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臺灣高等法院民事判決 103年度保險上易字第9號
上 訴 人 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭宏義律師
複代理人 初泓陞律師
訴訟代理人 陳耀南律師
被上訴人 許松淵
訴訟代理人 劉正卿
上列當事人間請求給付保險理賠金事件，上訴人對中華民國103年1月27日臺灣新北地方法院102年度保險字第34號第一審判決提起上訴，本院於104年12月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人自民國（下同）85年間起至89年間止，以自身為要保人與被保險人，向上訴人申請訂立下列保險契約：投保團體新住院醫療日額型保險、常春住院醫療保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約（以下合稱系爭契約）。
被上訴人於101年1月間經訴外人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）診斷患有憂鬱症，並遵從醫囑自101年1月30日起至101年9月7日止於臺大醫院精神部日間病房接受住院治療，住院及出席日數共計156日。
被上訴人嗣於101年間向上訴人申請給付保險金如附表所示合計122萬1,000元，惟上訴人均以「日間住院」不符合系爭契約「住院」之定義為由，僅依實際在院時間之比例給付保險金共35萬6,558元，尚餘86萬4,442元未給付。
爰依系爭契約約定求為判命：上訴人應給付被上訴人86萬4,442元，及分別自附表所示之利息起算日起至清償日止，按年息10%計算之利息等語（原審為被上訴人勝訴之判決。
上訴人據此提起上訴。
）並答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：被上訴人另案依系爭契約相同約定請求上訴人給付保險金，主張在訴外人行政院衛生署（改制後為衛生福利部）雙和醫院（下稱雙和醫院）日間留院接受治療，惟經本院另以101年度保險上易字第15號判決被上訴人敗訴確定（下稱本院前案確定判決），認定日間留院性質為門診，並非住院。
故被上訴人自應受前案判決爭點效之拘束，不得再於本件為相反之主張。
且日間留院並非系爭契約所承保之「住院」保險事故。
又系爭契約係以「日」為「住院保險金」請求權發生之條件，而非以「小時」或「次數」定之，住院未滿一日，不生保險金請求權。
精神衛生法第35條區別「日間留院」與「住院」加以規範，足證二者並不相同，且醫事主管機關、各醫療機構均認定「日間留院」不同於「住院」。
又門診醫療行為並不具有可保性，不得作為商業保險之承保標的，主管機關因此禁止承保範圍包括門診醫療之保險單。
近來司法實務，亦認為依文義解釋及社會一般觀念，「住院」者限於病患行寢坐臥均於醫院；
至於醫院短暫停留而未過夜之「日間留院」，並非住院，故無「住院」保險金請求權。
否則被保險人以同一精神疾病而頻繁入出院，規避保險契約關於住院保險金給付上限之規定而請領保險金，顯然濫用住院醫療資源，並致生道德危險。
縱認日間留院符合系爭保險契約之保險事故，亦應以「留院時間」占一天24小時之比例為計算基礎而給付保險金，而非給付「全日住院」保險金等語，資為抗辯。
並上訴聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人向上訴人申請訂立系爭契約，生效日期分別如下：⒈85年1月26日「15年繳費終身壽險」（保單號碼000000000000），並於同年2月27日附加簽訂「新住院醫療保險附約」，住院日額保險金1,000元；
「常春住院醫療保險附約」，每日住院保險金1,000元。
⒉89年1月20日「二十年繳費金富泰終身保險」（保險單號碼000000000000號），並附加簽訂「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」，住院一日得請領保險金4,500元至6,000元（30日內之住院保險金3,000元、30日以上之住院保險金4,500元、出院療養保險金1,500元）。
⒊92年11月30日「團體新住院醫療日額型保險」（保單號碼：Z00000000000），每日保險金600元。
㈡被上訴人於101年1月起經臺大醫院診斷患有「憂鬱症」，自101年1月30日起至101年9月7日止於臺大醫院精神部日間病房接受治療共計156日。
㈢被上訴人曾另案主張自100年4月27日起至同年11月18日止，於日間入住雙和醫院，並依系爭契約約定，向原法院起訴請求上訴人給付保險金。
嗣經原法院101年度保險字第11號、本院101年度保險上易字第15號民事判決駁回被上訴人之訴確定，有民事判決影本可稽（見原審卷第74至78頁）。
四、兩造爭執要點為：㈠本院前案確定判決理由對本件有無爭點效之適用？㈡日間留院之性質為何？系爭契約關於住院給付之約定，是否包含日間留院？㈢被上訴人若得請求上訴人給付保險金，其金額為若干？茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下：㈠本院前案判決理由對本件有無爭點效之適用？⒈按學說上所謂之「爭點效」，係指法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷而言，其乃源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理而來（最高法院96年度台上字第307號判決意旨參照）。
惟按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力，民事訴訟法第400條第1項定有明文。
立法政策既已決定將訴訟標的及抵銷之對待請求以外之攻擊或防禦方法，排除於既判力拘束之外，則既判力之客觀範圍，即不應擴張及於判決理由中之先決法律關係。
且判決理由中之判斷並無任何拘束力，亦不至於有害前後兩訴判決之正確性，即無採取爭點效解釋之必要（參照陳榮宗、林慶苗，民事訴訟法﹝中﹞，第279至280頁，103年3月修訂八版一刷；
姜世明，民事訴訟法，下冊，第308頁，104年三版）。
⒉經查被上訴人曾於另案主張自100年4月27日起至同年11月18日止，於日間入住訴外人雙和醫院，並依系爭契約之相同約定，向原法院起訴請求上訴人給付保險金。
嗣經原法院以101年度保險字第11號民事判決駁回被上訴人之訴，並經本院另案以101年度保險上易字第15號民事判決駁回被上訴人之上訴確定，有上開民事判決影本可稽（見原審卷第74至78頁）。
