臺灣高等法院民事-TPHV,110,醫上更一,1,20240131,1

臺灣高等法院民事判決
110年度醫上更一字第1號
上 訴 人 蔣育純

蔣育真
蔣馨儀
共 同
訴訟代理人 林維信律師
林士勛律師
被 上訴 人 楊凱程
訴訟代理人 黃瑞真律師
複 代理 人 何盈蓁律師
被 上訴 人 李秉成
上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國106年8月14日臺灣新北地方法院104年度醫字第13號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於113年1月3日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序方面：

一、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條、第256條定有明文。

經查：㈠被上訴人李秉成於民國97年11月10日獨資設立君悅牙醫診所（下稱君悅診所），於102年10月1日歇業，其醫事機構代碼為0000000000；

訴外人簡百謙則於102年10月1日獨資設立牙醫診所，亦名為「君悅」，醫事機構代碼為0000000000，有衛生福利部（下稱衛福部）中央健康保險署105年1月8日函附全民健康保險特約診所基本資料表暨醫療機構開業執照影本可稽（見當事人個資資料卷）。

則據此足見李秉成與簡百謙分別獨資設立君悅診所，分屬二個不同權利主體，僅其名稱相同而已。

從而李秉成既自97年11月10日起至102年10月1日止，以其所經營之君悅診所名義對外營業，仍屬個人之事業，李秉成以君悅診所名義與上訴人之被繼承人黃麗絹於102年6月12日訂立醫療契約（下稱系爭醫療契約），其法律效果應發生於李秉成與黃麗絹間，不應由簡百謙就李秉成依上開醫療契約之履行負責，合先敘明。

㈡上訴人於104年7月7日向原審提起本訴，主張被上訴人楊凱程醫師受僱於李秉成即君悅診所，為黃麗絹實施植牙手術，因過失致黃麗絹死亡，依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文等規定，請求楊凱程、李秉成即君悅診所連帶賠償損害，則君悅診所既因業務涉訟，仍應以經營該診所之李秉成個人為當事人，並自負其責任。

原審嗣為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴後，於本院聲明就被上訴人「李秉成即君悅診所」更正為被上訴人「李秉成」（見本院卷一第191至193頁）。

則依上說明，上訴人之聲明更正並無變更該當事人之同一性，並無不合，應予准許。

二、李秉成經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體方面：

一、上訴人主張：伊之被繼承人黃麗絹於102年6月12日至李秉成獨資設立之君悅診所求診，與李秉成訂立系爭醫療契約，由楊凱程即李秉成之受僱人為黃麗絹之上顎2顆門牙施行「即拔即植」之植牙手術（下稱系爭手術）。

惟楊凱程未於術前善盡告知說明手術相關注意事項及其風險之義務，未於術前評估黃麗絹是否適宜施行系爭手術，未預見黃麗絹可能因手術感染引發海綿竇感染栓塞致死，即逕為系爭手術，致黃麗絹術後於102年6月19日、23日間，陸續出現頭痛及牙齦浮腫等現象，且楊凱程於術後對黃麗絹之檢查不符醫療常規，嗣黃麗絹於102年6月24日凌晨前往國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，於102年6月26日凌晨出現左側無力現象，經實施頭部電腦斷層檢查結果顯示多處腦中風，於102年7月9日下午9時7分死亡。

上訴人蔣育純因此支出醫療費用新臺幣（下同）1萬3,034元、塔位費用8萬元及永久管理費2萬元，上訴人蔣育真支出殯葬雜費共計16萬2,650元，蔣育純、蔣育真及上訴人蔣馨儀另各受有非財產上損害120萬元。

李秉成為楊凱程之僱用人，應就伊上開損失，與楊凱程連帶負損害賠償責任。

李秉成未依系爭契約本旨履行，構成不完全給付。

爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文、第192條第1項、第194條、第227條、第227條之1及繼承法律關係，求為判命被上訴人連帶給付蔣育純131萬3,034元、蔣育真136萬2,650元、蔣馨儀120萬元，並均加計法定遲延利息等語（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人為此提起上訴）。

並上訴聲明：㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應連帶給付蔣育純131萬3,034元、蔣育真136萬2,650元、蔣馨儀120萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈢願供擔保請准宣告假執行。

