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懲戒法院判決
111年度澄字第10號
移 送機 關監察院
代表人陳菊
代理人李俊儒
林科
任致中
被付懲戒人張政源交通部臺灣鐵路管理局前局長
辯護人葉繼升律師
被付懲戒人祁文中交通部常務次長兼交通部臺灣鐵路
管理局前代理局長
辯護人陳守煌律師
賴彥傑律師
被付懲戒人陳仲俊交通部臺灣鐵路管理局工務處前處
長
辯護人陳尹章律師
周冠豪律師
上列被付懲戒人因懲戒案件,經監察院移送審理,本院於112年12月19日辯論終結,判決如下:
主文
張政源降壹級改敘。
祁文中記過壹次。
陳仲俊降壹級改敘。
事實
甲、監察院移送意旨
壹、被彈劾人姓名、服務機關及職級:
張政源交通部臺灣鐵路管理局(下稱臺鐵局)局長,相當
簡任第13職等(任職起迄:民國107年11月9日至11
0年1月15日,已退休)。
祁文中交通部常務次長兼臺鐵局代理局長(任職起迄:11
0年1月16日至同年4月26日,現任交通部常務次長
,簡任第14職等)。
陳仲俊臺鐵局工務處(下稱工務處)處長,相當簡任第12
職等(任職起迄:106年3月27日至110年6月24日,
現任臺鐵局副總工程司)。
貳、案由:
110年4月2日臺鐵局第408次太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口事故,造成49人死亡、3百餘人受傷,財務損失及賠償初估約新臺幣(下同)16億元以上之事故,係因行政院「臺鐵總體檢報告」所列各項改善事項,交由交通部督導臺鐵局據以執行,惟該局未建立委外業務之稽查制度,未盡安全責任,且欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施,無法達到鐵路行車安全之確保,卻將該等列管事項解除管制,肇致發生上開事故。被彈劾人張政源為臺鐵局局長,綜理局務,指揮監督所屬員工及其附屬機構,有執行不力之失;被彈劾人祁文中,接續前開被彈劾人職務為代理局長,綜理局務,指揮監督所屬員工及其附屬機構,有執行不力之失,且持續督導該局業務,亦應負督導不周之責;被彈劾人陳仲俊,任工務處處長,指揮監督工務處花蓮工務段(下稱花蓮工務段)辦理(北迴線K51+170~500山側邊坡安全防護設施工程)標案(標案案號:L0508P1004Q號,下稱K51標工程)核有多項違失,且相關工程管理制度未臻周全,終因上開被彈劾人等之違失,肇生我國鐵路史最嚴重行車事故,核其等違失情節重大,爰提案彈劾。
參、違法失職之事實與證據:
一、「臺鐵總體檢報告」之緣起:107年10月21日發生臺鐵局普悠瑪號第6432次列車新馬站內正線出軌事故,造成乘客18人死亡、2百餘人受傷之嚴重事故,當時行政院院長賴清德於同年月25日第3623次院會提示後續應即進行臺鐵總體檢,透過全面性的檢討與改善,找出問題核心,並提出因應對策,以改善臺鐵體質。嗣經行政院召集跨部會及外部專家學者共同組成「臺鐵總體檢小組」,由政務委員張景森擔任召集人,交通部部長林佳龍擔任副召集人,就「行車事故系統分析與管理」、「安全管理體系升級」、「軌道系統安全」、「車輛及系統機電」、「維修制度」、「運轉系統」、「組織效能」等7大面向進行檢視與討論。「臺鐵總體檢小組」於108年1月18日完成「臺鐵總體檢報告」,共提出144項改善事項,並分為「優先改善事項」、「一般改善事項」及「後續改善事項」三類,其中33項「優先改善事項」攸關行車安全須立即改善,要求臺鐵局立即研擬改善行動方案及改善時程,另其他重要課題應納入短期或中期改善者列為「一般改善事項」,至於其他關係臺鐵長期發展,涉及制度面、組織面或涉各部會權責需進一步協調者則列為「後續改善事項」。嗣於108年1月21日以行政院秘書長函檢送108年1月18日該院張政務委員主持「臺鐵總體檢第10次會議」紀錄一份,會議結論載明各項改善事項由交通部督導臺鐵局據以執行。該函經交通部於108年2月21日函臺鐵局,有關行政院秘書長函送108年1月18日該院張政務委員主持「臺鐵總體檢第10次會議」紀錄一案,請查照辦理,其中說明就總體檢報告所列優先、一般及後續改善事項錄案確實辦理並訂定辦理期程,並參循鐵路機構定期檢查機制,請臺鐵局按月提送至交通部鐵道局(下稱鐵道局)追蹤管考後簽部。故此,就行政院有關安全改革交付執行之臺鐵局總體檢所列優先、一般及後續改善事項-改善辦理情形解除列管步驟,係由臺鐵局組成「安全管理改革小組」(下稱安全改革小組)先行內部研商及討論後做成會議結論,嗣經該局由外聘委員及內部成員組成「安全管理委員會」研商及討論後做成會議結論,由臺鐵局函送鐵道局,並由臺鐵局及鐵道局共同主持召開「臺鐵局總體檢報告所列改善事項辦理情形解除列管原則」(下稱總體檢解除列管原則)會議討論,依會議結論解除列管事項,由鐵道局局長簽請交通部代辦部稿,函臺鐵局同意解除臺鐵總體檢該項列管事項。
二、「臺鐵總體檢報告」與本次408車次太魯閣號事故有關改善事項解除列管過程如下:
㈠第4.3.1章節項次三(下稱列管編號1303)部分:
⑴列管事項內容:軌道沿線施工路段除應加強施工相關安全措施外,應依軌道養護標準作業程序施工,養護完成後應要求現場負責人確認,以確保行車營運安全。
⑵臺鐵局辦理情形:(1)已訂定相關養路標準作業程序,且均有制訂自主檢查表及簽認欄位,養護完成後需經現場負責人確認,已確保有效執行,俾維行車營運安全。(2)軌道養護工作通車前必要檢查項目,均已訂定於SOP檢查表,現場負責人依SOP規定檢查。
⑶審查過程:臺鐵局108年5月21日召開安全改革小組會議審查通過,同年月31日經該局安全管理委員會同意已完成,109年1月22日函送鐵道局召開總體檢解除列管原則會議審議通過,嗣由交通部109年3月16日交路(一)字第1097900065號函復臺鐵局審查同意解除列管。
㈡第2.5.2章節項次二(下稱列管編號2102)部分:
⑴列管事項內容:強化現場人員整體安全意識,建立管理階層及基層員工之安全責任,並要求人員應正確操作、工作紀律及落實規章;另請全面落實各站專任或兼辦轉轍工之站務人員勤務所需專業訓練。
⑵臺鐵局辦理情形:(1)該局為強化現場人員整體安全意識,已推動安全管理系統(SMS),建立管理階層及基層員工之安全責任,行車人員依職務簽署該行車人員之安全責任及職責。(2)為檢視人員之正確操作、工作紀律及落實規章,辦理平時執勤考核及季考核:第1、2次行車安全中心工作、年中保安週及年度保安週。對於未依規章辦理之人員,除當場糾正外,並要求單位主管加強訓練及懲處。(3)專業訓練:為使人員之操作正確、工作紀律及落實規章,該局訂定「運務處行車人員職務轉換訓練規定」,將新任行車人員職務之專業訓練及檢定制度明定,並記錄於行調車人員履歷表內。現場人員於具備相關專業技能後,才能從事相關行車工作。現任在職人員:定期辦理在職訓練,訓練後並執行實作評測,以明瞭人員受訓狀況:<1>調車人員訓練:辦理車站及編組站總站制,各段運用編組站調車資源辦理每季分區總站調車訓練,使調車之數稀少的車站亦有調車實務訓練。<2>值班站長事故應變能力及轉轍人員手動扳轉轉轍器之應變處理:依頒布「運務處行車事故緊急應變演練(訓練考核三級制)計畫」辦理車站每月訓練,段及處依規劃每月抽測考核訓練辦理情形。<3>為強化現場人員整體安全意識,辦理行車人員指認呼喚觀摩演練;並辦理【指認呼喚競賽】計考評129站次、60車次,受考計189人次,並列為平時不定期及每季定期考核重點。<4>為加強現場調車及轉轍人員規章熟悉度,落實行、調車安全,運務處推動【行車人員紙本規章測驗】,已先行於宜蘭段辦理,計測驗人數共計288人,後續持續推動各運務段辦理中。<5>自107年起調車人員之轉轍器扳轉訓練已納入常年訓練項目,段、處級人員亦利用每月事故應變演練,實際考評轉轍人員扳轉轉轍器的操作情形的靠密、落鎖及指認呼喚的確實性。
