臺灣高等法院民事-TPHV,98,保險上,3,20090317,1

臺灣高等法院民事判決 98年度保險上字第3號
上 訴 人 丙○○
號4樓（現在台灣台北看守所羈押）
被 上訴人 法商法國巴黎人壽保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年11月19日臺灣臺北地方法院97年度保險字第72號第一審判決提起上訴，本院於98年3月3日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事 實 及 理 由

一、上訴人主張：民國（下同）96年4月25日，上訴人向被上訴人投保新傷害保險並附加傷害醫療險日額給付（下合稱系爭保險），保險期間自96年4月25日起至97年4月24日止，傷害身故保險金為新台幣（下同）500萬元，傷害醫療保險金給付額為每日1500元，保單號碼：IPA0000000號。

96年6月某日，上訴人自基隆市信義區○○○路168巷52弄33號4樓住處衝下樓，不慎摔倒，造成腰椎挫傷合併第2、3腰椎壓迫性骨折，迨同年7月間以Ｘ光檢查始發現上開傷勢，上訴人得依「法商法國巴黎人壽新傷害險日額給付附加條款（下稱：附加條款）」附表1第7-1-1項請求保險金；

即使未住院治療，仍可按附加條款第1條第3款請領二分之一日額給付。

再者，上訴人於96年10月25日因案羈押，嗣就醫發覺前述傷勢造成神經堵塞，引起泌尿困難與生殖器障礙，依附加條款附註1-5約定，上訴人得依附加條款附表1第1-1-3項請求理賠；

上訴人且因前開傷害造成中樞神經病變之精神分裂病，屬該表第1-1-2項等級，得依該表第1-1-3項請領保險金。

合計被上訴人應給付上訴人650萬元（保險金500萬元及精神賠償150萬元）；

因被上訴人故意拒付650萬元，並應依消費者保護法第51條支付3倍賠償金即1950萬元（6,500,000*3=19,500,000），加計前開650萬元，共計2600萬元（6,500,000+19,500,000=26,000,000），並應登報道歉。

爰依保險金請求權、消費者保護法第51條規定，訴請被上訴人給付2600萬元及登報道歉等語（於原審聲明：㈠被上訴人應給付上訴人2600萬元。

㈡被上訴人應在全歐、北美、日本、韓國、中國、香港、新加坡、馬來西亞、印尼、泰國、印度、南非、澳洲、紐西蘭等地及國內各大報刊登道歉啟事5天。

原審為上訴人全部敗訴判決，上訴人就金錢請求與部分登報道歉提起上訴，其餘部分未上訴）。

並上訴聲明：㈠原判決下列不利於上訴人部分廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人2600萬元。

㈢被上訴人應在國內各大報刊登道歉啟事1天。

㈣願供擔保請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：系爭保險並非疾病險性質，依系爭保險本約第2條約定，被保險人因意外傷害事故，致受有重大燒燙傷、殘廢或死亡時，方得請求給付保險金。

但是上訴人未證明曾發生跌倒意外事故，其係罹病導致腰椎傷勢，且精神疾病為舊疾，絕非意外事故所致；

況上訴人各項傷勢並未達到系爭保險所列殘廢等級，自不得請求保險金或精神賠償等語，資為抗辯。

並答辯聲明：上訴駁回。

如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事實：㈠96年4月25日，上訴人向被上訴人投保系爭保險，保險期間自96年4 月25日起至97年4月24日止，傷害身故保險金為500萬元，傷害醫療保險金每日給付額為1500元，保單號碼：IPA0000000號。

㈡系爭保險本約第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司（指被上訴人）依照本契約的約定，給付保險金。」

。

附加條款第1條第3項約定「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘『傷害醫療保險金日額』的二分之一給付。

…」。

附加條款附表1第1-1-2項殘廢程度為「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常需人扶助者。

殘廢等級2，給付比例90%」，第1-1-3項殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。

殘廢等級3，給付比例80%」。

第7-1-1項殘廢程度為「脊椎永久遺存顯著運動障害者。

殘廢等級7，給付比例40%」。

註1-5約定：「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註1-1之原則，綜合其症狀選用合適等級。

