臺北簡易庭民事-TPEV,97,北保險小,3,20080505,1

臺灣臺北地方法院民事小額判決 97年度北保險小字第3號
原 告 乙○○
被 告 甲○○○保險股份有限公司
法定代理人 丁 ○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國97年4月17日言詞辯論終結，本院判決如下︰

主 文

被告應給付原告新臺幣貳萬玖仟零伍拾元，及自民國九十六年七月三十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣肆佰元由被告負擔，餘由原告負擔。

本判決得假執行。

但被告如以新臺幣貳萬玖仟零伍拾元為原告預供擔保後，得免為假執行。

事實及理由

壹、原告起訴主張：原告於民國82年3月23日時向被告投保美商喬治亞人壽宏福終身壽險乙型保單（保單包含主約及附約部分），嗣於91年4月22日因從事飲料搬運工作時不慎跌倒受傷，經多年治療不癒，於96年5月3日前往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）開刀治療，進行腰椎椎間盤切除並內固定手術。

詎被告竟以原告所施係為兩次手術，依約僅以給付較高之當次手術費用新臺幣（下同）45,600元為準，附約中關於住院醫療保險金之給付（包含60,000元之最高給付限額之雜費、10,000元之住院費用保險金、10,000元之特定手術出院療養保險金）共80,000元為限，而未依前揭保險契約之約定給付原告附約中關於意外醫療門診費用11,650元部分。

惟原告該次手術治療係為一次住院期間施做一次性手術，此一次性手術包含腰椎椎板椎間盤切除及內固定手術兩項項目，是依上開保險契約主約之約定，被告應給付原告包含當次手術所有費用即45,600元、31,800元之共77,400元，被告將其解釋為兩次性手術而僅給付最高次費用45,600元，並將附約關於原告住院醫療費用實際支出179,603元中之168,220元認定為雜費支出，並以雜費最高限額60,000元給付原告，此解釋與認定顯然對原告不利且與系爭保險契約之約定不符；

另關於系爭保險契約附約中意外醫療門診費用11,650元部分，原告係於91年4月22日發生意外經多家醫院治療無效後，方才轉至中和紀念醫院神經外科進行手術治療，且在病理上亦載明係因工作不慎、腰部挫傷腫痛、瘀血、彎腰痛甚、轉側不利等語，另於診斷證明書上亦註明原告係為外傷性椎間盤突出並脊髓損傷，顯見原告在高雄醫學大學附設中和紀念醫院神經外科進行手術治療與原告發生意外至脊椎受傷間係有前因後果之關連性存在，是被告自應給付系爭保險契約關於附約中意外醫療門診費用計11,650元部分予原告，從而，被告供應理賠包含醫療保險金77,400元及意外醫療門診費用計11,650元共計89,050元予原告，經原告申請調解未獲被告善意回應，為此，爰依法訴請被告給付上開保險金等語，並聲明請求被告應給付原告89,050元，及自96年5月18日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

貳、被告方面：被告則以下列情詞置辯，並聲明請求駁回原告之訴。

一、原告於89年7月6日以自己為要保人及被保險人向被告投保喬治亞終身壽險乙型（保單號碼：00000000，下稱系爭保險契約主約），並附加喬治亞人身意外傷害保險附加契約乙型（下稱系爭PAR附約或意外傷害保險附約）、喬治亞住院醫療保險附約（下稱系爭HS1附約或住院醫療險附約）、喬治亞住院醫療費用定額給付保險附約（下稱系爭NS1 附約或定額給付附約），嗣原告在96年5月3日起至同年月12日時於中和紀念醫院進行腰椎椎板椎間盤切除並內固定手術，被告已予核付系爭NS1附約醫療保險金45,000元及HS1附約醫療保險金80,000元。

至系爭PAR附約意外傷害醫療保險金部分因核與上開手術約定給付要件不符未予給付。

二、關於原告於96年5月12日提出住院醫療費用收據所載支出費用179,603元中之168,220元部分，因係為材料費且為原告住院期間所花費之相關治療費用，經被告核實所載項目係為雜費支出，依上揭住院醫療險附約之雜費保險金最高給付限額60,000元之約定，被告將該部分核定為60,000元，併同原告住院10日之每日住院費用保險金10,000元、特定手術出院療養保險金10,000元，合計共80,000元，按系爭住院醫療險附約之約定給付予原告，被告並未違反契約之約定。

