臺灣高等法院民事-TPHV,96,醫上,20,20090915,1

臺灣高等法院民事判決 96年度醫上字第20號
上 訴 人 乙○○
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 關維忠律師
複 代理人 劉君豪律師
被 上訴人 臺北醫學大學附設醫院
法定代理人 李飛鵬
訴訟代理人 黃景安律師
上列當事人間因損害賠償事件，上訴人對於中華民國96年6月15日臺灣臺北地方法院95年度醫字第3號第一審判決提起上訴，本院於98年9月1日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
甲、程序方面：
本件被上訴人臺北醫學大學附設醫院之法定代理人原為甲○○，嗣於本院訴訟繫屬中變更為李飛鵬，茲李飛鵬委任訴訟理人依民事訴訟法第175條規定聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
乙、實體方面：

一、上訴人（原名：李勇彤，民國82年1月1日生）起訴主張：其於民國（下同）86年12月22日晚間，因感冒引發高燒與急性熱痙攣，由父母丙○○、丁○○（丙○○、丁○○已離婚，上訴人由丙○○監護，見原審救字第22號卷第12頁戶籍謄本記載）緊急送往被上訴人醫院急診，但急診室小兒科值班醫師溫錦妤僅要求上訴人之父母手持氧氣呼吸器為上訴人進行呼吸調理，且溫錦妤在為上訴人進行手腕血管藥物注射時，因上訴人全身抽搐不止、肌肉僵硬而無法成功注射藥劑，惟溫錦妤竟未再採取任何有效注射針劑或急救措施，竟拖延約30 分鐘，致上訴人因腦部缺氧，而造成左側肢體癱瘓，意識障礙而無坐、站能力，亦無語言能力之永久性傷害，為此依民法第227條第1、2項、第227條之1規定，請求被上訴人賠償上訴人增加生活上需要即看護費用新臺幣（下同）2,213萬2,677元、精神上損害賠償1,000萬元，合計3,213萬2,677元，及自94年12月21日起至清償日止按年息5%計算之利息等情。

原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄；

㈡被上訴人應給付上訴人3,213萬2,677元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔；

㈣願供擔保，請准宣告假執行。

二、被上訴人則以：上訴人到被上訴人醫院時並無呼吸窘迫的現象，且溫錦妤醫師當時即給與氧氣治療以防止呼吸窘迫。

溫醫師雖為婦產科專科醫師但仍有豐富之小兒科知識，對於上訴人之症狀應能處理，且氣切之施用為一侵入性醫療行為，須於發生休克之情形下施用，以上訴人當時並無呼吸窘迫情形，且溫醫師已為給與氧氣之處置，並無氣切之必要。

又呼吸窘迫雖有導致腦部缺氧之可能，但因上訴人當時並無該現象，故上訴人腦部缺氧與被上訴人之醫療行為間並無因果關係。

雖上訴人提出榮民總醫院之殘障證明主張其因腦部缺氧導致左側肢體癱瘓、意識障礙、無坐、站、語言能力，但該證明係於87年2月6日所開立，距本件事發之時已久，且榮民總醫院之鑑定報告亦認為被上訴人醫院之醫療行為並無過失，因此上訴人腦部缺氧情形並非被上訴人醫院之醫療行為所致等語，資為抗辯，並於本院答辯聲明：㈠上訴駁回；

㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔；

㈢如為被上訴人不利之判決，願供擔保免假執行。

三、兩造不爭之事實：㈠被上訴人醫院為行政院衛生署核准開業之合法醫院，其醫療水準層級並經評鑑為「教學醫院」。

㈡上訴人自2歲起，即因熱痙攣（發燒併發抽筋），須至醫院住院治療。

於86年7月5日因嘔吐、臉部抽搐，至被上訴人醫院急診，因抽搐原因不明而辦理住院檢查，7月17日改門診治療。

㈢上訴人於86年12月22日晚間11時左右，因罹患急性熱痙攣，就近至被上訴人醫院急診室進行急診。

當時被上訴人醫院急診室值班醫師為溫錦妤醫師，為上訴人到院後第一位實際為其急診救治之醫師。

㈣溫錦妤醫師於86年8月底，甫自被上訴人醫院婦產科轉至小兒科學習，案發當時尚非合格領有證書之小兒專科醫師。

㈤溫錦妤醫師對於上訴人到院後產生之全身抽搐狀況，因無法施打針藥，遂囑護士通知被上訴人醫院之總醫師即楊晨醫師（具小兒專科醫師資格）前來施診。

楊晨醫師到達急診室救治上訴人之時間，約為溫錦妤醫師囑護士通知後半小時左右。

㈥在溫錦妤醫師急診救治約半小時期間，並未有效對上訴人施打抗抽筋藥物，且未對上訴人施以氣切插管給氧之治療行為。

㈦楊晨醫師為上訴人施診時，依醫學常理判斷，有施作氣管內插管給氧之行為，並有效對上訴人施打抗抽筋藥物。

㈧楊晨醫師診治完畢後，將上訴人自急診室轉送被上訴人醫院外科加護病房繼續治療。

但因被上訴人醫院並無小兒科加護病房，故於隔日即同年12月23日凌晨，經被上訴人醫院主治醫師林秀真到院觀察上訴人病情並通知緊急醫療網協助，將上訴人轉送臺北榮民總醫院治療。

㈨上訴人於87年2月26日經臺北榮民總醫院鑑定結果，因腦部缺氧導致一側肢體癱瘓，意識障礙，並無坐站能力，亦無語言能力，經判定屬於「極重度多重殘障」之身心障礙者。

四、兩造爭執要旨：本件爭執要旨乃在於被上訴人有無債務不履行之情事，茲說明如次：上訴人主張︰因訴外人溫錦妤並非小兒科專科醫師，以致於無法立即採取適當之處理方式排除上訴人呼吸窘迫現象，造成上訴人因腦部缺氧而受有左側肢體癱瘓、意識障礙、喪失坐、站、語言能力之損害，是被上訴人應負不完全給付之債務不履行責任云云。

被上訴人否認之，並辯稱溫錦妤醫師當時對上訴人已作給氧之處置，且當時上訴人並無呼吸窘迫之現象，亦無施予氣切之必要，被上訴人並無債務不履行等語。

經查：㈠上訴人與被上訴人間係締結急診醫療契約，而依兩造之締約真意，被上訴人醫院依系爭醫療契約所負有之主給付義務內容，應為「完成兒童熱性痙攣之治療程序」。

至於被上訴人醫院是否已依債之本旨提出給付，則應視被上訴人醫院是否依循一般公認之臨床醫療行為準則，並正確地保持相當方式與程度之注意，以完成兒童急性熱痙攣之治療程序而定。

而依照一般醫學常識之理解，所謂「兒童熱性痙攣」，好發於五歲以下的兒童，主要原因為腦部發育尚未成熟，或因突發性高燒，而刺激腦細胞發出不正常的強烈電波，進一步導致肢體痙攣。

惟熱性痙攣多屬無害，通常發生在剛發燒的24小時內、大多只發作一次、數分鐘就會停止、短時間內會醒過來、不會產生任何麻痺或神智不清現象，且五歲以後就不會再有熱痙攣之發生。

由於單純性的突發熱痙攣罕有立即的危險，亦無神經上的後遺症，不需治療，所以一般處理方式為：讓病兒側身躺下或頭側一邊，防嘔吐物吸入或嗆到，保持呼吸道暢通。

因此熱痙攣患兒需要治療的不是熱痙攣本身，而是控制發燒及追查發燒背後的原因，並加以治療。

少數病例症狀超出上述範圍，如抽搐時間過長或反覆發生，則有必要檢查腦波，做進一步處置，以確認並非罹患少見卻嚴重的疾病如腦膜炎、腦炎、代謝性疾病引起的電解質不平衡、雷氏症候群等，必要時應安排抽血、腰椎穿刺脊髓液檢查、腦電波圖等來排除上述診斷的可能（參見上訴人所提出長庚兒童醫院製作關於「小兒熱痙攣」網頁資料，原審卷第68至70頁）。

