臺灣高等法院民事-TPHV,105,保險上易,11,20170502,1

臺灣高等法院民事判決 105年度保險上易字第11號
上 訴 人 江秀鳳
訴訟代理人 呂清雄律師
被 上訴 人 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 鄭捷
陳建甫
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105 年6 月17日臺灣桃園地方法院104 年度保險字第9 號第一審判決提起上訴，本院於106 年4 月18日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決廢棄。

被上訴人應給付上訴人新臺幣壹佰萬元，及自民國一百零四年十二月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。

事實及理由甲、程序部分：按「當事人不得提出新攻擊或防禦方法。

但有下列情形之一者，不在此限……三、對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充者」、「未於準備程序主張之事項，除有下列情形之一者外，於準備程序後行言詞辯論時，不得主張之……四、依其他情形顯失公平者」，民事訴訟法第447條第1項但書第3款、第276條第1項第4款分別定有明文。

查上訴人於本院準備程序終結前聲請法務部法醫研究所（下稱法醫所）為鑑定（見本院卷第64-65 頁），核屬對第一審已提出之攻擊或防禦方法之補充，業經上訴人釋明（見本院卷第81頁）；

另上訴人於準備程序終結後提出上證藥物不良反應與副作用之網路文章（見本院卷第95頁），除合於民事訴訟法第447條第1項但書第3款之規定外，如不許提出依其他情形顯失公平，已經上訴人釋明（本院卷第99頁），合於上開規定，均應准其提出。

乙、得心證之理由：上訴人起訴主張：訴外人發一崇德慈善事業基金會（下稱發一基金會）前以伊之胞姐江素珠為被保險人，向被上訴人投保新臺幣（下同）100 萬元之「團體傷害保險」（下稱系爭保險契約），並以伊為受益人。

江素珠於民國103 年11月22日在住家樓梯間因呼吸性休克意外死亡，被上訴人竟拒絕給付保險金。

爰依系爭保險契約之法律關係，求為命被上訴人給付100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起加計按年息10% 計算利息之判決。

被上訴人則以：江素珠係因服用安眠藥併發支氣管肺泡肺炎導致呼吸性休克死亡，則呼吸性休克及肺炎應係其自身疾病所引起；

參以江素珠原有多次服用過量藥物自殺之舉，實有因自殺而服用安眠藥之可能。

相驗屍體證明書雖載江素珠係屬「意外死」，然該證明書僅供行政機關或保險公司參考，而非認定死因之依據，上訴人實未就江素珠死亡係因意外傷害事故所致，盡舉證責任等語，資為抗辯。

原審判決駁回上訴人之請求。

上訴人提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人1,000,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10％計算之利息。

被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

上訴人主張前揭事實，提出被上訴人回函、戶籍謄本、身分證、被上訴人之保戶卡、相驗屍體證明書、繼承系統表、估價單、診斷證明書、重大傷病證明等資料為證（見原審卷第6-11、144 頁）。

兩造對於發一基金會以要保人之身份，以江素珠為被保險人，向被上訴人投保100 萬元之系爭保險契約，保險期間自103 年10月19日24時0 分至104 年10月19日24時0 分，並以上訴人為受益人。

嗣江素珠於103 年11月22日0 時0 分，於新北市○○區○○路○段00巷00號1 至2 樓樓梯間死亡等事實，均不爭執。

上訴人主張江素珠之死亡乃係意外所致，要屬系爭保險契約所約定之意外傷害事故，被上訴人應依系爭保險契約，給付上訴人保險金100 萬元，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。

㈠江素珠於103 年11月22日死亡之事實，符合系爭保險契約第5條約定之「意外傷害事故」：⒈按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。

該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素，作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。

又系爭保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。

前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見原審卷第29頁），可知系爭保險契約就所謂之「意外傷害事故」，亦明定為「非由疾病引起之外來突發事故」，要與保險法第131條第2項有關「意外傷害」之規定相同；

而參酌保險法第131條立法理由略謂：「在實務上對於被保險人因非身體『內在疾病』之自身原因而死亡之情形，是否可以被認定為意外，應否屬於保險事故之範疇，保險人應否負有保險金給付義務，向無明確之定見。

因此，增訂第二項，明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍以定紛止息」，乃明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第131條所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。

從而，系爭保險契約所稱意外傷害事故，既指「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。

至該因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故，是否屬於系爭契約條款所稱之意外傷害事故，揆諸首揭判決意旨，則應側重於「主力近因原則」，資為判斷之依據，合先敘明。

