臺灣高等法院民事-TPHV,89,保險上易,3,20010207,1

台灣高等法院民事判決 八十九年度保險上易字第三號
上 訴 人 中央健康保險局台北分局
法定代理人 戴桂英
訴訟代理人 王政男律師
訴訟代理人 周淑芬 住台北市○○○路○段三號六樓
被 上訴人 甲○○即仲美牙醫診所 住台北市○○街二０八巷四十號三樓訴訟代理人 黃啟倫律師
複 代理人 王乃民律師

右當事人間返還溢付醫療費用事件，上訴人對於中華民國八十八年十一月三日臺灣臺
北地方法院八十八年度保險字第十四號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主 文
原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新台幣柒拾捌萬貳仟零壹拾肆元，及自民國八十八年二月二十七日起，至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

事 實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）七十八萬二千零一十四元及自民國（下同）八十八年二月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：
㈠、被上訴人為合法牙醫師，竟於八十五年四月十九日將醫師證書供給未取得合法醫師資格之齒模製作師傅楊秀田開設仲美牙醫診所。
⒈仲美牙醫診所於八十五年五月開業時，被上訴人已懷孕八個月行動不便，應在家（桃園縣中壢市○○路三八四號）待產，自無迢迢到陌生他鄉創業之理？何況診所為楊秀田向房東黃凱時承租，嗣後即由未取得合法醫師資格之楊秀田，為上門求診之患者陳志偉、林俊宏、林桂如、黃月華、王崔芳等人，執行牙結石、蛀牙、補牙等醫療行為，足見該診所實際負責人自始為楊秀田，被上訴人應是以牙醫師執照供給齒模製作師傅楊秀田，從事違法醫療業務，詐領醫療給付。
⒉八十五年十二月間，病患葉有福四度前往門診，吳靜芬三度前往門診，均為楊秀田診治，病歷表上診治醫師雖蓋有被上訴人印章，但未簽名，且依合約被上訴人若於八十五年六月起，將診所交由彭雲清負責，依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第十八條第二項規定，須經台北縣衛生局核准登記，惟本件被上訴人診所，經衛生主管機關核准登記者，始終祇有被上訴人一人，而被上訴人於上訴人查獲翌日，僅向上訴人申請追溯自八十六年二月一日終止合約，卻未於將診所交給彭雲清時，一併終止，可見被上訴人稱八十五年六月起，將診所交由彭雲清負責，並不實在。
被上訴人找前科累累、無財產之彭雲清頂替其罪責，況彭雲清在台北縣板橋市開設之人和牙醫診所，八十五年四月起僱用未取得醫師資格之謝旺枝執行醫療行為被查獲，犯罪時間與被上訴人相同，頂替後為裁判上一罪，對彭雲清亦無影響。
㈡、被上訴人由未具醫師資格之楊秀田在該診所執行醫療行為，並申領醫療費用，違反醫療法、醫師法、全民健康保險法第七十二條規定及合約第二十條約定，上訴人自得解除該契約，請求返還醫療費用。
被上訴人於八十八年二月二十七日收到上訴人函，迄未返還，上訴人自得依不當得利之法則，請求被上訴人返還。
況被上訴人並未看診，竟由他人偽造病歷，以虛偽証明，申報醫療費用而冒領，事涉詐欺，上訴人依侵權行為，訴請損害賠償及法定利息，亦非無據。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：
㈠、被上訴人於八十四年十二月前即在永和開業幾個月，同年十二月下旬因房東將房屋收回，經由訴外人彭雲清介紹，於八十五年四月在新莊開設仲美牙醫診所，並由彭雲清出面承租房屋，店內設備由永和診所搬來後，即於同年四月申請開業執照，五月取得開業執照，生產前僅由被上人一人看診，採預約制，以當日預約情形，決定看診半天或全天。
同年六月十五日剖腹生產後，即由彭雲清幫忙看診，被上訴人七月中旬回診所時，彭雲清仍幫忙看診，嗣經由彭雲清介紹，將診所轉讓予訴外人楊秀田。
被上訴人不知楊秀田曾在診所看診，亦不認識楊秀田，簽立讓渡書始與楊秀田見面，是被上訴人並無將醫師證書供給未取得合法醫師資格之楊秀田開設牙醫診所。