二、楊凱程則以：蔣育真受雇於李秉成擔任君悅診所行政人員，黃麗絹自98年7月11日起於該所診治，並於102年5月、6月接受牙周病醫療照護治療，惟黃麗絹就醫時僅填寫糖尿病史，並未提及罹患高血壓及癌症。

伊於術前已詳細向黃麗絹及其家屬告知說明系爭手術相關注意事項及風險，於植牙前進行牙周統合照護治療，減少手術感染，已善盡術前檢查評估之注意義務。

黃麗絹術後於102年6月19日回診時，伊亦為其拍攝環口放射線影像，結果顯示並無任何感染或發炎情形，創口仍閉合良好，無膿傷，因其主訴頭痛及流鼻水，伊沖洗創口給予抗生素治療，囑咐其至內科就診，已善盡注意義務。

黃麗絹死亡之直接原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞，與系爭手術間並無因果關係等語，資為抗辯。

並答辯聲明：㈠上訴駁回。

㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、李秉成經合法通知未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明或陳述。

四、兩造不爭執之事項：㈠上訴人均為黃麗絹之女，蔣育真於102年6月間為李秉成獨資設立之君悅診所之櫃臺人員；

黃麗絹於102年6月12日至君悅診所就醫，由李秉成僱用之牙科醫師楊凱程看診，並於同日為黃麗絹之上顎2顆門牙進行系爭手術。

㈡黃麗絹於102年6月24日凌晨至臺大醫院急診，經治療後仍於102年7月9日下午9時7分死亡，死亡原因為海綿竇感染性栓塞致右側大腦缺血性腦中風。

五、兩造爭執要點為：上訴人得否請求被上訴人連帶賠償損害？茲就兩造爭點及本院得心證之理由分述如下：㈠按醫療機構與病人訂立醫療契約，以提供診斷、治療、處置等醫療服務為主給付義務，並為準備、確定、支持及完全履行該項主給付義務，而對病人負有告知說明之從給付義務，向病人介紹各種診斷與治療的選項、以及其各自的風險或利益關係，使病人自主決定採取進一步醫療措施；

至於告知說明之標準與範圍，則應依當時醫療水準判斷，可得預見足以影響病人決定是否接受醫療行為之事項而定，以便病人於術前就該醫療行為相關風險為充分評估。

次按醫療機構之使用人即醫師為履行醫療契約之主給付義務，而對病人施行侵入性醫療行為，可能侵害病人之生命、身體、健康權，足以構成侵權行為。

但醫師已依當時醫療水準對病人告知說明併發症之風險、醫療過程（包括醫療方式、範圍等）、替代性治療方案者，則病人因充分理解相關資訊後，同意施行該醫療行為，即阻卻其違法性，同時亦確保病人之自主決定權獲得尊重。

惟若病人之生命、身體、健康權嗣後因與該醫療行為無關之致命疾病受侵害，縱使醫師未對病人告知說明該醫療行為亦有引發該致命疾病之風險，然該致命風險之實現，既非該醫療行為所造成，即應認為醫師就告知說明義務之違反，與病人生命、身體、健康權之侵害間欠缺相當因果關係。

㈡告知說明部分：⒈上訴人主張：楊凱程於系爭手術前，未令黃麗絹簽署手術同意書及麻醉同意書，違反告知說明義務云云。

楊凱程雖不爭執於系爭手術前，未令黃麗絹簽署手術同意書及麻醉同意書，但辯稱：已於術前口頭向黃麗絹及其家屬解釋手術相關注意事項及風險，並叮囑其應遵循醫囑及回診，取得黃麗絹之同意後始進行系爭手術等語。

⒉經查證人林慈翊於本院準備程序到庭結證稱：伊於君悅診所擔任牙醫助理，任期自97年底到102年底止，工作內容為跟診即協助醫師看診、清潔器械。

伊記得任職時有手術同意書，但沒有給病人簽立，只是由醫師對病人口頭告知手術風險，當時好像沒有法律規定必須要病人簽立手術同意書。

蔣育真與伊同樣到君悅診所任職，都是診所成立後第一批到職員工，但受訓時間、地點、到職時間均不同。

蔣育真上過牙醫助理課程，上課地點在萬芳醫院，當時君悅診所的助理與櫃臺小姐共6人一起到萬芳醫院上牙醫助理的課，每週日上課，早上約八點開始上課，上課約7至8小時，總共好幾個禮拜，不記得上了幾個禮拜等語（見本院卷一第276至277頁）。

