臺灣高等法院民事-TPHV,111,保險上,11,20240319,1

臺灣高等法院民事判決
111年度保險上字第11號
上 訴 人 李靜怡

訴訟代理人 盧意祥律師
被 上訴 人 南山人壽保險股份有限公司

法定代理人 尹崇堯
訴訟代理人 陳玟卉律師
被 上訴 人 新光人壽保險股份有限公司


法定代理人 魏寶生
訴訟代理人 林財生律師
林材勇律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年1月11日臺灣臺北地方法院110年度保險字第44號第一審判決提起上訴，本院於113年2月27日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、被上訴人南山人壽保險股份有限公司(下稱南山人壽)、新光人壽保險股份有限公司(下稱新光人壽，與南山人壽合稱被上訴人)法定代理人依序於民國111年6月15日、112年6月29日變更為尹崇堯、魏寶生，有南山人壽第41屆董事(含獨立董事)名單、重大訊息資料、網頁公開資訊在卷可參，並據其承受訴訟（見本院㈠卷第129至134頁、㈡卷第71至73頁），核無不合。

二、上訴人主張：伊以配偶吳得盛(下稱吳得盛)為被保險人，依序於90年3月10日、100年5月20日向南山人壽投保傷害保險附約、意外傷害保險附約及意外骨折及特定手術傷害保險金契約（下分稱系爭甲、乙、丙保險契約），保險金額各為新臺幣(下同)100萬元；

另監察院公務人員協會（下稱監察院）以吳得盛為被保險人，向新光人壽投保團體傷害險（下稱系爭丁保險契約，與系爭甲、乙、丙保險契約合稱系爭保險契約），保險金額為100萬元，均以伊為身故保險金受益人。

嗣吳得盛於000年0月00日下午2時30分參加跑步測驗(下稱系爭測驗)，發生熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭意外，而於同年月17日死亡，已發生系爭保險契約約定之保險事故，爰依系爭甲保險契約第6條、系爭乙保險契約第7條第1項、系爭丙保險契約第8條第1項及系爭丁保險契約第6條約定，暨保險法第131條第1項規定，求為命南山人壽、新光人壽分別給付伊424萬2,099元、100萬元（下合稱系爭保險金），及均自起訴狀繕本送達翌日起，按週年利率10%計算利息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴）。

於本院上訴聲明為：㈠原判決廢棄。

㈡南山人壽應給付上訴人424萬2,099元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

㈢新光人壽應給付上訴人100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

㈣願供擔保，請准宣告假執行。

三、被上訴人則以：吳得盛非因熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭致死，縱其死亡前有熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭，上訴人無法證明係因參加系爭測驗所致，非屬系爭保險契約所指意外傷害事故，伊不需給付系爭保險金等語，資為抗辯。

並答辯聲明：上訴駁回。

四、上訴人、監察院以吳得盛為被保險人，分別向南山人壽、新光人壽投保系爭保險契約，保險金額各為100萬元。

吳得盛於000年0月00日下午2時30分參加系爭測驗，翌日凌晨3時起床頭痛、行走緩慢，於同日4時上班、5時許送國立臺灣大學醫學院附設醫院(下稱臺大醫院)急診，經診斷發燒、疑泌尿道感染，同日上午9時45分出院返家；

同年月15日晚上7時30分因身體抽搐、無力，於同日晚上8時21分送臺北醫學大學附設醫院(下稱北醫附醫)急救，嗣於同年月17日凌晨1時13分宣告死亡等情，為兩造所不爭執（見本院㈡卷第62至63頁），並有系爭保險契約、警察長年訓練體能測驗表、相驗屍體證明書在卷可參（見原審卷第51至98頁、第109頁、本院㈠卷第287頁），堪信為真正。

上訴人主張吳得盛因意外事故死亡，被上訴人應給付系爭保險金等語，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。

茲就兩造爭點析述如下： ㈠上訴人未能證明吳得盛之死亡係因意外事故所致，與系爭保險契約所定之保險事故不符：⒈傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。