⑶審查過程:臺鐵局109年8月28日召開安全改革小組會議審查通過,同年9月16日經該局安全管理委員會同意已完成,同年9月24日函送鐵道局召開總體檢解除列管原則會議審議通過,嗣由交通部109年10月29日交路(一)字第1097900411號函復臺鐵局審查同意解除列管。
㈢第3.3.2章節項次三(下稱列管編號2203)部分:
⑴列管事項內容:對於施工計畫中提列風險、危害事項及其消除措施,應增訂並確實落實於每日工班上線前之「安全工具箱會議」中,以教育員工及承包廠商安全意識,建立紮實安全文化基礎。
⑵臺鐵局辦理情形:(1)於每日工班上線前皆確實落實辦理勤前教育及危害告知及工安快報傳閱宣導執行情形。(2)需於申請保修單或完成辦理斷電、路線封鎖後才可進入施工。(3)已訂有「站場施工安全及動線維持計畫標準作業程序」,該規章就路線施工安全部分,另訂有「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」,要求施工人員(承包商之負責人、技師、工地主任、勞安人員)於開工前一律要接受鐵路行車安全觀念講習,否則不得進入鐵路沿線施工。
⑶審查過程:臺鐵局109年5月14日召開安全改革小組會議審查通過,同年6月30日經安全管理委員會同意已完成,同年7月22日函送鐵道局召開總體檢解除列管原則會議審議通過,嗣由交通部109年10月23日交路(一)字第1097900384號函復臺鐵局審查同意解除列管。
三、K51標工程相關內容:105年9月30日因梅姬颱風侵襲,造成巨石滑落於北迴鐵路北迴線K51+500(51公里500公尺,下同)處,嚴重影響該路段鐵路東、西正線行車安全,遂由負責該路段鐵路行車安全之花蓮工務段報請工務處,進行永久性改善工程設施,針對北迴線清水隧道北側邊坡防護辦理K51標工程,主要工作內容為增設SRC明隧道、防落石牆及防坍架等設施,該局以公開招標最低價決標方式辦理本案工程採購案。K51標工程其餘各工作項目發包歷程及承包廠商說明如下:1.委託專案管理技術服務:本案併「鐵路行車安全改善六年計畫-邊坡全生命周期維護管理(委託專案管理技術服務)」,於105年7月28日公告招標,105年12月21日決標,由中棪工程顧問股份有限公司(下稱中棪公司)得標辦理,決標金額24,999,690元,預定履約期限至109年11月30日止。2.工程設計及監造:本案併「鐵路行車安全改善六年計畫-邊坡全生命周期維護管理(委託設計及監造技術服務)」,於105年8月12日公告招標,105年12月13日決標,由聯合大地工程顧問股份有限公司(下稱聯合大地公司)得標辦理,決標金額251,613,296元,預定履約期限至109年12月31日止。3.營造工程:臺鐵局於108年1月31日公告招標K51標工程,於108年3月7日開標,由東新營造有限公司(下稱東新公司)得標,決標金額124,800,000元,契約簽訂日期為108年3月19日,開工日期108年4月26日,原預定工期420日曆天,原預定完工期109年6月18日,工期展延後預定完工期110年4月26日。
四、臺鐵局第408次太魯閣號列車於110年4月2日出軌撞擊清水隧道北口事故(下稱本次事故)發生過程:臺鐵局於109年11月24日發行車電報予所屬花蓮工務段,說明為因應110年清明連續假期疏運旅客,將於清明連假期間內加開列車,本次事故列車於清明連假期間因疏運需求,列車車次來往頻繁,而臺鐵局針對北迴線清水隧道北側邊坡防護辦理K51標工程,因地點鄰近鐵道,為避免影響行車安全,臺鐵局前已要求110年4月1日12時至同年月6日12時全面停工(日夜均不得施工),另監造單位110年3月31日於LINE群組通知東新公司,因鐵路局清明連假疏運計畫要停止施工,並請施工廠商於停工撤場前進行工區及鐵軌周邊設施安全維護檢查事宜,同年4月1日由東新公司與監造單位共同派員依「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」進行實地檢查,並於完成檢查及缺失改善後於檢查表簽名,以確認工地安全管理。K51標工程之東新公司工地主任李義祥為求趕工,竟擅自於110年4月2日8時許,由李義祥駕駛車牌號碼000-00號吊卡大貨車前往工地現場。李義祥於同日上午8時55分將上開吊卡大貨車車斗上之輪胎,卸下堆置於K51標工程現場西正線隧道上方輪胎堆置處(輪胎為後續工程項目所需之材料),李義祥則徒步前往K51標工程西正線明隧道工地,確認其分包到場實施綑綁鋼筋工程之工人人數,以便訂購中午便當及計算工資。9時12分許,李義祥回到上開吊卡大貨車內,駕駛前往工程既有道路下坡處,於同日9時12分42秒至9時14分9秒間,駕車行經便道轉彎處之貨櫃屋前時,本欲沿彎道左彎,然因未改善彎道寬度及防止車輛、異物滑落之安全設備,使彎道維持過於曲折之狀態,且無防免施工廠商於停工日期違法進場施作之措施,又因吊卡大貨車車身過長過寬,導致吊卡大貨車之右前車輪超出既有道路路緣、卡住邊坡植物,而無法順利過彎導致車輛熄火,李義祥本應注意及求助專業拖吊方式解決,且該邊坡地點與下方東正線軌道距離甚近(坡度31度),如車輛操作不慎或拉扯布帶斷裂,極可能導致整台吊卡大貨車翻落邊坡墜落至鐵道,將導致軌道嚴重損壞、壅塞並造成來往列車碰撞翻覆、造成乘客重大死傷。且現場尚有其他施工人員、大貨車可提供協助。李義祥竟以挖掘機及布帶將吊卡大貨車車身拉正方式,李義祥先指揮其所僱用之員工(逃逸外勞)將停放一旁之挖掘機駛近,依李義祥指示,將挖掘機駛至吊卡大貨車後方,交由李義祥以環狀布帶(承重3,000公斤,經打結後承重為2,400公斤)在吊卡大貨車左側撐座打結,再將環狀布帶另一端以挖掘機挖斗鉤環勾住後,並取石塊放置在吊卡大貨車後輪,進行此拉車行為。於9時26分許,李義祥再親自駕駛屬動力交通工具之挖掘機,操縱挖斗將布帶連同吊卡大貨車(車重7,665公斤)往車身左側拖拉,拉車時,復未安排1人於吊卡大貨車上操控車輛方向盤及煞車,因綑綁方式不正確(繩結不牢靠)、綑綁位置不正確(綑綁於撐座、單環勾在挖掘機挖斗掛勾)、布帶強度明顯不足,且對於車輛滑落邊坡之危險亦未做任何防免機制,導致拖拉過程中布帶破損脫落,吊卡大貨車於9時27分許先沿下坡滑行約15.7公尺後,翻落邊坡,並夾帶樹木、土堆滑行約11.5公尺後墜落於北迴線K51+250清水隧道北口之東正線軌道上。