾病之治療，而其臉部及四肢外傷部分依程度判斷應無住院治療之必要，故其住院及住院相關之醫療費用並非被告承保之保險給付範圍。
㈢另原告主張經評議中心調處與康健人壽保險公司以38,000元調處成立，惟依原告所提供之康健人壽保險公司之回函，康健人壽保險公司亦認為原告之傷勢並非意外事故所致，但因某些原因考量，故與原告以協調金額之方式賠付，並非認定原告之醫療行為符合保險條款之範圍，且原告與康健人壽保險公司之調處行為，對其他人並無拘束力，故不得因此要求被告依照原告與康健人壽保險公司間之協議辦理。
㈣並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張被告於110年1月1日零時起至111年1月1日零時，承保內政部警政署系爭保險，並由原告投保而為被保險人等情，業據其提出系爭保險保單影本在卷可稽【見臺灣苗栗地方法院112年度苗保險小字第2號卷（下稱苗栗地院卷）第29-46頁】，並為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、原告主張被告應給付原告6萬元保險金，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查，
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責；
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
經查，系爭保險保單條款第5條保險範圍之約定，「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」
、系爭保險保單傷害醫療保險給付附加條款(日額型)及(實支實付型)第1條傷害醫療保險金的給付約定，「…本公司對於被保險人於附加條款有效期間內遭受主保險契約第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日內，經登記合格的醫院治療者，本公司得建議被保險人就下列理賠方式擇一給付，…。」
（見苗栗地院卷第34、45、137頁）。
故原告所投保者係保險法第131條所規定之傷害保險範圍，保險人僅於非由疾病所引起之外來突發事故所致之意外傷害負給付保險金之責。
又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。
惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判意旨參照）。
㈡經查，原告主張其於110年12月19日跌倒造成身體多處外傷，經送苗栗縣頭份市為恭紀念醫院急診進入加護病房，經治療後同年月23日轉一般病房照護至111年l月12出院，合計住院25日之事實，固據提出為恭紀念醫院乙種診斷證明書、急診病例、出院病歷摘要、理賠醫務諮詢單、受傷照片為證(見苗栗地院卷第141-169、173-175頁)，惟觀諸上開診斷證明書，可知原告之病名為泌尿道感染症合併敗血性休克症狀，又稽諸理賠醫務諮詢單之經辦問題簡述第1點檢附影像及病歷，泌尿道感染併敗血性休克是否為意外所致?醫師回覆意見：「尿道炎→虛弱→跌倒→治療尿道炎」、第2點住院其間是否有治療意外傷勢?醫師則圈選否（見苗栗地院卷第73頁），足見原告係因泌尿道感染併敗血性休克導致其跌倒，且住院期間亦並無治療意外傷勢。
而原告所提出之前揭急診病例、出院病歷摘要、受傷照片等，亦不足以證明該傷勢係非由疾病所引起之外來突發事故所致。
原告雖主張因相同事件跌倒，康健人壽保險公司經評議中心111年評字第953號調處書以38,000元調處成功云云，惟原告與康健人壽保險公司之調處行為，對其他人並無拘束力，是原告此部分之主張，亦無理由。
綜上，本件尚難認原告已善盡前揭舉證之責，是原告請求被告給付傷害保險金，洵非有據。
五、從而，原告依契約之法律關係，請求被告給付6萬元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併予敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
按適用小額訴訟程序事件法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436之19定有明文，爰依後附計算書確定本件訴訟費用額如主文第2項所示金額。
中 華 民 國 112 年 12 月 8 日
臺北簡易庭
法 官 郭美杏
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0 段000 巷0 號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 12 月 8 日
書 記 官 林玗倩
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第436條之32條第2項：
第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序準用之。
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元