臺灣高等法院民事-TPHV,108,醫上,14,20220222,1

臺灣高等法院民事判決
108年度醫上字第14號
上 訴 人 張慶彥
張宇琪
張芳瑜
張武雄

共 同
訴訟代理人 李慶峰律師
被 上訴人 陳熙全

臺北市立聯合醫院

法定代理人 黃勝堅
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理人 賴爵豪律師
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國108年3月29日臺灣士林地方法院105年度醫字第11號第一審判決提起上訴，本院於111年1月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序方面按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。

上訴人於原審主張依繼承法律關係（見原審卷三178頁）、民法第184條第1項前段、後段、第2項、第188條第1項、第192條1項、第194條、第227條及第227條之1為請求（見原審卷二248頁），嗣於本院追加依民法第224條為同一請求（見本院卷二240頁），惟民法第224條尚非具有構成要件及法律效果之完全性條文，非屬訴訟標的，自非民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項所定訴之追加範疇，僅屬上訴人補充法律上之陳述，合先敘明。

貳、實體方面

一、上訴人主張：伊等之被繼承人張陳麗玉為上訴人張武雄（下稱其姓名）之配偶，上訴人張慶彥、張宇琪、張芳瑜（下各稱其姓名）之母親，其於民國103年8月30日因跌倒致左手腕扭傷，至被上訴人臺北市立聯合醫院（下稱市立醫院）中興院區急診。

經市立醫院僱用之骨科醫師即被上訴人陳熙全（下稱陳熙全）診斷認係左手腕內骨折，乃以石膏固定，並在知悉張陳麗玉有糖尿病及腎衰竭長期血液透析等病史，骨折處上方亦有洗腎廔管之情形，於未告知替代療法及風險下，即於同年9月1日為張陳麗玉施行徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術（下稱系爭手術）。

陳熙全施行系爭手術所插入之3支鋼針並未對位，翌日即命其出院。

張陳麗玉同年月10日回診，告知陳熙全施打鋼針處紅腫冰冷及壓瘡出現，陳熙全發現張陳麗玉有鋼針感染情形，明知其屬感染高風險患者，應判斷罹患壞死性筋膜炎之可能，及早拔除全部鋼針，及施以清創手術，盡其醫療水準之注意義務，詎僅施以抗生素，未拔除全部鋼針等移除感染源處置。

張陳麗玉於同年月14日至市立醫院急診發現其傷口因鋼針感染而發黑潰爛，翌日陳熙全未依加護病房李修豪醫師要求至加護病房診察張陳麗玉，卻在會診單上記載已門診追蹤。

同年月19日陳熙全於加護病房醫師要求下，僅拔除1支鋼針。

於同年月22日拔除其餘鋼針，延誤拔除鋼針，使張陳麗玉感染情形更為惡化須進行清創手術。

張陳麗玉於同年10月4日轉診至臺大醫院發現傷口處已出現壞死性筋膜炎且危及性命，遂於同年11月4日進行左手全臂截肢，再切除下肢，最後於104年3月13日因壞死性筋膜炎而死亡，陳熙全過失不法、故意違背善良風俗侵害張陳麗玉之身體及健康權，且違反醫師法第11條、第12條之1、醫療法第63條、第81條等保護他人之法律，自應依民法第184條第1項前段、後段及第2項規定負侵權行為損害賠償責任。

而市立醫院為陳熙全之僱用人，亦應依民法第188條規定負連帶賠償之責。

又張陳麗玉與市立醫院成立醫療契約，市立醫院負有依債之本旨提供醫療照護給付之義務，其受僱人陳熙全未依債之本旨履行，市立醫院自應依民法第224條規定負同一責任；

且陳熙全施行系爭手術及術後處置有過失，致張陳麗玉截肢、死亡，應就上訴人因此所受損害依民法第227條、第227條之1規定負債務不履行之賠償責任。

張慶彥為張陳麗玉支出醫療費新臺幣（下同）30萬0,476元、救護車費4,300元、喪葬費38萬9,660元；

上訴人共同看護張陳麗玉，以每人每日最低工資750元計算，上訴人受有看護費用損失各14萬4,750元（750元×193日＝144,750元），且上訴人因驟失至愛，傷痛難以形容，得請求非財產上損害（下稱慰撫金）各125萬元。