三、另原告所主張其於91年4月22日因搬運飲料不慎受傷而與其至96年5月3日前往和紀念醫院進行腰椎椎板椎間盤切除並內固定手術間顯然無因果關係，原告所提出之富強醫院94年12月14日及財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）94年12 月12日診斷證明書均僅記載「坐骨神經痛」，其中並無關於原告因遭意外傷害事故之記載，而「坐骨神經痛」與椎間盤突出均屬常見病症，其學理上判斷大部分均屬體質退化而產生，除病人受傷當時即進行檢查有血腫、脫位、骨折等情形方屬係因外傷所引起外，其餘「坐骨神經痛」與椎間盤突出均為自身體質退化所致，而本件原告依上開醫院診斷證明書均僅記載「坐骨神經痛」，並無血腫、脫位、骨折等情形之記載，足證原告其在該醫院接受治療係非意外傷害所致，另依光復中醫聯合診所記錄資料雖分別記載「C.C：患者8/12工作不慎，腰部挫傷腫痛……」及「C.C：5/26搬重，腰部扭傷疼痛無力……」，惟查該「C.C：」原文Chief Compliant之意係指「主訴」，即患者於看診時就其症狀向醫生所為之陳述，均無法證明原告確實於91年4月22日間有發生意外事故導致腰部受傷之事實，且原告至96年5月3日前往高雄醫學大學附設中和紀念醫院進行腰椎椎板椎間盤切除並內固定手術與其所述於91年4月22日發生意外事故間已相隔5年有餘，兩者間之因果關係已非僅據原告一己之主訴可以推論，是原告自應負擔相關舉證責任證明兩者間有因果關係存在，且依系爭意外險附約第12條第2項之約定，原告僅提出資料證明其有接受手術之事實，並無提出資料證明該手術係因該次意外所致，其未符合系爭意外險附約保險金給付之要件，故原告主張其因91年間意外受傷至96年間接受手術治療，依系爭意外險附約要求被告給付保險金等情，顯屬無據，請予駁回。

四、倘原告認定上開費用179,603元中之168,220元部分係為手術特殊材料費用應按外科手術費用保險金給付者，原告亦應返還被告已給付之上開雜費保險金60,000元，是以被告已給付之雜費保險金60,000元來抵銷外科手術費用保險金45,600元、31,800元及意外醫療門診費用11,650元後，被告僅應再給付原告29,050元即已足，是原告主張被告應給付原告89,050元為無理由。

參、兩造不爭執之事實：一、原告於89年7月6日以自己為要保人及被保險人向被告投保系爭保險契約主約，並附加系爭意外傷害保險附約、住院醫療險附約及定額給付保險附約。

二、原告在96年5月3日起至同年月12日時於高雄醫學大學附設中和紀念醫院進行腰椎椎板椎間盤切除並內固定手術，被告已予核付系爭NS1附約醫療保險金45,000元及HS1附約醫療保險金80,000元。

肆、得心證之理由：一、原告起訴主張依系爭保險契約約定被告應給付原告當次手術所有費用即45,600元、31,800元，並給付意外醫療門診費用11,650元，共計89,050等語，被告則以前揭情辭置辯，是本院應審究者為原告是否可依系爭保險契約是否可以並請求45,600元及31,800元？其次為原告因腰椎椎間盤移位併神經根病變門診是否肇因於意外傷害而可以請求意外醫療門診費用11,650元？茲分述如下：（一）就原告請求被告給付手術材料費用45,600元及31,800元部分： 1、依系爭HS1住院醫療險附約第7條第第2項外科手術費用部分約定：「指被保家庭成員於住院期間內，該醫院實際收取之切開術費用、麻醉費用、手術材料費、手術室及其設備費用．．．。」

「被保家庭成員於每次住院期間接受一項以上之外科手術時，各項手術最高給付金額將分別計算。」

「被保家庭成員於每次住院期間在同一部位接受兩次或兩次以上手術時，本公司僅給付較高一次之手術費用。」

2、經查，原告提出之中和紀念醫院96年7月14日健保住院自付費用證明單中168,220元為開刀材料費用，此有原告起訴狀附件六之健保住院自付費用證明單可憑，應屬前揭約定中之手術材料費，原告主張此部分費用依前揭約定可以請求45,600元（外科手術費用保險金限額基數30,000×表列百分比1.52）及31,800元（基數30,000×百分比1.06）自屬有據。