嗣於9時28分許,臺鐵局408車次太魯閣自強號駛至該處,列車司機員見狀雖立即緊急煞車,然因煞車距離不足,於9時28分34秒,第8節車廂(即車頭)直接正面撞擊鐵軌上之吊卡大貨車後,瞬間脫軌往左偏移,於9時28分35秒撞擊清水隧道口,再於隧道內產生嚴重撞擊,造成2名司機員及47名旅客死亡,2百餘名旅客輕重傷之重大交通意外事故,上開事故發生經過有110年度偵字第1703號、110年度偵字第1809號、110年度偵字第1874號臺灣花蓮地方檢察署(下稱花蓮地檢署)檢察官起訴書可稽。經分析本次事故發生之直接原因,係東新公司之工地主任李義祥於停止施工期間違規到場實施綑綁鋼筋工程及載運輪胎至西正線隧道上方堆置處,嗣因該員對車輛及挖掘機的操作失當,輕忽軌道上方作業工項,若有疏失將影響列車行駛安全,終招致車輛滑落邊坡,墜落於清水隧道北口之東正線軌道上,致太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口事故。再深入解析承包商為何於停工期間違規施工之原委,係因臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,如對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未能落實;另因人為疏失導致車輛翻落軌道之肇因,係施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟因規章欠完備及執行未落實,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,致生本次事故。
五、相關機關對本次事故調查或起訴情形:
㈠依交通部110年5月「臺鐵408次列車和仁至崇德間東正線出軌事故行政調查報告」參、分析與結論明確指出,K51標工程各項缺失如下:施工計畫與各項文件審核與核定有疏漏、主辦單位督導工程不周、工地人員管理有疏漏、工地人員缺乏行車安全教育訓練及工地防護不周全等5項缺失。
㈡據國家運輸安全調查委員會(下稱運安會)111年5月重大運輸事故調查報告「中華民國110年4月2日交通部臺灣鐵路管理局第408次車清水隧道重大鐵道事故」,報告編號:TTSB-ROR-00-00-000,摘要報告說明指出,本次事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得本次事故影響安全之直接因素、間接因素及根源因素等結論共計47項,改善建議計16項等情。經本院綜整有關工程安全管理與工地安全部分,影響本次事故安全因素如下:既有道路鋪面覆蓋泥土及砂石、便道未設有安全護欄、缺乏相關計畫之門禁及時間管制資料、未落實施工人員訓練及現場管制、未確實現場施工申請及通報、疏於重型機具管制、工區圍籬或現場防護設施安全性不足及未依緊急通報程序之相關規定處置等多項缺失。
㈢嗣花蓮地檢署檢察官110年8月17日110年度偵字第3789號、3790號、3604號被告潘堂益(花蓮工務段員工)等人因過失致死等案件追加起訴書載明:該員對於K51標工程之工地安全、職業安全衛生事項,及工作場所人員、機具進場有管理責任,對於現場所生工地安全事項之危險源具有監督責任,然在職責範圍內能注意,竟疏未注意,未踐行通報、修改既有道路安全設計、拓寬彎道內側通路、勒令施工單位禁止危險車輛通行、要求落實工地出入口人車管制等督導作為,導致於禁止施工期間擅自進入工地施工……吊卡大貨車行經上開既有道路彎道時輪胎陷落邊坡,最終大貨車滑落山坡、侵入鐵軌。
六、張政源任臺鐵局局長,任期為107年11月9日至110年1月15日,職責為綜理局務,並指揮監督所屬員工及其附屬機構。臺鐵局前局長鹿潔身因107年10月21日普悠瑪列車事故發生後請辭,任期至次月8日,由同日交通部新聞發布「行政院核定,交通部臺灣鐵路管理局局長由張政源擔任」內容指出:希望張局長107年11月9日上任後,發揮運輸專業及管理才能,帶領臺鐵局同仁,革新設備、路線、營運、組織、財務及人力等系統性問題,全面提升安全意識,用改革之決心來重建社會信心,以符合國人的期望。故由上開交通部新聞內容可知,張政源任局長一職係冀望該員能用改革決心來重建社會對臺鐵局的信心,全面提升安全意識,符合國人的期望。
有關張政源未能督導所屬確實執行職務,對行政院「臺
鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之安全責
任與安全文化等改善事項未能落實執行,致臺鐵局未建立委
外業務之稽查制度,未盡安全責任,且欠缺工地風險危害意
識,漠視安全文化,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工安
全相關措施之基本要求,無法達到鐵路行車安全之確保,事
實說明如下:
㈠依行政院「臺鐵總體檢報告」144項改善事項,其中有關列管編號1303、2102及2203等3項,係攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化,為鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,然上開3項改善事項,係由臺鐵局組成之安全改革小組分別於108年5月21日、109年8月28日及同年5月14日召開安全改革小組會議先行內部研商及討論後做成會議結論,嗣由張政源擔任主席分別於108年5月31日、109年9月16日及同年6月30日,經該局由外聘委員及內部成員組成「安全管理委員會」研商及討論後做成會議結論同意已完成,函報交通部審核解除列管。張政源為臺鐵局局長,職司指揮監督之責,然由本次事故之發生肇禍原因,竟因臺鐵局對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項未能落實執行,有違鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,致生本次事故。
㈡張政源為臺鐵局局長,職司指揮監督所屬員工及其附屬機構之責,經參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故。另其他多名臺鐵局職工,亦因監督不周、管理失當或未落實審查及未能妥為確認工區安全檢查業務落實執行、未落實向承商辦理鐵路行車安全觀念講習等疏失,均遭臺鐵局懲處在案。
七、祁文中因臺鐵局前任局長張政源於110年1月15日屆齡退休,交通部新聞發布「臺鐵局長於110年1月15日退休,交通部考量臺鐵局除續予提供穩定的運輸服務外,持續推動系統車輛更新、安全管理改革與組織改造,更是臺鐵重要的工作……另考量近期鐵道相關單位要做大幅度人事調整……故有關臺鐵局長人事安排先以穩定為考量,暫請祁文中常務次長先代理。」代理任期為110年1月16日至同年4月26日。故由上開交通部新聞內容可知,祁文中代理臺鐵局局長一職係考量持續推動該局安全管理改革為主,以業務熟悉及人事穩定為首要考量。
有關由祁文中接續前開臺鐵局局長職務為代理局長,且
持續仍以交通部常務次長職務督導臺鐵局業務,於代理局長
