臺灣高等法院刑事-TPHM,105,重醫上更(一),4,20190312,1

臺灣高等法院刑事判決 105年度重醫上更(一)字第4號
上 訴 人 臺灣桃園地方檢察署檢察官
被 告 吳學明


選任辯護人 古清華律師
路涵律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣桃園地方法院100年度醫訴字第3號，中華民國102年6月26日第一審判決（起訴案號：臺灣桃園地方檢察署100年度調偵字第43號），提起上訴，經判決後，由最高法院發回更審，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

理 由

一、公訴意旨略以：被告吳學明係行政院衛生署（已改制為衛生福利部，下稱衛福部）臺灣桃園醫院（現更名為衛福部桃園醫院，下稱桃園醫院）心臟內科主治醫師，係從事醫療業務之人。

緣徐寶麟因感胸痛等身體不適，遂於民國98年3月9日前往桃園醫院就診，經施以心肌斷層核子灌注掃瞄顯示有冠狀動脈狹窄，疑為不穩定型心絞痛，即於同日住院，並於翌（10）日接受心導管檢查，檢查結果顯示徐寶麟之心臟冠狀動脈左主幹遠端、左前降之開口端及左迴旋支遠端，有超過90% 之嚴重狹窄等症狀，被告便告以得施行之診療方式有冠狀動脈繞道手術及心導管手術，而其服務之桃園醫院與桃園敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）有合作關係，敏盛醫院並配置有心臟外科醫師及葉克膜團隊，徐寶麟之家屬遂同意接受心導管手術，惟被告本應注意施行心導管手術醫院內應配置相關施行心導管手術所需之醫療器具，或有即時可資提供心臟外科團隊或葉克膜設備支援之因應設施，然其疏未注意及此，便於同日為徐寶麟進行心導管手術，致上午11時許手術過程，因徐寶麟突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克，經施以心肺復甦術及主動脈內氣球幫浦放置術等仍未獲得改善，雖須放置葉克膜之器具，卻未能及時以葉克膜機具或經由心臟外科醫師加以救護，待敏盛醫院葉克膜團隊前來救助時，救治時間已延誤達1 小時多，嗣雖經敏盛醫院心臟外科醫師李紹榕施以葉克膜之置放手術，並送往敏盛醫院接受緊急冠狀動脈繞道手術，術後狀況仍舊不佳，且失血過多，而於同年月13日13時22分許病危出院，嗣於15時許多重器官衰竭而不治死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。

又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；

且認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在而無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由法院為諭知被告無罪之判決，有最高法院40年台上字第86號判例、76年台上字第4986號判例可資參照。

次按刑事訴訟法第161條已於91年2月8日修正公布，修正後同條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。

因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。

倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，更有最高法院92年台上字第128 號判例意旨足參。

又告訴人之指訴，既係以使被告受有罪之判決為目的，從而，不得以告訴人之指訴作為認定被告犯罪事實之主要證據，仍應調查其他必要之證據，以察與事實是否相符。

被害人之陳述如無瑕疵，且就其他方面調查又與事實相符，固足採為科刑之基礎，倘其陳述尚有瑕疵，則在究明前，自難遽採為被告有罪之根據，亦有最高法院61年台上字第3099號判例意旨可資參照。

三、再按刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意，或雖預見其能發生，而確信其不發生，以致發生結果，且必須結果之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之，此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度，而在醫療行為，因具專業性、錯綜性及不可預測性，並為求醫療水準提升及保障病人權益的均衡，一般均以醫療常規，作為醫護人員注意義務的判別標準。

且原則上，醫學中心的醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後；

專科醫師高於非專科醫師，因此，尚不得一律逕以醫學中心之醫療水準，作為判斷的標準。

此參諸本件案發時，行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第16條：「醫事鑑定小組委員會及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」規定亦明（上開要點於被告行為後雖歷經數次修正，然就第16條規定部分則無修正）。

