臺灣高等法院民事-TPHV,89,保險上,25,20010213,1

臺灣高等法院民事判決 八十九年度保險上字第二十五號
上 訴 人 甲○○即宏華
乙○○
共 同
訴訟代理人 李祖麟律師
被 上訴人 中央健康保險局台北分局 設台北市○○路十五之一號法定代理人 戴桂英
訴訟代理人 王政男律師
右當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國八十九年四月七日臺灣臺北地方法院八十七年度保險字第八○號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主 文

原判決關於命上訴人連帶給付之金額超過新台幣陸萬陸仟捌佰肆拾貳元本息部分及該部分假執行之宣告暨命上訴人負擔訴訟費用之裁判均廢棄。

右開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

其餘上訴駁回。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔二十分之十九，餘由上訴人連帶負擔。

事 實甲、上訴人方面：

一、聲明：

（一）原判決廢棄。

（二）被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

二、陳述：與原判決記載相同，茲引用之。

三、證據：除援用原審立證方法外，並補提出家庭醫學科專科醫師証書、會員証書、醫療機構開業執照、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原審八十六年度訴字第五六二號刑事判決、門診費用明細表及被上訴人函為証，暨聲請訊問証人簡年生、陳思菁、簡尤秀嬌、簡春琳。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：上訴駁回。

二、陳述：與原判決記載相同，玆引用之。

三、證據：除援用原審立證方法外，並補聲請訊問証人楊世同。

理 由

一、本件被上訴人之法定代理人原為吳憲明，嗣於民國（下同）八十九年八月一日變更為戴桂英，有被上訴人函可稽（見本院卷一二四頁），已據其依民事訴訟法第一百七十五條第二項規定，聲明承受訴訟，續行訴訟，核無不合，應予准許。

二、被上訴人起訴主張：上訴人甲○○具有醫師資格，在台北縣雙溪鄉○○路二號開設宏華診所，並於八十四年二月十五日向被上訴人申請加入為全民健康保險特約診所。

詎上訴人甲○○明知上訴人乙○○未具有醫師資格，竟自同年二月間（十五日以後）起，由上訴人乙○○負責看診，執行醫療行為，並開具診療記錄單及醫療費用收據，再由上訴人甲○○簽名後，據以向被上訴人申領醫療給付，迄八十五年十二月底止，共計詐領健保給付新台幣（下同）一百四十萬一千三百八十六元；

上訴人因此所涉及共同偽造文書等罪責部分，業經刑事法院各判處有期徒刑一年六月在案等情，爰依共同侵權行為及不當得利之法則，求為命上訴人給付一百四十萬一千三百八十六元並加付法定遲延利息之判決。

上訴人則以：上訴人乙○○並未在宏華診所看診，執行醫療行為，上訴人甲○○依據全民健康保險特約醫事服務機構合約之約定，向被上訴人請領健保給付一百四十萬一千三百八十六元，並無何違法之處云云，資為抗辯。

三、經查被上訴人主張上訴人甲○○具有醫師資格，在台北縣雙溪鄉○○路二號開設宏華診所，並於八十四年二月十五日向被上訴人申請加入為全民健康保險特約診所，宏華診所自同年二月間（十五日以後）起，至八十五年十二月底止，共計領得健保給付一百四十萬一千三百八十六元之事實，業據其提出全民健康保險特約診所申請書、全民健康保險特約醫事服務機構合約、醫事服務機構基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡及被上訴人函為證（見原審卷八至三三頁），且為上訴人所不爭執，固堪信為真實。

惟被上訴人另主張上開健保給付金額係由未具醫師資格之上訴人乙○○所負責看診云云，則為上訴人所否認，並以前開情詞置辯。

經查：㈠按中華民國人民經醫師考師及格並依醫師法領有醫師證者，得充醫師；

又按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，醫師法第一條及第十一條第一項前段分別定有明文；

另同法第二十八條第一項對於未取得合法醫師資格擅自執醫療業務者，設有刑事罰則之規定，故須具有醫師資格者始得為病患看診執行醫療行為。

本件未具醫師資格之上訴人乙○○於前開時地，曾親自為病患連同慶、簡年生、陳思菁、賴啟宏、許美鳳、謝登茂、林楊相春、藍吳玉美、吳簡綢、鐘雅芳、林孟德、簡春琳及連陳幼十三人看診之事實，業據各該病患於被上訴人進行業務訪查時指證明確，有各該業務訪查訪問紀錄可稽（見外放刑事訴訟卷宗影本、原審卷一二○至一二五頁、一二八至一三○頁、一四一至一五四頁、一七五至一七九頁及本院卷一四九頁）；

