臺灣高等法院民事-TPHV,112,保險上易,2,20230913,1

臺灣高等法院民事判決
112年度保險上易字第2號
上 訴 人 張美惠
訴訟代理人 郭姿君律師
複 代理 人 曾筱棋律師
上 訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 王俊翔律師
複 代理 人 葉庭嘉律師

上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於中華民國111年12月15日臺灣新北地方法院111年度保險字第13號第一審判決，各自提起上訴，本院於112年8月30日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決關於命遠雄人壽保險事業股份有限公司給付部分，及假執行之宣告暨訴訟費用之裁判均廢棄。

上開廢棄部分，張美惠在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

張美惠之上訴駁回。

第一、二審訴訟費用由張美惠負擔。

事實及理由

一、上訴人張美惠主張：伊於民國106年6月1日以自己為要保人及被保險人，向上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽）投保「美滿致富增額終身壽險 」（保單號碼000000000-0，下稱系爭主約），並附加「康富醫療健康保險附約」（下稱系爭附約）。

伊於000年0月間，經行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院（下稱恩主公醫院）醫師診斷罹患乳癌，並於108年8月至000年0月間，多次住院治療，遠雄人壽均同意理賠；

嗣伊於110年7月30日至31日，依醫師指示住院接受注射Faslodex抗雌激素藥物，及口服Neratinib Maleate標靶藥物（下稱Nerlynx藥物）治療，遠雄人壽亦依約理賠。

詎伊於110年8月26日至27日、9月23日至24日、10月20日至21日，及11月18日至19日間，四度住院注射Faslodex藥物及口服Nerlynx藥物治療，各支出醫療費用新臺幣（下同）14萬5125元、14萬7780元、14萬4120元、14萬3954元，並依序於110年9月8日、9月30日、10月27日、11月26日向遠雄人壽申請給付保險金（含住院醫療費用保險金、住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金）各14萬8550元、15萬1160元、14萬9320元、14萬9454元，遠雄人壽竟以伊不符合系爭附約第2條「住院」之必要性為由，拒絕理賠；

然伊四度住院均係依照醫師指示，正式辦理住院治療，確有住院之必要性，遠雄人壽自應依約給付保險金等情。

爰依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條，及第21條約定，求為命遠雄人壽給付59萬8484元，及其中14萬8556元自110年9月24日起，其中15萬1160元自110年10月16日起、其中14萬9320元自110年11月13日起，其餘14萬9454元自110年12月12日起，均至清償日止，按週年利率10%計算利息之判決（原審判決遠雄人壽應各給付張美惠5萬4950元本息、5萬7560元本息、5萬5720元本息，及5萬5854元本息，而駁回張美惠其餘之訴。

兩造就敗訴部分，分別提起上訴）。

並於本院上訴聲明：㈠原判決關於駁回張美惠後開第2項之訴部分廢棄。

㈡遠雄人壽應再給付張美惠37萬4400元，及其中9萬3600元自110年9月24日起、其中9萬3600元自110年10月16日起、其中9萬3600元自110年11月13日起，及其餘9萬3600元自110年12月12日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

另答辯聲明：遠雄人壽之上訴駁回。

二、遠雄人壽則以：系爭附約第2條之「住院」，乃以相同專業醫師於相同情形下，通常診斷必須住院為標準，不應僅以被保險人及其主治醫師之主觀認定為準，否則不符合保險為最大善意及誠信契約之原則，並損及共同保險團體成員之利益。

張美惠系爭四度住院期間，係接受Faslodex藥物注射，並口服Nerlynx藥物治療；

而Faslodex藥物為肌肉注射治療，過程約2至3分鐘即可完成，無論依遠雄人壽多位顧問醫師，或依財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）所作之評議書，皆認為採取Faslodex藥物注射治療，僅需留院觀察1至2小時確定無過敏現象，便可返家，縱同時口服Nerlynx藥物，尚無住院之必要；

且張美惠之住院治療及護理紀錄並未記載其治療後有何不適，依一般醫療常規處置即可，亦無住院之必要；

況張美惠係出院後口服Nerlynx藥物治療，並非住院期間醫師指定用藥，伊毋須給付該藥物之費用等語，資為抗辯。

並於本院上訴聲明：如主文第1、2項所示。

另答辯聲明：如主文第3項所示。

三、查，㈠張美惠於106年6月1日以自己為要保人及被保險人，向遠雄人壽投保系爭主約，並附加投保系爭附約；

㈡張美惠於000年0月間，經恩主公醫院醫師診斷罹患乳癌，於110年7月30日至31日首度住院同時接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療；