爰依繼承法律關係、民法第184條第1項前段、後段、第2項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第224條、第227條及第227條之1規定，求為命被上訴人連帶給付張慶彥208萬9,186元（計算式：300,476＋4,300＋389,660＋144,750＋1,250,000＝2,089,186）；

張武雄、張宇琪、張芳瑜各139萬4,750元（計算式：144,750＋1,250,000＝1,394,750），及均自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。

上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應連帶給付張慶彥208萬9,186元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

㈢被上訴人應連帶給付張宇琪、張芳瑜、張武雄各139萬4,750元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

㈣願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：陳熙全考量張陳麗玉長期洗腎及糖尿病控制不佳病史與身體狀況，其左手前臂復有洗腎用之廔管，乃先就復位骨折處以石膏固定等，再於103年9月1日施作系爭手術，且其術後之病情穩定，並教導家屬術後照顧方法及預約回診。

又張陳麗玉於同年月10日回診時，發現其手腕施術處有腫脹及發炎現象，乃將鋼針向上折彎以減少對皮膚壓迫，並給予抗生素持續治療。

同年月14日張陳麗玉經初步診斷因有疑似急性心肌梗塞，而轉至加護病房照護，與系爭手術有無感染無關。

另陳熙全於同年月15日接到加護病房醫師會診需求，乃至內科加護病房查看張陳麗玉手腕之手術傷口，因見傷口與同年月10日門診時變化不大，故建議移除1支鋼針。

同年月19日至病房診察發現鋼針針口處組織壞死較先前嚴重，乃將較嚴重之1支鋼針拔除。

同年月22日陳熙全發現張陳麗玉傷口壞死區域更形惡化，決定將其餘2支鋼針拔除，經以抗生素控制感染問題，而自其手腕傷口處膿瘍採檢之細菌培養結果為無細菌，張陳麗玉傷口癒合不佳係重度糖尿病合併腎衰竭導致，陳熙全施行之醫療行為無過失。

又上訴人非醫療契約當事人，張陳麗玉死亡前未主張人格權受侵害，不得對市立醫院有所請求。

另上訴人請求醫療費用、看護費、喪葬費與被上訴人無關，且喪葬費部分僅提出殯葬業者服務完成確認書，無法證明已支付費用，其等請求之慰撫金數額亦屬過高等語，資為抗辯。

答辯聲明：㈠上訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項為(見本院卷一318至320頁):㈠張陳麗玉為張武雄之配偶；