次查前案與本件訴訟當事人雖屬相同，均以「日間留院之性質是否為住院」為重要爭點；
且前案確定判決第7頁第2段以下認定日間留院之性質係屬門診而非住院（見本院卷一第32頁），復於第8頁第3段以下認定保險公司既未收取日間留院相應之保險費，則基於對價平衡原則，保險公司以日間留院非屬系爭保險契約之保險範圍為由，拒絕給付日間留院之住院保險金，亦非無據（見本院卷一第32頁反面至33頁）等法律判斷，固無顯然違背法令情形。
惟查前案確定判決之訴訟標的，為被上訴人就雙和醫院日間住院之保險金給付請求，本案則為被上訴人就訴外人臺大醫院日間住院之保險金給付請求，前後兩訴之訴訟標的與訴之聲明均不相同，故本件並非前案確定判決既判力效力所及，亦無必要解釋為受前案確定判決理由中先決問題「日間留院非屬住院」判斷之爭點效拘束。
故上訴人辯稱：本院前案確定判決理由，對本件有爭點效之適用，被上訴人不得再為相反之主張云云，並不足採。
㈡日間留院之性質為何？系爭契約關於住院給付之約定，是否包含日間留院？⒈按保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，原則上仍應適用一般契約解釋原則。
而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；
但契約文字有疑義時，則應以要約人於訂約時相信承諾人已理解該約款為其解釋原則。
從而保險契約之解釋，應先參酌契約之文字與目的，本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋之；
且僅於窮盡上述解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。
⒉經查系爭契約即團體新住院醫療日額型保險第2條第14項約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」
第15條約定：「被保險人因第5條約定而住院診療時，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金……。」
，有契約影本可證（見原審卷第11至13頁）。
日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6項約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院診療時，本公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」
第10條：「一、住院保險金：被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。」
，有契約影本可證（見原審卷第18、19頁）。
新住院醫療保險附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
第7條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」
第11條約定：「被保險人因第7條約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』……給付『住院日額保險金』……，」，有契約影本可證（見原審卷第23至25頁）。
常春住院醫療保險附約第2條第9項約定：「本契約所稱『住院』係指被保家庭成員經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」
第14條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按被保家庭成員於要保書上本附約所載之投保項目，依第15、16、17條之約定給付各項保險金。」
第15條約定：「被保家庭成員因第14條約定而住院診療時，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金……。」
，有契約影本可證（見原審卷第29、31頁）。
是據此足證系爭契約均以住院為保險事故，並以住院日數為保險金給付之計算標準。
且依一般社會通念，所謂住院係指病人必須行寢坐臥於醫院內專屬病房與病床，暫時以醫院為家，隨時得以接受住院醫師、主治醫師、護理人員等醫療團隊所提供之醫療給付。
惟被上訴人主張所謂「住院」包含日間留院，上訴人則否認之，就此涉及系爭保險事故範圍之認定，即有解釋系爭契約以探求當事人真意之必要。
⒊次按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文。
故保險人承保之保險事故必須係因偶發性行為所致，亦即保險人所承保者僅限於偶發性損失（參照劉宗榮，新保險法，第142、150頁，96年1月初版）。
且保險業係受主管機關所嚴密監控之金融產業，故保險契約皆須依循主管機關所核可之既定保險類型，保險人始得承保。
經查門診醫療始於病人主動前往門診求治，由醫師根據病人之主訴而為診察、處置或治療；
而醫師基於保護病人之立場，多半從寬認定疾病之發生。
因此一般商業醫療保險認定門診之發生繫於病人之主觀決定，不具偶發性，故不以門診為保險事故且不予承保。
且依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）核定「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」第4條約定為：「被保險人於本契約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」
足見該項示範條款排除門診為保險事故範圍，有修正條文對照表影本可稽（見本院卷一第345頁）。
至於全民健康保險以門診為保險事故並承保之，則係基於國家健康政策目的所為之例外規定，附此敘明。
⒋再按96年7月4日修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診﹑急診﹑全日住院﹑日間或夜間住院﹑社區復健及居家治療。」
修正後精神衛生法第35條第1項則規定：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。
二、急診。
三、全日住院。
四、日間留院。
五、社區精神復健。
六、居家治療。
七、其他照護方式。」
再查日間留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同；