㈡上訴人於86年12月22日晚上11時18分因罹患急性熱痙攣至被上訴人醫院急診，訴外人溫錦妤醫師於11時20分給予上訴人氧氣甦醒器治療，並進行抽血檢查，11時35分給予valium藥物即中樞神經系統用藥／抗癲癇劑治療，嗣於11時50分因上訴人持續抽搐、臉色及唇色發紺，復給予Luminal藥物即鎮靜、抗癲癇劑治療，11時51分再給予valium藥物治療，12月23日凌晨0時，因上訴人抽搐情形未改善，而由被上訴人醫院總醫師楊晨施以氣管內插管治療，有被上訴人醫院之急診病歷、急診護理紀錄單影本各一份可稽（見台灣台北地方法院檢察署92年度他字第4066號卷第21、23頁）。

足證被上訴人醫院之履行輔助人即訴外人溫錦妤醫師於第一時間已先給予上訴人氧氣治療防止呼吸窘迫現象發生，其處置行為應屬符合一般醫療常規。

上訴人雖又主張被上訴人未於上訴人發生呼吸窘迫時，立即施予氣切插管治療云云。

惟氣切插管屬於侵入性醫療行為，臨床上僅使用於依賴呼吸器之病患、以及無法維持氣道暢通之患者；

而本件依上開病歷及護理紀錄所示，上訴人至被上訴人醫院急診時，尚無呼吸窘迫之情形，自無立即施用氣切插管之必要，則訴外人溫錦妤醫師未立即施予氣切插管治療，應屬符合一般醫療常規。

又因單純性的突發熱痙攣通常於數分鐘內停止，僅有少數情形抽搐時間過長，已如前述；

從而溫錦妤醫師於30分鐘後，見上訴人抽搐情形未改善，而請訴外人楊晨醫師於12月23日凌晨0時接手治療，並對上訴人施以氣管內插管，則依照前述說明，亦應認為符合一般醫療常規，被上訴人已依債之本旨提出給付。

㈢上訴人又主張：被上訴人醫院急診室應配置有小兒科專科值班醫師云云。

然被上訴人雖為教學醫院，但目前並無任何法律規定，教學醫院急診部值班醫師之配置，應由各專科醫師全體24小時輪值，以隨時治療罹患各種不同病症之病患，再者基於醫療資源有限性、以及就我國目前醫師人力資源觀察，該項措施於客觀上亦有顯著困難。

此外對於急診病患之診治，首要措施為穩定生命跡象，待生命跡象穩定後再進一步檢查病因並為相應之治療，是以被上訴人醫院之履行輔助人溫錦妤醫師雖為婦產科專科醫師，於本件事發當時尚非領有合格證書之小兒科專科醫師，但其於第一時間給予上訴人氧氣甦醒器治療並進行抽血檢驗之處置，衡情與急診穩定病患生命跡象之首要目的相符，並未違反一般醫療常規。

且溫錦妤醫師於12月22日晚上11時50分發現上訴人病況無法改善時，即囑咐護士通知總醫師楊晨到場治療，而總醫師楊晨亦於12月23日凌晨0時到場予以治療，並無延誤治療情事。

從而上訴人僅以溫錦妤醫師並非小兒科專科醫師，即認為其於事發當時之醫療行為並未符合一般醫療常規云云，並無理由。

㈣本件經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定後，函覆鑑定結果略以：「就專業角度而言，醫師對本件病患處理之全部流程並無明顯不妥之處，亦符合相關規定，應無醫療過失可言」等情，且訴外人溫錦妤醫師被訴傷害案件，亦經台灣台北地方法院檢察署處分不起訴確定，有該院函文影本一份、不起訴處分書一份可稽（台灣台北地方法院檢察署93年度偵字第457號偵查卷宗第65 、68至69頁），足證溫錦妤醫師對於上訴人所為之醫療行為符合一般醫療常規，應認被上訴人已依債之本旨提出給付。