張慶彥、張宇琪、張芳瑜之母親，有糖尿病及長期血液透析等病史。

張陳麗玉於103年8月30日因左手腕受傷至市立醫院中興院區急診，經市立醫院僱用之陳熙全診斷認係左手腕內骨折，同日以石膏固定，同年9月1日施行系爭手術。

同年月4日張陳麗玉因左手腕疼痛至市立醫院中興院區就診。

陳熙全於同年月10日門診時發現張陳麗玉左手腕施術處有感染現象，將施打之鋼針向上折彎。

㈡張陳麗玉於103年9月14日至市立醫院中興院區急診，經急診醫師診斷認其白血球與發炎指數逾正常值甚高，轉送內科加護病房治療。

㈢103年9月15日加護病房醫師通知陳熙全會診。

同年月19日加護病房醫師再次通知陳熙全會診，陳熙全診察後將系爭手術施打之其中1支鋼針拔除。

同年月22日陳熙全在非無菌之洗腎室拔除其餘2支鋼針。

㈣103年10月4日張陳麗玉轉至臺大醫院急診，經認施術處傷口出現壞死性筋膜炎轉由該醫院骨科治療。

同年11月4日臺大醫院醫師對張陳麗玉施作左手全臂截肢，其後再切除下肢。

104年3月13日張陳麗玉受褥瘡、雙下肢壞死、糖尿病等先行原因影響，以及洗腎、左上肢骨折併壞死性筋膜炎致生敗血症而死亡。

㈤以上有103年9月1日手術紀錄、手術後左手腕照片、X光照片、骨折手術說明書、同年月4日急診病歷、同年月10日骨科處方明細、照片、同年月14日檢驗、檢查報告、同年月15日左手腕照片、同年月14日至16日護理紀錄單、會診單、同年月19日、22日左手腕照片、同年月22日病程紀錄、同年11月4日張陳麗玉左手截肢照片、死亡證明書、診斷證明書、戶籍謄本可稽（見原審調字卷〈下稱調字卷〉20、23、24、21、22頁、原審卷一203至206頁、調字卷25、26頁、原審卷一207、208頁、調字卷27、28至32、34、35頁、原審卷一122頁、調字卷37、38頁、原審卷一310頁、調字卷36頁、原審卷一166至169頁）。

四、本院之判斷上訴人主張張陳麗玉因陳熙全之未盡告知義務及醫療過失，致張陳麗玉死亡，依繼承法律關係、民法第184條第1項前段、後段、第2項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第224條、第227條及第227條之1規定，請求被上訴人負連帶損害賠償責任云云，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。

茲分述如下:㈠上訴人主張陳熙全為張陳麗玉進行系爭手術前未盡告知說明義務，違反醫師法第12條之1、醫療法第63條第1項前段及第81條規定云云。

惟醫師法第12條之1規定之告知義務，或醫師依醫療法第63條第1項規定應向病患或其家屬說明手術原因、成功率、可能併發症及危險，及醫療機構依醫療法第81條規定應向病人或其配偶、親屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等，均係基於對病患自主決定權之保障與尊重，使病患或其家屬事先認識醫療行為之風險，並自主決定是否願意承擔該風險，故應告知之內容，應以使病患能充分理解並決定是否接受該醫療行為有關之資訊為據，並非要求醫師或醫療機構應就各項枝節均為詳細之說明，即告知義務應限於與自主決定權之行使間有重要關聯部分，以維醫病間權益之平衡。

查張陳麗玉前因跌倒導致左手腕遠端橈骨骨折，因其長年患有糖尿病及腎臟病，骨折之左手前臂已有洗腎廔管，為兩造所不爭執（見不爭執事項㈠），依張武雄、張慶彥於103年9月1日所簽署之骨折手術說明書（下稱系爭說明書）業已詳載將進行系爭手術、手術適應症及效益及系爭手術風險（包含可能會發生手術傷口的感染，與病患體質及傷口處理皆有關聯等）、其他替代治療方案：臥床休息或使用石膏固定等，讓骨折處自然癒合（1.但有開放性傷口或複雜性骨折，石膏固定不利傷口治療及癒合。

2.石膏固定會有肌肉萎縮、關節僵硬等併發症。

3.長期臥床，特別是老年患者會有褥瘡、肺炎、尿道炎、肌肉萎縮等併發症。

4.有重大手術及高危險性麻醉風險的患者以非手術性方式治療可免除手術療法之併發症，但仍須承擔長期臥床或石膏固定之風險）、抗生素治療或傷口換藥等（見本院卷一217、218頁、調字卷21、22頁）。

及手術同意書已明載將行系爭手術，且瞭解施行系爭手術之必要性、風險，並瞭解選擇其他治療方式之風險，及系爭手術可能是目前最適當的選擇，但是無法保證一定能夠改善病情等語，並經張慶彥簽名其上，而由張武雄擔任見證人（見本院卷一219、220頁），可知陳熙全於術前已向張陳麗玉家屬說明系爭手術之相關醫療行為、替代療法及風險，並已徵得張慶彥同意，是上訴人主張陳熙全未回應其等關於替代療法及風險之詢問，違反告知義務云云，已難憑信。

