臺灣高等法院民事-TPHV,104,保險上易,9,20150825,1

臺灣高等法院民事判決 104年度保險上易字第9號
上 訴 人 吳紫宇
訴訟代理人 李珮琴律師
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
黃宇婕
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年12月31日臺灣士林地方法院102年度保險字第13號第一審判決提起上訴，本院於104年8月11日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

一、上訴人主張：伊於民國88年1月25日、92年8月6日及93年5月31日以自己為被保險人，分別向被上訴人投保「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」保單號碼為0000000000、「國泰安和住院醫療終身健康保險」保單號碼為0000000000、及「國泰達康101終身壽險」、「國泰金平安傷害保險附約」與「國泰全意住院醫療健康保險附約」保單號碼為0000000000（以上合稱系爭保險契約）。

嗣伊於96年4月間經檢查發現左側乳房患有乳癌，立即於振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行手術治療，術後併發急性氣管炎、纖維肌痛、腰椎退化性關節炎、雙側膝關節退化性關節炎、胸椎腰椎骨刺、雙側肩膀允腱炎等多種併發症，令伊痛苦不堪，除有頭暈、頭痛、身體腫脹、盜汗、暈眩、身體多處僵硬、疼痛外，精神狀況亦極度疲倦而無法從事任何工作，嚴重時，甚連日常生活起居均難以自行處理，幸於99年間，中山醫療社團法人中山醫院（下稱中山醫院）引進「血管內雷射」（又名氦氖生化雷射）治療法，伊於接受該治療後，上述併發症產生之痛楚雖獲減輕，然伊仍因上述多重併發症產生嚴重倦怠、精神不佳、體力不濟等後遺症，尤其乳癌併發之纖維肌痛症所造成之痛楚，猶如萬蟻鑽洞，令伊疼痛不已，甚連行動、出門等簡單生活起居事宜都遭受影響，是伊自99年間開始，每次接受血管內雷射治療均須住院，並於接受血管內雷射治療時，配合其他復健、關節水療等治療，方能達到治療之目的，而無法採取連續往返門診之治療方式。

伊自99年間開始接受血管內雷射、復健、關節水療等治療或住院後，曾依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金，被上訴人均依約給付；

嗣伊再因上述併發症，分別於102年4月24日至同年5月6日、102年7月14日至同年月25日於中山醫院住院，並於出院後檢附相關資料及收據向被上訴人請求給付保險金，詎被上訴人除給付102年7月14日至同年月19日住院之部分保險金新臺幣（下同）73,490元外，其餘住院部分即102年4月24日至同年5月6日之住院保險金142,824元及102年7月20日至同年月25日之住院保險金38,510元，共計181,334元，皆以伊「非必須入住醫院診療」為由，拒絕給付保險金。

然伊前述住院，均經醫師診斷後，必須入住醫院診療，符合「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第2條第11項、「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第4條第5項、「國泰全意住院醫療健康保險附約」第2條第9項約定「住院」之定義，被上訴人自應依系爭保險契約給付保險金。

為此，爰依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第11條第1項第1款、第12條第1項約定，「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第11條第1項第1款約定，「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項第1款約定，請求被上訴人給付181,334元及自起訴狀繕本送達翌日即102年11月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息（上訴人於原審係聲明請求被上訴人給付57萬3,841元本息，原審判命被上訴人應給付上訴人392,507元本息，及依職權宣告假執行與附條件免為假執行，並駁回上訴人其餘假執行之聲請。

上訴人就其敗訴部分，提起上訴。

被上訴人就其敗訴部分即其應給付上訴人392,507元本息部分，未聲明不服，此部分業已確定）。

並上訴聲明：（一）原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。

（二）被上訴人應給付上訴人181,334元及自102年11月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被上訴人則以：依系爭保險契約約定，於符合「必須且經住院治療」之要件時，被上訴人方負給付住院保險金之義務。

又保險目的係在於保障整個危險共同團體之利益，就保險事故之發生，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始足當之，解釋上不應僅以實際治療之醫師認定有住院必要性，即屬符合保險契約條款之約定。

且上訴人自承其住院係因無法往返門診治療，非經醫師診斷必須住院治療，而因交通因素住院之情形，核無住院之必要，亦與系爭保險契約所約定之住院事故不符。

再者，上訴人於102年4月24至同年5月6日住院時，並無進行必須住院施行之檢查或治療，應無住院必要；

上訴人於102年7月14日至同年月25日住院時，縱確有住院必要性，但於病情改善後即可出院，而上訴人住院兩天後，病情即改善，故至多僅102年7月14日、15日有住院之必要，上訴人於中山醫院102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日之住院確無必要。