⒉江素珠死亡後，經臺灣新北地方法院檢察署（下稱新北地檢）檢察官相驗，於相驗屍體證明書記載直接引起死亡之原因：「甲、呼吸性休克」；

先行原因（引起上述死因之因素或病症）：「乙（甲之原因）併發支氣管肺泡肺炎」、「丙（乙之原因）多重鎮靜安眠藥使用」，並於「死亡方式」欄勾選「意外死」等情，有新北地檢相驗屍體證明書在卷可憑（見原審卷第10頁）；

另法醫所（103 ）醫鑑字第1031104994號鑑定報告書記載之死亡經過研判：「㈠死者江素珠，56歲，女性，係不明原因被發現仰躺在住宅樓梯，有似停經症候，經由解剖知死者係多重鎮靜安眠藥使用併發支氣管肺泡肺炎呼吸性休克死亡，雖有自殺傾向和憂鬱症，但躺在樓梯間表現，死亡方式應屬疑意外，但仍宜配合刑事鑑識調查再行確認，死者生前無明顯飲用酒精性飲料。

㈡由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為中毒性休克，死亡原因為多重鎮靜安眠藥使用併發支氣管肺泡肺炎，最後因呼吸性休克死亡，死亡方式為疑意外。

㈢研判死亡原因：甲、呼吸性休克。

乙、併發支氣管肺泡肺炎。

丙、多重鎮靜安眠藥使用」（見原審卷第112 頁）。

又本院經上訴人聲請向法醫所函詢江素珠仰躺在樓梯與多重鎮靜安眠藥使用、併發支氣管肺泡肺炎間之因果關係，該所稱：「應該是服用多重鎮靜安眠藥意識不清下，躺在樓梯加上環境因子併發支氣管肺泡肺炎加速死亡」、「死者係躺在樓梯姿勢導致支氣管肺泡肺炎，並非服用多重鎮靜安眠藥所致，肺炎與後來環境、姿勢因子相關」，有法醫所105 年12月16日法醫理字第1050006690號函在卷可憑（見本院卷第72頁），足見江素珠之死亡歷程為：⑴多重鎮靜安眠藥使用；

⑵仰躺在樓梯姿勢導致併發支氣管肺泡肺炎；

⑶呼吸性休克，上開各環節均係造成江素珠死亡之競合原因，則依前揭「主力近因原則」，江素珠服用多重鎮靜安眠藥係死亡之「導因」，仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克死亡，始為死亡之主要、有效、直接原因。

又就相當因果關係言，多重鎮靜安眠藥使用，並不會導致支氣管肺泡肺炎，也不致產生呼吸性休克死亡現象，故多重鎮靜安眠藥使用與呼吸性休克死亡間，並無相當因果關係，反而是江素珠仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克，始生死亡之效果，則仰躺在樓梯姿勢導致併發支氣管肺泡肺炎與死亡具有相當因果關係。

另法醫所上開函文稱：「肺炎與後來環境、姿勢因子相關」、「死者若因感冒引起肺炎，應不至於只有下葉才有」（見本院卷第72頁），可見支氣管肺泡肺炎並非江素珠本身疾病引起，而係仰躺在樓梯此一環境、姿勢因子所誘發，符合身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性），自屬意外事故，而與前揭規定或條款約定之意外傷害事故之定義相符，則上訴人主張江素珠死於意外事故，已盡其證明之責，應堪採認。

⒊按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。

保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。

又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。

於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。

換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；

被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103 年度台上字第1465號民事裁判意旨參照）。

查上訴人已依前揭相驗屍體證明書、相驗報告書、法醫所函文，證明本件為外來、偶然而不可預見之意外事故，應認其已盡證明之責，被上訴人如抗辯非屬意外，自應就抗辯之事實負證明之責。

⑴被上訴人辯稱：江素珠係長期服用多重鎮靜安眠藥物之患者，且有多次自殺紀錄，其將自己處於危險狀態，明確可預見服用藥物之風險卻任由其發生，依主力近因原因應為服用多重安眠藥物行為所致云云。

然江素珠服用多重鎮靜安眠藥與死亡結果間並無相當因果關係，業如前述；

況服用多重鎮靜安眠藥物產生副作用，導致江素珠意識不清，仰躺在樓梯上，並非江素珠自身老化、疾病及細菌感染所致，依前揭判決意旨，原則上應認係意外，如被上訴人認江素珠有意使服用多重鎮靜安眠藥物之副作用產生，甚或抗辯江素珠為自殺而過量服用多重鎮靜安眠藥物，自應由被上訴人負舉證之責，尚不徒以江素珠係長期服用多重鎮靜安眠藥物之患者，且有多次自殺紀錄，即謂本件死亡事故非意外。