則據此僅足以證明君悅診所之助理與櫃台小姐均須接受數十小時教育課程，但不足以證明楊凱程曾於術前向黃麗絹及其家屬說明系爭手術相關注意事項及風險。

至於黃麗絹之女蔣育真雖於君悅診所擔任櫃台小姐工作達5年以上，並曾接受牙醫助理課程教育，為兩造所不爭執，惟蔣育真並非牙醫師，無從認識系爭手術相關注意事項及風險，自不因蔣育真於君悅診所任職之事實，而減免楊凱程對黃麗絹之告知說明義務。

是上訴人主張：楊凱程於術前並無向黃麗絹說明系爭手術相關注意事項及風險等語，應屬有據。

楊凱程辯稱已為告知說明云云，並不足採。

⒊惟系爭手術與「黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞、進而造成感染性腦中風致死」間並無相當因果關係，茲分述如下：⑴海綿竇感染性栓塞之發生原因：臨床上，急性海綿竇栓塞之常見原因，為鄰近部位化膿性感染病菌，經血流引流到海綿竇所導致，通常主要感染途徑，如感冒上呼吸道感染併發細菌性鼻竇炎、面部眼瞼發炎、蜂窩性組織炎等，經由面前靜脈、眼靜脈等進入海綿竇。

急性海綿竇栓塞之症狀，常會有急性感染病史，如頭痛、眼瞼浮腫、眼球運動受限、視力減退等症狀，有衛福部112年10月25日函附醫事審議委員會（下稱醫審會）第1120043號鑑定意見書（下稱第五次鑑定意見）可稽（見本院卷二第83、89至90頁）。

且臨床實務上，可能引發海綿竇感染栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之原因繁多，最有可能引發海綿竇感染性栓塞之原因為鼻竇炎，尤其是牽涉蝶竇或篩竇部分之鼻竇炎。

其次，下列區域之感染，亦有可能引發前述栓塞症狀：顏面、鼻、扁桃腺、軟腭、上顎或下顎牙齒、耳朵等區域感染，有衛福部108年3月26日函附醫審會第1070312號鑑定意見書（下稱第四次鑑定意見）影本可查（見本院前審卷第481、485頁）。

⑵黃麗絹之病史：依病歷紀錄所示，黃麗絹於系爭手術前，有高血壓、糖尿病及腎臟疾病等系統性慢性疾病病史，有服藥控制糖尿病，但未知控制情況是否良好，於100年10月在臺大醫院確診為大腸癌第四期，已有腹膜轉移，進行腫瘤減積手術等治療後，接受化學治療至101年2月。

另依102年3月4日臺大醫院病理切片報告，並未發現腫瘤復發。

則以黃麗絹於系爭手術前之身體狀況（糖尿病、大腸癌、接受化學治療），相較於一般病人而言，兩者均施以即拔即植之植牙手術後，有免疫抑制情形的病人，例如未控制的糖尿病、使用類固醇、癌症、接受化學治療等，是為發生海綿竇感染性栓塞或發生其他併發症的危險因子。

故黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞之機率應該比一般病人高。

另黃麗絹於系爭手術前僅填寫罹患糖尿病，相較於一般無罹患糖尿病之病人，兩者均施以即拔即植之植牙手術後，黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞之機率亦會比一般病人高，有第五次鑑定報告可稽（見本院卷二第89頁）。

⑶黃麗絹之死因：①黃麗絹於術前即102年6月1日、6月8日至訴外人陳鴻文小兒科診所就診，主訴咳嗽、流鼻水，6月8日並提及流淚等症狀，經診斷為上呼吸道感染合併輕度氣管炎。

嗣於102年6月12日至君悅診所接受系爭手術，拔除上顎右側側門牙（#12)與上顎左側側門牙（#22)，並立即實施植牙併植骨手術。

術後於102年6月19日至君悅診所回診，提及頭痛、流鼻水。

102年6月22日上午至陳鴻文小兒科診所就診，主訴臉部浮腫、眼瞼浮腫及頭痛，102年6月22日下午至訴外人王建嘉小兒科診所就診，主訴眼部腫脹、鼻塞，經診斷為蜂窩性組織炎。