故因人、事、時、地、物之不同，醫療常規並非一成不變，在醫學中心、區域醫院、地區醫院、一般診所，因設備等之差異；

在每一時期，因醫學之進步程度，醫療常規乃具浮動性。

舉例而言，醫學中心及一般診所對同一疾病的病患之診療，因醫護設備水準之不同，醫療常規亦有寬、嚴之別，其他如台北首善之區與離島偏遠地區；

八○年代與九○年代的醫學水準，對同一病狀的診療，所要求於醫護人員的醫療常規，必有差異。

從而，在醫療常規對不同等級之醫療院所，所要求於醫護人員的注意義務，應有所差別時，對次級的醫療院所，自不能同以高級醫療院所的醫療常規，憑為判斷標準，以免醫療人員裹足不前，阻礙醫療水準的提升；

而病人未得及時適當的救護，損及健康甚至生命，造成雙輸的局面。

至於次級的醫療院所，自行提升為以高級醫療院所的醫療常規，作為其內部規範時，因屬自我期許，用意可嘉，然而在發生醫療行為疏失時，仍應以其原先次級醫療院所的醫療常規，作為判別標準，才符合刑法之謙抑性原則，並避免過度評價。

且為使醫事人員的醫療疏失責任之判定更為明確化及合理化，醫療法第82條於107年1月24日修正公布、同年月26日施行，更將上開注意義務違反應綜合考量之情狀予以明文，其中就醫事人員刑事責任部分，新增第3項、第4項之規定為：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任（第3項）。

前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷（第4項）。」

，其立法理由則說明參酌上開醫療糾紛鑑定作業要點第16條之規定，「因人、事、時、地、物之不同，醫療專業裁量因病人而異，在醫學中心、區域醫院、地區醬院、一般診所，亦因設備而有差異；

爰增訂第4項，作為醫事人員注意義務的判別標準，以均衡醫療水準提升及保障病人權益。」

。

從而，醫師因其醫療行為導致病人之死傷，是否應就此結果擔負刑法過失責任，其注意義務之違反與否，應以當時、當地之醫療資源、設施與醫療水準等以為判斷，如醫師以符合當時、當地醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。

四、公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，無非以證人即徐寶麟之子徐春正、證人即敏盛醫院心臟外科醫師李紹榕之證述、桃園醫院98年8月桃醫病歷字第0980007373號函所附病歷摘要、X光片、治療護理紀錄及治療同意書各1份、敏盛醫院98年8月19日敏醫字第0980002712號函所附病歷、X 光片、死亡證明書、忠孝救護車有限公司救護記錄表各1份及收款憑據2紙等為其主要論據。

訊據被告否認有何業務過失致死犯行，辯稱：徐寶麟在做完心導管檢查後，我有向家屬解釋心導管及繞道手術2 種方式並告知風險，後來家屬選擇心導管治療。

心導管手術並沒有規定葉克膜一定要在旁邊，病人於手術進行時併發心肌梗塞、心因性休克與有無配置葉克膜無關。

桃園醫院與敏盛醫院間有合作關係，心導管手術過程中若有需要葉克膜設備時，敏盛醫院可提供此設備，該設備需由該院醫師一同進行手術，若葉克膜在使用中或該院醫師在開刀，也無法由我自行進行葉克膜的置放手術，我只能盡力做急救。

徐寶麟於開刀過程中休克，我有給病人急救藥物，並嘗試再用心導管的方式使病人血流可以改善，不過病人並沒有明顯改善，並有持續休克、意識喪失的現象，瀕臨急救的程度，所以沒有轉到外科進行繞道手術，而先進行急救。