另理賠之審核標準及給付標準，各保險公司依其風險控管自有不同，訴外人全球人壽保險股份有限公司（下稱全球人壽公司）就上訴人是否符合住院要件之標準及是否理賠之判斷，對被上訴人自無拘束力，全球人壽公司是否給付保險金，與本件無關。

被上訴人自96年4月起，因一時不察，已給付上訴人3,261,132元之高額保險金，經調閱病歷發現住院頻繁且無直接治療，始自102年1月起拒絕給付住院保險金等語，資為抗辯。

並答辯聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執事項：㈠上訴人於88年1月25日以自己為被保險人向被上訴人投保「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」、保單號碼為0000000000，依該保險附約第11條第1項第1款、第12條第1項約定，上訴人於住院30日內可請領「住院日額醫療保險金（日額1,000元×實際住院日數）」及「出院療養保險金（日額二分之一500元×實際住院日數）」（見原審卷一第20至24頁）。

㈡上訴人於92年8月6日以自己為被保險人向被上訴人投保「國泰安和住院醫療終身健康保險」、保單號碼為0000000000，依該保險契約第11條第1項第1款約定，上訴人於住院30日內可請領「住院醫療保險金（日額1,000元×實際住院日數）」（見原審卷一第30至37頁）。

㈢上訴人於93年5月31日以自己為被保險人向被上訴人投保「國泰達康101終身壽險」、「國泰金平安傷害保險附約」、「國泰全意住院醫療健康保險附約」保單號碼為0000000000，依上開「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項第1款約定，上訴人可按「實支實付型」請領「每日住院經常費用保險金（每日住院經常費用保險金限額1,000元×實際住院日數）」及「每次住院醫療費用保險金（每次住院醫療費用保險金限額10萬元）」（見原審卷一第43至47頁、第60至63頁）。

㈣上訴人於102年4月24日至同年5月6日在中山醫院住院（見原審卷一第75、76頁）。

㈤上訴人於102年7月14日至同年月25日在中山醫院住院（見原審卷一第88、89頁）。

㈥本件被保險人即上訴人於102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日住院期間，如確有入住醫院診療之必要，上訴人得請領之保險金分別為142,824元、38,510元（惟兩造就上訴人是否入住醫院診療之必要有爭執）。

㈦被上訴人公司業於104年2月2日依原判決金額加計利息給付上訴人102年1月21日至同年月24日、102年3月13日至同年4月8日、102年5月22日至同年6月4日、102年7月28日至同年8月3日住院之全額及102年7月14日到同年月19日總共6日之住院醫療保險金共計437,176元。

四、茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：㈠上訴人於之102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日住院期間，是否有入住醫院診療之必要？⒈查依系爭保險契約約定，被保險人即上訴人因疾病或傷害住院時，得請領「住院」之保險金（見本院卷第29至41頁）。

依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第2條第11項、「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第4條第5項、「國泰全意住院醫療健康保險附約」第2條第9項約定「住院」係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第29、32頁、第39頁背面），準此，依系爭保險契約約定，上訴人需有住院之必要並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金，合先敘明。

⒉上訴人主張其於102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日在中山醫院住院期間有入住醫院診療必要乙情，固據提出中山醫院診斷證明書為證（見原審卷一第64、75、88頁）。

惟查，經原審調取上訴人在中山醫院自96年4月至102年8月3日所有病歷資料，囑託財團法人臺灣基督長老教會馬偕紀念社會事業基金會馬偕紀念醫院（以下簡稱馬偕醫院）針對上訴人有無住院診療必要乙節進行鑑定，其鑑定結果認為：「…（二）民國102年4月24日至同年5月6日在中山醫院就醫時之病情：主訴為嚴重上腹痛、噁心嘔吐，兩天內吐7-8次，同時主訴兩膝疼痛，主要問題為急性腹痛（照顧醫師在病歷上打問號）、逆流性食道炎、肝腫瘤、兩膝關節骨性關節炎、急性氣管炎，102年4月25日、4月26日、4月27日、4月29日、4月30日、5月1日、5月2日、5月3日、5月4日、5月5日、5月6日病情摘要電子檔以外皆以手寫加註咳痰，但在檢查呼吸因皆為clear。

（三）民國102年7月14日至同年月25日在中山醫院就醫時之病情：以虛弱噁心嘔吐無法進食，以及右肩疼痛為主訴，有血色素稍低，右肩旋轉肌肌腱鈣化現象，依病歷中之醫囑及病情紀錄，病人住院兩天後無病徵，情況穩定且從102年7月20日起，病人拒絕點滴補充體液，至7月25日出院止。

…以上三次於中山醫院之住院，主訴之嚴重性無法由病歷記載判斷，但依症狀記載、入院理學檢查紀錄、護理紀錄以及臨床檢驗之數據，容或病人有住院之必要性，但應於改善後即可出院。」