四、上訴人主張其於96年6月間跌倒，受有腰椎挫傷與骨折，96年10月25日被羈押後，復發覺前開跌倒造成泌尿困難與生殖器障礙，以及中樞神經病變之精神分裂病，故被上訴人應支付保險金500萬元、精神賠償150萬元，另按消費者保護法支付1950萬元賠償金，及登報道歉；

被上訴人附加條款所定殘障條件過嚴，違反憲法保障云云。

被上訴人辯稱上訴人並未證明因生意外事故致其殘廢，何況上訴人有精神病史，足見精神疾病係舊疾，並非意外事故所致，自不得請求保險金與損害賠償等語。

經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

查被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金，系爭保險本約第2條定有明文，已如前述；

從而，上訴人自應證明意外傷害事故已發生，且致其殘廢，始得請求被上訴人支付保險金。

㈡查上訴人固謂其於96年6月間自住處下樓跌倒，受有腰椎挫傷骨折情事，得依附加條款附表1第7-1-1請求保險金云云；

惟上訴人於96年12月25日申請理賠時，卻表示在96年10月中旬始跌傷（見訴訟救助卷第54頁），其陳述顯有矛盾，又不能說明前後不一致之原因，已有可疑。

再依鈺筌中醫診所病歷表，上訴人固於96年7月31日、同年9月3日與10月5日就診，然其病名為「7242腰痛」，「主訴：腰部雙側酸痛、晨起僵硬稍痛，精液量少已4、5年，結婚半年未孕…辨證：腎虛腰痛型。

治則：補腎溫陽、壯腰益精」（見原審卷第160至161頁）；

堪認上訴人當時純因腰部兩側輕微痠痛與僵硬而就醫，如上訴人確於96年6月間腰椎受傷，焉有可能在一個月後就醫時仍未表示腰椎傷痛未癒，反而自稱「腰部雙側酸痛、晨起僵硬稍痛」云云？參以醫師診斷上訴人病況為「腎虛腰痛型」，治則：「補腎溫陽、壯腰益精」，均與腰椎損傷無關，益徵上訴人於96年10月5日就醫時，尚無任何腰椎傷病；

則上訴人稱其於96年6月間因意外受有腰椎挫傷合併第2、3腰椎壓迫性骨折，迄未治癒，顯不足取。

㈢又行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）96年10月24日診斷書固記載「…後頸痛、下背痛」（見本院卷第13頁），充其量僅有上訴人下背痛之記載，亦與上訴人聲稱受有腰椎骨折之嚴重傷勢出入甚多，難認上訴人於96年10月24日就醫時確有腰椎受傷情節。

至於該院96年11月14日診斷書固記載「⒈腰椎脊椎病變，⒉腰椎神經根病變，⒊兩側膝關節退化性關節炎。

醫師囑言：病患因上述疾病，目前不宜從事粗重工作，久站及劇烈運動。」

、97年1月11日診斷書亦記載「腰椎挫傷合併第3、4節腰椎壓迫性骨折；

醫師囑言：97年1月11 日門診，腰背疼痛。」

等文字（見訴訟救助卷第9、57頁、原審卷第103頁）。

惟上開診斷書均未記載上訴人於96年6月間已發生腰傷，亦無資料佐證上訴人腰傷原因為跌倒，故診斷書仍不足佐證上訴人於96年6月間發生意外致腰椎挫傷骨折，且達於系爭保險所定任何殘廢等級。

嗣基隆醫院96年12月21日以基醫病字第0960010175號函復表明：「…說明二、依病歷記載及主治醫師意見，病患於96年4月23日至96 年10月18日至本院中醫科門診就診，主訴腰酸、腰痛及咳嗽等症狀，於門診追蹤治療一段時間」等語（見原審卷第163頁），綜合上開資料，上訴人雖於96年4月間因腰痠腰痛就診，然經診斷為罹患腰椎脊椎病變、腰椎神經根病變等情，迨97年1月間再度就診時，始有腰椎挫傷合併骨折，足見上訴人腰椎傷勢起因係病變，尚非意外跌倒所致。