從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。

雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。

則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。

惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任。

查系爭甲保險契約第6條、系爭乙保險契約第7條第1項、系爭丙保險契約第8條第1項前段、系爭丁保險契約第6條前段關於承保範圍分別約定：被保險人於本附約有效期間內遭受系爭保險契約約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被上訴人按保險金額給付身故保險金等語，有系爭保險契約在卷可證（見原審卷第52、62、76、92頁）。

上訴人主張吳得盛因參加系爭測驗致發生熱衰竭、橫紋肌溶解症、熱中暑意外事故而死亡，請求被上訴人給付系爭保險金，既為被上訴人所否認，依前揭說明，上訴人仍應先就吳得盛之死亡，確係意外突發之事實先為舉證，始能認其就給付請求權已善盡舉證責任。

⒉吳得盛死亡後，分別經法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）為解剖、組織病理切片、毒物化學檢驗，及臺灣臺北地方檢察署（下稱北檢）相驗結果認：「吳得盛有敗血性休克、急性壞死性腸炎及泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍、壓力性胃出血、腎臟小膿瘍、二、三尖瓣明顯脫垂、肝門脈炎中度、中度脂肪肝、急慢性膀胱炎、慢性胰腺炎、早期肺泡肺炎。

其死亡經過及檢驗判明，吳得盛生前急性壞死性腸炎及泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍（波及肝臟）併發敗血症死亡，死亡機轉為敗血性休克，死亡方式為病死」、「死亡原因：①直接引起死亡之原因：甲、敗血性休克。

②先行原因：乙（甲之原因）、合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍（波及肝臟）。

丙（乙之原因）、急性壞死性腸炎」等情，有法醫研究所解剖鑑定報告書（下稱解剖報告）、相驗屍體證明書在卷可參（見原審卷第296至305頁、第109頁），可見吳得盛係因急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎且小膿瘍，併發敗血性休克死亡，依一般經驗法則，不足認為通常係外來偶然而不可預見之意外事故。

⒊上訴人雖以解剖報告記載：「…吳得盛至臺大醫院急診室就醫…診斷急性腸胃炎、泌尿道感染」等詞（見原審卷第304頁），與臺大醫院診斷證明書中病名記載：「發燒、疑似泌尿道感染」等詞（見本院㈠卷第219頁，下稱系爭診斷證明書）不符，主張解剖報告內容不可採信云云。

惟法醫研究所係在解剖報告之「案情概述」、「死亡經過研判」章節，敘述吳得盛至臺大醫院就診經過、診斷結果，並非據此判斷吳得盛之死因，佐以訴外人即陪同吳得盛至臺大醫院就醫之同事林彤笙，在臺大醫院時即向訴外人即吳得盛之主管蔡雲憲回報表示：經臺大醫院檢查，吳得盛罹患急性腸胃炎及泌尿道感染等語，有卷附北檢詢問筆錄可參（見本院㈠卷第77頁），可知吳得盛在臺大醫院急診時，看診醫師確有提及吳得盛罹患急性腸胃炎乙事。

況法醫研究所製作解剖報告，除參考吳得盛在臺大醫院、北醫附醫之病歷資料，瞭解吳得盛在死亡前就診、治療過程外，尚依吳得盛之解剖、組織病理切片、毒物化學檢驗及相驗結果，依其專業綜合判斷吳得盛死因，有解剖報告可參（見本院㈠卷第85至94頁），則解剖報告關於吳得盛在臺大醫院就診情形之敘述，雖與系爭診斷證明書略有出入，但不影響解剖報告之鑑定結果，要難僅因其上開記載與系爭診斷證明書有所不同，遽認解剖報告不可採，上訴人上開主張，難以採憑。

⒋上訴人雖舉臺大醫院鑑定意見、證人即吳得盛至北醫附醫急診時心臟科醫師袁明琦（下稱袁明琦）證述及手寫稿、調查筆錄、病歷摘要、醫療相關報導為證，主張：吳得盛於參加系爭測驗後有嘔吐、高燒、身體無力、抽搐、缺乏水分症狀，足見其係因熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭致死云云。