嗣經遠雄人壽分2次理賠，各給付4萬1720元（含住院日額保險金1000元、住院醫療輔助保險金1000元、住院慰問保險金3500元、住院醫療費用保險金3萬6220元），及10萬8266元（含Nerlynx藥物費用在內之住院醫療費用10萬8000元及滯納金266元）；

㈢張美惠於110年8月26日至27日、9月23日至24日、10月20日至21日及11月18日至19日間，四度住院接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療，各支出醫療費用14萬5125元、14萬7780元、14萬4120元、14萬3954元等情，有卷附系爭主約、系爭附約、診斷證明書、出院病歷摘要、住院病人診療費用明細表及收據可稽（見原審卷第23-38頁、第51-53頁、第65-73頁、第75-82頁），且為兩造所不爭執(見本院卷第64-65頁、第85-86頁)，堪信為真。

四、本件應審究者為㈠張美惠系爭四度住院治療，是否符合系爭附約第2條「住院」之約定？㈡若是，則張美惠依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條、第21條約定，請求遠雄人壽給付保險金本息，有無理由？金額應為若干？茲分別論述如下：㈠張美惠系爭四度住院治療，是否符合系爭附約第2條「住院」之約定？⒈按解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。

而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。

是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（ 最高法院102年度台上字第2211號民事判決意旨參照）。

⒉張美惠主張伊經醫師診斷罹患乳癌，並於108年8月至000年0月間，多次住院治療，遠雄人壽均同意理賠；

其後於110年7月30日至31日，依醫師指示首度住院同時接受注射Faslodex藥物治療，及服用Nerlynx藥物，遠雄人壽亦依約理賠；

而伊系爭四度住院均係依照醫師指示，正式辦理住院治療，並有住院之必要云云，固提出診斷證明書、理賠給付通知及出院病歷摘要為證（見原審卷第39-40頁、第53頁、第65-73頁）。

然查：⑴、系爭附約第2條第6款「住院」約定：「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」（見原審卷第31頁）。

可知被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，始符合系爭附約有關住院之定義。

⑵、觀諸張美惠提出恩主公醫院主治醫師出具之診斷證明書，雖記載：「病患因右側乳癌於110年8月26日至27日、110年9月23日至24日、110年10月20日至21日來院接受Faslodex注射及服用Nerlynx標靶藥物，予以減少復發及腦移轉，病患經化學治療及放射線治療後，體質虛弱，其住院治療2種藥物副作用多，故在注射期間需觀察其產生之狀況及處理副作用〈如：大量水瀉、頭痛…等〉，故建議病患住院以維持病人用藥安全，並於出院後在家中休息及門診追踪治療與檢查」（見原審卷第53頁）。

然系爭附約第2條所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，應依相同專業醫師，於一般客觀情形上，就相同情形為診斷，認為有住院必要性者始屬之，並非以個別醫師之診斷為據，俾免個別醫師之判斷囿於人情，或流於主觀及恣意，以符合保險契約乃最大善意及誠信契約之本質，及公平原則之適用。

則張美惠提出之診斷證明書，僅可證明其於110年8月26日至27日、110年9月23日至24日、110年10月20日至21日前往恩主公醫院接受Faslodex藥物注射及口服Nerlynx藥物治療，以減少復發及腦移轉，因2種藥物副作用多，其主治醫師建議於注射期間住院觀察其狀況，以維用藥安全，並非相同專業之醫師，就相同情形為診斷，均認為有住院之必要性，尚難逕以恩主公醫院主治醫師出具之診斷證明書，遽認張美惠系爭四度住院治療均有住院之必要。

⑶、再者，張美惠前於110年7月30日至31日，首度住院同時接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療後，衡情應可判斷其同時使用上開2種藥物，有無發生副作用或過敏反應；

且遠雄人壽就張美惠於110年7月30日至31日住院治療部分，雖分2次理賠各給付張美惠4萬1720元及10萬8266元(含Nerlynx藥物費用)；

但已於第2次理賠給付通知事項說明欄載明：「台端本次住院主要係接受Faslodex賀爾蒙注射治療，並非需要住院才能完成，且出院帶藥非屬保險給付範圍，本次融通給付醫療保險金，倘日後住院僅施打Faslodex治療，無住院必要性，則非屬給付範圍，特此說明」(見原審卷第39頁)。

