臺灣高等法院刑事-TPHM,99,醫上訴,3,20100806,1

臺灣高等法院刑事判決 99年度醫上訴字第3號
上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 丙○○
選任辯護人 胡坤佑律師
張仁興律師
蔡宜真律師
上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院96年度醫訴字第6號，中華民國99年2月12日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署95年度偵字第21098號），提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決撤銷。

丙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑拾月，減為有期徒刑伍月，如易科罰金以銀元參佰元即新台幣玖佰元折算壹日。

事 實

一、丙○○係天主教耕莘醫院（設臺北縣新店市○○路三六二號，下稱耕莘醫院）之醫師，以從事醫療行為為業，為從事業務之人。

緣丁育民於民國（下同）九十四年四月十日夜間九時三十八分許，騎乘重型機車在臺北縣新店市○○路○段、中華路口與陳文成所駕駛之大客車發生車禍，造成丁育民頭、面部粉碎性骨折及多處骨折，於同日夜間九時五十九分送往耕莘醫院急診室，由丙○○負責為丁育民施以急救。

丙○○本應注意丁育民臉部有多處出血傷口、下額有六公分深且長之傷口，且下額有開放性骨折合併出血，極易造成出血逆流阻塞呼吸道，而發生窒息之危險；

且Dormicum藥劑（即Midazolam）如為鎮靜劑使用，成人口服劑量約7.5至15毫克，如使用肌肉注射，每公斤體重約0.07至0.1毫克，最高劑量到10毫克（即二支份量）為宜，若超過安全劑量，極易產生昏睡、昏厥或壓抑病人呼吸之狀況；

又Haloperidol（Hodorl）藥劑有嗜睡、姿勢性低血壓、外椎體震顫等副作用，使用於頭部創傷之病人，更易導致呼吸抑制；

而急救與治療病人之基本原則，應依據呼吸道之通暢、呼吸功能的正常與血液循環的維持等項目循序處置；

且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意檢查並保持丁育民呼吸道之暢通與呼吸功能之正常，自當日晚間十時十分起至十一時止，五十分鐘內指示護理人員交互使用Dormicum藥劑四支及Haloperidol藥劑二支，使用之劑量已較一般常規為高，使丁育民自主性呼吸有受到壓抑之高度危險，而丙○○雖意識到丁育民有呼吸道阻塞之危險，而指示護理人員要不定時自口腔將血液抽吸，而依急診護理紀錄所載，每次抽吸丁育民皆有出血之狀況，可見丁育民確有呼吸道受阻塞之高度危險，丙○○又明知丁育民有躁動之情形，如以肢端末血氧飽和度儀器監測，將無法準確掌握丁育民之血氧變化；

應注意，且能以較精確之動脈血氧分析方式，加強監測丁育民之血氧變化，卻疏於注意，僅以較不準確之肢端末血氧飽和度儀器監測，而無法準確掌握丁育民之血氧變化；

後於同日夜間十一時十分許，丁育民經送到急診室之重症區，十一時二十分由丙○○為建立丁育民安全之呼吸道，再以施以一支Dormicum 藥劑及Succinylcholine 50mg靜脈注射後，經鼻腔予以氣管內管（6.5號）插管合併呼吸器使用，然丙○○應注意，並能以聽診器聽其兩側呼吸、並以照胸部X光之科學方式確認插管後氣管內管之位置是否確實正確，竟疏未為之，致未及時發現並未為丁育民成功建立安全暢通之呼吸道。

而插管後丁育民經護理人員自口腔做抽吸之動作，仍然有出血之狀況，經醫護人員告知丙○○後，丙○○亦未進一步做止血之處置，僅囑咐護理人員繼續觀察；

丁育民即因持續出血，且未建立安全通暢之呼吸道防止血液進入，復因當時未以精確之動脈血氧分析方式加強監測丁育民之血氧；

終致丁育民有血液進入呼吸道而吸入肺部之狀況，且未即時發現，丁育民遂於翌日（十一日）凌晨一時許發生休克，後經急救仍然不治，迄同年月十一日凌晨三時一分因窒息死亡。

二、案經丁育民之父甲○○訴由台灣台北地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理 由

一、本院以下援引之各項證據，檢察官、被告及辯護人均不爭執證據能力，且經本院審酌各該證據作成時之情況，亦認為適當，故該等證據均有證據能力，先予說明。

二、訊據被告丙○○就其為耕莘醫院醫師，被害人丁育民於九十四年四月十日夜間九時三十八分許，因騎乘機車與大客車發生車禍受傷，經於同日時五十九分送往該院急診，由其負責為丁育民施以急救，施打藥劑、裝置偵測血氧儀器、位進行氣管內插管等醫療過程，被害人於急救後仍然死亡之客觀事實不爭執，惟否認有何業務過失致死之犯行。

辯稱：㈠耕莘醫院處方集上記載Dormicum成人麻醉引導劑量0.15-0.35mg/kg（首次），之後維持使用劑量0.05-0.3mg/kg（意即必要追加時使用）或0.25-1.5mcg/kg/min（每分鐘每公斤體重連續靜脈滴注量）。

本案插管目的就是要進入成人麻醉狀態，使丁育民建立絕對安全的呼吸管道、避免痛苦、防止拔管與重要維生系統、安然度過危險與手術。

所以被害人丁育民體重六十公斤，依據耕莘醫院之處方籤，首次靜脈注射即可用Dormicum 21mg（0.3 5*60近四小瓶），之後要維持麻醉狀況的追加劑量是18mg（0.3*60約三小瓶半）。

本案總共用Dormicum 25mg（五小瓶），而且是在緩慢的狀況下一步步給藥，是較高但仍屬安全之範圍內，離致死劑量差很遠，且被害人並未出現過度用量如中毒般之情形，顯見被告使用之劑量並未過量。

㈡且使用藥劑之後，被告亦在病歷上記載（4/10 22：00 P③keep air way open＆keep Ⅳ line），意即要所有醫護人員盡力維護呼吸、靜脈注射管的順暢，亦可證明被告一直注意病患之呼吸情形，並無疏未注意之情。

㈢而氣管插管之位置正確與否，非以胸部X光攝影為唯一方法，被告對被害人進行插管後，除聽其兩側呼吸外，並持續注意其胸部兩側是否有均勻、對稱之起伏，呼吸管有無呼出氣體流動，腹肚有無異常膨脹...，此部分基本動作不會逐一記載在病歷內，且被告持續觀察丁育民之脈衝式氧氣監視數值，被害人插管後之脈衝式氧氣監視數值持續為99％，並無呼吸受阻礙之情形，此從四月十日夜間十一時四十分記載…air way（指呼吸管道是否建立正確順暢）…ps:on endotracheal tube後（插管後脈衝式氧氣監視數值）PS O2 99%，即可證明。

㈣至鑑定報告所載之二氧化碳末端呼吸偵測，為近幾年來常用之機器，然於本案發生時該儀器尚未普及，一般地區醫院並無此設備，耕莘醫院當時亦未購買該儀器，若於此時逕認該儀器為最安全準確之測量方式，似有不公。

鑑定書既指出被害人插管連接呼吸器後，並未出現警聲呼叫或亮紅燈，顯見呼吸器通暢並未受到阻礙。

㈤又本案病患與一般車禍之病患情況顯有差異，一般車禍後會呈現昏迷或神智不清之情形，然被害人到院時卻異常興奮狂躁不安，可判斷病患有腦震盪之情形，而導致反射神經有所失常，而一般正常人若有血液吸入肺部之情形，出於本能會嗆咳出來，然被害人當時既有反射神經異常之情形，自不能與一般正常人之情形相較。