當時我有連絡敏盛醫院，但敏盛醫院的2 位醫師無法立即前來，所以我還是只能繼續急救。

常規上並沒有規定必須事先通知敏盛醫院外科醫師，而是如有緊急狀況時可以隨時聯繫該院醫師到院協助即可等語。

五、經查：㈠被告為桃園醫院心臟內科主治醫師。

徐寶麟因胸痛等身體不適，於98年3月9日前往桃園醫院就診，經被告施以心肌斷層核子灌注掃瞄，疑為不穩定型心絞痛，旋於當日住院，翌（10）日上午9 時20分接受心導管檢查，顯示心臟冠狀動脈左主幹遠端、左前降開口端及左迴旋支遠端，有超過90% 之嚴重狹窄等症狀，被告乃告知徐寶麟、家屬所得施行的手術分別有「冠狀動脈繞道」及「心導管」二種，復告知桃園醫院與敏盛醫院有合作關係，敏盛醫院配置有葉克膜裝備，一旦發生危急，敏盛醫院心臟外科醫師帶領葉克膜團隊可以到院支援等語，嗣徐寶麟及家屬同意接受心臟導管手術。

被告於同日上午11時許，為徐寶麟進行心導管手術，過程中徐寶麟突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克，被告施以心肺復甦術、藥物等急救，未獲改善，經電請敏盛醫院葉克膜團隊前來接手，惟敏盛醫院心臟外科醫師王牧群醫師、李紹榕醫師分別因在分院看診及正為其他病患施行手術，均無法趕到，直至同日12時45分李紹榕醫師方帶領葉克膜團隊抵達桃園醫院，並完成葉克膜置放及在心臟左迴旋裝置支架，但因血流仍無法通過，故於同日2 時30分將徐寶麟轉送敏盛醫院，翌（11）日凌晨施以冠狀動脈繞道手術，徐寶麟心臟功能仍無法恢復，且多重器官衰竭，迨同年月13日移除葉克膜後，不治死亡等情，為被告所不爭執（見本院卷第87頁及反面、第88頁反面至第89頁反面），並分別經證人徐春正、證人即徐寶麟之子徐春智、證人李紹榕、證人即時任桃園醫院心臟內科醫師趙嘉倫、證人即時任桃園醫院心導管室護理師古明玉、證人即時任桃園醫院心導管室放射師吳章瑜就此部分證述在卷（見他卷第15至16頁、原審卷二第19頁反面至第25頁、第27頁反面至第28、30至34頁），並有敏盛醫院之手術同意書影本3 張、敏盛醫院開立之死亡證明書影本、桃園醫院98年8 月桃醫病歷字第0980007373號函所附之徐寶麟病歷摘要及X光片1份、敏盛醫院98年8月19日敏醫字第0980002712號函所附之徐寶麟病歷及X光片1 份、桃園醫院心導管檢查及心血管介入性治療同意書1份、桃園醫院101年5月29日桃醫病歷字第1011903361號函暨徐寶麟之病歷資料（並含鉈元素檢查結果、護理記錄、出院病歷摘要等）等在卷可稽（見他卷第6至8、19、27、28、71頁、原審卷一第93至107頁，桃園醫院98年8月函及敏盛醫院98年8月19日函附之病歷及X光片置彌封袋），此部分事實先予認定。

㈡而觀之證人古明玉所證：98年3 月10日當天病人做完第一階段心導管檢查後，被告走出心導管室向家屬說明檢查結果，並告訴家屬是否選擇要繼續做治療或要開刀，家屬同意繼續進行心導管治療等語（見原審卷二第30頁反面至第31頁反面），及證人吳章瑜證稱：98年3 月10日當天病人做完第一階段心導管檢查，被告向病人本人說明檢查結果、病況、病灶及可以選擇進行氣球擴張治療或開刀治療後，被告有走出檢查室向家屬解釋下一步的治療方針，病人本人同意要進行第二階段的心導管氣球擴張治療等語（見原審卷二第33至34頁），是被告於本件心導管檢查後，有向病人及家屬說明病情，並提供下一階段的心導管治療或繞道手術之選擇，且經同意後對病人進行心導管治療之情，應堪認定，被告此部分辯解應可採信。