期間發生本次事故,卻未能督導所屬確實執行職務,對行政
院「臺鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之
安全責任與安全文化等改善事項未能落實執行,致臺鐵局未
建立委外業務之稽查制度,未盡安全責任,且欠缺工地風險
危害意識,漠視安全文化,皆有違軌道沿線施工路段應加強
施工安全相關措施之基本要求,無法達到鐵路行車安全之確
保,亦應負督導不周之責,相關事實說明如下:
㈠依行政院「臺鐵總體檢報告」144項改善事項,其中有關列管編號1303、2102及2203等3項,係攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化,為鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,然上開3項改善事項,係參循鐵路機構定期檢查機制,分別於109年1月14日、同年10月13日及9月15日由臺鐵局及鐵道局共同主持召開總體檢解除列管原則會議討論,依會議結論解除列管事項,由鐵道局局長簽請交通部代辦部稿,由交通部分別於109年3月16日、同年10月29日及10月23日函臺鐵局同意解除臺鐵總體檢該項列管事項。祁文中為臺鐵局代理局長,職司指揮監督之責,然對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項之後續執行,竟疏於鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,致於代理局長期間發生本次事故。
㈡祁文中為交通部常務次長兼任臺鐵局代理局長,任該部常務次長之業務督導範圍即包含臺鐵局相關業務,嗣於代理局長期間分別於110年2月23日、同年2月25日及3月2日亦以常務次長身分召開及主持「臺鐵職安事故改善督導小組」會議,會中除多名臺鐵局主管參與,並邀請鐵道局營運監理組組長與會,檢討鐵路事故臺鐵局運安處提出的初步調查報告及事證蒐集情形。
㈢祁文中為交通部常務次長兼任臺鐵局代理局長,職司指揮監督所屬員工及其附屬機構之責,經參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故,顯見有督導不周及執行不力之失。另其他多名臺鐵局職工,亦因監督不周、管理失當或未落實審查及未能妥為確認工區安全檢查業務落實執行、未落實向承商辦理鐵路行車安全觀念講習等疏失,均遭臺鐵局懲處在案。
八、陳仲俊自106年3月27日至110年6月24日任工務處處長一職,指揮監督所屬花蓮工務段辦理K51標工程核有缺失,且相關工程管理制度未臻周全,因陳仲俊未能督導所屬確實執行職務,對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項未能落實執行,致臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,未盡安全責任,且欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施之基本要求,無法達到鐵路行車安全之確保,事實說明如下:
㈠依行政院「臺鐵總體檢報告」144項改善事項,其中有關列管編號1303、2102及2203等3項,係攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化,為鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,然上開改善事項,係由工務處提出解除列管,亦為落實執行之單位,嗣由該局組成之安全改革小組分別於108年5月21日、109年8月28日及109年5月14日,內部研商及討論後做成會議結論,後送該局由外聘委員及內部成員組成「安全管理委員會」研商及討論,然相關審查之安全改革小組及「安全管理委員會」係由該局外聘委員及內部成員組成,雖經研商及討論後做成會議結論同意完成,惟提出解除列管建議之主辦單位工務處亦不可免責。陳仲俊為工務處處長,職司指揮監督所屬花蓮工務段之責,然對「臺鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項未能落實執行,有違鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,致生本次事故。
㈡陳仲俊為工務處處長,職司指揮監督所屬花蓮工務段之責,然據「公共工程施工階段契約約定權責分工表(有委託專案管理廠商)」,主要係規範廠商所提報履約文件之審查、核定及備查之權責劃分,該分工表並未免去工程主辦單位應至施工現地辦理督導、稽查等查證責任,故工務處未訂定「有委託專案管理廠商」時,所屬單位督導、稽核與查證之機制及頻率,工程管理制度顯有未臻周全。且參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故。另其他多名臺鐵局職工,亦包含陳仲俊,因監督不周、管理失當或未落實審查及未能妥為確認工區安全檢查業務落實執行、未落實向承商辦理鐵路行車安全觀念講習等疏失,均遭臺鐵局懲處在案。
肆、彈劾理由及適用之法律條款:
一、按111年6月22日修正前公務員服務法第1條規定,公務員應恪守誓言,忠心努力,依法律、命令所定執行其職務。第5條規定,公務員應誠實清廉,謹慎勤勉……。第7條規定,公務員執行職務,應力求切實,不得畏難規避,互相推諉或無故稽延。
二、張政源為臺鐵局局長,職司指揮監督所屬員工及其附屬機構之責,然由本次事故之發生肇禍原因,竟因東新公司之工地主任於停止施工期間違規到場施工,嗣因該員對車輛及挖掘機的操作失當,輕忽軌道上方作業工項,若有疏失將影響列車行駛安危,卻便宜行事,終招致車輛滑落邊坡,墜落於清水隧道北口之東正線軌道上,致太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口,而上開肇禍原因,係臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,且因有委外作業而有所卸責,對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未能落實;另因人為疏失導致車輛翻落軌道之肇因,係施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟因規章欠完備及執行未落實,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,無法落實鐵路法所定,鐵路機構應確保鐵路行車安全,顯見對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項執行不力,有違鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求所致。相關總體檢改善項目審查之安全改革小組及「安全管理委員會」係由該局外聘委員及內部成員組成,經研商及討論後由張政源擔任主席做成會議結論同意完成,張政源責無旁貸,而有督導不周及執行不力之失。且參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故,另於本院詢問時,張政源亦坦承在任內發包施工K51標工程,144項的改善事項都是由他擔任主席,經討論同意已完成,當時都認為可以達到改善安全的目的;已明定連假不能施工,重點在於承包商沒有遵守,因施工人員疏失造成本次事故對於社會大眾影響很大,尊重各單位的調查、認定及判決,各級主管該負責的就要負責等語。顯見張政源怠於執行職務,疏於指揮監督之責,未能依規所定執行其職務,且未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責,核有違失,且情節重大。