故被害人兩肺吸入血液，尚無法排除是車禍發生後到院前，即有部分血液吸入兩肺之情形，而發生窒息死亡云云。

三、惟查：㈠就被告上開不爭執之事項，有道路交通事故談話紀錄表、道路交通事故現場圖、道路交通事故調查報告表㈠㈡、相驗屍體證明書、耕莘醫院病歷資料（含急診護理評估紀錄、護理紀錄單、急診病歷紀錄表、病情進展紀錄、病危通知書、約束同意書等）、台北縣政府消防局救護紀錄表、法務部法醫研究所九十四年六月二十二日所函覆之（94）醫鍵字第626號鑑定書各一份，以及現場照片共二十二張在卷可稽（相字卷第8、14、20、21、35至45、55、59至74頁、109至114頁），自堪認定屬實。

㈡被害人死亡原因、被告有無過失之爭點：⒈依法醫研究所屍體解剖鑑定報告所述，被害人死亡原因為吸入血液發生窒息，而造成被害人吸入血液發生窒息之原因，依行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）之鑑定意見，其原因有二：一為車禍撞擊後，顏面顎骨與鼻骨開放性骨折，出血順著呼吸道（氣管）流入，再吸入肺部。

二為插管（氣管內管endotracheal tube）前後，使用Dormicum及Haloperidol等藥物，雖達到鎮靜麻醉效果，但亦增加血液流入氣管，肺臟吸入血液之機會；

有醫審會九十七年五月三十日衛署醫字第0970205754號函所附0000000號鑑定書第㈠點在卷可稽（原審卷一第137至143頁）。

又依上開鑑定書第㈡、㈢、㈣點所示，無論高級心臟救命術（ACLS）或高級外傷救命術（ATLS），建立和保護呼吸道通暢，或避免呼吸道阻塞，確為優先應注意之原則；

醫療人員診治過程，應依據A.呼吸道之通暢，B.呼吸功能的正常，C.血液循環的維持...即A.B.C等原則，循序處置治療。

一般而言，每一項目正常，才可進行到下一項。

以目前醫學知識急救與治療病人之基本原則即為A.B.C，A.呼吸道，B.呼吸功能，C.血液循環（原審卷一第140至141頁）。

⒉依上所述，本案被害人死亡原因，既為肺部吸入血液引發窒息死亡，則本案所應審究者，即為被告在急診過程中，是否已依當時之醫療常規與設備，遵循醫學急救與治療病人之基本原持，維持被害人呼吸道之通暢、呼吸功能之正常與血液循環的正常？若病人上述生理功能並未維持正常，是否係因被告之過失行為所導致？若是，則被告之過失行為與被害人之死亡結果間有無因果關係存在？㈢被害人當時之狀況，被告即應負有防止被害人呼吸道阻塞，並維持其呼吸功能正常之注意義務：⒈依當時值小夜班之急診護理師，即證人余文文於原審審理時具結證稱：九十四年四月十日晚間九點多，有一名車禍受傷的病人丁育民到急診室就診，他送進來的時候，臉上蠻多血，我們先幫他作止血換藥的動作，打上點滴，做一些該做的檢查。

有電腦斷層、抽血檢查、Ｘ光、打點滴等。

急診護理記錄單上晚間十點到十一點四十的部份是我記載的，記載情形是病人右手有先用鉛板固定，打上點滴以後去照Ｘ光，然後作心電圖與電腦斷層，他有三個傷口，三個傷口我先幫他作清潔擦藥，那時候病人是比較躁動，作電腦斷層時沒辦法配合，所以依照郭醫師的指示打了一支Dormicum，有打了一支抗生素跟破傷風，又打一支Hodorl，這也是鎮靜的藥，那時候就做檢查，電腦斷層跟Ｘ光檢查完回來了以後，是十點四十分，那時病人還是比較躁動，所以再打一支Dormicum，因為他的臉上有受傷，所以在他鼻子放了一支nasol airway，是讓他呼吸能夠暢通，再打了一支Hodorl，十一點的時候打了一支Dormicum，十一點二十分的時候就送到重症觀察室，因為病人下巴有受傷，臉上蠻多血的，所以就用了一支鼻管，是六點五號的，固定在二十六公分的地方，就是管子在外面顯示的標記是二十六公分的地方，至於伸進去多深我不知道，然後就打了一支Dormicum，後面的藥是什麼我忘記了，再接上一罐生理食鹽水，再打上石膏，他有開呼吸器，需要的時候就有抽痰，我第一次抽出來是血水，大概100ＣＣ，那時病人的生命徵象是體溫沒有量，脈搏141，呼吸18，血壓103/65，瞳孔兩眼對光有反應，左邊4.0，右邊3.0，十一點四十分的時候，電腦斷層的結果出來，電腦斷層沒有看到有出血，他的家屬已經到醫院，也有聯絡到RCU，準備入第三床，再來後面就不是我處理了。

我在抽痰的時候，發現病人有出血，有報告郭醫師，郭醫師的指示是說要觀察，當時並沒有指示作什麼樣的止血動作。

在我印象中每次抽痰都會有血等語（原審卷二第96-97頁）。

⒉證人即當日值大夜班之急診室護理師，即證人陳惠琪於原審審理時到庭證稱：丁育民的就診情形，我有些許印象，他是車禍的患者，年輕男性，來的時候是有頭部、臉部的撕裂傷，當時我是大夜班的護理人員，我是接手小夜班的余文文，當時就是有幫他作插管，插鼻部的氣管內管，當時病人有躁動的狀況，我們幫他作保護性約束，後來病況有改變，後來有做ＣＰＲ急救。

護理記錄單十一點五十到四點十分的部分是我紀錄的，我接手的時候，病患已經預備入加護病房，當時在挪床位中，接下來十分鐘，我紀錄病人的意識狀況，瞳孔反射，他睜眼反射是要有聲音才會睜眼，有痛覺反射，另外他因為插管所以無法言語，接下來有幫他作約束的部份，經過家屬同意，我們執行約束的動作，因為病患有插管的情形，所以我們維持呼吸道的部份，我有作適當抽吸的動作，當時我紀錄寫的是有抽出來血液多量，接下來的紀錄是病患的生命徵象，他的血壓、心跳數，目前他還是在使用呼吸機，因為加護病房尚未通知可以上去，所以還在等，十二點十分的時候，依醫囑有幫他放置導尿管，有幫他紀錄小便出來的顏色是淡黃色，十二點三十分病患還是有躁動的情形，告訴郭醫師之後，我依醫囑給了Dormicum及鎮定劑，由靜脈注射，因為傷口持續流血，所以我們有做紗布的加壓與清潔換藥，接下來也是紀錄病患的生命徵象、血壓值、心跳，還有呼吸狀況，他當時呼吸機在使用中，每分鐘有十八次的呼吸，接下來是他的體溫，有偏低的狀況，所以有給予烤燈跟暖被保暖的動作，一點二十分有監測到血壓值有變化，心跳數正常，不過呼吸狀況有增快的情形，增加為每分鐘三十次，所以當時也是維持呼吸道的情形，還是有做抽吸的動作，有觀察到四肢的血循狀況尚可，有抽吸到血液多量，所以還是告知郭醫師是否需要進一步作輸血，郭醫師當時醫囑是繼續觀察，一點三十六分病患的心跳下降，血壓當時還在測量中，所以立即告知郭醫師，依醫囑給了強心劑，也是靜脈注射，再給增加心跳跟血液循環的藥物，一點四十一分的時候，他有放置生命徵象監測器，當時他的心跳有變化，病歷記載的紀錄他有心室心搏過速的狀況，所以告知郭醫師之後，我們要準備作電擊，在準備當中，病患的心跳又有改變，當時呈現心律不整的狀況，所以沒有給予電擊，接下來也是紀錄他的血壓值、心跳數，當時血壓值有異常，舒張壓有異常，心跳數增快，持續維持他呼吸道的動作，持續作抽吸，抽出來也是血液，兩點零五分的時候，儀器監測心跳數為零，當時摸脈搏沒有自發性的心跳，郭醫師就開始予以CPR急救，當時還有加增加心跳的藥物，急救用藥，加上體外加壓器，這時有告知病患家屬狀況，後續就是開始作CPR急救的流程，給予用藥，直到凌晨兩點五十五分，郭醫師宣告急救無效，當時停止體外加壓器及CPR急救。