㈢本件於被告為徐寶麟實施心導管手術時，桃園醫院並未配備有體外維生循環系統即葉克膜設備，僅於有需求時得以向鄰近之敏盛醫院請求葉克膜團隊之支援乙節，為被告所不爭執，並有敏盛醫院106 年12月22日敏總（醫）字第20175535號函及醫師回覆意見表、桃園醫院106年12月26日桃醫醫字第1061913419號函可憑（見本院卷第120至122 頁反面），桃園醫院函覆並說明在本案之前即已有合作之個案一情。

而證人李紹榕證稱：沒有任何醫療法規規定要在具備葉克膜狀態下進行心導管手術，這只是在醫學倫理上有建議；

實施心導管手術，學理上會有百分之一的風險，而這百分之一的機會發生時，只有一成的人可以救的回來。

以醫療體系來講，心導管手術要是出事，需要心臟外科醫師及葉克膜團隊來協助才有機會存活，只是以臺灣現狀來講，有能力的心臟外科醫生及葉克膜團隊不到50人，所以這種現狀並沒有被列入規範，在臺灣做心導管治療，只需要醫院裡有心臟外科醫師就可以進行。

當日接到桃園醫院通知時，我正在進行開心手術，必須等手術結束，加上到桃園醫院的路程及等整個葉克膜團隊，從接到通知到過去桃園醫院，應該約1 個小時以上等語（見他卷第91至92頁、原審卷二第23頁反面至第27頁），證人趙嘉倫則證稱：當日病人開始出現意識不清及血壓下降情形時，我與被告都在進行急救，被告也在盡快時間內連絡其他同仁來幫忙，並有連絡敏盛醫院的葉克膜團隊前來支援。

被告於過程中除了急救外，也試著繼續幫病人做打通血管的術式。

依據醫療常規，實施心導管手術只要確認院內有心臟外科醫師在就可以，該心臟外科醫師不需要隨時在心導管室內，原則上有需要時再通知心臟外科醫師，且依據常規，沒有說一定要有葉克膜設備在，即一般常規並沒有在實施心導管手術前先通知葉克膜團隊準備支援，而是當認為病人狀況不順利，要繼續使用內科治療方式上有困難時，才會請葉克膜團隊來置放葉克膜。

通常敏盛醫院到桃園醫院的車程約10到15分鐘可以到達，本件在第一時間就馬上請求支援，敏盛醫院葉克膜團隊當時因醫師正在開刀房所以時間上晚一點到達等語（見原審卷二第27頁反面至第30頁）。

且經原審函詢於案發時與桃園醫院同為區域醫院之其他醫院，關於96年至98年間實施心導管檢查與氣球擴張血管置放支架手術時，是否同時在院內備有葉克膜乙節，分別經行政院衛生署基隆醫院（已更名為衛福部基隆醫院，下稱基隆醫院；

以下其他署立醫院亦同）函覆：「本院96年至98年間實施該手術時並無備有體外循環維生系統」、國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院函覆：「96年至98年間，本院並無體外循環維生系統」、行政院衛生署豐原醫院函覆：「㈠本院尚未有體外循環維生系統㈡目前醫療規範或相關法令未要求執行心導管檢查及氣球擴張血管置放支架手術需配備ECMO」、行政院衛生署臺北醫院函覆：「本院96年至98年無體外循環維生系統（ECMO）」、行政院衛生署臺中醫院函覆：「本院於96年至98年間並無需使用ECMO病例」、壢新醫院函覆：「當時並無ECMO設備」等情，亦有行政院衛生署中央健康保險局100 年8月8日健保醫字第1000034578號函所檢附96至98年全國區域醫院實施心導管檢查與介入治療手術次數之統計資料、上開基隆醫院101 年12月10日基醫心字第1010007896號函、國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院101年12月8日台大新分醫事字第1010007550號函、豐原醫院101年12月13日豐醫歷字第1010011221號函、臺北醫院101年12月17日北醫醫字第1010013648號函、臺中醫院101 年12月29日中醫總字第1010014430號函、壢新醫院102 年1月2日壢新醫字第2012120080號函等附卷可稽（見原審卷一第9 、11頁及反面、第145至151頁），且上開醫院中，臺北醫院、臺中醫院之新制醫院評鑑評定結果與桃園醫院均為優等，而豐原醫院更為特優，亦有衛福部107 年12月27日衛部醫字第1071668565號函及附件書面說明可憑（見本院卷第135 頁），亦即於案發時與桃園醫院同為區域醫院，甚且在醫院評鑑評定為同等級甚或更優之醫院，於該時在其等院內進行心導管手術時，亦未於院內配備有葉克膜設備。