然查：⑴觀之臺大醫院就吳得盛病況之鑑定意見，認為：「①血液檢驗結果異常原因很多，如腸胃炎、嘔吐、水分缺乏、感染皆有可能造成。

解剖報告研判死因為，甲：敗血性休克；

乙：合併泌尿道尤其腎臟發炎且小膿瘍（波及肝臟）；

丙：急性壞死性腸炎。

依據解剖報告表示感染的因素比較大，水分缺乏不能完全排除。

吳得盛當時就診時，並無中樞神經功能障礙、多重器官衰竭，不符合中暑定義，熱衰竭無法完全排除；

至於橫紋肌溶解症，當時抽血並未抽到CK（血中肌胺酸激酶），雖無直接證據，但尿中O.B（Dipstick，潛血）為陰性，腎臟解剖顯微鏡觀察結果無肌球蛋白（myoglobin），應可排除。

②熱衰竭定義：是指在熱的環境下過久，持續的流汗，且未補充適當的鹽分及水分，造成全身性不舒服。

…熱衰竭的症狀，主要有兩種狀況，一種是水分的大量流失，病患會覺得非常口渴；

或一時飲用過量的水，而忽略鈉離子的補充。

體溫大多是正常，或者稍微上升一些；

病患會有頭痛、疲倦、無力、躁動不安、定向力變差、噁心、嘔吐、蒼白、肌肉痙攣等現象。

③感染、水分缺乏皆有可能導致急性壞死性腸炎。

④如②所述，熱衰竭無法完全排除。」

、「熱衰竭是一個描述性疾病，沒有一定的檢驗報告可供參考。

…當時吳得盛並沒有達到中暑之標準（體溫沒有超過40度C，沒有意識不清，沒有多重器官衰竭，解剖報告間接顯示沒有橫紋肌溶解）。

抽血腎功能1.6 (CRE 1.6 )(正常值0.6〜1.3)，病人之前從未在本院就診，不知道之前腎功能如何，有可能是水份補充不足，導致腎功能升高。」

等語，有臺大醫院鑑定意見在卷可稽（見本院㈠卷第241頁、㈡卷第15至18頁）；

北醫附醫函覆稱：「吳得盛到院前已呈現無呼吸脈搏狀態。

…CPK、CKMB、PT、INR、APTT數值異常之原因眾多，舉凡敗血症、熱急症等眾多病因甚至心臟停止，急救措施等皆有可能。

…學理上，熱急症或橫紋肌溶解症若能引發嚴重休克或產生血栓，才有導致壞死性腸炎之可能，以病人到本院的狀態，臨床醫師無從做出此論定之可能」等語，有北醫附醫111年12月13日校附醫歷字第1110009475號函在卷可參（見本院㈠卷第233至237頁）。

參互以觀，可知吳得盛就診時，其血液中並無CK（血中肌胺酸激酶）、尿潛血為陰性，腎臟解剖顯微鏡觀察結果無肌球蛋白（myoglobin），核與熱中暑、橫紋肌溶解症之症狀有異，且以其到北醫附醫之狀態判斷，臨床醫師無從做出其確係因熱急症或橫紋肌溶解症導致壞死性腸炎之論斷，堪認吳得盛死亡前並無熱中暑、橫紋肌溶解症，為可確定。

又吳得盛至臺大醫院就診時意識正常，其血液、尿液檢驗結果雖有異常，但導致異常原因眾多，舉凡腸胃炎、嘔吐、水分缺乏、感染皆有可能，自不能單以其血液、尿液檢查結果異常，即謂其有熱中暑、橫紋肌溶解症。

又依據解剖報告表示吳得盛之病症以感染因素較大，足悉其急性壞死性腸炎可能之原因，以感染的因素較大，即屬因疾病等內在原因所致，益難認其係因熱中暑、橫紋肌溶解、熱衰竭致死。

上訴人雖主張肌球蛋白在1至3小時內即可由肝臟代謝而無法驗出，臺大醫院以吳得盛腎臟未驗出肌球蛋白，即認吳得盛無橫紋肌溶解症，並不可採云云。

然肌球蛋白確係判斷橫紋肌溶解症標準之一，有基層醫學期刊、高醫醫訊、法醫研究所法醫分子病理實驗室介紹在卷可參（見原審卷第143至145頁、本院㈠卷第167至170頁），況臺大醫院係以吳得盛就診時血液中無肌胺酸激酶、無尿潛血，死亡後解剖結果腎臟無肌球蛋白等情，綜合判斷吳得盛未罹患橫紋肌溶解症，要非僅依腎臟之肌球蛋白檢驗結果判斷之，上訴人此部分主張，無可採憑。