再者，診斷書僅認上訴人當時不宜從事粗重工作，久站及劇烈運動，顯與附加條款附表1第7-1-1項「脊椎永久遺存顯著運動障害者」殘廢程度有別，自無從請領該部分殘廢保險金與保險日付額。

㈣上訴人並未證明曾於96年6月間發生跌倒意外，已如前述，則上訴人縱罹有泌尿困難、生殖器障礙，以及精神分裂病，亦難認係意外事故所致，自無從請領該部分保險金。

況且基隆醫院97年8月4日診斷書僅記載「788.1排尿困難、302.70性心理性功能障礙。

病患因上述問題及診斷於970804至本院泌尿科門診求治，建議長期門診追蹤治療」等文字（見原審卷第84頁），然上訴人迄未證明因意外導致此等病症，其主張被上訴人應支付保險金，自屬不足；

何況診斷結果僅為「長期門診追蹤治療」（見同頁），顯與系爭保險附加條款註1-5所稱「外傷性脊髓障害」及其附表1第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」之殘廢情節不符，自不得據此請求保險金。

此外，上訴人早於61年間即因精神分裂症，陸續前往台北市立聯合醫院松德院區就醫，於66年間至行政院衛生署桃園療養院就診，86年間至基隆醫院就診療等情，有病歷可考（見原審卷第104至106頁）；

基隆醫院96年12月21日以基醫病字第0960010175號函亦稱：「…說明三：依精神科主治醫師意見，病患於民國60餘年犯案，在台大監、八里療養院等地治療，於86年10月22日至本院初診，其后斷斷續續治療迄今，目前仍有幻聽等精神症狀。」

（見原審卷第163頁），應認上訴人於投保前即罹患精神分裂痼疾，持續治療多年均未痊癒，嗣於羈押後誘發精神分裂症，實屬舊疾復發情事，非屬外來突發之意外事故；

且未達於附加條款附表1第1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常需人扶助者」之殘廢程度，故無從請求被上訴人依該附表第1-1-3項支付保險金。

雖上訴人自稱殘廢，惟因上訴人未能證明發生意外事故受傷，所提診斷書亦無任何判定殘廢之記載（僅要求門診治療），顯不符合保險給付要件，故本院毋須探究上訴人主張附加條款殘障等級違憲之說詞是否可取。

㈤上訴人既未證明保險事故已發生，自無從請求被上訴人支付保險金500萬元，又系爭保險並無非財產上損害賠償之條款，故上訴人請求150萬元慰撫金及登報道歉，亦屬無據。

末按，依消費者保護法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額3倍以下之懲罰性賠償金，消費者保護法第51條前段定有明文；

縱認保險契約屬於消費者保護法所規範之消費關係，由於被上訴人並無任何違約情事，則上訴人請求被上訴人賠償3倍懲罰性賠償金即1950萬元，及登報道歉云云，亦屬無據，應予駁回。

五、綜上所述，上訴人並未證明其於96年6月間因跌倒受有腰椎挫傷合併第2、3腰椎壓迫性骨折，並衍生泌尿困難、生殖器障礙與精神分裂病，自無從請求被上訴人支付保險金500萬元、非財產損害賠償150萬元、及消費者保護法第51條所示3倍賠償金1950萬元（以上合計2600萬元），及登報道歉。

從而，上訴人依據保險金請求權、消費者保護法第51條規定，訴請被上訴人給付上訴人2600萬元，並在國內各大報刊登道歉啟事1天，為無理由，應予駁回。

其假執行聲請失所附麗，應併予駁回。

是則原審依此駁回其訴及假執行之聲請，經核並無違誤，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、本件為判決基礎之事證已明，上訴人請求調取基隆醫院Ｘ光資料、訊問主治醫師、並送請鑑定其泌尿困難與生殖器障礙之原因，均無調查必要。

兩造其餘主張、陳述及所提證據，經審酌後，認均與本件結論無礙，不再一一論列，併予敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 17 日
民事第十七庭
審判長法 官 藍文祥
法 官 張競文
法 官 吳燁山
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 98 年 3 月 18 日
書記官 于 誠
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。