而本件經送醫事審議委員會鑑定及函請再為說明，其亦說明「葉克膜可應用在急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術及猝死時之急救等，急性心肌梗塞後，造成心因性休克且心肺復甦術後無效，是葉克膜使用適應症之一，目前在醫學中心多配備有此機具，但目前尚未列入一般心導管手術及區域型醫院之標準配備」、「依醫療法規定，凡具醫師資格者，均得執行各項醫療業務；

但執行心導管檢查及心導管手術基於醫療品質考量，建議具有心臟專科醫師資格者執行為宜。

查尚無相關法令規範醫院必須同時於院內配置有『體外循環維生系統（ECMO）』下方得以實施心導管檢查或心導管手術」等，有行政院衛生署99年10月6日衛署醫字第0990210744號函所附鑑定書、衛福部107年12月27日衛部醫字第1071668565號函及附件書面說明可參（見偵卷第8 至10頁反面、本院卷第132至135頁）。

是綜合前述說明，尚無任何醫療法規規定醫師為病患實施心導管手術時，其院內必須配備有葉克膜設備，而於本件案發時，與被告所任職之桃園醫院同為區域醫院之壢新醫院、基隆醫院、豐原醫院、臺北醫院、臺中醫院等於其等院內醫師為病患實施心導管手術時，其院內亦均未配備有葉克膜設備，是不問從法規或本件案發時地，被告所任職桃園醫院之醫療環境、資源、設備、醫療常規以觀，桃園醫院於本案案發之時雖未配備有葉克膜設備，然與鄰近車程約10至15分鐘之敏盛醫院確有合作，可於有需求時得向敏盛醫院請求葉克膜設備、心臟外科團隊之支援，則被告在此情形下，為徐寶麟實施心導管手術，尚難謂有何與醫療常規相違之情。

㈣又前揭於偵查中經檢察官函囑鑑定，行政院衛生署99年10月6 日衛署醫字第0990210744號函所附醫事審議委員會鑑定書雖另認：但因本案非急性心肌梗塞之病人（情況緊急需立刻治療），其罹患之心臟病為高風險性疾病，故在同一醫院內，如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援，或在20分鐘內無可供轉診之醫院（須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件），即貿然執行此高風險性之心導管介入治療，難謂合理，被告在診療過程中對病人之處置，恐有疏失之嫌等語。

惟：本件被告於實施心導管手術前既已向徐寶麟及家屬說明病情，並提供下一階段的心導管治療或繞道手術之選擇，且經同意後對徐寶麟進行心導管治療而已盡告知之義務，又被告在其所任職之桃園醫院與鄰近車程約10至15分鐘之敏盛醫院有合作，可於有需求時得向敏盛醫院請求葉克膜設備、心臟外科團隊之支援的情形下，為徐寶麟實施心導管手術，尚難謂有何與醫療常規相違之情，已如前述。

且本件經原審為相關證據調查後，經本院前審再次函囑補充鑑定亦認「參照卷附臺灣桃園地方法院資料…吳醫師（被告）於術前業已善盡告知義務，包括心導管檢查發現、治療之選擇與替代方案及心導管支架置放術之高風險性（如休克、緊急手術或死亡之可能），且於家屬瞭解同意後，始實施心導管手術，因此亦無不妥。

本案前次鑑定意見㈢所述係於同一醫院內，如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援或於20分鐘內無可供轉診之醫院（須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件），即貿然執行此高風險性之心導管介入治療，難謂合理；