㈤於本院審理中，上訴人聲請本院將上訴人在榮民總醫院等之病歷函請行政院衛生署為鑑定，其鑑定意見指出：⒈熱性痙攣為小兒常見疾病，只要有接受過熱痙攣基本訓練之醫師皆可處理，並非一開始即必須由小兒專科醫師處理。

急性熱痙攣發生年紀通常介於6個月至5歲之間，男孩子發生之機會略高於女孩子。

這些小孩生長發育及身心發展是正常的，只有在體溫突然間迅速竄升之時，才會引起抽搐，抽搐多半會自行停止，通常沒有生命危險，不至於對腦細胞造成傷害，因此急性熱痙攣，可以算是一種良性之疾病。

⒉急性熱痙攣之處理，發作時最重要是維持呼吸道之通暢。

若有發燒，應合併給予退燒藥物，若持續抽搐，應考慮使用抗痙攣藥物。

⒊急性熱痙攣發生時有併同產生呼吸窘迫症狀之可能，但發生機率並不高。

如果發生，應先維持呼吸道之暢通，給予氧氣面罩，提高氧氣給予之流速，若血氧濃度仍無法上升，則應考慮給予插氣管內管。

⒋呼吸窘迫多久可能導致腦部缺氧，牽涉到血氧濃度之高低、缺氧狀況及發生呼吸窘迫時心臟功能狀況，每個人體質不同，尤其呼吸窘迫還是有呼吸，很難說多久會導致腦部缺氧。

⒌根據行政院衛生署之醫事人員資料，溫錦妤係於93年取得醫師證書。

又「實習醫師」，係指在公立或立案之私立大學、獨立學院或教育部採認規定之國外大學、獨立學院醫學系、中醫學系或牙醫學系畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，尚未經醫師考試及格取得醫師證書者。

本件溫錦妤於86年尚未取得醫師證書，其僅以實習醫師資格在醫院服務。

依醫師法第28條第1款規定，醫學院、校學生或畢業生得在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習，即得在醫師指導下執行醫療業務。

復依現行醫師法相關規定，實習醫師在醫師指導下執行醫療業務，尚無須向地方衛生主管機關申請職業登記；

至實習醫師為執行醫療業務之實習過程，對為之診斷、處方，應經指導醫師確認後，始得執行。

爰此，實習醫師為執行醫療業務之實習時，應在醫師指導下為之，其所為病歷記載，應經指導醫師簽名或蓋章，其所為醫療業務行為，應由指導之醫師負責。

綜上，本件溫錦妤實習醫師於實習時，其指導之醫師為何？有無就其執行醫療業務之過程予以指導？如有，則符合教學醫院水準。

⒍查急診病歷記載，病童於86年12月22日23時18分由其父親送入急診室，急診護理紀錄記載，同一時間立即給予氧氣，並於23時35分靜脈給予抗痙攣藥物 (Valium)，23時50分再次經靜脈注射給予抗痙攣藥物 (Valium)，並非都無給予藥物治療，且藥物給予後本應觀察其效果，如效果不佳則再次給予，並無不符合醫療常規之處。

至於插管有無延遲部分，依病歷記載，病童到院時並無發紺與呼吸窘迫之情況，且已給予氧氣，前30分鐘之病歷紀載，並無資料顯示病童處於缺氧狀態，至23時50分病童發紺，即由實習醫師楊晨（按楊醫師並非實習醫師而是總醫師，此處有誤）給予插氣管內管，難謂處理程序有延遲或不當之情況。