依照病人當時抽吸的頻率及狀況，隨時都有可能有出血的狀況，會阻礙他的呼吸道等情詳盡（原審卷二第98-99頁）。

⒊是本件被害人因車禍外傷到院，當時臉部有多處出血傷口、下額有六公分深且長之傷口、下額開放性骨折合併出血，本即有出血順著呼吸道（氣管）流入，再吸入肺部而阻塞呼吸道之可能，為被告所明知。

又證人余文文及陳惠琪均證稱：當日幫被害人做抽吸時，每次抽吸都有大量之血水。

可見被告明知，被害人有因臉部出血，導致血液吸入肺部而阻塞呼吸道之可能，被告即應負有防止被害人呼吸道阻塞並維持其呼吸功能正常之注意義務。

㈣依病歷及醫囑單所示，被告當時所為用藥指示，自案發當日晚間十時十起至十一時止，交替使用Dormicum藥劑四支及Haloperidol藥劑二支（按依證人余文文之證述僅有三支，與上開書面記錄不符，應係證人誤記應不予憑採），其目的雖可達使被害人鎮靜，利於進行電腦斷層等檢查作業，但亦有抑制呼吸功能之副作用，則被告上開指示是否有不當之情形？⒈依歷次醫審會鑑定報告所載：本案使用之Dormicum（Midazolam）半衰期有三至十二小時，亦即其作用再短也要二至三小時才會減半。

此外，Dormicum如為鎮靜作用，成人口服劑量約7.5毫克至15毫克，如使用肌肉注射，每公斤體重約0.07毫克至0.1毫克，或初始劑量0.5毫克至5毫克，最高到劑量10毫克為宜，亦即正常每劑5毫克包裝，約需半支到二支。

在Dormicum過量，臨床產生昏睡、昏厥甚或壓抑病人自主呼吸，往往應當要預先考慮建立安全的呼吸道，以及是否需要呼吸輔助裝置幫助病人呼吸。

此外，外傷出血病人，在血液循環不穩時使用Dormicum亦會導致休克；

而Haloperidol包裝一般亦為每支5毫克，其副作用同樣為嗜睡、姿勢性低血壓、外椎體震顫，原則上在頭部創傷病人不建議使用，更易導致呼吸抑制。

雖然使用Haloperidol（haldol）不一定會產生姿勢性低血壓、椎體外震顫之副作用。

但如懷疑頭部外傷引發焦躁病患，此藥並非首選之藥。

而在病人恢復躁動之時，仍不能排除藥效已過，並不能排除呼吸道阻塞的危險。

是故仍應依急救原則，先保持通暢安全呼吸道，維持呼吸功能，保持血液循環穩定，本案似乎未依上述原則處置，仍不能排除呼吸道阻塞的危險；

耕莘醫院處方集上，Dormicum劑量成人麻醉導引：靜注0.15至0.35毫克/公斤。

神智鎮靜：靜注0.05至0.1毫克/公斤。

不良作用：心肺毒性，長期鎮靜，呼吸抑制，呼吸停止，注射處疼痛或靜脈炎。

Haldol劑量：...立即控制急性躁動：2至5毫克肌肉注射，或緩慢靜注。

禁忌：外椎體震顫、昏迷、嚴重中樞神經系統之壓抑。

不良反應：姿勢性低血壓。

依上譯文，丁育民之體重六十公斤，Dormicum21毫克（0.35mg/kg*60kg）劑量，僅在成人麻醉導引時為安全劑量。

被告所引之參考書籍所指之用藥劑量，係加護病房病人在有安全呼吸道、呼吸功能及血液循環之狀況下，用藥才符合醫療常規。

被告在上述時間點交替使用前揭兩種藥劑，依其劑量，並不符合醫療常規，且可能加重藥劑間交互作用，導致呼吸道阻塞，被告之急救處置略以瑕疵。

有醫審會九十五年六月十三日衛署醫字第0950212403號函所附0000000號鑑定書第㈠點、九十六年五月十五日衛署醫字第0960204364號函所附之0000000號鑑定書第㈠、㈡點；

九十七年五月三十日衛署醫字第0970205754號函所附0000000號鑑定書第㈤、㈦點、九十八年十一月五日衛署醫字第0980263300號函所附0000000號鑑定書第㈤點在卷可稽（相字卷第126至129頁，偵字卷第18至22頁，原審卷一第137至143頁），足見被告上開用藥之方式與劑量，確有不合醫療常規之瑕疵，而有加重被害人呼吸道阻塞之可能。

⒉被告雖辯稱：本案插管目的就是要進入成人麻醉狀態，使被害人安然度過危險與手術云云，但被告於偵查中所提之刑事陳明狀表示：病患在做完電腦斷層檢查後，便告知家屬生命跡象（有呼吸、心跳）正常，沒有腦出血，不用立刻手術，但有危險，必須入住外科重症加護病房，三天危險期度過後，若情況許可就開始安排一連串長期的顱骨顏面重建手術（相字卷第137頁）；

核與證人即被害人之叔叔丁星發於偵查中具結證稱：醫生表示後腦沒有瘀血，所以不用開刀，是在作電腦斷層時說的等語相符（相字卷第51至52頁）。

可見被告在為被害人丁育民急救當時，並無準備手術之意，其事後改稱給予上開藥量係要進入麻醉狀態，使病人安然度過危險及手術云云，係事後卸責之詞，不足採信。

⒊況經原審檢附本案病歷資料及急診護理紀錄表，請醫審會確認，被害人於案發當日夜間十點十分至十一點二十分間之血氧量是否正常？醫審會0000000號鑑定書第㈠點表示：十時十分至十一點二十分之前揭用藥期間，並無血氧濃度之相關紀錄資料，但被證九護理紀錄單上黏貼之心肺監測資料，時間登載為23：12，傷者心跳143次/分，SO2（血氧量）89%：呼吸24次/分，可知被告在使用高劑量之抑制呼吸藥物後，被害人確實有出現血氧量偏低，心跳較快之情形，是被害人在經被告放置氣管內管之前，呼吸功能已有不正常之情形，應可認定。

故本案進一步應探討者，即為被告有無盡其注意義務，為被害人建立安全之呼吸道並維持其正常之呼吸功能，以防止被害人窒息死亡。

㈤被害人在經被告放置氣管內管之前，呼吸功能已有不正常之情形，已如前述，被告就為被害人建立安全之呼吸道，並維持其正常之呼吸功能，以防止被害人窒息死亡之部分，有無盡其注意義務：⒈被告供稱：其為被害人放置氣管內管，連接呼吸器，且在完成氣管內管插管前後，均以直接觀察及肢端末（手指或足指）脈動式血氧飽和度之儀器連續監測，以此方式為被害人建立安全之呼吸道，並確保其呼吸功能正常。