惟若經查證心導管手術當日已有相關具有經驗之醫療團隊及外科醫師到場支援，並提供病人在出現心因性休克之合併症後葉克膜設備置放及緊急外科手術，則若依舊版及新版之治療指引，吳醫師之醫療行為尚稱合理。」

，有衛福部103年7月24日衛部醫字第1031665212號函所附鑑定書可佐（見本院醫上訴11卷第48至53頁），從而，檢察官援引行政院衛生署99年10月6 日衛署醫字第0990210744號函附鑑定書之鑑定結果指被告疏未注意施行心導管手術醫院內應配置相關施行心導管手術所需之醫療器具，或有即時可資提供心臟外科團隊或葉克膜設備支援之因應設施乙節，自難可採。

六、綜上所述，公訴人所舉證據，尚不足以達於通常一般之人均不致於有所懷疑而得確信其為真實之程度，尚有合理性之懷疑存在，不能使本院形成被告有罪之心證，不能證明被告犯罪，應為被告無罪之諭知。

七、原審因認被告被訴刑法第276條第2項業務過失致死罪嫌，核屬不能證明，而為無罪之諭知，尚無違誤。

檢察官上訴意旨略以：㈠被告為徐寶麟進行心導管檢查，即發現徐寶麟患有嚴重左主幹分支冠狀動脈疾病，包含左主幹遠端、左前降支開口端有超過90% 狹窄，對於此類高風險特性，一般心臟血管內科手術專科醫生在心導管手術前，應有能力預見此手術過程中，有併發急性心肌梗塞及心因性休克之風險性。

又根據大多心臟科專家指出，於本件情況下施行心導管手術時絕對禁止欠缺心臟外科的支援下進行，此與行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書之意見相合。

㈡徐寶麟於心導管手術中發生血壓降低、意識不清時迄敏盛醫院葉克膜團隊前來協助，被告並未請桃園醫院之心臟外科醫師前來協助，此為被告所不爭執。

而根據上開鑑定意見及醫學網頁資料得知本件心導管手術係需於「隨時」可提供心臟外科團隊或葉克膜設備支援下進行使能確保病人安危，尚與「醫院具備心臟外科醫生即可」容有區別。

原審僅以同級醫院未必葉克膜設備及署立桃園醫院有心臟外科醫師標準認定被告無過失，實屬率斷。

㈢綜上，被告未事前善盡準備義務，事中未召請院內心臟外科醫師，事後也未緊急轉院，無異剝奪徐寶麟更高之存活機率，其作為醫師應致力救助病人且予其最佳建議（轉至具備葉克膜團隊之醫療院所）之作為義務顯然未達，難謂其無業務過失之情。

爰依法提起上訴，請將原判決撤銷，更為適當合法之判決。

惟查：㈠本件被告為徐寶麟實施心導管手術時，其所在桃園醫院確與車程時間約15至20分鐘之敏盛醫院有合作，可於有需求時請求敏盛醫院之葉克膜設備、心臟外科團隊支援，其所為難謂有違醫療常規，已如前述，且證人李紹榕就如何評估進行心導管手術或冠狀動脈繞道手術何者為適當乙節證稱：依其經驗，只要向家屬說明過讓家屬自己選擇，並沒有一定要選擇何者等語（見原審卷二第25頁反面）。

又本案經本院前審再囑託鑑定，就心導管手術或繞道手術之選擇部分亦函覆以：「本案病人心臟血管有左主冠狀動脈遠端分支處95% 狹窄，及左前降支動脈開口處99% 狹窄，且左迴旋支動脈遠端亦有90% 狹窄。

依2009年美國心臟學會之治療指引，雖以外科冠狀動脈繞道手術為優先選擇，惟若現場有能力之醫療團隊及外科支援，即便選擇施行此高風險心導管手術亦可接受。

參照卷附臺灣桃園地方法院資料…吳醫師（被告）於術前業已善盡告知義務，包括心導管檢查發現、治療之選擇與替代方案及心導管支架置放術之高風險性（如休克、緊急手術或死亡之可能），且於家屬瞭解同意後，始實施心導管手術，因此亦無不妥。