可知遠雄人壽已告知張美惠有關Faslodex注射治療，並無住院之必要，且出院帶藥非屬保險給付範圍，該次給付僅係融通給付醫療保險金，並非無條件同意理賠。

⑷、參諸張美惠於110年8月26日至27日、110年9月23日至24日、110年10月20日至21日及110年11月18日至19日系爭4度住院接受Faslodex注射及口服Nerlynx藥物，均係狀況穩定出院，並無副作用或併發症發生等情，有卷附出院病歷摘要可稽（見原審卷第65-73頁）。

則張美惠於110年7月30日至31日，首度住院同時接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物後，既可判斷同時使用上開2種藥物，有無因藥物交互作用引起副作用或過敏反應，堪信張美惠及其主治醫師應係認張美惠對於同時進行Faslodex注射及口服Nerlynx藥物之反應狀況尚稱穩定，始於1個月後，陸續於110年8月26日至27日、110年9月23日至24日、110年10月20日至21日及110年11月18日至19日，四度接受Faslodex藥物注射及口服Nerlynx藥物治療，衡情應無四度住院觀察是否因用藥產生副作用或過敏反應之必要。

⑸、又本院依職權函詢恩主公醫院，依該院醫療經驗，同時接受Faslodex藥物注射，並口服Nerlynx藥物之病患，是否即必須住院觀察，或得以門診取代住院，及依張美惠之身體狀況，是否有系爭四度住院之必要等節，該院函覆稱：「病人住院是因為Faslodex注射治療是屬於侵犯性治療，有少數病患注射這種效果較強之抗賀爾蒙治療時會發生疼痛、暈眩、延遲性過敏、甚至休克……等等之症狀，故為病人安全之因素，本院建議在住院時注射Faslodex並在注射完後觀察數小時至壹天，等病人無嚴重症狀才離院。

而服用Nerlynx是口服藥物，要每日服用直至一年為止，故當注射Faslodex時又正在口服Nerlynx時是否要延長住院時間，以觀察兩種藥物同時對病患的不良反應，目前無文獻證實，而本院又是第一例案例，故無法評估」；

「此四次病人住院是因為Faslodex注射治療，觀察數小時至壹天，等病人無嚴重症狀才離院，是因為病人安全之顧慮；

病患當時雖已開始服用Nerlynx，也產生腹瀉、指甲變形之狀況，但已有給予相對治療之藥物來減輕其副作用，並非是因為病患有病情危急之狀況才入院」；

「Nerlynx藥物健保並未給付須自費購買，故同時主治醫師告知病患，請病患依自身經濟能力及醫療保險之狀況是否能負擔，來審慎評估考慮後，再決定是否接受此治療」，有卷附該院112年5月30日恩醫事字第1120002815號函可稽（見本院卷第93、97、99頁）。

益證張美惠住院接受Faslodex藥物注射治療，係因恩主公醫院醫師慮及少數病患可能產生副作用，而使其住院觀察，但於通常情形下，僅需給予留院觀察即可；

而口服Nerlynx藥物，乃全民健康保險不給付之自費藥物，需每日服用直至一年為止，應屬出院用藥，並非住院期間之醫療需求經醫師指定之必要用藥；

至注射Faslodex藥物同時口服Nerlynx藥物，雖為該院第一例，亦無文獻參考，無法評估是否應住院觀察有無不良反應；

但張美惠於110年7月30日至31日，首度住院同時接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物後，應可判斷同時使用上開2種藥物，有無因藥物交互作用引起副作用或過敏反應，衡情應無系爭四度住院觀察是否因用藥產生副作用或過敏反應之必要。

⑹、佐以張美惠就110年8月26日至27日、9月23日至24日、10月20日至21日住院接受Faslodex注射及口服Nerlynx藥物治療，是否得請求遠雄人壽理賠之爭議，向評議中心提出申請，經該中心以Faslodex藥物為抗動情激素之賀爾蒙，常使用於停經後轉移乳癌病人，一般為肌肉注射，可在門診注射；

張美惠自109年9月24日開始接受Faslodex藥物注射治療，每個月10c.c.肌肉注射，同時加上口服Nerlynx標靶藥物，每日6顆，兩種治療均是治療乳癌；

Faslodex藥物之副作用主要是注射部位反應衰弱無力、噁心、肝功能異常；

Nerlynx標靶藥物之副作用為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝毒性等，尤以腹瀉最嚴重，所以需同時給予強效止瀉劑；