⑵臺大醫院鑑定意見雖提及無法完全排除吳得盛有水分缺乏情況等語(見本院㈠卷第241頁)，然吳得盛於108年5月14日至臺大醫院就診時，其鈉離子數值為「130（正常值：136-145）」，但於翌日至北醫附醫就診時，鈉離子數值為「140mEq/L」等情，有臺大醫院急診病歷、北醫附醫中文出院病歷摘要可參(見原審卷第155頁、本院㈠卷第405頁)，可見吳得盛在臺大醫院時雖有輕度低血鈉症狀，但翌日即已改善，難認其死亡前有嚴重低血鈉、水分大量流失導致死亡之情；

又眾多疾病均可能導致嘔吐、高燒、身體無力、抽搐等病徵，則吳得盛縱有上開病徵亦無從逕論其即罹患熱衰竭。

至袁明琦雖證述：伊為心臟科醫師，吳得盛送至北醫附醫急診時心跳已停止，故到院抽血數值並無參考價值。

伊為其裝葉克膜，家屬表示其有參加系爭測驗，伊不知道系爭測驗強度，但系爭測驗可能導致其身體無法負荷，若是腸子血管堵住，就會造成腸壞死，伊依家屬所述、病症時間點與系爭測驗時間吻合，判斷吳得盛可能係熱衰竭，吳得盛病症有急性壞死性腸炎、小腸膿瘍符合伊推論，伊乃將推論作成手寫稿交予家屬，血液中CK、CKMB、APTT指數異常即代表橫紋肌溶解症等語（見本院㈠卷第684至689頁）。

惟袁明琦並非吳得盛於北醫附醫急診時之主治醫師，且其自承未參考吳得盛到院時之抽血數值，亦不知系爭測驗強度，僅憑家屬所述、病症時間與系爭測驗時間吻合等情，即判斷吳得盛可能係熱衰竭，並製作手寫稿交予上訴人，其判斷自難驟採。

況感染亦可能導致急性壞死性腸炎，依吳得盛解剖報告，以感染因素較大；

熱急症或橫紋肌溶解症若引發嚴重休克或產生血栓，才有導致壞死性腸炎之可能，以吳得盛到院的狀態，臨床醫師無從做出此論定之可能等情，有臺大醫院鑑定意見、北醫附醫前開函覆在卷可稽（見本院㈠卷第241、233頁），可見吳得盛縱有急性壞死性腸炎，可能之原因包含感染，且依其到北醫附醫之狀態，臨床醫師無從做出其有熱衰竭之結論，故袁明琦上開證述、手寫稿，難為有利上訴人之認定。

⑶此外，上訴人復未提出其他積極證據，證明吳得盛確係因罹熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭而致死亡，則其主張吳得盛死亡係因罹熱中暑、橫紋肌溶解症、熱衰竭意外事故所致云云，無可採信。

㈡上訴人請求南山人壽、新光人壽給付系爭保險金，為無理由：系爭保險契約所指意外傷害事故是指非由疾病所引起之外來突發事故（見原審卷第51、61、76、92頁），而吳得盛係因急性壞死性腸炎、泌尿道及腎臟發炎且小膿瘍，併發敗血性休克死亡，依一般經驗法則，不足認為通常係外來偶然而不可預見之意外事故，已如前述，可見吳得盛並非因外來突發事故致死，是依前揭說明，不能認上訴人就系爭保險金給付請求權發生要件已善盡舉證責任，其請求被上訴人給付系爭保險金，即屬無據。

五、綜上所述，上訴人依系爭甲保險契約第6條、系爭乙保險契約第7條第1項、系爭丙保險契約第8條第1項及系爭丁保險契約第6條約定，保險法第131條第1項規定，求為命被上訴人給付系爭保險金，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，不應准許。

原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決結果，爰不予逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 3 月 19 日
民事第八庭
審判長法 官 邱育佩
法 官 林大為
法 官 朱美璘
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 3 月 19 日

書記官 張郁琳