本案前次鑑定意見㈢所述係於同一醫院內，如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援或於20分鐘內無可供轉診之醫院（須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件），即貿然執行此高風險性之心導管介入治療，難謂合理；

惟若經查證心導管手術當日已有相關具有經驗之醫療團隊及外科醫師到場支援，並提供病人在出現心因性休克之合併症後葉克膜設備置放及緊急外科手術，則若依舊版及新版之治療指引，吳醫師之醫療行為尚稱合理。」

、「若參照上開被證6 之中英文心導管手術最新指南及吳學明醫師之陳述，當年度（98年）之醫療常規，吳醫師之醫療行為尚屬合理。

若依手術風險評估，病人徐寶麟應以外科冠狀動脈繞道手術為優先選擇，惟於家屬瞭解同意後先施行心導管手術，亦無不可。」

，有前開衛福部103年7月24日衛部醫字第1031665212號函所附鑑定書可參，是被告在該時該地所在桃園醫院之醫療資源、設備、環境下既非不可為病患實施心導管手術，則檢察官以被告未給予最佳建議即轉至具備葉克膜團隊之醫療院所等節，指被告未盡其注意義務，容有未洽。

㈡又被告辯稱：病患有需要開刀，不論緊急與否，我們都可以跟敏盛醫院醫師聯絡，請他們來裝設葉克膜，不需事先通知敏盛醫院有關我們要進行心導管手術；

葉克膜置入的目的是在維持其他主要器官的血流供應，本件當下病患已經沒有心跳，如果貿然轉診，危險性十分高，如果有葉克膜裝置維持其他器官血流供應，病患恢復心跳及生命跡象，才可以趕快安排轉診接受繞道手術，病患才有存活的機率等語（見本院卷第88至89頁），而證人李紹榕亦證稱：我到桃園醫院為病人裝上葉克膜後，有請桃園醫院將心導管手術做完，之後心臟沒有恢復，才回到敏盛醫院做後續的繞道手術，裝上葉克膜體外維生器之後，病患應該可以暫時得到機器一部分保護，生命危險暫時降低，希望用葉克膜體外維生器來取代徒手CPR ，以便後續的治療等語（見原審卷二第23頁反面至第24頁反面）。

亦即本案之緊急狀況即便於敏盛醫院李紹榕醫師帶領葉克膜團隊前往桃園醫院支援之情形下，仍是待裝上葉克膜設備、被告完成心導管手術後始轉院至敏盛醫院進行後續之治療，則被告辯稱：因被告心跳及生命跡象尚未恢復，葉克膜設備未到場前只能繼續作急救處理，無法貿然轉院等詞，亦非不可採信。

檢察官以被告未緊急轉院而指其有注意義務之違反，亦難採信。

㈢而關於案發時桃園醫院與敏盛醫院關於支援葉克膜設備及心臟外科團隊之合作模式，雙方醫院並未締結合作協議或書面約定，而係於口頭上達成協議，若有需要裝置葉克膜之病患皆直接以電話聯絡敏盛醫院心臟外科醫師，請其至桃園醫院支援葉克膜裝置，而此方式於本案之前已有合作之個案；

桃園醫院於實施心導管檢查或手術前，亦無規範要求心臟內科醫師與敏盛醫院預約完成行動葉克膜服務，有桃園醫院106年12月26日桃醫醫字第1061913419號函在卷可參（見本院卷第122頁及反面），證人趙嘉倫亦證述同前（見原審卷二第29 頁）；

