臺灣高等法院民事-TPHV,104,保險上,6,20151111,1

臺灣高等法院民事判決 104年度保險上字第6號
上 訴 人 曾日勝
訴訟代理人 賴錫卿律師
謝殷倩律師
被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國律師
陳膺旭
被 上訴人 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公 司
法定代理人 侯文成
訴訟代理人 徐明揚
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年1月22 日臺灣新北地方法院103年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於104年10月21日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序方面：按當事人之法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止。

又承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明。

民事訴訟法第170條、第175條第1項定有明文。

查於本院審理時，被上訴人英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下逕稱友邦人壽公司）之法定代理人已由陳嘉虎變更為侯文成，且據侯文成於民國（下同）104年7 月2日具狀聲明承受訴訟，並提出經濟部104年6 月24日經授商字第00000000000號函為證（見本院卷第93至95頁），核與上開規定相符，應予准許，合先敘明。

貳、實體方面：

一、上訴人主張：上訴人原為英商保誠人壽保險股份有限公司之團體意外傷害保險【保單號碼：0000000000號，保險金額新臺幣（下同）100 萬元，下稱中國人壽保險契約】、美商美國人壽保險股份有限公司之個人傷害保險（保單號碼：D00000000P號，保險金額：600 萬元，下稱友邦人壽保險契約）之被保險人，因業務移轉關係，上開保險契約（下合稱系爭保險契約）之權利義務分別由被上訴人中國人壽保險股份有限公司（下逕稱中國人壽公司）、友邦人壽公司（下合稱被上訴人）承受。

上訴人於97年1 月22日發生車禍意外事故受傷（下稱系爭車禍），致膝關節感染併發骨髓炎，再因治療骨髓炎，經臺北市立聯合醫院陽明院區（下稱陽明院區）於101年3月30日診斷為「病人於97年3月13日住院，肌酸干0.7，腎功能正常。

97年5月13日，肌酸干3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

97年8月25日，肌酸干1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化的原因之一」（下稱101年診斷證明書），及於102年12 月4日診斷除「肌酸干」記載為「肌酸酐」外，其餘同上101 年診斷證明書內容，並記載：「目前病況穩定」（下稱102 年診斷證明書；

下合稱系爭診斷證明書），上訴人方確認「腹部遺存顯非機能障害」非因本身疾病因素所致，而係因車禍外傷用藥所致，符合系爭保險契約之附表「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）所列項次6-1-4 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之情形，屬殘廢等級第7級，得向被上訴人請求各給付按保險金額40%計算之腹部（腎臟）機能障害殘廢保險金。

上訴人於102年12月5日交齊證明文件向被上訴人請求，惟遭被上訴人拒絕。

爰依中國人壽保險契約第7條、友邦人壽保險契約第6條之約定及保險法第34條規定，請求中國人壽公司給付40萬元及友邦人壽公司給付240萬元，並均自被上訴人接到上開通知後15日（即102年12月22日）起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被上訴人則均以：依保險法第131條第2項規定及中國人壽保險契約第5條第2項、友邦人壽保險契約第2條第2項約定，所謂「意外傷害」或「意外傷害事故」，係指「非由疾病引起之外來突發的事故」，上訴人所罹糖尿病、慢性腎功能不全，係因長期累積之慢性、內在疾病，並非因外來、突發之系爭車禍意外事故所致。

且系爭給付表項次6-1-4 之給付標準為「胸腹部臟器遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作」，而系爭診斷證明書雖提及「腹部遺存顯著障害」，陽明院區104年7月31日回覆之病情說明單亦載明：「病人97年3 月13日住院，…因為免腎臟負擔加重而建議輕便工作，至於是否終身則須視將來病情變化而定」，可確認上訴人之病況顯然仍有復原之可能，而尚未達到「終身僅能從事經便工作」之要件。

退步言，縱認上訴人對被上訴人有保險金請求權，因陽明院區97年10月31日出具予上訴人之診斷證明書已載明：「…腹部遺存顯著機能障害」等語，是上訴人自該日起即已得向被上訴人請求給付「腹部遺存顯著障害」之殘廢保險金，上訴人雖曾於99年6 月間向被上訴人為請求，惟上訴人並未於請求後6 個月內起訴，不生中斷時效之效力，上訴人之請求權時效早已經過2年不行使而於99年10 月30日完成，上訴人遲至102年12 月5 日始再發函向被上訴人為請求，並於103年6月4日提起本件訴訟，被上訴人自得依民法第144條第1項規定拒絕給付等語，資為抗辯。