這兩種藥物之給予毋須住院，頂多在注射室或化療室觀察30分鐘即可離院返家，且依出院病歷摘要，張美惠的住院治療經過及護理紀錄均未記載張美惠有何不適，認張美惠並無住院接受治療之必要性，故難為有利於張美惠之認定，有卷附該中心110年評字第2691號評議書可稽（見原審卷第137-141頁）。

益徵張美惠系爭四度接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療，尚無住院之必要。

故張美惠主張其系爭四度住院，均係依照醫師指示接受治療，而有住院之必要云云，尚非可採。

㈡張美惠依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條、第21條約定，請求遠雄人壽給付保險金本息，有無理由？金額應為若干？⒈系爭附約第4條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司按事故發生時之投保計劃別，依照本附約約定給付保險金」；

第第8條第1項約定：「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數（含入院及出院當日）乘以依投保計劃別對應附表所列之住院日額，給付住院日額保險金」；

第9條第1項約定：「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司按其實際住院日數（含入院及出院當日）乘以500元，給付住院醫療輔助保險金」；

第10條第1項約定：「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司除給付住院日額保險金外，另按投保計劃別對應附表所列之住院日額7倍，給付住院慰問保險金」；

第11條約定：「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，或急診就醫有實際暫留情形且醫院已收取暫留床費時，本公司按被保險人住院或急診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付住院醫療費用保險金，但同一次住院給付金額不得超過依投保計劃別對應附表所列之住院醫療費用限額：⑴醫師診察費。

⑵醫師指定用藥…⑷掛號費及證明文件…。

⒀超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲食以外膳食費及護理費」；

第21條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。

但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付」(見原審卷第31-35頁)。

可知被保險人如因系爭附約第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，遠雄人壽依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條約定，應給付住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、住院醫療費用保險金；

倘因可歸責於遠雄人壽之事由，而未於收齊文件15日內給付保險金者，並應依系爭附約第21條約定，按年利1分加計利息給付之。

⒉然承上所述，恩主公醫院醫師因慮及少數病患接受Faslodex藥物注射治療，可能產生副作用，及張美惠同時口服Nerlynx藥物，可能因藥物交互作用引起副作用或過敏反應，而醫囑張美惠住院接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療，以觀察其反應；

然張美惠於110年7月30日至31日，住院接受Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療，應可判斷其同時使用上開2種藥物，並未產生嚴重副作用或過敏反應，於通常情形下，後續進行Faslodex藥物注射，及口服Nerlynx藥物治療，僅需留院觀察即可，尚無於110年8月26日至27日、110年9月23日至24日、110年10月20日至21日及110年11月18日至19日，四度住院接受Faslodex藥物注射及口服Nerlynx藥物治療之必要；

且Nerlynx藥物為自費藥物，乃主治醫師給予張美惠醫療資訊並評估其適應性，經張美惠自行決定是否接受此治療，並非住院期間因醫療需求經醫師指定之必要用藥；

核與系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條約定給付保險金之要件，尚有不符。

故張美惠依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條約定，請求遠雄人壽給付保險金（含住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、住院醫療費用保險金）各14萬8550元、15萬1160元、14萬9320元、14萬9454元，並依系爭附約第21條約定，請求按年利1分加計利息，均非有理。

五、從而，張美惠依系爭附約第4條、第8條第1項、第9條第1項、第10條第1項、第11條、第21條約定，請求遠雄人壽給付59萬8484元，及其中14萬8556元自110年9月24日起，其中15萬1160元自110年10月16日起、其中14萬9320元自110年11月13日起，其餘14萬9454元自110年12月12日起，均至清償日止，按週年利率10%計算利息，為無理由，不應准許。

原審判命遠雄人壽給付5萬4950元、5萬7560元、5萬5720元及5萬5854元本息，共22萬4084元本息部分，於法自有違誤。

遠雄人壽上訴指摘原判決此部分不當，求予廢棄，為有理由。

爰由本院將原判決此部分予以廢棄，並改判如主文第2項所示。

至於原審駁回張美惠其餘37萬4400元本息之請求部分，理由雖與本院不同，但結論並無二致，仍應予以維持。

張美惠仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件遠雄人壽之上訴為有理由；張美惠之上訴為無理由。

爰判決如主文。

中 華 民 國 112 年 9 月 13 日
民事第九庭
審判長法 官 楊絮雲
法 官 陳賢德
法 官 郭顏毓
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 112 年 9 月 13 日

書記官 馬佳瑩