而就此部分，敏盛醫院並函覆說明「本院支援桃園地區外院之葉克膜服務屬被動、緊急救護性質之服務，即由有發生急救需要的醫療院所，即時通知本院方出動葉克膜團隊前往救援。

本院並未單獨特別與其他醫院建立所謂的支援服務合作關係契約，尚無接受其他醫療院所的預約服務」，亦有敏盛醫院106 年12月22日敏總（醫）字第20175535號函附回覆意見表等在卷為憑（見本院卷第120至121頁），亦即敏盛醫院所提供給其他外院包括本件之桃園醫院之葉克膜團隊的支援僅在於緊急救護，而非如一般醫師門診般之固定、日常之醫療行為，亦無從提供預約性質之支援服務。

再參酌前揭行政院衛生署中央健康保險局100年8月8日健保醫字第1000034578 號函所檢附96至98年全國實施心導管檢查與氣球擴張血管支架置放手術次數之統計資料（見原審卷一第10頁），於98年間，全國包含醫學中心、區域醫院、地區醫院實施心導管檢查之總計數為6萬6,771件、實施氣球擴張血管支架置放手術之總件數為2萬4,082件，合計亦達9 萬餘件，亦即平均每日約有200 餘件之心導管檢查、氣球擴張血管支架置放手術在進行；

復參以證人李紹榕所證：以醫療體系來講，心導管手術要是出事，需要心臟外科醫師及葉克膜團隊來協助才有機會存活，只是以臺灣現狀來講，有能力的心臟外科醫生及葉克膜團隊不到50人，所以這種現狀並沒有被列入規範等詞（見他卷第92頁），是如若每日200 餘件醫師進行前揭檢查或手術前均必須向全國不到50人之葉克膜團隊告知而預約，也就是葉克膜團隊之所有醫事人員必須在接獲此等需求告知時即排除其他門診及相關事務而處於隨時可以提供支援之狀態，這不僅在上開檢查與手術之件數需求與葉克膜團隊之人數提供上為無法因應者，事實上葉克膜團隊之心臟外科醫師亦有各自原本之門診及相關醫療行為需進行，此由本件案發時敏盛醫院之葉克膜團隊之心臟外科醫師王牧群醫師、李紹榕醫師分別正在看診及施行手術即可知，尤不可能不顧其他病患權益而僅為提供葉克膜設備支援而待命。

從而，被告於為徐寶麟進行本件手術之前未先告知敏盛醫院葉克膜團隊，或未先洽詢該團隊醫師有何適當之時間，亦難指被告未善盡事前之準備義務而有過失，本件於徐寶麟在手術過程中突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克之緊急狀況時，雖經被告聯絡敏盛醫院心臟外科醫師而請求葉克膜團隊之支援，卻因醫師分別在外院門診及進行手術而未能即時趕到，最終致發生徐寶麟死亡之結果，此結果之發生實屬憾事，惟亦難苛責於被告。

檢察官以被告事前未先行向敏盛醫院確認實施手術之時間點可否及時派出葉克膜團隊至桃園醫院支援，抑或選擇在敏盛醫院葉克膜團隊可及時趕到桃園醫院之時間點為徐寶麟實施手術，確保「隨時」可提供心臟外科或葉克膜設備支援下即貿然為徐寶麟實施心導管手術應有過失等節（見本院卷第159頁），亦難憑採。

㈣本件檢察官上訴係對原審依職權所為之證據取捨以及心證裁量，反覆爭執，惟依檢察官所提出之各項證據，尚無法達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，尚不足認定被告涉有刑法第276條第2項業務過失致死罪嫌，已如前述，檢察官並未進一步提出其他積極證據以實其說，上訴意旨所述無從推翻原審之認定，其上訴難認為有理由，應予駁回。

據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。

本案經臺灣桃園地方檢察署檢察官游明慧提起公訴，同署檢察官蔡宜均提起上訴，臺灣高等檢察署檢察官周懷廉到庭執行職務。

中 華 民 國 108 年 3 月 12 日
刑事第十四庭 審判長法 官 郭玫利
法 官 黃翰義
法 官 黎惠萍
以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。(惟應符合刑事妥速審判法第9條之規定。)
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。
刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官 廖真逸
中 華 民 國 108 年 3 月 12 日