三、上訴人於原審聲明：㈠中國人壽公司應給付上訴人40萬元，及自102 年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

㈡友邦人壽公司應給付上訴人240 萬元，及自102 年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

㈢願供擔保請准宣告假執行。

被上訴人於原審均答辯聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

原審判決上訴人敗訴，並駁回其假執行之聲請，上訴人不服，提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。

㈡中國人壽公司應給付上訴人40萬元，及自102 年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

㈢友邦人壽公司應給付上訴人240萬元，及自102年12月22日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。

㈣願供擔保請准宣告假執行。

被上訴人於本院均答辯聲明：㈠上訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執事項（見本院104年9 月8日準備程序筆錄，即本院卷第162頁背面，並依判決格式增刪修改文句）：㈠上訴人為訴外人英商保誠人壽保險股份有限公司之團體意外傷害保險之被保險人（保單號碼：0000000000號，保險金額：100 萬元，即本件所稱中國人壽保險契約），嗣因業務移轉關係，前開保單之權利義務改由中國人壽公司承受，並有中國人壽公司所提出之保險契約書1 份在卷可證（見原審保險字卷第8至13頁）。

㈡上訴人為訴外人美商美國人壽保險股份有限公司臺灣分公司之個人傷害保險之被保險人（保單號碼：D00000000P號，保險金額：600 萬元，即本件所稱友邦人壽保險契約），後因業務移轉關係，前開保單之權利義務改由友邦人壽公司承受，並有友邦人壽公司所提出之保險契約書1 份在卷可證（見原審保險字卷第33至36頁）。

㈢上訴人提出之101 及102 年診斷證明書、系爭給付表、本院102年保險上易字第4號給付保險金事件準備程序筆錄、回執、中國人壽公司103年5月7日函、友邦人壽公司103年3月6日理賠說明函、調解筆錄（見原審補字卷第5 至13頁）形式上為真正。

㈣被上訴人提出之97年診斷證明書（見原審保險字卷第16頁）、99年診斷證明書（見原審保險字卷第17頁）、100 年診斷證明書（見原審保險字卷第38頁）均為真正。

其醫囑內容均載「病人（指上訴人）於97年3 月13日住院，肌酸酐0.7 ，腎功能正常。

97年5 月13日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害。」

五、上訴人主張其因系爭車禍，受有膝關節感染併發骨髓炎之傷害，並造成慢性腎功能不全，使腹部臟器機能遺存顯著障害（下稱系爭障害），已符合系爭給付表項次6-1-4 「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘障程度，被上訴人應各依系爭保險契約給付保險金40萬元、240 萬元，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。

是本件之爭點為：上訴人所受系爭障害是否為意外事故所致？上訴人所受系爭障害，是否達系爭給付表項次6-1-4 之殘廢程度？上訴人以系爭障害，請求被上訴人給付殘廢保險金，有無理由？上訴人以系爭障害向被上訴人請求給付殘廢保險金，是否罹於時效？本院判斷如下：㈠按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。

又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。

換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；

被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103 年度台上字第1465號判決參照）。

準此，所謂外來突發事故之外來，乃限定傷害之原因出自外來而非內在，突發乃指傷害之發生非已預期，其目的即在排除人體內發病症所致之結果。

是被保險人所受傷害非屬身體器官老化、疾病或細菌感染等內在原因所致者，即屬意外傷害保險所指之意外，應認保險事故已發生。

㈡查本件中國人壽保險契約第5條第2項及友邦人壽保險契約第2條第2項所約定「意外傷害事故」，均指「非由疾病引起之外來突發事故」（見原審保險字卷第8 頁背面、第33頁）。

而上訴人主張受有系爭障害係因車禍外傷用藥所致乙節，業據其提出為被上訴人所不爭執其真正之陽明院區101、102年診斷證明書為證（見原審補字卷第5 頁及其背面），雖被上訴人否認為系爭保險契約之保險範圍，惟依上開診斷證明書之醫師囑言均記載：「病人於97年3 月13日住院，肌酸干（或酐）0.7，腎功能正常。

97年5 月13日，肌酸酐3.0，腎功能約31毫升/分鐘。

97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎功能約51毫升/分鐘。

腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化的原因之一」等語（見原審補字卷第5 頁及其背面），堪認上訴人腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷用藥為影響變化的原因之一，亦即車禍外傷用藥為導致系爭障害發生的因素之一。