⑵本院就江素珠是否過量服用多重鎮靜安眠藥物，或服用非處方箋之多重鎮靜安眠藥物等情函詢法醫所，法醫所回覆稱：「死者所服鎮靜安眠藥除了Estazolam 外，與亞東醫院病歷000000所開立藥物相符」、「由於藥物代謝路徑有個別差異，所以無法回推原始藥物劑量」、「這些鎮靜安眠藥非致死劑量，但有加成效果」、「因個別體質因素所以雖可能按劑量服用，但仍有副作用的危險性」，有上開函文在卷可憑（見本院卷第72頁），是江素珠服用多重鎮靜安眠藥物是否過量已無法回推，且是否會產生副作用亦與服用劑量無必然關係，被上訴人又未能提出其他證據以佐其說，實難光以現存資料而得認江素珠服用多重鎮靜安眠藥物係有意引發意識不清之副作用。

至江素珠雖有服用非處方箋之Estazolam ，然被上訴人亦未能舉證Estazolam 會引起意識不清之副作用，且江素珠明知有意為之等節，是被上訴人所辯本件事故為江素珠可得預測云云，自非可採。

⑶被上訴人復辯稱：法醫所無法回推原始藥物劑量，又如何判定江素珠所服用之藥物非致死劑量，實有矛盾云云。

然江素珠係因仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克而死亡，業如前述，如江素珠服用之多重鎮靜安眠藥物已達致死量，將直接導致其死亡，當不致再發生支氣管肺泡肺炎及呼吸性休克之死亡歷程，由此可知江素珠所服用之藥物非致死劑量，此與法醫所無法回推原始藥物劑量，並無矛盾之處，被上訴人前揭所辯亦無可取。

⒋綜上，上訴人已舉證證明江素珠係因仰躺在樓梯間姿勢造成併發支氣管肺泡肺炎，以致呼吸性休克而死亡，是本件為外來、偶然而不可預見之意外事故；

被上訴人未能證明江素珠有意以服用多重鎮靜安眠藥物之方式，自陷於意識不清而昏迷於樓梯間，難認其所辯可採，是江素珠係因意外傷害事故死亡，自符合系爭保險契約第5條約定之「意外傷害事故」。

㈡被上訴人應依系爭保險契約給付上訴人保險金100 萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息：⒈按系爭保險契約第6條第1項前段約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金」（見原審卷第29頁）。

查系爭保險契約之保險金額為100 萬元，有被上訴人公司之產險保戶卡在卷可憑（見原審卷第9 頁），而江素珠係因意外傷害事故死亡，自符合系爭保險契約第5條約定之「意外傷害事故」，已如前述，則上訴人依上開約定請求被上訴人給付身故保險金100 萬元，洵屬有據。

⒉又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。

另系爭保險契約第17條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後5 日內將事狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。

並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。

但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者應按年利一分加計利息給付」（見原審院卷第30頁）。

上訴人已備齊江素珠死亡證明書及亞東醫院、悠活精神診所及福祐診所病歷，向被上訴人申請理賠遭拒，有被上訴人公司104 年8月19日104 桃竹營服第180 號函在卷可憑（見原審卷第6頁），堪認上訴人已盡保險法第34條、系爭保險契約第17條之備齊文件交付義務。

至被上訴人質疑江素珠非意外死亡而拒付身故保險金，經本院調查認定江素珠符合意外死亡之定義，遲延給付責任自可歸責於被上訴人，依保險法第34條、系爭保險契約第17條，應按年利一分加計遲延利息，被上訴人辯稱：上訴人無法交齊證明文件，應依法定利息計算云云，要無可採。

從而，上訴人請求被上訴人自起訴狀繕本送達翌日即104 年12月15日起（送達回證見原審卷第16頁）至清償日止，按年息10 %計算之利息，亦屬有據。

綜上所述，上訴人依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人給付上訴人100 萬元，及自104 年12月15日起至清償日止，按年息10 %計算之利息，為有理由，應予准許。

原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第二項所示。

本件事證已臻明確，兩造其餘攻防與立證，或與本案爭點無涉，或與判決結果不生影響，尚無庸再一一加以論斷，附此敘明。

據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 106 年 5 月 2 日
民事第十八庭
審判長法 官 湯美玉
法 官 李慈惠
法 官 黃裕仁
正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 5 月 2 日
書記官 郭晋良