三、祁文中為交通部常務次長兼任臺鐵局代理局長,職司指揮監督所屬員工及其附屬機構之責,然由本次事故之發生肇禍原因,竟因東新公司之工地主任於停止施工期間違規到場施工,嗣因該員對車輛及挖掘機的操作失當,輕忽軌道上方作業工項,若有疏失將影響列車行駛安危,卻便宜行事,終招致車輛滑落邊坡,墜落於清水隧道北口之東正線軌道上,致太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口,而上開肇禍原因,係臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,且因有委外作業而有所卸責,對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未能落實;另因人為疏失導致車輛翻落軌道之肇因,係施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟因規章欠完備及執行未落實,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,無法落實鐵路法所定,鐵路機構應確保鐵路行車安全,顯見對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理之攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項,疏於鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求所致,有執行不力之失,且代理局長期間亦以交通部常務次長身分召開及主持「臺鐵職安事故改善督導小組」會議,督導該局業務,然於期間發生本次事故,有督導不周之過。又參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故,另於本院詢問時,祁文中亦坦承在代理期間進行施工之K51標工程,臺鐵局都有相關規定,但是每個人的解讀不同,所以才發生事故,另外橫向聯繫不佳的問題也導致事故的發生,像本案是因工地管理不當而發生事故的,問題是出在組織文化與組織架構;因施工人員疏失造成本次事故對於社會大眾影響很大,工地管理疏失造成重大事故,難辭其咎令人遺憾等語。顯見祁文中怠於執行職務,有督導不周及執行不力之失,未能依規所定執行其職務,且未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責,核有違失,且情節重大。
四、陳仲俊為工務處處長,職司指揮監督所屬花蓮工務段之責,然由本次事故之發生肇禍原因,竟因東新公司之工地主任於停止施工期間違規到場施工,嗣因該員對車輛及挖掘機的操作失當,輕忽軌道上方作業工項,若有疏失將影響列車行駛安危,卻便宜行事,終招致車輛滑落邊坡,墜落於清水隧道北口之東正線軌道上,致太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口,而上開肇禍原因,係臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,且因有委外作業而有所卸責,對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未能落實;另因人為疏失導致車輛翻落軌道之肇因,係施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟因規章欠完備及執行未落實,皆有違軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求,無法落實鐵路法所定,鐵路機構應確保鐵路行車安全,顯見對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項執行不力,有違鐵路軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求所致,且相關解除列管項目之建議,亦為工務處所提,後續落實執行亦為該處之責。另參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,皆直接或間接致生本次事故,另於本院詢問時,陳仲俊亦坦承在任內發包施工之K51標工程,因本案被記過2次,……,督導也是有缺失,……;因施工人員疏失造成本次事故對於社會大眾影響很大,接受有督導不周之行政責任,因本次事故,有學到教訓,包括發包、工程工地管理等,都要檢討改善等語。顯見陳仲俊怠於執行職務,疏於指揮監督之責,未能依規所定執行其職務,且未善盡謹慎勤勉及力求切實之職責,核有違失,且情節重大。
綜上,臺鐵局107年10月21日發生普悠瑪號第6432次列車新馬站內正線出軌事故,造成乘客18人死亡、2百餘人受傷之嚴重鐵路事故,為此行政院組成「臺鐵總體檢小組」,透過全面性的檢討與改善,找出問題核心,提出因應對策,以改善臺鐵體質,嗣後完成「臺鐵總體檢報告」所列各項改善事項,交由交通部督導臺鐵局據以執行,然普悠瑪事故未滿3年,全民傷痛尚未撫平之際,安全改革之聲言猶在耳,臺鐵局又於110年4月2日發生第408次太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口事故,更造成49人死亡、3百餘人受傷之重大事故。本次事故發生肇因,係東新公司之工地主任李義祥於停止施工期間違規到場實施綑綁鋼筋工程及載運輪胎至西正線隧道上方堆置處,嗣因該員對車輛及挖掘機的操作失當,輕忽軌道上方作業工項,若有疏失將影響列車行駛安危,卻便宜行事,終招致車輛滑落邊坡,墜落於清水隧道北口之東正線軌道上,致太魯閣列車出軌撞擊清水隧道北口事故。然該營造廠商於停工期間違規施工之原委,係因臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未盡落實,以有委外作業而為卸責之藉口,顯未盡安全責任(列管編號2102);另施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟仍發生人為疏失導致車輛翻落軌道,顯漠視安全文化(列管編號2203),復因規章欠完備及執行亦未落實,有違軌道沿線施工路段應加強施工相關安全措施之基本要求(列管編號1303),而無法落實鐵路法第56條之3所定,鐵路機構應確保鐵路行車安全,且此係臺鐵局的社會責任,卻卸責於外包廠商等違失。張政源任臺鐵局局長一職,綜理局務,指揮監督所屬員工及其附屬機構,對行政院臺鐵總體檢已解除列管事項,有監督不周及執行不力之失;祁文中接續張政源職務任臺鐵局代理局長一職,綜理局務,指揮監督所屬員工及其附屬機構,於上開已解除列管事項,亦有執行不力之失,且持續督導該局業務,卻仍發生本次事故,應負督導不周之責;陳仲俊任工務處處長一職,建議解除行政院「臺鐵總體檢報告」所列相關列管事項,後續落實執行亦為該處之責,已有執行不力之失,且指揮監督所屬花蓮工務段辦理K51標工程核有多項缺失,工程管理制度未臻周全,終因上開被彈劾人之違失,致發生本案重大死傷之鐵路行車事故,核有公務員懲戒法第2條第1款之應受懲戒事由及有懲戒之必要,爰依憲法第97條第2項及監察法第6條之規定提案彈劾,並移送懲戒法院審理,依法懲戒。