而車禍外傷用藥係外來因素，並非於上訴人自身之危險事實，亦即並非源自上訴人器官本身老化、疾病、細菌感染等內在因素所致，是上訴人所受系爭障害，外在用藥既為影響原因之一，且非上訴人所得預見，堪認該事故之發生具外來性、突發性，上訴人所受系爭障害係因外來、突發不可預見之意外意故所造成，依照上開說明，應認系爭障害係意外事故（車禍用藥）所致之傷害。

㈢上訴人所受系爭障害既係因車禍用藥之意外所致之傷害，次應審酌者乃上訴人所受系爭障害是否已達系爭給付表項次6-1-4 所定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之程度（見原審保險字卷第10頁背面、第34頁背面）。

經查，上訴人固經陽明院區認定「腹部遺存顯著機能障害」，惟於上訴人另案請求保險金事件（原審法院101 年度保險字第4 號）審理時，原審法院向陽明院區函詢：有關「㈠原告（即上訴人）於本院自述其於97年1 月22日發生車禍後，經貴院診斷為『…腎功約51 毫升/分鐘腹部遺存顯著機能障害』，則依附件貴院診斷證明書所記載曾君之受傷程度及診治之情形，是否可判斷該障害與治療上述車禍骨折或併發之骨髓炎有關？㈡如上述腹部遺存顯著機能障害，與治療骨折或併發之骨髓炎有關，原告腹部臟器（腎臟）遺存顯著機能障害，是否終身只能從事輕便工作？或在工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明？」，經陽明院區函覆略以：「⒈原告腎功能障害，為骨髓炎、葡葡球菌、抗藥菌種，須使用萬百黴素，長期使用，此藥造成腎功能損傷，此為長期使用藥造成，可以確認；

⒉此腎功能損傷，與是否只能從事輕便工作，需請教腎臟專科，本人從事骨科角度，只能說明其下肢的嚴重破壞，造成的工作能力大量喪失」等語（見原審法院101年度保險字第4號卷㈠第157頁、卷㈢第1頁）；

經本院向臺北市立聯合醫院區函查上訴人是否已達「終身僅能從事輕便工作」之程度，經該醫院函復：「病人於97 年3月13日住院，肌酸干0.7，腎功能正常。

97年5月13日，肌酸酐3.0，腎功能約31ml/min，97年8 月25日，肌酸酐1.3，腎功能約51ml/min。

腹部遺存顯著機能障害，車禍外傷藥物為影響變化原因之一，目前0000000 （按即104年5月29日之意），肌酸肝1.1，eGFR68.03，蛋白尿為中重度（TP/Cr=3034），屬慢性腎臟病stage 2 ，因此為免腎臟負擔加重而建議輕便工作，至於是否終身，則須將來疾病變化而定」等語，此有該醫院104 年7 月31日北市醫陽字第00000000000 號函所附陽明院區病情說明表單在卷可證（見本院卷第119至120頁）。

準此足認上訴人雖因系爭車禍所致骨折併發骨髓炎，長期使用萬百黴素藥物，而導致腎功能遺存顯著機能障害，惟尚待須將來疾病變化而定，現尚未達「終身」祇能從事輕便工作之程度。

是被上訴人辯稱上訴人所受障害尚未達系爭給系表項次6-1-4 所稱「終身祇能從事輕便工作」之程度，即屬有據，應可採信。

上訴人既未符系爭給付表項前6 -1-4「終身祇能從事輕便工作」之要件，則上訴人請求被上訴人給付按保險金額40% 計算之殘廢保險金，即屬無據。

又上訴人關於系爭障害之殘廢保險金請求權既不存在，則其請求權之行使是否已罹於2年時效，即無審酌必要，附此敘明。

六、綜上所述，上訴人雖因車禍用藥之意外事故致受有腎功能遺存顯著機能障害，惟尚未符系爭給付表項次6-1-4 所定「終身祇能從事輕便工作」之要件，則上訴人依保險法第34條規定及中國人壽保險契約第7條、友邦人壽保險契約第6條約定，請求中國人壽公司、友邦人壽公司分別給付殘廢保險金40萬元、240萬元，及均自102年12月22日起至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。

從而原審所為上訴人敗訴之判決，所持理由雖與本院不同，惟結論並無二致，仍應予維持。

上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第2項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
民事第十九庭
審判長法 官 魏麗娟
法 官 周群翔
法 官 陳慧萍
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 11 月 11 日
書記官 陳明俐
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。