被告雖辯稱原告於中和紀念醫院進行椎間盤切除及內固定手術為就同一部位接受二次以上手術，依前揭約定僅能請求較高一次之手術費用云云。

惟查，原告於96年5月4日在中和紀念醫院接受之手術為腰椎椎板椎間盤切除併固定手術，此有前開醫院96年5月12日診斷證明書（見起訴狀附件二末頁）以及該院96年5月3日手術同意書（見起訴狀附件三）可憑，依前開診斷證明書及原告之陳述（97年4月17日言詞辯論筆錄），並參酌原告97 年4月15日爭點狀附件二手術報導及相關資料可知，原告係一次進入手術房所進行之一次手術（同時將腰椎間盤切除後使用穩定系統維持腰椎之活動性），並非就同一部位進行二次手術，是被告所辯並非可採，原告就此部分手術材料費得請求45,600元及31,800元共計77,400元。

（二）原告請求意外醫療門診費用11,650元部分： 1、依系爭PAR意外傷害保險附約第3條保險範圍約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。」

「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」

又按保險法所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。

此有最高法院台上字第94年度台上字第1816號判決可資參照。

2、經查，原告此次因腰椎間盤移位併神經根病變至中和紀念醫院復健科門診治療，原因為原告工作意外造成上述疾患故於95年1月13日至96年4月20日至中和紀念醫院門診，且原告係因91年4月22日工作中扭傷後持續於醫療院所追蹤治療，同時於傷後休息一個月後恢復工作，但減少搬重物等平日工作，然其病症仍持續並惡化，至目前出現右下肢麻痛，神經電學及肌電圖檢查為第五腰椎第一薦椎神經根病變，依其病史為91年4月22日受傷後病情延緩，此有中和紀念醫院96 年4月27日及94年12月26日診斷證明書可憑（見起訴狀附件二），足見原告門診復健治療係因工作中扭傷之外來突發事故所致，符合系爭PAR意外傷害保險附約之承保範圍，原告自得依前揭附約之約定請求給付保險金。

被告雖辯稱原告無法證明確實於91年4月22 日間有發生意外事故導致腰部受傷之事實，且手術與其所述於91年4月22日發生意外事故間已相隔5年有餘，兩者間之因果關係已非僅據原告一己之主訴可以推論云云。

惟查，前揭診斷證明書係依據神經電學及肌電圖之檢查，並參酌原告之病史而為之專業診斷，應屬可採，而且原告於扭傷後之數年間曾至富強醫院、奇美醫院、光復中醫聯合診所、長庚紀念醫院門診最後至中和紀念醫院復健門診後才進行手術（見原告起訴狀附件二），核與一般下背痛之患者因恐懼開刀於復健無效後才考慮以手術治療（原告97年4月15日爭點狀附件二手術相關資料）之情形相符，應認原告此次門診治療之主要直接原因為91年4月22日工作中扭傷，是被告所辯諉無足採。

（三）另被告辯稱前述原告得請求之保險金共計89,050元，應扣除被告前因原告提出之健保住院自付費用證明單記載為一般材料費用所誤為給付之60,000元等語，為原告所自承（見本院97年4月17日言詞辯論筆錄），故本件原告所得請求之保險金扣除前開60,000元後得請求29,050元。

二、綜上所述，原告依系爭保險契約之住院醫療險附約得請求被告給付77,400元，依意外傷害保險附約得求被告給付11,650元，扣除被告前誤為給付之60,000元後，原告尚得請求29,050元，又原告於96年7月14日始取得更正為手術費用之健保住院自付費用證明單，參酌系爭意外傷害保險附約第20條被告應於收齊文件後15日內給付保險金之約定，被告應自前開期限之翌日即96年7月30日起給付遲延利息。

從而，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金在29,050元及自96年7月30日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息（依原告請求之利率）範圍內為有理由，應予准許，逾此範圍之請求則非有理由，應予駁回。

伍、假執行之宣告：本件係行小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，就原告勝訴部分應職權宣告假執行。

並依同法第392條第2項、第3項規定，依職權宣告如被告預供擔保，得免為假執行。

陸、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條，並依同法第436條之19第1項規定，依後附計算書確定訴訟費用額如主文第3項所示。

中 華 民 國 97 年 5 月 5 日
臺北簡易庭 法 官 張松鈞
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段126巷1號）提出上訴狀。
（須按他造當事人之人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 5 月 5 日
書記官 林美嘉
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第392條第2項、第3項：
法院得依聲請或依職權，宣告被告預供擔保，或將請求標的物提存而免為假執行。
依前項規定預供擔保或提存而免為假執行，應於執行標的物拍定、變賣或物之交付前為之。
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
被告應負擔訴訟費用十分之四即400元。