㈡、楊秀田於八十五年六月至八十六年一月間，並未於被上訴人診所內，違法執行醫療行為，上訴人向被上訴人訴請返還醫療費用，顯屬無據。
⒈上訴人所提本院八十七年上易字第五三０九號刑事判決，並未記載上訴人所稱：「楊秀田為上門求診之患者陳志偉、管劍虹、徐子堉、賴富真、劉月女、洪婉琦、賴千代、蕭敏雄等人，執行拔牙、補牙、口內切排膿、充填、麻醉、鑽孔及情除傷口等醫療行為。」
等語，其中陳志偉部分，其所為之訪談記錄，依法並無證據能力，且經台灣板橋地方法院八十七年易字第一四八號刑事判決，認該訪談記錄不足採信，楊秀田無違法執行醫療行為，而諭知無罪；
管劍虹部分，則為訴外人謝旺枝於彭雲清開設之人和牙醫診所，違法執行之醫療業務，與本件無涉。
⒉楊秀田雖曾於八十六年二月間違法執行療業務行為，惟於八十五年六月至八十六年一月間，則無上開違法行為，上訴人主張被上訴人在上開期間，由楊秀田違法執行醫療業務，向上訴人詐領療七十八萬二千零十四元，顯無可採。
丙、本院依職權調閱本院八十七年度上易字第五三０九號刑事全卷。

理 由
一、上訴人法定代理人業已變更為戴桂英，伊聲明承受訴訟，核無不合。
二、上訴人起訴主張：兩造於八十五年五月九日簽約，辦理全民健康保險醫療業務，詎被上訴人自八十五年六月起，將醫療業務交給彭雲清及楊秀田處理，而領取八十五年六月至八十六年一月間，共計七十八萬二千零一十四元之醫療費用。
被上訴人於八十六年二月二十六日申請終止合約，惟其違反合約第二十九、三十五條及全民健康保險條例第七十二條規定，上訴人業已解除兩造間之合約，為此依不當得利及侵權行為法則，求為命被上訴人應返還七十八萬二千零一十四元之醫療費用及法定遲延利息之判決。
三、被上訴人則以：伊並無容留未取得醫師資格之楊秀田在診所執行醫療業務，此經台灣板橋地方法院檢察署八十八年度偵字第九○○三、一二九七二號案件不起訴處分確定。
且依上訴人所提刑事判決，亦僅認定彭雲清及楊秀田自八十六年二月一日起至同年月十四日止，有共同違法執行醫療業務之犯行，楊秀田於八十五年六月至八十六年一月間，並無違法行為，上訴人主張被上訴人在上開期間，由楊秀田違法執行醫療業務，向上訴人詐領醫療費七十八萬二千零十四元，顯無可採等語，資為抗辯。
四、被上訴人被訴違反醫師法案件，雖經檢察官為不起訴處分確定，而彭雲清、楊秀田違反醫師法，刑事判決亦僅認定係自八十六年二月一日起至同年月十四日止在仲美牙醫診所違法執行醫療業務；
惟按獨立之民事訴訟並不受刑事案件認定事實之拘束，本院自應依調查證據之結果，綜合全辯論意旨為判斷。
查被上訴人於八十五年四月十九日向台北縣政府領得仲美牙醫診所開業執照，設在台北縣新莊市○○路○街二十一號；
並於同年五月九日與上訴人簽約，辦理全民健康保險醫療業務，至八十六年二月二十六日被上訴人申請終止合約，其中自八十五年六月至八十六年一月止，共領取七十八萬二千零一十四元之醫療費用等事實，為兩造所不爭，並有醫師開業執照、合約書、付款明細表可按，自堪信為真實。
上訴人主張被上訴人自八十五年六月起，即將仲美牙醫診所醫療業務交給訴外人彭雲清及未取得醫師資格之楊秀田處理，違反兩造合約及全民健康保險條例第七十二條及有關醫師法、醫療法規定，為被上訴人所否認，辯稱伊係自八十五年六月十五日生產始委請彭雲清幫忙看診，並不認識楊秀田，亦未容留楊秀田在診所執行醫療業務云云。惟查：
㈠、楊秀田自八十五年六月初起即在仲美牙醫診所為人看診，執行牙醫醫療業務，此經患者陳志偉於上訴人派員訪查時，回答「八十五年六月四日及五日因牙齦發炎至仲美牙醫診所就診．．楊秀田醫師親自幫我看診」，有訪問記錄附本院卷第六三頁可按，依證人劉續惠之病歷表，其係於八十五年六月十一、十八日、二十七日分別至仲美牙醫診所看診，其到庭結證係由一較年輕 (應係指楊秀田而言，楊秀田較彭雲清年輕九歲) ，約三十歲之男醫師診療；
另證人蔡佳吟則證稱其在八十五年五月以前即就診，亦由男醫師看診，而其病歷表亦載明分別在八十五年十月二十三、二十六、三十日就診 (見本院卷九三至九五頁及置卷外之病歷表)，可見被上訴人所謂伊在八十五年六月十五生產以前，均由其一人親自看診，顯屬虛假。
雖陳志偉在檢察官偵訊中改稱看診醫師戴口罩，無法辯識是否為楊秀田，但其與上訴人另行訪問之訴外人林俊宏、黃月華均確認上訴人之訪查內容為實在，經記明筆錄；