，以及「…（二）102年4月24日至同年5月6日在中山醫院就醫時主訴為嚴重上腹痛，照顧醫師在入院病歷記載上對於上復疼痛打問號。

4月25日主治醫師summary之病程記載以手寫方式更改病理學檢查之紀錄由no tenderness改為tenderness of epigas-tric之外，其他之病程紀錄皆未見不適，且住院後會診骨科PRP（platelet rich plasma）治療，應為門診療程不需於住院中施行。

（三）民國102年7月14日至同年月25日在中山醫院時以虛弱噁心嘔吐無法進食為住院之主訴，於住院後當日院方即給予正常飲食且每日給予靜脈輸液1瓶（500㏄）於臨床治療上為無實質必要治療，且並於7月20日起拒絕點滴注射補充體液，可以認定於7月20日即無住院必要性。

…」，此有馬偕醫院103年6月12日馬院醫外字第0000000000號函及103年9月2日馬院醫外字第0000000000號暨所附鑑定報告（下稱馬偕醫院鑑定報告，分別見原審卷一第319至320頁，卷二第24至25頁）附卷可憑。

⒊由馬偕醫院鑑定報告可知，上訴人於102年4月24日至同年5月6日因上腹痛入住中山醫院，依上述照顧醫師所為病歷記載、主治醫師所為病程記載及會診治療情形，上訴人僅需接受門診治療即可，顯見上訴人於此期間實無住院診療之必要；

又上訴人於102年7月14日至同年月25日因虛弱噁心嘔吐無法進食而入住中山醫院，惟中山醫院於首日即給予上訴人正常飲食，且上訴人自7月20日起拒絕點滴注射補充體液，是上訴人僅於102年7月14日至同年月19日期間有住院診療之必要，自同年月20日起至25日即無住院之必要，足堪認定。

⒋上訴人固主張其因乳癌術後引發之肌纖維疼痛症候群，縱經醫師判斷已改善、出院後，仍有可能過沒多久就因身體、心理壓力而再度復發，而有再次住院之必要，且肌纖維疼痛症候群很難治癒，會一直重複住院，也因為疼痛問題而不可能門診治療，必須住院治療之事實，業經振興醫院醫師劉復康及行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）醫師莊天佑於原審證述明確，證人劉復康復證稱風溼免疫科或復健科對肌纖維疼痛症候群之治療、瞭解較為專業，而一般外科、骨科則非肌纖維疼痛症候群之專業治療科別，然馬偕醫院鑑定報告卻係由一般外科、骨科所作成，專業性不足，完全忽略肌纖維疼痛症候群之前述特殊性，則該鑑定報告於忽略、不明瞭肌纖維疼痛症候群情形下，所作出之鑑定意見，不足採用等情。

查，上訴人於102年1月21日至同年月24日在中山醫院住院，是因胸痛，進行心臟超音波檢查等，經觀察3日予以出院仍在可接受之臨床處理之情，有馬偕醫院鑑定報告可稽（見原審卷二第24頁），又上訴人於102年3月13日至同年4月8日、102年5月22日至同年6月4日分別在振興醫院、臺北榮民總醫院，因肌纖維疼痛症候群住院，並於住院期間接受靜脈管內雷射療法及高壓氧治療，而於102年7月28日至同年8月3日於振興醫院住院，是為評估乳癌是否有復發、變化或轉移現象，均有住院之必要，亦業已分別據證人即振興醫院醫師劉復康、臺北榮民總醫院醫師莊天佑及振興醫院醫師常傳訓於原審證述綦詳（分別見原審卷二第35至40頁），且依據證人莊天佑於原審具結證稱：上訴人之肌纖維疼痛症候群是否無法以門診治療，須考慮到心理因素，上訴人當時沮喪、虛弱無力及對自己病症感到惶恐，需要時間做輔導溝通，及考量上訴人當時體力與精神狀況是否達到需住院程度等語（見原審卷二第36頁背面），以及證人劉復康於原審證稱：「（問：如何判斷疼痛程度導致必須住院？）如果只有疼痛問題不會讓他住院，是因為綜合原告吳紫宇各種症狀，例如：四肢無力、頭暈、睡眠不好、關節僵硬、焦慮等症狀來判斷他應住院，住院的適應症（判斷是否有住院必要）是依據病患對日常生活是否已造成影響，以及住院以後接受治療是否能讓病情得到控制來決定。

」、「（問：如何判斷病患的病症對日常生活造成影響？）根據病患的四肢無力、關節僵硬、感覺缺失、精神狀況、頭暈、焦慮、睡眠狀況來判斷，對日常生活造成影響，例如吃飯、喝水、洗澡、穿衣服、外出買東西。