102年6月24日至臺大醫院急診，主訴眼眶腫脹發熱、眼皮下垂、視力模糊，經診斷為右側海綿竇栓塞、多處腦中風、鼻竇炎等，有第五次鑑定意見可憑（見本院卷二第87至90頁）。

依黃麗絹於臺大醫院施行脊髓液檢查結果所示，有中樞神經細菌性感染的可能；

依核磁共振檢查結果，懷疑有感染性血栓性海綿竇靜脈炎，故合理推論黃麗絹當時先發生顏面細菌性感染，而後細菌由顏面靜脈擴展至海綿竇，引發血栓性靜脈炎及栓塞，併發腦中風。

然而黃麗絹就醫時為第四期（末期）大腸癌患者合併糖尿病，抵抗力較弱，因而發生感染的嚴重度可能較嚴重。

黃麗絹之直接死亡原因為右側大腦缺血性腦中風，先行原因為海綿竇感染性栓塞，有臺大醫院107年3月9日函附意見表、102年7月10日死亡證明書影本可稽（見本院前審卷第203頁、原審卷一第18頁）。

②依病歷紀錄所示，楊凱程於系爭手術應有之感染預防及無菌措施，均已按照規範實施，植牙部位亦未出現植體感染情況，經詳查病歷紀錄及相關檢查資料，無法建立黃麗絹死因與系爭手術之直接關聯性，有衛福部104年3月12日函附醫審會第1030134號鑑定意見書（下稱第一次鑑定意見）、衛福部105年4月12日函附醫審會第1040227號鑑定意見書（下稱第二次鑑定意見）影本可稽（見本院前審卷第93、101、107、115頁）。

所謂「直接關聯性」，係指直接與結果有關聯性；

而黃麗絹除癌症病史及控制不良之糖尿病病史外，於系爭手術前，亦有上呼吸道感染與輕度氣管炎，故應認為系爭手術與黃麗絹死亡間難謂有直接關聯性，亦有衛福部107年7月27日函附醫審會第1070037號鑑定意見書（下稱第三次鑑定意見）影本可稽（見本院前審卷第229、236至237頁）。

經查黃麗絹於系爭手術前，即為罹患糖尿病、大腸癌第四期之病人，並已接受化學治療，其引發海綿竇感染性栓塞之風險，已較一般病人為高；

且黃麗絹於系爭手術前11日及前3日，已因感冒而有上呼吸道感染症狀至診所就醫，更益增加其引發海綿竇感染栓塞之風險，而楊凱程施行系爭手術過程，均符合當時醫療水準（詳如後述）。

故綜合上開一切情狀觀察，本院認為第一、二、三次鑑定意見關於系爭手術與黃麗絹死亡結果間欠缺直接關聯性之認定，應屬可採。

③依照黃麗絹於系爭手術前後症狀觀察，黃麗絹有可能因感冒、上呼吸道感染併發鼻竇炎而引發海綿竇感染性栓塞，有第五次鑑定意見可憑（見本院卷二第90頁）。

第二次鑑定意見則認為，黃麗絹若平常血糖控制不佳，且因化學治療結束身體虛弱，宜於實行拔牙後3個月後再行植牙，較能避免植體異物放置於免疫力低且拔牙窩有細菌之病人，而可能造成二次性感染；

嚴重時亦有可能引發海綿竇感染性栓塞，且不無致死之可能性等語（見本院前審卷第114頁）。

第四次鑑定意見另認為，黃麗絹並未在系爭手術後，接受其他可能引發海綿竇感染栓塞等症狀之手術或治療，惟因可能引發黃麗絹產生海綿竇感染栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之原因繁多，故臨床上，無法排除系爭手術以外其他可能導致黃麗絹引發海綿竇感染栓塞之原因等語（見本院前審卷第485至486頁）。

經查醫學鑑定基於自然科學之本質，固然認為不能完全排除黃麗絹因系爭手術引發海綿竇感染性栓塞之可能性，惟本院基於法學上因果關係認定之「全有或全無」原則，並綜合醫審會先後五次鑑定意見判斷，認為依照黃麗絹於系爭手術前後症狀觀察，極有可能因感冒而引發海綿竇感染性栓塞，第五次鑑定意見應屬可信；