(見原法院檢察署八十六年度偵續字第九○○三號偵查卷宗第四三頁反面) 則上開訪問記錄自可採酌為證據。
再者，楊秀田亦自承自八十五年六、七月間彭雲清即僱用其在仲美牙醫診所擔任助理，曾見過被上訴人一面，彭雲清復稱楊秀田確有為患者從事醫療行為，(同上偵查卷第五三、七五頁)被上訴人身為該診所之負責醫師，且自承八十五年七月生產休養後又前往看診，就楊秀田此項長時間在仲美牙醫診所看診之行為，衡情實難諉為不知。
㈡、卷附第一四七至二○九頁及置卷外之仲美牙醫診所八十五年五月至十二月間門診處方及治療明細、病歷表雖蓋有被上訴人之印章，但被上訴人承認其上內容非其筆跡；
經核其中患者游再炎、李添益、劉樹君、鄭長根、鄭金標係分別在八十五年五月一日、五月十四日、五月十七日、五月二十九日、五月三十一日就診，若係由被上訴人親自看診，何以被上訴人未親自書寫病歷及處方？其中任安民、劉續惠、林淑珍、丁大聰等多名患者連續看診數次，何以亦無一次由被上訴人親自書寫病歷及處方？參酌前開證人陳志偉、劉續惠、蔡佳吟所證由男醫師或楊秀田為其等看診乙情，且由彭雲清在檢察官偵訊中所自承上開處方及病歷均由其制作，堪信被上訴人自八十五年五月起即未親自看診，彭雲清及楊秀田則自被上訴人開業伊始，即參與仲美牙醫診所各項醫療行為，並非僅應被上訴人之要求助診或為助理而已，其情至明。
又，彭雲清另在板橋市○○路開設人和牙醫診所，自八十五年四月起至八十六年一月止，尚且僱用無醫師資格之訴外人謝旺枝為該診所患者為醫療行為，何有空暇至仲美牙醫診所幫助被上訴人看診？彭雲清及楊秀田因共同違反醫師法第二十八條第一項前段未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，被處有期徒刑確定在案，有本院八十七年度上易字第五三○九刑事判決可稽。
被上訴人辯稱伊至八十五年六月中旬始委請彭雲清助診，並不認識楊秀田云云，殊非可取。
五、按以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，．．保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。
全民健康保險法第七十二條定有明文。
且上訴人與被上訴人簽定之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條亦載明：有其他因可歸責之乙方 (指被上訴人)之事由者，乙方申請之醫療費用，應由甲○○即仲美牙醫診所負責，經甲方（指上訴人）查核發現已核付者，應予追扣。
茲查，被上訴人與上訴人簽約為全民健康保險特約醫事服務機構，自應以具有醫師資格之人即甲○○為保險對象為醫療行為，始得就該醫療行為向上訴人請領醫療費用；
詎被上訴人任由未具醫師資格之楊秀田在該診所執行醫療行為，並以被上訴人名義向上訴人申領醫療費用，自違反上開規定及約定。
乃被上訴人仍向上訴人申領而受有給付，顯係無法律上原因受有利益致上訴人受有損害，從而，上訴人依不當得利之法則請求被上訴人返還返還醫療費用八十五年六月一○一三七九元、七月一一三五五五元、八月一一二○七○元、九月八二一三○元、十月七七八六一元、十一月九六三一○元、十二月一○六五一○元、八十六年元月九二一九九元，合計為七十八萬二千零一十四元及自八十八年二月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬有理，應予准許。
原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽；
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。
爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。
六、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 二 月 七 日
民事第三庭
審判長法 官 張 宗 權
法 官 蕭 艿 菁
法 官 吳 秀 美
右正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 九十 年 二 月 九 日
書記官 常 淑 慧