而被告為被害人放置氣管內管，並以脈動式血氧飽和儀器監測血氧濃度部分，與證人余文文、陳惠琪證述之情節相符，應可認定無誤。

⒉在被害人因臉部外傷大量出血，被告又以具有抑制呼吸作用之上開藥物頻繁給藥，被害人又於每次抽吸時均出現大量血水之狀況下，被告所為之上開處置，是否已足以防免被害人因呼吸道阻塞無法正常呼吸之危險？徵諸醫審會0000000號鑑定書第㈥點：針對高劑量使用Dormicum時，是否需要使用動脈血氧分析監測？本案採用肢端末脈動式血氧飽和度偵測器連續監測，可否取代動脈血氧分析監測之問題，其回答為：如果單就快速插管法（RSI），使用動脈血氧飽和偵測即可，並非一定要使用動脈血氧分析。

但如果為急救過程呼吸插管，動脈血氧分析仍應考慮使用（原審卷一第141頁），是本案被害人當時既有血液吸入肺部阻塞呼吸道之高度危險，則依呼吸插管之急救處置而言，自應選擇較為準確之動脈血氧分析方式監測被害人之血氧濃度，方屬正確之處置。

⒊證人余文文於原審審理時證稱：我照顧被害人之期間，係用夾在手指頭之血氧機觀察病人之血氧狀況，因為數值一直會變，我無法記得病人當時之血氧狀況，而病人是在夜間十一時二十分進入重症觀察室才裝上血氧機，那時病人可能比較躁動，所以要讓病人穩定下來，我已忘記當時為何沒有持續紀錄血氧狀況等語（原審卷二第97頁背面）；

證人陳惠琪則證稱：我的紀錄單上只有夜間十一時十二分出現血氧濃度的紀錄，經檢察官質以：為何本件病歷資料中，只有在十一時十二分出現血氧濃度的數字？陳惠琪答稱：當時病人有躁動的情形，因為這是夾在手指頭上，有時是掉落，所以儀器沒有監測到。

當時郭醫師的醫囑上面並沒有要做侵入性的動脈血氧分析，所以都是用生理監測做監測等語（原審卷二第100頁背面），益徵被害人當時既有躁動之情形，夾在手指頭之血氧監測器隨時有掉落而無法發揮監測功能、或因強烈震動而無法準確顯示血氧濃度之情形。

⒋再經原審向被告確認，耕莘醫院在案發當時有無做動脈血氧分析的設備與能力？被告表示當時有該設備與能力，但其當時判斷不適合用動脈血氧分析，所以才沒有作等語。

可知依案發當時被告所在醫院內之設備，被告有能力以較準確之動脈血氧分析方式，監測被害人之血氧濃度，以確認被害人之呼吸道是否通暢、呼吸功能是否正常，被告卻捨此不用，而使用易因病患躁動而掉落，或無法準確監測之肢端末血氧飽和度儀器，足見被告確有應注意病人呼吸道暢通、呼吸功能正常之義務，且有能力注意，卻疏忽不注意之情事。

㈥被告對丁育民所為氣管內管放置，是否已盡注意義務：⒈被告為維持被害人之呼吸功能並建立暢通之呼吸道，雖有實行放置氣管內管之處置，然依醫審會0000000號鑑定書第㈠⑶點指出：一般而言，氣管內管正確放置，管上的囊球可避免異物流入，除非插管位置不確實，則不一定能避免血液繼續流入（原審卷一第140頁背面）。

由此可知，被告若已將氣管內管正確放置，被害人不應發生血液吸入肺臟導致窒息之結果。

而一般插管後，依醫療常規應聽兩側呼吸，照胸部X光攝影檢查，以確定插管後氣管內管之位置是否正確，但本案病歷上均未登載，無法得知郭醫師以何種方法檢測確定插管位置是否正確，醫審會0000000號鑑定書第㈡亦闡釋甚明（原審卷二第18頁背面）。

而被告雖辯稱：伊對被害人進行插管後，有為聽其兩側呼吸等基本動作，但未逐一記載在病歷內，而丁育民插管後之脈衝式氧氣監視數值，未顯示呼吸受阻礙之情形即可證明云云。

但參酌證人余文文及陳惠琪就是否記得醫師當時有做什麼動作，去確認氣管內管有放置好之證詞，余文文證稱：不記得。

陳惠琪則表示：渠接手時氣管內管已放進去，放的過程渠未見到等語（原審卷二第97、99頁）。

是被告有無確實做到上述確認氣管內管放置正確之基本動作，已難盡信。

⒉再觀諸被害人於九十四年四月十一日凌晨一點二十分，經監測到血壓值有變化，呼吸有增快的狀況，呼吸增加到每分鐘三十次，一點三十六分時增加到每分鐘四十次，業經證人陳惠琪證述如前，復有急診護理紀錄附卷可查，足見被害人於插管後仍產生呼吸功能不穩定之狀況。

⒊又醫審會0000000號鑑定書指出，相驗卷第67頁左側所附之病歷資料影本，未見ps:on endotracheal tube後PS O2:99%以及PS O2：95％之記載，（惟地檢署事後發函向醫院函調之病歷紀錄上即有上開記載，見相字卷第148頁），應係嗣後所增添（原審卷一第140頁背面）。

上開記載既為事後所增添，即難以認定確與案發當時監測之血氧濃度相符，自無從以此作為對被告有利之證據。

況被害人死亡後經解剖鑑定，已確認其肺部有吸入血液之狀況，由此等客觀事證自可反推被告當時並未將氣管內管放置正確，方有造成上開結果之可能。

被告雖辯稱被害人肺臟吸入血液，應係肺臟本身之病變所導致云云。

惟醫審會0000000號鑑定書第㈠⑷、點指出，依據解剖報告，並無證據支持，本件係因氣管或肺臟本身之傷害造成吸入血液，依解剖報告亦無因多處骨折併發肺栓塞之情形（原審卷一第140、141頁背面），被告上開辯解亦不足採。

㈦本案被害人自到院急診後，每次經護理師抽吸均發現有大量血水，業經證人余文文、陳惠琪證述如前。

而證人陳惠琪於原審審理時證稱：依其護理紀錄顯示，病人十二點、十二點半、一點二十分、一點五十二分，都有出現因為抽吸而發現出血，或是病人的傷口直接流血的狀況，都有把這些情形告訴郭醫師。

並稱被告之醫囑就是，告知維持生命徵象及觀察，並沒有作什麼止血的指示（原審卷二第99頁）。

可知被告就維持血液循環正常之部分，亦未積極指示醫護人員做積極之止血動作。

參酌被害人於當日夜間十二點三十分時，傷口有持續流血的狀況，十二點四十分時有體溫偏低之狀況，所以有給予烤燈及暖被，翌日凌晨一點二十分監測到血壓值有變化，抽吸有吸到血液多量，護理師亦詢問被告是否需要輸血，有前揭急診護理紀錄單在卷可稽。

是由上述種種跡象，被告亦應注意維持被害人血液循環之正常，惟被告當時之醫囑仍為繼續觀察，致被害人於凌晨一點三十六分時出現心跳下降、血壓不正常之狀況，益見被告此部分亦有疏失。

四、被告上訴除再以前詞置辯外，另辯稱：㈠Dormicum（即Midazolam）、Haloperidol之使用部分：⒈原判決認定被告使用劑量過多，乃因未考量被害人丁育民之體重、身材大小所需之劑量所致。