而被上訴人於八十五年八月六日派員訪查宏華診所時並無醫師在場，係由上訴人乙○○為病患賴啟宏看診及開處方，亦有該業務訪查訪問紀錄可証（見外放刑事訴訟卷宗影本、原審卷一七五至一七九頁及本院卷一四九頁）；

況上訴人甲○○明知上訴人乙○○未具醫師資格，竟由上訴人乙○○在其開設之宏華診所看診，執行醫療行為，因此所涉及共同偽造文書等罪責部分，業經刑事法院各判處有期徒刑一年六月在案，復有本院八十七年度上訴字第四九二三號刑事判決可參（見原審卷一七五至一七九頁及本院卷一四九頁），已足証明上訴人所抗辯上訴人乙○○並未在宏華診所看診，執行醫療行為云云，殊不足取。

雖証人連同慶、簡年生、陳思菁、許美鳳、謝登茂、林楊相春、藍吳玉美、鐘雅芳、林孟德、簡春琳嗣後分別於刑事訴訟審理中及本件訴訟本院審理時翻異前詞，改稱係由上訴人甲○○為其診治，上訴人乙○○並未看診，僅負責打針、擦藥或拿藥云云（見原審卷一七六頁、本院卷六六至六八頁），但與前開証據不符，尚難據為有利於上訴人之認定。

㈡雖前開刑事判決業經上訴人不服，正向最高法院提起上訴中，尚未確定，惟按刑事判決所為事實之認定，於獨立民事訴訟之裁判時本不受其拘束，本院自得依自由心証認定事實如前述（參照最高法院五十年台上字第八七二號判例），而無待乎該刑事判決之確定。

四、被上訴人雖主張依伊訪查宏華診所，發現合格醫師看診案件占申請金額百分之八十一點五，因而推定該診所自八十四年二月間起，至八十五年十二月底止核定金額之百分之八十一點五為合格醫師看診費用，其餘一百四十萬一千三百八十六元為未具醫師資格之上訴人乙○○之看診費用云云（見本院卷二八至三一頁、四七頁），既為上訴人所否認，則被上訴人依其所自擬訪查比例，並進而推定應屬於上訴人乙○○之看診費用，尚乏根據，惟上訴人既已自認自八十四年三月間起，至八十五年十二月底止，宏華診所因病患連同慶、簡年生、陳思菁、賴啟宏、許美鳳、謝登茂、林楊相春、藍吳玉美、吳簡綢、鍾雅芳、林孟德、簡春琳及連陳幼十三人先後至該診所看診，而向被上訴人申領之健保醫療給付金額為六萬六千八百四十二元（見本院卷二十頁），自堪認為真實，至超過上開金額部分，被上訴人則始終不能舉証証明（見本院卷一三二、一三八頁），尚難認為真實。

是屬於未具醫師資格之上訴人乙○○之看診費用應祇有六萬六千八百四十二元。

五、末按私立醫療機關應由醫師或依有關法律規定辦理醫療業務之公益法人及事業單位設立，始得為與健保局簽約之保險醫療服務機構，且不得由未具醫師資格人員為全民健康保險之保險對象診療或處分，此觀諸醫療法第四條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二條、第三條規定至明；

又因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項前段亦定有明文。

上訴人既違反上開規定，由未具醫師資格之上訴人乙○○為前開病患看診，執行醫療行為，並負責開具診療記錄單，由上訴人甲○○事後簽名向被上訴人申領醫療給付，致被上訴人陷於錯誤而為前開健保給付，則被上訴人本於共同侵權行為之法則，請求上訴人連帶給付六萬六千八百四十二元及自起訴狀繕本送達之翌日即八十七年六月二十五日起，至清償日止，按年息百分之五計算利息部分，即屬應予准許；

至超過上開部分被上訴人之請求，即屬不應准許。

從而原審就上開不應准許部分，所為上訴人敗訴之判決，自有未合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為有理由；

就上開應予准許部分，所為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由。

六、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之証據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十九條但書、第八十五條第二項，判決如主文。

中 華 民 國 九十 年 二 月 十三 日
臺灣高等法院民事第十三庭
審判長法 官 林 鄉 誠
法 官 劉 清 景
法 官 陳 駿 璧
右正本係照原本作成。
上訴人不得上訴。
被上訴人如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 九十 年 二 月 十五 日
書記官 鄭 淑 昀
附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。