⒎根據台北榮民總醫院病歷記載為右側肢體偏癱，非左側。

其次前述半小時之處理應無不當，已如前述。

因此，難認病童腦部缺氧即因此半小時之處理所導致。

⒏O2甦醒器為非侵入給予氧氣之方式；

Endo tube（氣管內插管）為侵入性保護呼吸道暢通之方式。

使用何者，必須視當時狀況來決定，不論用O2甦醒器或Ende tube（氣管內插管），能有效提供氧氣即可。

如以何者較能「及時」維持呼吸順暢避免缺氧情況發生來看，病人缺氧時，自應立即給氧氣或使用O2甦醒器，先維持血氧飽和度及生命跡象穩定，如不能維持時，再考慮插氣管內管。

⒐依病歷記載，實習醫師溫錦妤一開始已給予氧氣，當時病童仍能自行呼吸，溫實習醫師並處理其發燒及抽搐症狀。

依據病歷記載，40分鐘後因發紺，由醫師楊晨插氣管內管成功。

從病歷中很難說在此之前病童非插管不足以維持呼吸，故無法說插氣管內管有延遲情況。

若未延遲插氣管內管，應即符合教學醫院醫療水準。

⒑醫療行為為團隊運作，很難分階段觀之。

如前所述，病童到急診時，實習醫師溫錦妤立即給予氧氣，並處理發燒及抽搐，病童發紺時，即由醫師楊晨插氣管內管成功，並由醫師林秀真接續照顧，尚難認「台北醫學大學附設醫院」未具備應有之醫療水準。

有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書附卷可稽（見本院卷第149頁），則該委員會亦認定被上訴人醫院就本件醫療行為並無債務不履行之情事。

⒒另上訴人指訴：溫醫師在上訴人送院後半小時沒有任何動作，且在總醫師及主治醫師林秀真均不在場之情形下救治，此部分情事已屬未符「教學醫院」本應提供之專業醫事服務水準，顯有過失云云。

惟查，實習醫師執行職務指導之醫師不必寸步不離，其指導監督之方式，可就其執行職務所填具之病歷，予以審查、監督指導即可，本件溫醫師為上訴人看診時，上述之總醫師及主治醫師雖未在場，但其事後已接手執行業務並在病歷及入院許可證上簽名（見92他字第4066號偵查卷第20、27頁），足見溫醫師係在總醫師及主治醫師之監督下看診，又基於上訴人入院後，已為其裝置氧氣甦醒器，並施打針劑（但因無法施打而作罷），上訴人主張被上訴人此部分有不完全給付之情形，亦無理由。

五、綜上所述，上訴人現雖因腦部缺氧導致一側肢體癱瘓，意識障礙，並無坐站能力，亦無語言能力，而為極重度多重殘障之身心障礙者，惟被上訴人醫院之履行輔助人溫錦妤醫師既已依照一般醫療常規為醫療行為，即應認為被上訴人已履行系爭醫療契約之給付義務，並無不完全給付可言。

從而，上訴人依債務不履行之法則，求為判命被上訴人給付3,213萬2,677元本息，難謂有據，不應准許，原審判決上訴人敗訴，核無不合，應予維持，上訴論旨，仍執陳詞，斤斤指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。

六、上訴人請求傳訊丙○○、丁○○即上訴人之父母、及溫錦妤、楊晨醫師作證云云。

經查：丙○○、丁○○為上訴人之父母、溫錦妤、楊晨為看診之醫師，上訴人已就其就醫之經過，在民刑事訴訟中陳述甚詳，而其發生之結果，溫錦妤醫師是否有疏失或被上訴人是否有不完全給付之問題，亦經送榮民總醫院及衛生署鑑定，均有鑑定報告附卷可稽，則傳訊上述之人，徒延滯訴訟而已，對案情之了解並無幫助，本院認並無必要。

又上訴人再請求向榮總醫院函查上證五之內容是否有再區分各醫師處理過程階段之可能性及當時鑑定所憑資料是否係參照急診護理紀錄而得等等，因本件除經榮總鑑定外，又經衛生署為鑑定，已如前述，上訴人此部分請求，本院亦認為並無必要，又本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 9 月 15 日
民事第15庭
審判長法 官 林恩山
法 官 黃國忠
法 官 郭松濤
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；
委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 98 年 9 月 15 日
書記官 林麗觀

附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。
但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。