且醫審會0000000號鑑定意見書第12頁鑑定意見㈤認為：在加護病房下使用加倍藥量，符合醫療常規。

而耕莘醫院之急診處有一重症區，其設備即與加護病房相同，被害人當時即係在急診處之重症區，待移往加護病房，故依醫審會上開鑑定意見，被告所為並未違反醫療常規。

且Dormicum在本案不是只有鎮靜用，而是要插氣管內管用與長期持續連接呼吸器用，故需用到高劑量的麻醉誘導量，而非低量的鎮靜用量所能完成。

⒉鑑定意見雖認為，Haloperidol於本案非首選之藥，然非不能使用。

急診醫學資料亦沒有無任何指標性文獻明顯指出，Haloperidol絕對不可使用於頭部創傷之病人。

被告依醫療專業判定丁育民並無Haloperidol的禁忌症存在後，方依醫學教材指示用藥，並無不當。

⒊藥物半衰期（half time）之長短，代表著藥物在人體殘存的時間，半衰期越長，代表在人體殘存的時間越久，即人體越不容易排出體外。

但半衰期並不等於藥物作用期，因此，不該以半衰期長短，認定被害人之呼吸系統仍受Dormicum之影響而無法自主呼吸，進而認定被告醫療行為有過失。

且被害人做完電腦斷層掃瞄並放入呼吸器後，已逐漸醒過來，且開始躁動不安，表示此時Dormicum與Haloptridol的藥效已退去，上開藥物對呼吸系統並無任何影響。

且若被害人呼吸道有阻塞問題、或呼吸管有漏洞洩氣，呼吸器會自動發生警聲呼叫、亮警示燈，惟當時並未有此情形，亦足以證明當時被害人之呼吸系統並未受到藥物影響。

㈡使用肢端末血氧飽和度儀器（脈動式氧氣飽和度測量器），監測被害人血氧濃度部分：⒈動脈血氧分析乃一侵入性之血氧分析，係使用針紮方式刺入動脈探測血氧分析的方法，因為紮針至動脈的技巧要高超要準確才能刺到動脈，否則會刺到靜脈或神經，甚至在躁動不安中會刺到其他器官，不但會驚醒病人，也會造成危險，當時被害人一直躁動不安，故不選用此法做為血氧分析偵測方法，而選用肢端脈動式血氧飽和度偵測器連續監測，只要一開機機器自動會偵測記錄心跳、血壓、血氧等基本生理狀況，並顯示於電腦螢幕上，以利醫生以及護士觀察，病情在有變化或惡化時（例如01：41am，01：52am，02：08am所貼的記錄紙即是），才會將血氧等資料列印出來貼於病歷，而且若未經主治醫師下令關機不用，護理人員不可以任意關機，故病歷上雖無所有偵測紀錄，即表示無紀錄時即是無變化或惡化。

況證人均已證稱：確實有持續偵測病患之血氧情況。

有突發性狀況時，被告緊急又開始做心肺急救程序，此部分醫療行為及急救程序均已符合醫療常規，並無任何過失。

且醫療專業上並未要求，一定要用動脈血氧分析作監測。

⒉本案發生於九十四年四月十日晚間至翌日凌晨，嗣後因被害人發生突發性心肺衰竭，當時因時間緊急，為爭取急救時間，不及將病患所有情況記載於病歷。

嗣於翌日，被告於急診室詳載病歷時，因被害人死亡，院方臨時召開會議討論，被告即前往參與會議，乃將未完成記載之病歷放置於急診室，開完會後，被告將剩餘未記載清楚之部分詳細載明，此時護理人員告知，被告開會期間，檢察署前往進行相驗，並帶走病歷資料之影本，此即為初審病歷影本與複審病歷影本記載有所不同之緣由。

初審病歷影本，雖未見被告記載病患之血氧量，然參見護理記錄單已有病患之血氧量之記錄表，且當時被害人之血氧量值亦屬正常範圍，足證被告之補記載屬實。

況且依照醫療法第六十八條規定，若有情況急迫，病歷可於二十四小時內完成書面紀錄，如何能謂被告於二十四小時內之補記載有不實。

㈢被告置放氧管內管，並無不正確之情形：⒈被害人於完成Ｘ光與電腦斷層掃瞄後，即開始進行自鼻腔插內管，並接上呼吸器後，於夜間十一時二十分至四十分完成。

被告並安排被害人住進急診加護病房，且持續以脈動式氧氣飽和度測量器監測病人之血氧值，並隨時注意呼吸器在治療過程中之使用情形，而呼吸器在治療過程中亦未出現警聲呼叫、亮警示燈，若插管位置不正確，則被害人血氧含量應會立刻下降，然被害人之血氧值在九十四年四月十一日一時二十分突發性心肺衰竭前，血壓脈博、心跳律動均正常，若被告插管位置不正確，不可能在插管後將近二小時才發生突然心肺衰竭之情形，足證插管位置應為正確。

且當時丁育民之呼吸道暢通，未受阻塞，故被告所為之醫療行為已符合醫療常規及應注意事項，並無過失情形。

⒉若氣管內管插錯（必是插進食道管徑中），再加上末端打滿氣球，此時會造成人為的呼吸道立即阻塞而窒息，此時監測器的血氧數會急速下降，無氧供應四分鐘後，大腦細胞會逐一死亡。

被害人插管後還能維持二小時的心跳與血壓，監測器沒亮警訊、鐵肺（人工呼吸器）也沒響警鈴，顯無氣管內管插錯之嫌。

退一步言之，病歷上未記載如何檢查插管是否正確，亦不能以此即謂被告有插管不正確之情形。

證人余文文之證詞，亦不能證明被告未做確認動作。

況被害人的病歷之護理記錄，很多地方都缺乏記載，如氧氣飽和數、每次抽痰血的數量…等等。

由於當時負責護理記錄都是新進護士（資淺者）經驗不足，所以原審法官詢問時之回答都不知所云，自難據為被告過失之依據。

㈣證人余文文於九十四年四月十日夜間十一時二十分記載「出血水約100西西obs」，證稱告知被告後，被告指示先觀察病人情況等語，因此係被害人插管後第一次的抽吸痰水收集筒內的量。

被告於被害人插管後會核對各種數值，之後即要護理人員「obs」，即是要觀察追蹤比較，插管前後的口腔內與氣管內管的抽吸變化，一如血氧監測的觀測變化值，視病人之後病情變化給予治療，而非消極不做治療。

第一次抽血之100西西血水（抽吸痰水收集筒內的量），來自口腔者少，多來自氣管內管，兩者抽出顏色都是紅亮色，也與之前到院時，多次於口腔中抽出的血水相同，可證明在插氣管內管前與到院前確實已有血水流入氣管與肺之中。

然因之後抽出的痰血，一次比一次少，而且是氣管內管抽出的量比口腔抽出的量要少很多，證人余文文所稱痰血多，是口腔骨折裂傷的血反較多，但總抽出量仍是漸減中，然最後幾次氣管內抽出物為粉紅色的泡沫血水。