參以陳熙全於偵查中稱：張陳麗玉之家屬詢問伊是否有替代療法或風險，伊在手術前都會講，因這是標準作業流程，不可能對上訴人沒有回應，伊直接告訴張陳麗玉可以開刀，也可以不開刀，其不適合不開刀等語（見臺灣士林地方檢察署〈下稱士林地檢署〉104年度醫他字第2 號卷327頁），核與上開說明書中其他替代治療方案所載針對不開刀替代療法之說明相符，益見陳熙全施行系爭手術前應有告知替代療法及風險，已盡告知說明義務，上訴人僅以陳熙全告知張陳麗玉不適合不開刀等語，即認係未盡告知義務云云，則與系爭說明書記載不符，亦難憑採，堪認陳熙全針對擬進行手術已向病患家屬告知病情、治療方針、可能處置及預後等情形，並無違反醫師法第12條之1或醫療法第63條第1項前段、第81條規定之情。

是上訴人主張陳熙全違反上開保護他人之法律，未善盡系爭手術醫療上必要之說明義務，而有過失云云，核無可採。

㈡上訴人雖主張陳熙全實施系爭手術及實施系爭手術後之醫療處置有過失云云。

惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。

法院於具體個案，衡酌訴訟類型特性與待證事實之性質、當事人間能力、財力之不平等，證據偏向及蒐證之困難等因素，依誠信原則，定減輕被害人舉證責任之證明度或倒置舉證責任，以臻平允。

又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人士損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，而減輕病患之舉證責任時，病患仍應就其主張醫療行為有過失存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其盡到舉證責任（最高法院109年度台上字第2747號判決意旨參照）。

1.上訴人主張陳熙全採用系爭手術方法及實行系爭手術有醫療疏失，造成張陳麗玉死亡結果，為被上訴人否認，自應先由上訴人就陳熙全實施系爭手術之醫療行為過程中有何未盡醫療必要注意義務之疏失，先負舉證之責。

經查:⑴原審囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見（下稱第0000000號鑑定書）：有關遠端橈骨骨折手術治療，目前常使用之手術治療方式，包括1.徒手復位及經皮穿刺骨針固定手術；

2.外固定手術；

3.開放性復位固定手術，雖張陳麗玉有糖尿病及長期血液透析等病史，但此不影響手術治療方式之選擇，陳熙全採用系爭手術治療遠端橈骨骨折，符合醫療常規及醫療水準；

使用外固定手術治療遠端橈骨骨折，仍有可能高達30% 會出現鋼針傷口感染之風險；

而使用開放性復位手術治療遠端橈骨骨折，有0.8%至2.8%之感染率；

使用開放性復位手術治療遠端橈骨骨折，有較低之傷口感染風險，但多數文獻未再針對病人是否有合併其他慢性疾病（如慢性腎衰竭、糖尿病等）進行分析，因此以目前證據，無法證明施行其他手術方式，可降低病人手術傷口感染風險。

另有關傷口癒合部分，使用開放性復位手術治療，會有較大之手術傷口；

使用系爭手術及外固定手術，則多半僅有相對較小之鋼針傷口，文獻回顧中，少見針對傷口癒合進行比較。

因此以目前證據，無法證明施行其他手術可以降低病人手術傷口癒合不佳之風險等語（見本院卷一209、210頁、原審卷二325、326頁）。

另本院囑託臺北榮民總醫院（下稱榮總）鑑定結果認:左手腕遠端橈骨骨折錯位之治療方式，依據醫療常規，建議以手術治療。

張陳麗玉本身有糖尿病及洗腎病史，以微創手術方式進行治療，有傷口感染之風險。

骨折錯位程度若符合手術適應症，並評估當時病患整體身體狀況，若合適，會建議採手術治療固定；

若否，則會以石膏固定保守治療；

惟其患肢為洗腎婁管位置，長期以石膏固定治療亦有可能因腫脹、摩擦等因素發生感染或蜂窩性組織炎；

而接受手術，即有傷口感染之風險（見本院卷二41頁），足見張陳麗玉雖有糖尿病及長期慢性腎衰竭，陳熙全以系爭手術方法治療遠端橈骨骨折，符合醫療常規及醫療水準，且手術本即有傷口感染之風險，無法證明施行其他手術可降低手術風險，已難認陳熙全選擇系爭手術方式及施行系爭手術有過失。