伍、附件證據(均影本在卷):
附件1、「臺鐵總體檢報告」(節本)。
附件2、行政院秘書長l08年1月21日院臺交字第1080162845
號函。
附件3、交通部l08年2月21日交路字第1080002691號函。
附件4、臺鐵局總體檢所列優先、一般及後續改善事項-改善
辦理情形(節本)。
附件5、「臺鐵總體檢報告」第4.3.1章節項次三(列管編號
1303)部分解除列管過程。
附件6、「臺鐵總體檢報告」第2.5.2章節項次二(列管編號
2102)部分解除列管過程。
附件7、「臺鐵總體檢報告」第3.3.2章節項次三(列管編號
2203)部分解除列管過程。
附件8、臺鐵局109年11月24日發布停工行車電報。
附件9、110年3月31日於LINE群組通知東新公司,於停工撤
場前進行工區及鐵軌周邊設施安全維護檢查事宜。
附件10、110年4月1日由東新公司與監造單位共同派員依「
施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設
施檢查表」進行實地檢查。
附件11、110年度偵字第1703號、110年度偵字第1809號、11
0年度偵字第1874號花蓮地檢署檢察官起訴書(節
本)。
附件12、交通部110年5月「臺鐵408次列車和仁至崇德間東
正線出軌事故行政調查報告」。
附件13、運安會111年5月重大運輸事故調查報告「中華民國
110年4月2日交通部臺灣鐵路管理局第408次車清水
隧道重大鐵道事故」(節本)。
附件14、110年8月17日110年度偵字第3789號、3790號、36
04號花蓮地檢署檢察官追加起訴書(節本)。
附件15、交通部111年3月21日交人密字第ll00000000號函復
相關人員人事資料(張政源、祁文中、陳仲俊)。
附件16、107年l1月8日交通部新聞發布(張政源)。
附件17、108年5月31日、同年9月16日及同年6月30日,經臺
鐵局由外聘委員及內部成員組成「安全管理委員會
」研商及討論後做成會議結論。
附件18、臺鐵局110年5月28日鐵人二字第ll00000000號獎懲
令。
附件19、110年4月4日交通部新聞發布(祁文中)。
附件20、交通部以鐵路機構定期檢查機制,分別於l09年1月
14日、109年10月13日及同年9月15日由臺鐵局及鐵
道局共同召開總體檢解除列管原則會議討論同意解
除臺鐵總體檢該項列管事項。
附件21、110年2月23日、同年月25日及同年3月2日以常務次
長身份召開及主持「臺鐵職安事故改善督導小組」
會議。
附件22、安全改革小組分別於108年5月21日、109年8月28日
及同年5月14日,內部研商及討論後做成會議結論
。
附件23、工程會107年3月31日工程管字第10700099170號函「公共工程施工階段契約約定權責分工表(有委託專案管理廠商)」(節本)。
附件24、監察院111年5月23日詢問筆錄(張政源)。
附件25、監察院111年5月23日詢問筆錄(祁文中)。
附件26、監察院111年5月23日詢問筆錄(陳仲俊)。
乙、被付懲戒人答辯意旨
壹、張政源答辯意旨略以:
一、彈劾意旨誤認臺鐵局「解除列管」編號1303、2102、2203等項目始致發生本次事故云云,其認定顯與事實不符:
臺鐵局就「臺鐵總體檢報告」所提改善事項,雖逐一簽請交通部同意解除列管,但臺鐵局就其申請解除列管之事項,皆會提出具體改善措施佐證供審核,且各該事項獲交通部同意解除列管後,臺鐵局仍須依照申請解除列管時所提出具體改善措施規劃持續執行,並非一旦解除列管後,即無須採取任何安全作為。至於臺鐵局未獲交通部同意解除列管之事項,通常係因該等事項囿於現有預算、人力,無法由臺鐵局自行辦理,或需跨部會協調之事項,各該事項因尚無具體改善規劃,故暫時無法解除列管,而需持續列管至改善完成時止。但不論個別事項解除列管與否,臺鐵局承辦人員及相關廠商,皆須依臺鐵局各項安全規定執行安全措施,不因個別事項持續列管中,或業經交通部同意解除列管而有任何差異。
二、列管編號1303係針對「軌道養護」所提建議、列管編號2102則係針對「調車人員、值班站長、轉轍人員等『行車人員』」執行職務所需之專業技能、教育訓練及執行勤務應行注意事項所提建議,各該事項均與本次事故發生之原因無關:
㈠列管編號1303部分:
依列管編號1303之臺鐵局改善措施、交通部同意解除列管相關歷程資料所示,列管編號1303係針對「鐵路軌道養護作業之施工程序、安全維護措施」、「鐵路軌道養護完成後,現場負責人之確認流程」所提出改善建議,其目的在於確保「鐵路軌道養護作業」之安全性,以及鐵路軌道養護作業完成後,其成果得以符合列車行駛之安全標準,此由臺鐵局就列管編號1303申請解除列管時,係提出工務處制訂之「養路(即軌道養護)標準作業程序」,及將「軌道養護工作通車前必要檢查項目」訂定於檢查表,並要求現場負責人依照檢查表之規定檢查,並經鐵道局審查同意觀之即明。衡諸本次事故發生原因,並非「鐵路軌道養護作業」之安全性欠缺,亦非鐵路軌道養護作業之成果不符列車行駛安全標準所致(東新公司係承攬「邊坡安全防護設施工程」,並非承攬軌道養護作業;另臺鐵局之軌道養護作業,主要係由臺鐵局所屬各工務段指派道班人員辦理,併予敘明),顯見列管編號1303所列事項,及其是否解除列管,均與本次事故無關。
㈡列管編號2102部分:
依列管編號2102之臺鐵局改善措施、交通部同意解除列管相關歷程資料所示,列管編號2102,係針對現場之「行車人員」、「調車人員」、「值班站長」、「轉轍人員」(皆屬臺鐵局之「運務人員」,其主要工作及職責在於確保列車順利運行)之專業技能加強、安全責任與職責之貫徹,以及教育訓練及考核等事項,此觀臺鐵局就列管編號2102申請解除列管時,臺鐵局提出之改善措施及其佐證,即包括「『行車人員』依職務簽署該行車人員之安全責任及職責」、「為檢視人員之正確操作、工作紀律及落實規章,辦理平時值勤考核及季考核:第1、2次『行車安全中心工作』…年中保安週…及年度保安週…」、「專業訓練:為使人員之操作正確、工作紀律及落實規章,臺鐵局訂定『運務處行車人員職務轉換訓練規定』將新任行車人員職務之專業訓練及檢定制度明訂,並紀錄於行調車人員履歷表內。現場人員於具備相關專業技能後,才能從事相關行車工作…(一)調車人員訓練…(二)值班站長事故應變能力及轉轍人員手動扳轉轉轍器之應變處理…(三)為強化現場人員整體安全意識,運務處指定運務段辦理行車人員指認呼喚觀摩演練…(四)為加強現場調車及轉轍人員規章熟悉度,落實行、調車安全,運務處推動【行車人員紙本規章測驗】…(五)自107年起調車人員之轉轍器扳轉訓練已納入長年訓練項目…」等語即可明瞭。準此,列管編號2102之項目,係針對「加強現場『行車人員』(含調車、轉轍人員及值班站長)之專業技能」所列改善項目,與本次事故發生之原因無關。