且上訴人舉證之結果，尚不足以使本院形成「系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間有因果關係」之高度蓋然性心證，故楊凱程辯稱：系爭手術與黃麗絹死亡結果無關等語，應屬有據。

④此外比較法上雖有關於「重大醫療瑕疵」理論，例如德國民法第630條h第5項規定：「醫療行為有重大瑕疵，且該瑕疵通常足以造成與病人實際所受生命、身體或健康權侵害相同之結果時，推定該瑕疵醫療行為與病人之生命、身體或健康權之侵害間有因果關係。

醫療提供者應為而未為必要檢查，若為檢查將有很大機率及時促使進一步之必要醫療措施，卻因醫療提供者之不作為具有重大瑕疵而未進行者，亦同。」

。

惟該項理論適用之前提為：⑴醫療行為具有重大瑕疵，⑵該瑕疵通常足以造成病人權利之侵害，始足當之。

經查楊凱程於術前對黃麗絹之系統性疾病及病史、血糖控制之掌握及檢查不足，與醫療常規不符，固然屬於有瑕疵之醫療不作為，惟該項瑕疵通常並不必然足以造成接受植牙手術之病人發生海綿竇感染性栓塞、進而引發感染性腦中風，則依上說明，即不能認為上開理論於本件有其適用。

何況黃麗絹植牙部位並無出現植體感染情況，益證本件無從推定系爭手術與「黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞、進而造成感染性腦中風致死」之間具有因果關係。

是據此即不足以為有利於上訴人之認定，附此敘明。

⒋從而楊凱程於系爭手術前，固然未向黃麗絹告知說明系爭手術有引發海綿竇感染性栓塞之風險，黃麗絹並未充分了解即同意接受系爭手術，惟本件並無證據足以證明系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間有相當因果關係，則上訴人主張：⑴楊凱程未盡告知說明義務，致黃麗絹死亡，應負侵權責任；

⑵李秉成應就其使用人楊凱程未履行告知說明義務負同一責任，應負不完全給付之債務不履行責任，並就楊凱程之侵權責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。

㈢術前風險評估部分：⒈病史及系統性疾病部分：⑴按醫師實施植牙手術之醫療常規如下：①先評估病人全身健康是否合適接受植牙手術。

②蒐集牙科X光影像、口腔模型及斷層掃描等資料判斷植牙治療計畫。

③手術進行中及術後管理。

另植牙前之檢查應分為下列2部分：①病史及系統性疾病對植牙手術之影響：以未受控制糖尿病（糖化血色素HbA1C大於8）、軟硬組織代謝性疾病、重度吸菸及先後天免疫缺陷等，為不適合植牙病例。

②口腔相關檢查：包括牙周病及感染性病灶存在與否，應有術前牙周評估與治療、全口Χ光檢查及術前模型評估，有第一次鑑定意見影本可稽（見本院前審卷第93、95、99至100頁）。

⑵經查黃麗絹自98年7月11日起在君悅診所接受牙科治療，於102年5月、6月間由訴外人葉裕全醫師進行牙周病醫療照護治療，依照牙周統合照護計畫所載，黃麗絹於病歷資料上自行填載患有高血糖病史、服用血糖藥物等，但未勾選其他疾病，有門診病歷表影本可稽（見臺灣新北地方檢察署〔改制前為臺灣新北地方法院檢察署、下稱新北地檢署〕103年度醫他字第1號卷〔下稱偵查卷〕第7頁），則據此足證黃麗絹已主動向君悅診所告知其罹患高血糖病史。

次查依君悅診所病歷紀錄，並未記載血壓及血糖資料，僅在初診資料中記載血糖高，並服用藥物控制，包括102年6月12日之植牙手術當日病歷記錄，均未記載血壓及血糖資料。

而楊凱程於103年1月20日在新北地檢署偵查中僅陳稱：植牙前知黃麗絹有糖尿病等語（見偵查卷第10至19、33至42頁）。

第一次鑑定意見因此認為：楊凱程並未深入瞭解病史，而黃麗絹及家屬亦未主動告知其病史；

則黃麗絹嗣經重大癌症手術及化學治療後，楊凱程並未再評估其免疫機能及癒合能力，且黃麗絹於系爭手術前1週之上呼吸道感染亦未痊癒，嗣於102年6月19日黃麗絹回診時，楊凱程始得知黃麗絹有感冒，故就「病史及系統性疾病對植牙手術之影響」項目評估標準而言，楊凱程對黃麗絹之系統性疾病及病史之掌握及檢查，尚有不足（見本院前審卷第99至100頁）。