此表示抽出物可能是來自肺臟產物，而非從口咽流下的血液，此亦可證明插管並無不正確，並未有血液因插管不正確而流入肺部之情形。

不能以事後解剖鑑定時，發現被害人肺部有吸入血液之狀況，即反推被告未將氣管內管放置正確。

㈥醫審會0000000號第三次鑑定書亦明白記載：被害人死亡原因之一為：車禍撞擊後，就顏面顎骨與鼻骨開放性骨折，出血順著呼吸道（氣管）流入，再吸入肺部。

本件醫師之醫療過程，雖稍與醫療常規不盡符合，但其死亡原因實係車禍所造成，是被告並無過失。

㈦其辯護人再為被告辯稱：本案重要爭點在於，病患死亡之原因為何，是否存有被告未注意保持呼吸道之暢通，導致血液流入病患肺部而窒息之情形。

依證人乙○○之證詞可證：被告用藥未過量，Dormicum於10-15分鐘即可代謝，被害人不可能因麻醉藥劑而導致呼吸受抑制。

病患既有躁動不安之狀況，自難採侵入性之「動脈式血氧」方式為之，是本件採脈動式血氧偵測是適當的，且被告有依規定確認插管位置是否正確，上開動作毋庸記載於病歷，病人於插管後並無明顯發疳之現象，表示呼吸道未受阻，被告自無未注意病患呼吸受阻，導致血液流入病患肺部而窒息之情形。

且在急診室臉部極度重傷之病患，存活率並未高達95%-99%等語云云。

五、惟查：㈠被告辯稱用藥無過失不可採：⒈本案使用之Dormicum（Midazolam）半衰期有三至十二小時，亦即其作用再短也要二至三小時才會減半。

此外，Dormicum如為鎮靜作用，成人口服劑量約7.5毫克至15毫克，如使用肌肉注射，每公斤體重約0.07毫克至0.1毫克，或初始劑量0.5毫克至5毫克，最高到劑量10毫克為宜，亦即正常每劑5毫克包裝，約需半支到二支。」

、「依上譯文，丁育民之體重60公斤，Dormicum21毫克（0.35mg/kg*60kg）劑量，僅在成人麻醉導引時為安全劑量。」

、「被告所引之參考書籍所指之用藥劑量，係加護病房病人在有安全呼吸道、呼吸功能及血液循環之狀況下，用藥才符合醫療常規。」

等情，業據醫審會鑑定後，表示意見於各次鑑定書上（見原審卷二第19-1、19、22頁），其上已分別載明為成人劑量或直接依被害人體重計算之劑量，且就「半衰期」、「作用時間」為不同之敘述，被告以原審未考量丁育民之體重、身材大小所需之劑量，鑑定意見未區分「半衰期」、「作用時間」，認被告用藥過量云云為辯，自有誤解。

⒉被害人於九十四年四月十日晚上九時五十九分經送往耕莘醫院急診室後，被告自當日晚間十時十分起至十一時止，指示護理人員交互使用四支Dormicum及二支Haloperidol，九十四年四月十日晚上十一時二十分，被告將被害人移至耕莘醫院急診室重症區，自鼻腔為氣管插管處置，而被告於當時為施行上開處置，對丁育民施以一支Dormicum及Succinylcholine 50mg靜脈注射等情，為護理記錄、病歷所載，亦被告所是認。

而鑑定意見認被告違反醫學常規，用藥過量，係指當日晚間十時十分起至十一時止，被害人尚未移入急診重症區前，被告指示護理人員交互使用四支Dormicum及二支Haloperidol之事，並非九十四年四月十日晚上十一時二十分，被告將被害人移至耕莘醫院急診室重症區後，對被害人再施以一支Dormicum之行為。

是被告辯稱，該院急診處重症區，等同加護病房，施用上開Dormicum藥劑四支及Haloperidol 藥劑二支係為氣管內插管用與長期持續連接呼吸器用云云，自非可採。

⒊「耕莘醫院處方集上，…。

Haldol劑量：...立即控制急性躁動：2至5毫克肌肉注射，間隔1到8小時。

又隨附臺灣藥品手冊所列（頁151）Haldol使用（前略）…急性躁動劑量1至2 支肌肉注射，或緩慢靜注。

禁忌：外椎體震顫、昏迷、嚴重中樞神經系統之壓抑。

不良反應：姿勢性低血壓。」

、「Haloperidol包裝一般亦為每支5毫克，其副作用同樣為嗜睡、姿勢性低血壓、外椎體震顫，原則上在頭部創傷病人不建議使用，更易導致呼吸抑制。」

等情，業據醫審會鑑定後，表示意見於各次鑑定書上（原審卷二第19、19-1頁），而被害人為頭部嚴重創傷之病人，顯不適宜使用Haloperidol，被告空言辯稱，被害人並無Haloperidol的禁忌症存在，即予使用，已非無過失，況依上開書籍所載，使用Haloperidol係應間隔1-8小時，被告卻於同日二十二時十分至二十三時之五十分鐘內密集使用二劑，被害人顯有因被告使用過量之Dormicum及Haloperidol，加重藥劑間交互作用，導致有吸呼道阻塞之高度危險。

⒈「病人恢復躁動，此時仍不排除藥效已過，並不能排除呼吸道阻塞的危險。

是故仍應依急救原則，先保持通暢安全呼吸道，維持呼吸功能，保持血液循環穩定，本案似乎未依上述原則處置，仍不能排除呼吸道阻塞的危險」，醫審會已就病患躁動時，雖可認藥效已過，但不能認已排除呼吸道阻塞之危險，是被告辯稱，藥效已過，且無藥物中毒現象，即可再次給藥，而無藥物過量致呼吸道阻塞之危險，顯非的論。

⒉使用肢端末血氧飽和度儀器（脈動式氧氣飽和度測量器）部分：⒊證人余文文於原審審理時證稱：我照顧被害人之期間，係用夾在手指頭之血氧機觀察病人之血氧狀況，…病人是在夜間十一時二十分進入重症觀察室才裝上血氧機，那時病人可能比較躁動…已忘記當時為何沒有持續紀錄血氧狀況等語（原審卷二第97頁背面）；

證人陳惠琪則證稱：我的紀錄單上只有夜間十一時十二分出現血氧濃度的紀錄，…當時病人有躁動的情形，因為這是夾在手指頭上，有時是掉落，所以儀器沒有監測到等語（原審卷二第100頁背面），已如前述，雖二位證人就被害人裝置脈動式血氧機之時間，證述略有不同，惟參酌二人之證述，應認係被害人被移至重症區後，於夜間十一時十分許為上開裝置，而依病歷及護理記錄所示，被告於十一時二十分為被害人為鼻腔內插管之處置，而為被害人施以Dormicum藥劑一支及Succinylcholine 50mg，以順利為鼻腔內插管，則被告同時為被害人裝置動脈式血氧分析設備，應無困難，被告辯稱因病人躁動，恐以針紮動脈會造成危險云云，自非可採。

⒋況徵諸醫審會0000000號鑑定書第㈥點，針對高劑量使用Dormicum時，是否需要使用動脈血氧分析監測？本案採用肢端末脈動式血氧飽和度偵測器連續監測，可否取代動脈血氧分析監測之問題，其回答為：如果單就快速插管法（RSI），使用脈動血氧飽和偵測即可，並非一定要使用動脈血氧分析。

但如果為急救過程呼吸插管，動脈血氧分析仍應考慮使用（原審卷一第141頁）。

查耕莘醫院固曾於九十三年七月購置二氧化碳末端吸呼偵測器，置於該院急診室，九十四年二月該單位於例行盤點時發現遺失，同年六月仍未尋獲，遂進行系統除帳。

惟該院另具備動脈血氧分析之設備與能力，如：…等設備，有該院九十九年年六月四日耕醫公字第0990002602號函附卷可稽（本院卷第128頁），核與被告自承，耕莘醫院在案發當時有做動脈血氧分析的設備與能力相符。

而被告於案發時為本案被害人之處置，顯屬急救過程之呼吸插管，且已因被害人躁動而對之為保護性約束時，竟仍僅以夾在手指之肢端末脈動式血氧飽和度偵測器，監測被害人之血氧濃度，其顯有過失甚明。