日間留院期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，治療項目包括藥物治療、職能治療、個別心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療等項目，有臺大醫院102年12月10日函附意見表可憑（見原審卷第247、249頁）。
又查臺大醫院日間病房治療之主要目的為精神復健，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能。
日間留院制度提供病情相對穩定、但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健治療，日間病房為開放性病房，於每星期一至五上午8時至下午4時30分提供住院病人前來病房參加復健活動，並不提供患者留宿過夜。
至於全日住院則為臺大醫院精神科急性病房之照護制度，提供病情嚴重度高、功能損害嚴重、有高度人身安全危險性病人之醫療服務，精神科急性病房為封閉式病房，住院病人全日於急性病房內接受治療，病人完全無法外出，而在醫療團隊判斷病人外出無危險性，且考量病人外出可作為連續性治療的病情觀察條件下，得以准許病人短暫外出，有臺大醫院102年5月8日函文影本可按（見本院卷一第54頁）。
則精神衛生法既依全日住院與否，而區別精神醫療方式為全日住院與日間留院（或舊法所謂日間或夜間住院），且臺大醫院就精神科病人日間留院與全日住院所提供之醫療給付，依其目的、入院時間選擇性、於院內受拘束程度以及醫療處置方式而言亦不相同，以及日間留院之病人可自由決定到院與否，並得自由決定留院時間之長短，足證日間留院治療雖亦屬於醫療給付之一種，惟其發生既繫於病人之主觀決定，衡其性質即不具偶發性。
至於全日住院者，其發生繫於醫療團隊之專業判斷，衡情即具備偶發性。
故本諸保險之本質及機能、保險慣例而探求契約當事人之真意，並依誠實信用原則解釋，應認為精神科全日住院者始為系爭契約之保險事故，至於日間留院者並非系爭契約之保險事故。
且就系爭契約文義解釋「住院」不包括「日間住院」，與一般社會常情對「住院」意義之認知相符，衡情亦與兩造對系爭契約之合理期待不相違背。
⒌另查被上訴人經訴外人臺大醫院醫師診斷為第二型雙極性疾患，最近一次屬憂鬱發作，而於101年1月30日起至9月7日止入住臺大醫院日間病房治療，並辦理正式之「日間住院」手續，「日間住院」期間所接受之醫療處置，為生理心理社會復健治療，包括職能治療、心理治療、團體心理治療、生理回饋治療、行為治療及藥物治療，有臺大醫院102年9月13日函附意見表可稽（見原審第88至89頁）。
再查被上訴人僅於日間在臺大醫院接受治療，於早上9時至9時15分左右到院，於下午4時至4時30分左右離院，並未於醫院留宿過夜，有臺大醫院102年12月10日函附意見表與精神科復健中心活動表影本可憑（見原審卷第247、249、250頁）。
則據此足證被上訴人雖經臺大醫院醫師診斷評估有入院治療之必要性，並經辦理住院手續而入住醫院接受診療，惟被上訴人既得依其主觀意志自由決定到院與否，並得自由決定留院時間之長短，衡其性質即不具偶發性，故不屬於系爭契約之保險事故範圍。
被上訴人主張依系爭契約請求上訴人給付住院保險金，即屬無據。
㈢從而本件事證已臻明瞭，兩造其餘爭點即被上訴人若得請求上訴人給付保險金，其金額為若干等情即無庸審酌，附此敘明。
五、綜上所述，被上訴人依系爭契約約定，請求上訴人應給付被上訴人86萬4,442元本息，並非正當，不應准許。
原審判命上訴人給付86萬4,442元本息，尚有未合。
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。
自應由本院廢棄改判如主文第二項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文
中 華 民 國 104 年 12 月 22 日
民事第十庭
審判長法 官 黃嘉烈
法 官 林鳳珠
法 官 邱 琦
附表（新臺幣）：
┌──┬─────────────┬────────┬───────────────┐
│編號│上訴人向被上訴人申請理賠 │被上訴人理賠金額│ 上訴人本件請求 │
│ ├──────┬──────┤ ├───────┬───────┤
│ │申請理賠日 │請求金額 │ │保險金差額 │遲延利息起算日│
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 一 │101年3月2 日│117,600元 │34,300元 │83,300元 │101年3月17日 │
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│ 二 │101年4月3 日│142,700元 │42,932元 │99,768元 │101年4月18日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 三 │101年5月2 日│142,000元 │41,416元 │100,584元 │101年5月17日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 四 │101年6月11日│163,300元 │0 │163,300元 │101年6月16日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 五 │101年7月4 日│138,900元 │88,141元 │50,759元 │101年7月19日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 六 │101年8月7 日│134,000元 │38,207元 │95,793元 │101年8月22日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 七 │101年9月7 日│382,500元 │111,562元 │270,938元 │101年9月22日 │
├──┼──────┼──────┼────────┼───────┼───────┤
│ 八 │總計 │1,221,000元 │356,558元 │864,442元 │ │
└──┴──────┴──────┴────────┴───────┴───────┘
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 12 月 23 日
書記官 蕭詩穎
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