⒉糖尿病部分： 經查楊凱程知悉黃麗絹罹患糖尿病，且長期服藥控制，為楊凱程所不爭執。

然因即使有服藥控制，亦不必然控制良好。

現今糖尿病控制指標，短期如血糖監測，長期則有賴於糖化血色素(HbAlC) ，82年美國糖尿病控研小組提出糖尿病病人若能將HbAlC控制於7.2%以内，不但可減少併發症之產生，且亦能減緩已存在併發症之惡化。

當HbAlc超過11.5%時，說明病人存在持續性高血糖，可能出現糖尿病腎病、動脈硬化及白内障等併發症。

依100年10月臺大醫院出院病歷摘要所示，黃麗絹之HbAlC值為8.4%，102年6月25日血糖值最低為213mg/dL，最高為347 mg/dL，加上其慢性腎臟病史，足見其血糖控制並非良好。

雖君悦牙醫診所並非醫學中心，惟以診所常備血糖機，定期為有接受植牙手術可能之病人檢驗血糖及詢問病人糖化血色素值或先行會診，為合理應有之行為。

依病歷紀錄所示，楊凱程對病人血糖控制之掌握不足，不符合醫療常規，有第一次鑑定意見可憑（見本院前審卷第100至101頁）。

⒊則據此足證楊凱程未於術前瞭解黃麗絹相關罹患高血壓、第四期大腸癌與慢性腎臟病，及上呼吸道感染等病史，對於黃麗絹全身系統性疾病之風險，掌握有所不足；

且未於術前對黃麗絹進行測量血糖及血壓等術前評估，對於黃麗絹血糖控制之掌握亦有不足，不符合當時醫療水準。

惟系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，已如前述，則楊凱程雖就黃麗絹術前風險評估有所不足，仍無從就黃麗絹因海綿竇感染性栓塞致感性腦中風死亡之結果負責。

故上訴人主張：楊凱程應負侵權責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。

㈣預見死亡可能性部分：按臨床上，健康狀況不明的病人，泛指可能有未控制或控制中之全身系統性疾病（如糖尿病、高血壓、心臟病、凝血功能異常、甲狀腺疾病或癌症等）的病人；

而病人之全身系統性疾病與植牙失敗，固然具有相關性。

惟糖尿病病人較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞等。

就感染或血管之併發症之發生機率，雖無明確之統計或參考資料，惟就臨床實務而言，實屬罕見，有第三次鑑定意見可稽（見本院前審卷第236頁），則據此足證海綿竇感染性栓塞確屬罕見，楊凱程實難以預見黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞。

且系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，已如前述，益證楊凱程實無從預見黃麗絹因海綿竇感染性栓塞致感染性腦中風死亡之結果。

故上訴人主張：楊凱程可預見黃麗絹因系爭手術引起海綿竇感染性栓塞致感染性腦中風死亡，應負侵權責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。

㈤術前檢查部分：按植牙前應為口腔檢查，包括口腔內軟硬組織、上下顎關係、咬合狀況、牙周病及感染性病灶存在與否，應有術前牙周評估與治療、全口Ｘ光檢查及術前模型評估，如能再有電腦斷層掃描影像，輔助3次元植牙定位，可避免傷及周圍組織。

楊凱程有進行術前Ｘ光與電腦斷層掃描攝影及模型評估，並在植牙前進行牙周統合照護治療，減少手術感染，以口腔相關檢查而言，應屬適當。

楊凱程於植牙前之口腔相關檢查處置，符合醫療常規，有第一次鑑定意見可稽（見本院前審卷第100頁），並有Ｘ光與電腦斷層掃描結果影本可稽（見偵查卷第49至51頁）。

至於牙周病療程是否結束，得視Ｘ光檢查、臨床囊袋深度及病人口內狀況才能得知。

若牙周療程未結束，即進行植牙，則可能會有牙周炎之細菌殘留，易形成植體周圍發炎，惟仍不一定會發生海綿竇感染性栓塞。

黃麗絹自102年5月20日起至6月10日止由訴外人葉裕全醫師進行牙周統合醫療照護後，6月12日由楊凱程施行系爭手術，牙周是否為健康狀態下進行植牙，得由執行牙周治療之葉裕全判定；