⒌查被告事後於病歷上補記載「ps:on endotracheal tube（按即氣管內管）後PS O2:99%」「PS O2：95％」後，病歷內容成為「4／10 23：40pm ps:on endotracheal tube後PSO2:99%」、「01：41PS O2：95％」（本院卷第89頁）。

被告自承因急救被害人，無暇記載，故事後補記云云，惟依上開記載完成之內容可知，被告所補記載者乃數據，並非被害人之狀態或醫療程序，衡諸常情，醫師於急救病人之際，或可記得尚有何程序或狀態未記載而補記載，豈有會記得測得之數據而事後補記載之理，是被告上開有關數據之記載是否屬實，尚非無疑。

被告是否於為急救行為之當時，並未為上開數據之測量，係事後為免責任而任意補填，是否有業務登載不實之行為，尚值探究，此與醫療法所定，得於二十四小時內補記載書面紀錄之規定無涉。

⒍被告置放氧管內管，有不確實之情形。

⒎依法醫研究所屍體解剖鑑定報告所述，被害人死亡原因為吸入血液發生窒息，而造成被害人吸入血液發生窒息之原因，依醫審會之鑑定意見，其原因為：⒏車禍撞擊後，顏面顎骨與鼻骨開放性骨折，出血順著呼吸道（氣管）流入，再吸入肺部。

⒐為插管（氣管內管endotracheal tube）前後，使用Dormicum及Haloperidol等藥物，雖達到鎮靜麻醉效果，但亦增加血液流入氣管，肺臟吸入血液之機會。

⒑插管後繼續流入。

但是一般而言，氣管內管正確置放，管上之的囊球（Cuff）可避免異物流入；

除非插管位置不確實，則不一定能避免血液繼續流入。

⒒至被告所指之其他原因：⒓被害人氣管或肺臟本身之傷害而積聚血塊，解剖報告無證據支持此項推測。

⒔被害人死亡後血液循環停止無血壓，血管內血液迅速凝固，應無機會造成大量血液流入肺臟，遑論還能吸入肺臟。

⒕至原審請求醫審會鑑定之有關：㈩解剖報告上載「血液進入吸呼道」之血液，是否有部分可能是死亡呼吸管拔出後，才流入吸呼道？解剖報告上載「有吸入血液於兩肺」，是否有可能直接是肺挫傷或是小支氣管或細支氣管上小血管挫傷破裂而流入？解剖報告載「胸膜囊有積水，兩肺有明顯鬱血、腫脹」，是否有可能是車禍直接撞擊，以致肺挫傷之結果？醫審會鑑定意見為：就臨床觀點上可能性極小，並建議就教於法務部法醫研究所。

經法醫研究所表示：解剖報告上載「血液進入吸呼道」之血液，支持急救當時已有血液吸入氣管，窒息不適掙扎之可能性，…且應為生前即進入呼吸道。

此類吸入性血塊與小支氣管或細支氣管的小血管挫傷不同，本案所觀察到的為明顯吸入性之血塊表徵。

由解剖發現「胸膜囊有積水，兩肺有明顯鬱血、腫脹」為吸入性血塊或血液進入呼吸道，造成血液阻塞支氣管等窒息特徵。

有醫審會第097008號鑑定書、法務部法醫研究所九十九年七月五日法醫理字第0990003438號函在卷可稽（本院卷第165頁）。

⒖依上所述，造成被害人吸入血液發生窒息之原因之一，為被害人車禍時頭、臉部出血，順著呼吸道（氣管）流入，再吸入肺部之血液。

惟依上開鑑定報告所示，一般神智清楚、反射正常者，基於本能，應能將氣管嗆出物咳出。

本案病歷係載：「傷者神智清醒但躁動」，被告辯稱，被害人反射神經失常，致未能自行將氣管嗆出物咳出云云，尚乏所據。

況被害人到院後，護理人員曾為之為多次抽痰行為，被告尚且辯稱，係為觀察其抽出物內容之變化，始未為積極處理，惟若果依抽出物即可知被害人氣管、肺部有血液，且知被害人係因反射神經失常，未能自行將氣管嗆出物咳出，被告更應積極為被害人為氣管內血液排除之行為，豈可僅止於觀察，是縱被害人因吸入車禍時頭、臉部出血之血液發生窒息，亦應歸責於被告。

⒗至另一原因為，被告於為插管（氣管內管endotrachealtube ）前後，使用Dormicum及Haloperidol等藥物，雖達到鎮靜麻醉效果，但亦增加血液流入氣管，肺臟吸入血液之機會部分，被告用藥過量且不當，有違醫學常規已如前述，茲不再贅。

⒘最末之原因為：血液於插管後繼續流入。

查：⒙查無證據顯示，被告於插管後有確認氣管內管之位置是否正確之行為，已如前述。

雖證人乙○○於本院審理時證稱：我當時是住院醫師，與被告負責共同治療被害人，在十二點過後才離開。

在急診的醫生，只要插完管，就會自然而然去確認，用聽診器聽位置是否正確，在急診室無庸置疑等語（本院卷第133-134頁）。

惟乙○○證稱，渠自九十三年九月中到九十九年三月止，均在耕莘醫院任職，於案發時擔任住院醫師，與被告負責共同治療被害人等情，被告於偵查、原審並無不能聲請證人作證之情形，而本案發生於九十四年四月十一日，被告於醫審會之多次鑑定意見，均認其所為違反醫療常規時，均未見其提出聲請訊問對其有利之證人乙○○，直至本院審理時之九十九年五月十七日始提出聲請（本院卷第36頁），事隔多年，證人僅謂此為「自然動作」，與病歷記載及在場護士余文文證言不符，自難憑採。

⒚被告雖辯稱：若氣管內管插錯（必是插進食道管徑中），會即刻發現，而被害人插管後，還能維持二小時的心跳與血壓，監測器沒亮警訊、呼吸器也沒響警鈴，顯無氣管內管插錯之嫌云云。

惟被害人死因之一為血液於插管後繼續流入，上開血液係急救時生前流入呼吸道，並非被害人本身氣管或肺臟所生之血液，亦非死後所流入，已如前述，醫審會鑑定意見亦稱：「…除非插管位置不確實，則不一定能避免血液繼續流入。」

、「近年呼吸治療專業建議使用二氧化碳末端偵測，最為安全準確，當然以呼吸器使用中出現警聲呼叫，亦為方法之一，但均各有其局限。

當未出現警聲呼叫或亮紅燈時，通常表示當時呼吸道通暢未受阻塞」（原審卷二第21頁背面、第19頁）。

是依鑑定意見所示，係認若插管位置「不確實」，則不一定能避免血液繼續流入。

此與被告所辯，明顯「插錯」位置之情形，顯有不同。

況上開鑑定意見亦表示「呼吸器使用中出現警聲呼叫，為偵測呼吸方法之一，惟尚有局限。」

，顯見以呼吸器偵測認無異狀，即認被害人呼吸道未阻塞，被告插管行為正確，顯屬率斷。

再參以被害人血液確於插管後繼續流入，致被害人生死亡之結果，益證被告插管動作不確實。

⒛至被害人死亡率部分：「本件病人應有上、下顎與鼻骨開放性骨折合併出血，右手前臂骨折與兩膝擦傷，嚴重外傷分數為9分，如加計出血併休克，計為21分，死亡率約在5％到22％。