⑵上訴人以陳熙全涉有業務過失致死罪嫌，向士林地檢署提出告訴，經該署檢察官以104年醫偵字第36號案件偵查，經檢察官囑託醫審會鑑定結果（下稱第0000000號鑑定書）認：依103年9月2日張陳麗玉出院前之左手腕X 光檢查結果，其左橈骨骨折尚未癒合，但骨折處復位符合對位標準，鋼針位置並無鬆脫之現象。

其因跌倒於103年9月4 日至市聯中興院區急診室就診，醫師安排左手腕X 光檢查，其與9月2日X 光檢查之結果比較，左手腕骨折手術部位，並無位移或錯位現象（見原審卷二330至331頁），可見系爭手術施打之鋼針符合對位標準，鋼針位置並無鬆脫，縱張陳麗玉於術後跌倒，亦無位移或錯位，是上訴人主張陳熙全施打鋼針未對位云云，亦難採信。

另上訴人主張陳熙全實施系爭手術前未清洗雙手云云，未提出任何證據資料以實其說，難已憑信。

⑶從而，陳熙全採用系爭手術治療張陳麗玉，符合醫療常規及醫療水準，且其為張陳麗玉實行系爭手術亦無過失。

是上訴人主張:陳熙全明知張陳麗玉有糖尿病及腎臟病應選擇其他手術方式，以降低張陳麗玉手術傷口感染及其施行手術未對位而有過失云云（見本院卷二320、321頁），並無可取。

2.上訴人主張:陳熙全實施系爭手術後之醫療處置有過失云云，惟查:⑴張陳麗玉手術後之就醫歷程與紀錄如下：其於103年9月10日回診追蹤，病歷記載有鋼針傷口感染（pin tract infection ）現象，陳熙全給予傷口換藥及口服抗生素治療；

其於同年月14日至市立醫院急診，經醫師檢查後懷疑係急性冠狀動脈症候群，轉入加護病房治療。

依入院病歷紀錄，張陳麗玉經血液檢查結果為白血球上升，懷疑有潛在感染之可能，醫師給予靜脈滴注抗生素治療。

依加護病房護理紀錄，同年月15日記載「左手有兩處骨釘置紅腫，左手疼痛存，予抬高冰敷拒配合」，李修豪醫師當日會診陳熙全，依會診單，陳熙全回覆建議拔除1支鋼針，保持傷口照護及門診追蹤，並給予靜脈抗生素治療。

依病歷紀錄，同年月15日至19日期間，張陳麗玉未出現發燒現象。

同年月19日再度會診骨科，當時病人左腕鋼針傷口腫脹。

09：30陳熙全於加護病房內拔除1支鋼針，手傷口處塗抹抗生素後以紗布覆蓋，醫囑繼續觀察傷口變化。

同年月20日病人病情穩定轉普通病房繼續治療。

同年月21日護理紀錄記載「左手on骨釘w'd （傷口）成黑痂」（全皮層組織損傷）。

同年9月22日張陳麗玉經血液檢查結果出現C-反應蛋白升高，仍主訴左手疼痛，診斷為左手出現「蜂窩性組織炎」，醫師會診骨科及整形外科，並收集左手腕傷口附近膿瘍進行細菌培養，結果為克雷伯氏肺炎菌（Klebsiella pneumoniae ）。

14：00陳熙全於血液透析室將張陳麗玉左手殘餘2 支鋼針移除。

原預定同年月25日施行清創手術，依護理紀錄，因家屬擔心糖尿病影響手術後傷口癒合，因此暫緩。

張陳麗玉於同年月26日經全身骨骼掃描檢查結果未發現有骨髓炎證據。

同年月27日經電腦斷層掃描檢查懷疑左手腕出現壞死性筋膜炎。

同年月28日因家屬擔心鋼針拔除不乾淨，經左手腕X 光檢查無鋼針殘留。

同年月30日由整形外科吳傳昶醫師施行左手腕筋膜切開手術。

同年10月1 日家屬表示要轉往臺大醫院治療，有門診病歷紀錄、急診病歷紀錄、病危通知單、病歷紀錄、加護病房轉入指標、會診單、病程紀錄、第0000000 號鑑定書可稽（見本院卷一171至202、207至209頁）。