亦即需葉裕全已將牙周統合醫療照護結束。

本件僅有牙周病統合治療接受檢查確認單，其上記載糖尿病及病人簽名，惟未見牙周Ｘ光片及牙周囊袋深度紀錄，有第二次鑑定意見可稽（見本院前審卷第115頁）。

則據此足證楊凱程於術前對黃麗絹施行Ｘ光與電腦斷層掃描攝影及模型評估，並在植牙前進行牙周統合照護治療，其相關檢查處置，符合醫療常規。

至於葉裕全是否已將牙周統合醫療照護結束，雖因欠缺牙周Ｘ光片及牙周囊袋深度紀錄可資判定，惟若牙周療程未結束，即進行植牙，仍不一定會發生海綿竇感染性栓塞，何況系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，已如前述，益證黃麗絹之牙周療程縱使尚未結束，楊凱程即施行系爭手術，仍與黃麗絹因海綿竇感染性栓塞致右側大腦缺血性腦中風死亡之結果間無因果關係。

故上訴人主張：楊凱程應負侵權責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。

㈥術後回診部分：經查黃麗絹於102年6月19日回診時，主訴為頭痛及流鼻水。

楊凱程檢查傷口，創口仍閉合良好，無膿瘍，無縫線脫落、化膿及創口裂開等情況，並給予碘液沖洗，進行環口全景Ｘ光攝影檢查，以查看植牙部位，結果均未發現異常，故依醫療常規，可理解為感冒未癒，並醫囑黃麗絹應轉至内科就診治療其頭痛問題，並開立二線抗生素、止痛藥與腎上腺皮質激素共5天份及漱口藥水1瓶，其處置符合當時醫療水準，有第一次、第五次鑑定意見可稽（見本院前審卷第101頁、本院卷二第90頁）。

則據此足證依黃麗絹於102年6月19日回診時主訴之症狀，楊凱程所為之醫療處置，符合當時醫療水準。

次查系爭手術與黃麗絹發生海綿竇感染性栓塞間並無因果關係，已如前述，故上訴人主張：楊凱程應負侵權責任，李秉成應負債務不履行之違約責任，並就楊凱程之侵權責任負僱用人之連帶責任云云，即屬無據。

㈦蔣育純、蔣育真另對楊凱程提出刑事告訴，主張其涉嫌業務過失致死罪，經新北地檢署檢察官偵查後處分不起訴（103年度醫偵字第13號、見原審卷一第199至204頁）。

蔣育純、蔣育真聲請再議，經台灣高等檢察署（改制前為台灣高等法院檢察署、下稱高檢署）發回續行偵查（104年度上聲議字第3636號），仍經新北地檢署檢察官處分不起訴（104年度醫偵續字第6號），並由高檢署以105年度上聲議字第6134號處分書駁回再議（均見104年度醫偵續字第6號卷）。

蔣育純、蔣育真不服，聲請交付審判，仍經臺灣新北地方法院刑事庭以105年度聲判字第121號刑事裁定駁回確定（見本院卷二第223至233頁）。

則據此益證楊凱程於術前風險評估部分雖有不足，惟與黃麗絹之死亡結果間並無因果關係，以及楊凱程無從預見黃麗絹死亡之可能性，楊凱程於術前檢查與術後回診部分均符合當時醫療水準。

此外上訴人並無舉證以實其說，從而上訴人主張依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文、第192條第1項、第194條、第227條、第227條之1及繼承之法律關係，請求被上訴人連帶賠償損害云云，均屬無據。

六、綜上所述，上訴人依上開規定請求被上訴人連帶給付蔣育純131萬3,034元、蔣育真136萬2,650元、蔣馨儀120萬元，及均加計法定遲延利息，並非正當。

原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。

上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第463條、第385條第1項前段、第449條第1項、第78條、第85條第1項本文，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 31 日
醫事法庭
審判長法 官 陳容正
法 官 紀文惠
法 官 邱 琦
正本係照原本作成。
上訴人合併上訴利益額逾新臺幣150萬元，如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 113 年 2 月 1 日

書記官 郭彥琪