三、列管編號2203(對於施工風險、危害事項之消除措施)雖與本次事故發生原因有關,但臺鐵局解除列管該項目並非本次事故肇因,李義祥忽略安全規定始為本次事故發生之直接原因:
臺鐵局為申請解除列管編號2203項目,曾提出臺鐵局先前已制訂之「站場施工安全及動線維持計畫標準作業程序」、「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」等規定,要求臺鐵局所屬人員及施工廠商切實遵守,以確保鐵路沿線施工及列車行駛之安全性,另臺鐵局亦製作「勤前教育紀錄表」,明訂勤前教育應具備之內容,俾供臺鐵局各級承辦人員及施工廠商按該勤前教育紀錄表所載內容進行施工前之教育訓練,以及提醒其施工應注意事項。但徒法不足以自行,各該規定仍須臺鐵局各級承辦人員及施工廠商切實遵守,始能充分確保鐵路沿線施工及列車行駛安全。張政源擔任臺鐵局局長任內,雖曾督促下屬切實遵照臺鐵局各項安全規定及措施,但本次事故發生之前,張政源已自臺鐵局局長一職退休,無從繼續指揮、監督臺鐵局人員遵照各該規章辦理,監察院彈劾意旨僅以臺鐵局申請解除列管編號2203之項目為由,認定張政源有執行不力之失云云,其認定亦有違誤。
四、彈劾意旨認定臺鐵局未建立委外事務稽查制度,導致本次事故發生云云,亦非事實:
以東新公司承攬之K51標工程為例,臺鐵局除委由聯合大地公司辦理「鐵路行車安全改善六年計畫-邊坡全生命周期維護管理(委託設計及監造技術服務)」,並委由中棪公司辦理「鐵路行車安全改善六年計畫-邊坡全生命周期維護管理(委託專案管理技術服務)」外,本次事故發生前,本案工程並曾先後歷經花蓮工務段查證28次、工務處稽核2次、臺鐵局重大工程督導會報督導1次,足證就東新公司承攬之K51標工程,臺鐵局除已委託專業廠商負責監造及專案管理事務外,另曾由臺鐵局各級單位多次查核。
五、責任追究應釐清權責,不應凡事究責至局長:
本案屬廠商違規施工及處置不當之突發事件,相關單位或有工地管理不當之責,惟工地現場督導管理係專案管理、監造單位及花蓮工務段職責。臺鐵局編制龐大,各有分工,必須層層節制,落實分層負責,方能確保安全。本工程執行及工地監管單位為花蓮工務段,直接督導單位為工務處。責任追究應釐清權責,不應事事無限上綱究責至局長。
六、綜上所述,張政源並無違法失職情事,且就本次事故之發生並無故意過失,懇請賜為不受懲戒之判決。若仍認不能免於懲戒,則請斟酌張政源69年至84年歷任臺鐵局列車長、副站長、站務主任、站長、運務處專員等職,其後擔任交通部政務次長期間,因臺鐵局發生普悠瑪列車出軌之重大事故,107年11月9日臨危授命擔任臺鐵局局長一職,負責督導臺鐵局之安全制度建立與執行,至110年1月15日屆齡退休為止,因本次事故係在張政源退休後始發生,張政源已交卸臺鐵局局長一職,無從繼續監督臺鐵局事務執行,且張政源任職期間始終兢兢業業執行職務等情,賜准為較輕之懲戒處分。
七、附件證據(均影本在卷):
附件1、臺鐵局「站場施工安全及動線維持計畫標準作業程
序」。
附件2、臺鐵局「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範
措施」。
附件3、臺鐵局製作之「勤前教育紀錄表」範例。
附件4、花蓮工務段查核本案工程之紀錄。
附件5、工務處稽核本案工程之紀錄。
附件6、臺鐵局重大工程督導會報督導本案工程之紀錄。
附件7、張政源任職期間重要大事紀。
附件8、張政源任內召開有關工程、安全會議與視察車站、
路線等工作日程表。
附件9、張政源任內訪視各單位統計表。
附件10、張政源任內工程、路線、安全訪視照片。
貳、祁文中答辯意旨略以:
一、祁文中於105年10月7日擔任交通部常務次長,至110年1月16日正式兼代臺鐵局局長前,並未分辦督導臺鐵局業務,也未參與臺鐵總體檢改善及後續執行及列管追蹤工作。列管編號1303、2102及2203解除列管之過程,以及K51標工程相關採購案之採購規格訂定、招標決標、契約簽訂、審定,皆非於祁文中兼代臺鐵局局長任內完成,各別執行面之議題,不能因此歸咎於祁文中。且彈劾案文未就「臺鐵總體檢報告」列管編號第1303、2102及2203號事項解除列管事務指謫祁文中,即解除列管之過程並非彈劾祁文中之事實及理由。其次,臺鐵改革伊始,交通部皆係由其他次長分管臺鐵改革事務之審查(督導期間自108年1月25日至110年4月23日止),主責前述列管編號事項解除列管之審查。而祁文中雖依交通部內部公文正常核章流程於「代辦部稿批示單」核章,惟祁文中並非最後決行者,無決行權限;另一面,祁文中尚須尊重臺鐵局安全改革小組成員之層層專業審查意見,無逕自核退情事。
二、「臺鐵總體檢報告」之已解除列管事項,臺鐵局仍賡續執行落實,並由鐵道局加以追蹤列管。祁文中兼代臺鐵局局長,就臺鐵局安全管理事務之執行,縱向面係以推行系統性、通案性層面之方法降低運輸危害與風險為核心,橫向面係以整合各管理系統為要務,輔以分層負責落實管理目標。監察院認祁文中對前開解除列管事項,有執行不力之失,容有誤會:
㈠臺鐵局為落實辦理「臺鐵總體檢報告」改善事項,於110年1月16日起至4月26日止,由祁文中擔任召集人,臺鐵局副局長擔任副召集人,並邀請外部專家學者,將144項改善事項依內容區分為安全管理、組織管理與營運財務三大類型,再召集「安全管理委員會」、「組織管理改革委員會」及「營運財務改革委員會」依專業分工辦理。其中,由「安全管理委員會」業管116項;「組織管理改革委員會」業管12項;「營運財務改革委員會」業管16項,並將辦理情形陳報鐵道局審查,顯見祁文中兼代臺鐵局局長期間,依專業分工持續落實辦理「臺鐵總體檢報告」改善事項。
㈡祁文中兼代臺鐵局局長期間雖屬短暫,仍持續推動相關會議如:安全改革小組會議、安全管理委員會會議、營運財務改革小組會議、高階主管晨報會議、局務會報會議,就臺鐵總體檢報告列管事項,裁示臺鐵局各單位持續落實執行。
㈢祁文中兼代臺鐵局局長期間賡續推動之系統面管理制度有:安全管理系統(Safety Management System, SMS)、職業安全衛生管理系統、資訊安全管理系統、工程施工查核機制、系統保證機制(Reliability、Availability、Maintainability、Safety, RAMS)。由是觀之,臺鐵局內部有多種管理系統並行,祁文中首重之管理目標,除縱向面推行系統性、通案性層面之管理系統SMS,統合所有安全管理機制,橫向面更戮力整合各管理系統,以提升管理效益。