⑵第0000000號鑑定書結果認:經使用鋼針固定遠端橈骨骨折之手術後，有可能會造成鋼針傷口感染（pin tract infection)，統計其發生率約為6至33% ，張陳麗玉於手術前及手術後，陳熙全均有醫囑給予預防性抗生素，並給予適當傷口照護及預約門診追蹤傷口變化，故尚未發現有疏失之處。

103年9月10日張陳麗玉至骨科門診回診追蹤，經發現有鋼針傷口感染之可能，依病歷紀錄，記載為「pin tract infection」（鋼針傷口感染），陳熙全給予傷口換藥及口服抗生素治療，以上處置，符合醫療常規。

鋼針傷口感染之治療方式，需視傷口感染的嚴重程度而有所不同。

輕微感染，可先給予口服抗生素治療，加強鋼針傷口清潔及更換敷料；

較嚴重感染時，則需考慮拔除鋼針，惟提早拔除鋼針，則可能會有造成骨折再度錯位、加劇疼痛及延長骨折癒合時間等問題。

因此關於鋼針傷口感染後是否需要立即拔除鋼針，主要需依醫師對於傷口之評估決定。

本案依病歷紀錄，103年9月14日張陳麗玉係因被懷疑急性冠狀動脈症轉往加護病房治療，且9月15日至9 月19日期間，持續接受靜脈注射抗生素治療、未出現發燒現象，其左腕傷口包紮處未出現明顯變化，故9月19日其左腕鋼針傷口腫脹時，陳熙全先拔除1支鋼針，嗣於9月21日左腕鋼針傷口出現黑痂（全皮層組織損傷）時，陳熙全於血液透析室再拔除剩餘2 支鋼針，上開處置之過程，尚難謂有延誤。

因提早拔除鋼針可能會造成骨折再度錯位、加劇疼痛及延長骨折癒合時間，故陳熙全先給予靜脈注射抗生素治療，於鋼針傷口腫脹及出現黑痂後拔除鋼針，上開處置過程符合醫療常規；

又拔除經皮穿刺固定骨折之鋼釘時，並非須於「特定無菌空間」始能施作，故於血液透析室拔除鋼針難認違反醫療常規等語（見原審卷二330至332頁、本院卷一214至216頁）。

另經第0000000號鑑定結果認：陳熙全施行手術後，張陳麗玉出現「鋼針傷口感染」，經「鋼針移除」及「抗生素治療」等常規治療照護，仍演變成「壞死性筋膜炎」及出現嚴重之併發症，而需施行「左肘上截肢手術」治療，其中仍有多重因素需考慮（如合併其他內科疾病、多重耐藥性細菌感染）。

依文獻報告，糖尿病為造成「壞死性筋膜炎」之風險因子之一，而「壞死性筋膜炎」後合併嚴重併發症之風險因子，包括慢性腎衰竭及年齡大於60歲等因子。

故張陳麗玉接受左肘上截肢手術，與陳熙全施行手術及針對手術傷口所為之醫療行為，並無關連性。

其於9月22日診斷左手出現「蜂窩性組織炎」（皮膚發炎侵犯至皮下脂肪層）。

當病菌侵入軟組織後可能會產生外毒素，造成局部組織損傷，白血球及血小板會聚集在真皮內微血管內，並造成血管內壁損傷，進而造成紅腫更加嚴重及擴大，表皮會出現水泡，皮下組織出現壞死，更深處筋膜及肌肉也會受到感染及壞死，造成壞死性筋膜炎。

當表皮出現缺損時（如有鋼針傷口），若又合併細菌感染，即有可能從淺層之蜂窩性組織炎演變成壞死性筋膜炎。

張陳麗玉因有糖尿病，並長期接受血液透析，此類病人多合併有血管阻塞、免疫力下降等狀況，當一旦有蜂窩性組織炎感染，則極易進展成壞死性筋膜炎等語（見本院卷一211、212頁、原審卷二327、328頁）。