…如果依國內長庚醫院報告，顏面骨折合併嚴重出血，施行血管拴塞；

神智昏迷指數＞8者，存活率約88％，ISS〈32，存活率約82％」，有醫審會之鑑定意見可參（原審卷二第22頁），是被害人之存活率至少有78％，縱未高達95％，存活機會應甚大。

且本案爭點非在於被害人存活率之高低，而係在被告為被害人為醫療行為是否已盡注意義務。

是被害人存活率之高低與判斷被告之行為是否有過失無涉。

六、刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。

所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。

反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院七十六年台上字第一九二號判例揭示甚明。

本案被害人因車禍外傷到院，臉部有多處出血傷口、下額有六公分深且長之傷口、下額開放性骨折合併出血，有造成出血阻塞呼吸道之可能，此為被告所明知；

而護理師每次為被害人做口腔氣管抽吸時，均有吸出血水，可見被害人確有呼吸道阻塞之高度危險，均已如前述，則被告自應負有注意建立被害人呼吸道之通暢與維持其呼吸功能正常之義務，惟：被告⑴明知被害人到院時，有臉部、下額等多處傷口，且下額有開放性骨折合併出血，極易造成出血逆流阻塞呼吸道，而發生窒息之危險；

竟違反醫學常規，於短時間多次使用Dormicum藥劑，致超過安全劑量，極易產生昏睡、昏厥或壓抑病人呼吸之危險。

⑵又明知Haloperidol（Hodorl）藥劑有嗜睡、姿勢性低血壓、外椎體震顫等副作用，不宜使用於頭部創傷之被害人，竟仍與Dormicum交替使用，益增被害人血液入氣管，肺臟吸入血液之機會。

⑶明知被害人有躁動情況而予保謢性約束，竟捨裝置上較困難，惟可有效偵測被害人血氧狀態之動脈血氧分析方式，而以簡便之肢末端脈動式血氧測器偵測被害人之血氧狀態，致未能正確偵測被害人之血氧狀態，無從知悉被害人之血液循環是否正常。

在被害人於放置氣管內管後持續出血時，亦未積極給予止血之處置，終致被害人發生血壓、心跳不正常，呼吸速度變快，血氧濃度降低之結果，最後因肺臟吸入血液而窒息死亡。

⑷為被害人裝置氣管內管後，未確認插管是否確實之動作，明知被害人呼吸道有持續抽出血水之現象，仍僅以呼吸器運作正常、被害人血壓、心跳無明顯違常之情況，遽認插管動作正確。

七、綜合上情可知，被告於本件醫療過程明顯輕忽，有過失甚明，雖被害人死亡之直接原因為車禍造成，惟被害人因車禍所受傷害，依上開醫事委員會鑑定意見，存活率甚高，係在急求過程中吸入血液窒息而死，被告上開過失行為與被害死亡結果間，具有相當因果關係存在，亦屬明確。

綜上所述，被告犯行事證明確，堪以認定。

雖證人乙○○於本院審理中證稱：被告上開醫療行為適當、無過失云云，惟查：證人乙○○於案發時為耕莘醫院之住院醫師，僅協助被告為本件醫療行為，尚須聽從被告之指示為之，如何判斷被告所為醫療行為是否適當，且渠並非鑑定證人，是渠僅能就有關本案之親身見聞經過為證言，就被告所為醫療行為是否適當之證言，縱檢察官與被告均不爭執其證據能力，依刑事訴訟法第一百六十條之規定，亦無證據能力，自不能以之被告有利之認定，附此敘明。

八、核被告所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。

查九十五年七月一日修正前刑法第二百七十六條第二項，有併科罰金刑之規定，須適用該條文，就併科罰金有比較新舊法之必要。

查被告行為時之修正前刑法第三十三條第五款係規定：「罰金：一元以上」，修正後刑法第三十三條第五款則規定：「罰金：新臺幣一千元以上，以百元計算之。」

比較修正前後之規定，以修正前之規定較有利於被告。

九、原審據以論罪科刑固非無見，惟被告從九十四年四月十日二十二時十分至二十三時之五十分鐘內，交替使用四支Dormicum和二支Haloperidol，二十三時二十分再施打一支Dormicum有急診醫囑單記錄、病歷可查，並經醫審會九十六年三月八日第0000000號鑑定書記明在案（見該鑑定書第5頁），且認被告於五十分鐘內，交替使用四支Dormicum和二支Haloperidol，違反醫療常規，為歷次鑑定意見所是認。

原判決認被告自當日晚間十時起至十一時二十分止，指示護理人員交互使用Dormicum藥劑四支及Haloperidol藥劑二支有過失等情，顯與鑑定意見、病歷等所載不合。

被告上訴否認犯罪固無可採，檢察官上訴謂：被害人年僅二十一歲，正值青壯，告訴人遭喪子之痛，所受損害甚鉅，被告否認犯行態度不佳，認原審量刑過輕云云，查原審審酌被害人之情狀及被告犯後態度後量刑，檢察官上訴亦無理由。

惟原判決既有上開可議之處，自屬無可維持，應由本院將原判決撤銷改判。

十、爰審酌被告無任何前案紀錄，有本院被告前案紀錄表一份存卷可參，素行尚佳，其為耕莘醫院之急診科醫師，本應盡其職責全力救治被害人，卻因一時之疏忽大意，導致尚屬青壯之被害人喪失寶貴之生命，被害人家屬受精神上痛苦。

惟念及本案被告已針對被害人有無顱內出血，是否需立刻動刀之狀況，以電腦斷層方式作出釐清，並就應維持被害人呼吸道通暢部分，做出應持續抽吸及放置氣管內管之處置，僅因處置不夠周延慎重，無法即時防免被害人呼吸道阻塞、呼吸功能無法維持之危險，造成被害人死亡之結果，惡性非重、過失之程度，另參酌被告犯後未承認犯行，亦未與被害人家屬達成和解等一切情狀，量處如主文所示之刑。

再被告行為合於中華民國九十六年罪犯減刑條例之減刑規定，依該條例第二條第一項第三款規定減其刑期如主文所示。

十一、末按，被告行為時之刑法第四十一條第一項前段規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以（銀元）一元以上三元以下折算一日，易科罰金。」

。

又被告行為時之易科罰金折算標準，依廢止前罰金罰鍰提高標準條例第二條規定（現已刪除），就其原定數額提高為一百倍折算一日，是本件被告行為時之易科罰金折算標準，應以銀元一百元至三百元即新臺幣三百元至九百元折算為一日。

惟被告行為後新法第四十一條第一項前段修正為：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」

。

比較修正前後之易科罰金折算標準，以修正前之規定較有利於被告，自應依修正後刑法第二條第一項前段規定，適用修正前刑法第四十一條第一項前段及廢止前罰金罰鍰提高標準條例第二條規定，諭知易科罰金之折算標準。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第二百九十九條第一項前段，刑法第二條第一項前段、第二百七十六條第二項，九十五年七月一日刑法修正施行前第四十一條第一項前段、第三十三條第五款，刑法施行法第一條之一，廢止前罰金罰鍰提高標準條例第二條，現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例第二條，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第七條第一項、第九條，判決如主文。

本案經檢察官劉斐玲到庭執行職務。

中 華 民 國 99 年 8 月 6 日
刑事第十六庭審判長法 官 陳晴教
法 官 許增男
法 官 王敏慧
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官 丁淑蘭
中 華 民 國 99 年 8 月 6 日
附錄：本案論罪科刑法條全文
中華民國刑法第276條
（過失致死罪）
因過失致人於死者，處 2 年以下有期徒刑、拘役或 2 千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處 5 年以下有期徒刑或拘役，得併科 3 千元以下罰金。