因為當初看原告吳紫宇精神狀況不好、失眠、講話有氣無力、關節痛苦情形，所以判斷應該住院治療。」

（見本院卷二第39頁背面），是由證人莊天佑及劉復康之證述可知，縱使上訴人有肌纖維疼痛症候群，但是否有住院之必要，仍須依據每次求診時之實際具體狀況個別認定，亦即需綜合考量上訴人每次求診當時之心理狀態、體力與精神狀況，個案具體判斷是否對上訴人之日常生活已造成影響及住院接受治療是否能讓病情得到控制，非謂上訴人有疼痛之症狀，即一概認定上訴人有住院之必要。

⒌上訴人於102年4月24日至同年5月6日在中山醫院就醫時，是主訴為嚴重上腹痛、噁心嘔吐之情，有中山醫院病歷資料隨卷可查，且照顧醫師在入院病歷記載上對於上復疼痛打問號，102年4月25日主治醫師關於病程之記載以手寫方式更改病理學檢查之紀錄由no tenderness改為tenderness of epi-gastric（上腹壓痛）之外，其他之病程紀錄皆未見不適，且關於兩膝退化性關節炎部分，住院後會診骨科PRP（plate-let rich plasma）治療之事實，亦有前述馬偕醫院鑑定報告（見本院卷第45頁）及中山醫院病歷資料隨卷可憑，因此，上訴人於此次住院，除102年4月25日有主訴上腹痛外，其他住院病程中未見有不適之紀錄，堪認上訴人當時之心理狀態、體力與精神狀況尚未達必要住院之程度，因此，馬偕醫院鑑定報告認可為門診療程不需於住院中施行，自可採信。

又上訴人於102年7月14日至同年月25日在中山醫院就醫時，是主訴噁心嘔吐，亦有中山醫院病歷資料隨卷可查（見原審卷一第244頁），且上訴人於住院兩天後無病徵，情況穩定，且從102年7月20日起，病人拒絕點滴補充體液，至7月25日出院止之事實，亦有馬偕醫院鑑定報告可佐（見本院卷第42頁），且從中山醫院所檢附之護理記錄表之記載（見原審卷一第246至248頁），可見上訴人於102年7月16日至同年月25日中，除同年月18日有輕微疼痛但可忍受外，其餘期間均無不適之主訴，且精神均為「可」或「佳」，則上訴人既於102年7月19日後無病徵，情況穩定，精神狀況不差，堪認上訴人於102年7月20日至同年月25日當時之心理狀態、體力與精神狀況尚未達必要住院之程度，因此，馬偕醫院鑑定報告認為上訴人自同年7與20日起即無住院必要性，亦屬有據，是上訴人前揭主張並不可採。

6.上訴人主張全球人壽公司就上訴人於102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日住院期間，亦認定應有入住醫院診療之必要，並給付保險費乙情，並提出全球人壽公司保險單號碼0000000000保險契約書及理賠給付通知書為證（見原審卷一第98至111頁），然因全球人壽公司給付保險金之原因動機甚多，且各保險公司對於是否符合住院要件之標準及是否理賠之判斷及處理流程，各有其自認為適當之標準，尚無從以此遽以憑認上訴人於前開期間即屬確實有住院之必要，上訴人上開主張，亦無可採。

又上訴人主張其自99年至101年間開始接受血管內雷射、復健、關節水療等治療或住院，依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金，被上訴人均依約給付，前述住院期間亦為相同之治療，亦應同屬有住院之必要云云，惟是否有住院之必要，仍須依據每次求診時之實際具體狀況個別認定，非可一概而論，詳如前述，因此，尚不得以被上訴人前曾給付相同或類似治療方法之保險金，即逕謂於前述住院期間均屬有住院之必要，前上開主張，亦屬無據。

㈡上訴人依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第11條第1項第1款、第12條第1項約定，「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第11條第1項第1款約定，及「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項第1款約定，請求被上訴人給付保險金181,334元，有無理由？上訴人於102年4月24日至同年5月6日、102年7月20日至同年月25日住院期間，既經認定無住院之必要，即不符合系爭保險契約約定之「住院」之定義，則上訴人依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第11條第1項第1款、第12條第1項約定，「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第11條第1項第1款約定，及「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項第1款約定，請求被上訴人給付此段住院期間之保險金181,334元，即非有理由。

五、綜上所述，上訴人依「國泰新溫心住院日額醫療保險附約」第11條第1項第1款、第12條第1項約定，「國泰安和住院醫療終身健康保險契約」第11條第1項第1款約定，「國泰全意住院醫療健康保險附約」第5條第1項第1款約定，請求被上訴人給付181,334元及自起訴狀繕本送達翌日即102年11月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，非屬正當，不應准許。

從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 25 日
民事第十七庭
審判長法 官 藍文祥
法 官 洪文慧
法 官 賴秀蘭
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 8 月 26 日
書記官 林淑貞