本院另囑託榮總鑑定結果（下稱榮總鑑定）認:張陳麗玉因上開病史，術後發生骨釘位置感染，以一般醫療常規，會施以傷口照護、清創合併使用抗生素治療，若治療未果，則會移除懷疑發生感染之骨釘；

惟因其病史，致感染難以控制，進一步發生手部壞死性筋膜炎，嗣後進行手部截肢手術；

張陳麗玉因有糖尿病及洗腎病史，血糖控制不良，依據急診紀錄及護理紀錄顯示，病患未主訴左手腕疼痛，僅左側手腕稍微腫脹，於9月19日因傷口腫脹會診骨科，之前處置效果不佳故予以移除紅腫處骨針並施以傷口治療。

病患因同時具糖尿病且血糖控制不佳、長期洗腎、肺炎、糖尿病足及鋼針傷口感染等問題，此皆為導致發生左手壞死性筋膜炎之原因。

壞死性筋膜炎之發生，取決於病患年齡、本身之身體狀況及抵抗力，亦與感染之菌種有關。

病患因同時具有上開共病症，故提高了壞死性筋膜炎之發生率。

張陳麗玉接受系爭手術，病況穩定後出院。

依據病歷記載，張陳麗玉右足為糖尿病足，並於同年9月2日一般外科之門診紀錄為蜂窩性組織炎並接受治療中，9月4日因再次跌倒致左腕疼痛至急診，於9月10日之門診發現一處鋼針處感染而施以換藥、清創，並以抗生素治療，清創手術並非一定必要之治療，至9月14日因主訴胸悶及呼吸急促，經急診檢查後懷疑為肺部積水抑或肺炎，故住院再次接受抗生素治療。

pin traction infection為骨針於皮膚入口處產生感染；

而於骨針接近皮膚處製造彎折，其目的是為了避免骨針為固定骨折之位置及角度，造成表皮之壓迫而產生傷口而致感染。

折彎之目的是為了避免骨針壓迫皮膚，以減低pin traction infection之機率。

因張陳麗玉同時具糖尿病等問題，以致感染仍舊難以獲得控制，即便於同年9月10日施以移除所有骨針併清創手術等醫療處置，亦未必能避免發生壞死性筋膜炎之發生機率。

其嗣後轉診至臺大醫院住院後，接受左臂截肢手術，完整移除感染源病灶；

惟整體病況仍未獲得控制改善等語（見本院卷二41、42頁、卷一483至485頁）。

⑶綜合上情，可知陳熙全於103年9月10日經發現張陳麗玉有鋼針傷口感染之可能，即給予傷口換藥、清創、口服抗生素（見本院卷二42頁）；

同年月19日其左腕鋼針傷口腫脹時，陳熙全先拔除1支鋼針，嗣於同月22日左腕鋼針傷口出現黑痂（全皮層組織損傷）時，陳熙全再拔除剩餘2 支鋼針，上開醫療處置符合醫療常規，尚難謂有延誤或過失。

且本件並無證據證明張陳麗玉之傷口感染源為系爭手術之鋼針。

另103年9月14日張陳麗玉至市立醫院急診，經醫師檢查後懷疑係急性冠狀動脈症候群（不穩定型心絞痛，見本院卷一191頁），而轉入加護病房治療，足見並非系爭手術感染惡化而急診。

張陳麗玉術後感染恢復情況非如預期，實存在多重變因考量，壞死性筋膜炎之發生，取決於病患年齡、本身之身體狀況及抵抗力（如合併其他內科疾病、多重耐藥性細菌感染），亦與感染之菌種有關。

張陳麗玉因同時具有上開共病症，故提高了壞死性筋膜炎之發生率。

可知其截肢、死亡與陳熙全所施行之系爭手術及醫療處置，難認有因果關係。

足見陳熙全術後之醫療處置、判斷均符醫療常規，難認其術後醫療處置有何過失。

至上訴人主張:陳熙全未於103年9月10日直接移除全部鋼針，以避免感染擴大，有延誤治療或其移除鋼針需在無菌空間進行而未為，致張陳麗玉病情惡化云云，並未就其主張之因果關係舉證以實其說，且與前揭鑑定意見不符，洵屬無據，並不可採。

參以上訴人對陳熙全提出業務過失致死之告訴，業經士林地檢署檢察官以105年度醫偵續字第4號為不起訴處分確定，亦有上開不起訴處分書可參（見原審卷一268至274頁），並經本院調閱上揭偵查案卷核閱無誤。

是上訴人主張陳熙全明知張陳麗玉屬感染高風險患者，應判斷罹患壞死性筋膜炎之可能，及早拔除全部鋼針等移除感染源，盡其醫療水準之注意義務，其僅施以抗生素治療等並延誤拔除鋼針，其醫療判斷及處置已有疏失云云，亦無足採。

⑷至上訴人主張陳熙全103年9月15日未會診張陳麗玉，並偽造該日會診單云云。

經查:陳熙全於當日委請護理師登入市立醫院電腦系統內，於會診回覆單上回覆「OPD follow up」（即門診追蹤），又於同年月15日至19日間，修改會診回覆單內容為「remove k-pinx1 keep wound care and OPD follow up」（即移除一根鋼釘及門診追蹤）等情，有會診單附卷可稽（見本院卷一193頁），並為陳熙全所不爭執，固堪認定。

惟陳熙全於接獲會診通知後，有於103年9月15日下午1時許至內科加護病房對張陳麗玉會診，業據證人即市立醫院中興院區內科加護病房當時值班之護理師曾郁芬證述明確（見原法院105年度易字第409號刑事卷203至208頁）。

且上訴人對陳熙全提出偽造文書之告訴，經原法院以105年度易字第409號刑事判決無罪後，檢察官提起上訴，經本院刑事庭以106年度上易字第994號駁回上訴確定，有上開刑事判決書附卷可稽（見本院卷一101至106頁），並經本院調閱上揭刑事案卷核閱無誤。

上訴人對於陳熙全此部分行為與張陳麗玉之病情惡化、截肢、死亡有相當因果關係乙情，復未舉證以實其說，是上訴人此部分主張，亦不足取。

⑸從而，陳熙全施作系爭手術後之醫療處置，難認有違反其醫療行為當時醫療常規之過失。

㈢承上所述，陳熙全於術前善盡有關系爭手術之必要說明義務始為之進行該項手術，其對張陳麗玉施行之系爭手術、手術後等醫療行為及處置，合於醫療常規，並可認已盡其醫療上必要之注意，而無過失，均業如前述，自難認陳熙全有過失不法、故意背於善良風俗或違反保護他人法律之侵權行為，則上訴人依侵權行為之法律關係，請求陳熙全賠償上開損害，即有未合，其等請求市立醫院連帶賠償其等所受損害，核屬無據，不能准許。

而市立醫院之履行輔助人即陳熙全對張陳麗玉所為醫療處置並無違反醫療常規，堪認市立醫院應無債務不履行或給付不完全之情事，自難認市立醫院執行醫療業務有何故意或過失，上訴人主張依債務不履行、給付不完全之法律關係請求市立醫院負損害賠償責任，核亦屬無據，不能准許。

五、綜上所述，上訴人依繼承法律關係、民法第184條第1項前段、後段、第2項、第188條第1項、第192條第1項、第194條、第224條、第227條及第227條之1，請求被上訴人連帶給付張慶彥208萬9,186元、張宇琪、張芳瑜、張武雄各139萬4,750元，並均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均非屬正當，不應准許。

從而，原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 2 月 22 日
醫事法庭
審判長法 官 王怡雯
法 官 呂綺珍
法 官 王育珍
正本係照原本作成。
上訴人（張宇琪、張芳瑜、張武雄需合併上訴利益額逾新臺幣150萬元）如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 3 月 2 日

書記官 簡曉君