㈣祁文中兼代臺鐵局局長期間內,有進行代辦工程查核8件,督導2件及稽核15件,就各工程涉及列管編號安全事項之具體內容加以查核。以祁文中兼代臺鐵局局長3個月餘之短暫期間而言,不可謂不多。又祁文中任期前發生瑞芳-猴硐邊坡西正線搶修作業,故其到任第一天即奔赴工地現場查核督導,兼代臺鐵局局長任期中更親身至臺鐵局應變中心、臺中地區營運管制中心(彰化機務段)、高雄地區營運管制中心(高雄機務段)、臺北地區營運管制中心(七堵機務段)、宜蘭地區營運管制中心(宜蘭運務段)、花蓮地區營運管制中心(花蓮運務段)、高雄地區管制中心(新左營車站)、花蓮車站、臺東工務段、臺東機務段、花蓮電力段、鶯歌車站進行實地視察,甚至連春節、清明節連假時亦以公務為重堅守崗位,實應認祁文中已善盡謹慎勤勉之注意義務。
㈤祁文中借重長期督導公路局之經驗,兼代期間力推臺鐵局版本之「鐵路邊坡全生命週期預警及維護管理系統」,該系統之基本設計規劃構想係藉由監測系統各種儀器之長期觀測,掌握邊坡穩定狀況及邊坡工程相關設施之變形、位移等,以適時採取必要之修復、補強措施,確保邊坡工程設施在其生命週期內發揮應有的功能,使邊坡經常保持穩定。此外,長期之觀測追蹤結果,亦可作為研析邊坡破壞原因及追蹤整治成效之參考。由於該系統建置週期極長,需匯集各方單位,藉由田野調查,逐步累積歷年數據方能對應實際需求完成基本設計,故於106年初啟動調查檢測,並於108年初完成全線檢查評估,並於祁文中兼代期間順利完成基本設計之核定,雖需藉後續逐步招標發包付諸實行,依舊不可抹滅祁文中對鐵路沿線邊坡安全管理之積極作為。
三、為預先防範行車安全,臺鐵局於110年3月29日以局函通令,請工務處等單位於連假期間,落實運具與相關設施之安全檢查及辦理旅客疏運工作,以維護旅客安全,該函檢附之「110年清明連續假期旅客疏運計畫」明文規定「疏運期間(自110年4月1日12時起至4月6日24時止),運、工、機、電等一般工程有影響旅客輸運之虞者,一律暫停施工(除緊急搶修工程外)」,並載明與列管編號1303、2102、2203號事項密切相關之安全管理要求。
四、K51標工程停工期間之工地管理措施:
㈠運安會報告指出,K51標工程停工期間工地管理措施,係訂在工程營運安全衛生計畫中,再納入契約據以執行,但前述作為時間在祁文中代理局長前,皆已定案,亦無回報,祁文中無從知悉也無從監督。
㈡行為時臺鐵局「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」、鐵道局「RBH-3-S04-鐵路沿線施工安全作業標準-0-00000000」,明訂標案各方現場負責人應「執行每日安全檢查工作」,且上開行政法規之適用,應包含K51標工程履約期間內之施工日及停工日都需執行每日安全檢查工作,且執行者包含臺鐵局標案之現場負責人,故不能謂臺鐵局於停止施工期間,無派員駐地巡查機制。祁文中為因應清明疏運之需求,責令作成之「110年清明連續假期旅客疏運計畫」,即為上開「確實執行每日安全檢查工作」法令之重申,並進一步就巡查環境、檢查項目、及檢查頻率有更具體之要求,祁文中顯已戮盡依法行政之作為義務。
五、依臺鐵局內部組織法規可知,K51標工程履約過程中之安全監督、稽核或履約條件變更,係依得標廠商、監造、設計單位與臺鐵局下轄有關單位分層負責、分工執行。又K51標工程相關事宜未經下級單位提報於祁文中主持之局務會報等會議,或將相關公文陳核至祁文中,祁文中對得標廠商、主辦員工未落實執行情事無從監督,不能遽令祁文中負監督過失之責:
㈠依「臺鐵局辦事細則」、「花蓮工務段辦事細則」、「臺鐵局所屬分支機構組織通則」、「臺鐵局襄助局長公務權責劃分表」、「臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機制表」、「臺鐵局工程施工品質督導小組辦理準則」、「工務處工程施工品質稽核作業工作計畫」之規定,臺鐵局主要由工務處執行重大土木、建築工程之規劃、設計及審核事項,臺鐵局材料處(臺鐵局招標專責單位)再依據「臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機制表」之購辦簽核採購金額分層授權劃分核定層級,勞務採購案件達查核金額50%以上、工程採購案件達查核金額50%以上皆由各工務段編擬招標文件後,提送工務處審核及簽核,並依據「臺鐵局襄助局長公務權責劃分表規定」工程勞務採購案達查核金額採購案件,皆由臺鐵局材料處辦理之招標、訂約程序,訂約後由各轄管工務段負責工程執行與查證。
㈡K51標工程係因梅姬颱風侵襲,造成巨石滑落於北迴鐵路北迴線K51+500處,影響該路段鐵路東、西正線行車安全,遂由負責該路段鐵路行車安全之花蓮工務段報請工務處,進行永久性改善工程。K51標工程自108年4月26日開工,工程執行期間依據臺鐵局授權分工由工務處督導、花蓮工務段執行。該工程依標案管理系統紀錄至109年12月總累計實際進度已達89.84%,足徵祁文中110年1月18日到任前大部分工項已近完工。該工程亦有委託專案管理技術服務(PCM),協助臺鐵局監督、管理工程的實施,落實推動三級品管制度及施工期間督導工程施工等,亦有委託工程設計及監造,監督管理營造工程執行。另依據公共工程委員會「公共工程施工品質管理制度」及「臺鐵局工程施工品質督導小組辦理準則」所建立之品質管理組織架構執行三級品管機制,已分別由交通部聘請外部專家學者為委員,針對專案管理(PCM)、設計監造單位及施工廠商同時進行工程品質查核1次;復由臺鐵局聘請外部專家學者擔任委員,辦理工程督導1次、工務處辦理工程稽核2次。益徵臺鐵局確有建立委外業務稽查制度,並未因有委外作業而有所卸責。
㈢祁文中與K51標工程之主辦工程司潘堂益、中棪公司副理郭國振等第一線人員層級差距懸殊,兩者間尚有局、處、段等單位之多名主管分層隸屬,非直接監督關係。且依臺鐵局分層負責內規之規定,祁文中不論係本於交通部常務次長或臺鐵局代理局長之職務,依權責均毋須核批K51標工程相關公文,而係由下級單位核決。因前述第一線人員未盡通報義務,對工程進度、實際執行情形有所隱瞞,致祁文中對得標廠商,或主辦員工未落實執行情事不能注意,容難遽令負監督過失之責。
六、李義祥違規進入工地並為諸多錯誤操作,進而致生本次事故,縱祁文中或臺鐵局分層負責單位預先採取防範措施,在李義祥蓄意違法施工,不欲人知之前提下,恐皆無法發揮功效。顯見本次事故之發生與祁文中是否盡其監督義務間,並無任何因果關係可言。
七、祁文中之注意義務須以一切客觀情狀為斷。祁文中兼代臺鐵局局長期間,仍需履行交通部常務次長之職責。而祁文中主要分管空運(民航局、桃園機場公司)、觀光(觀光局)、郵政(中華郵政公司)、電信,及擔任交通部訴願審議委員會主委、車安中心董事長等業務,另於109年間短暫分管鐵道局。祁文中負責業務涵蓋例行訴願審議、桃園航空城核心計畫、治安會報、疫情指揮中心、國土政策會報、國家航線擴增、中央災害防救業務、振興疫後旅遊等重點專案,除有形之公文核閱,更須配合相關業務之整備及參與大小會議30餘次,肩負極龐大業務量。此際亦須持續推行臺鐵局各項業務發展,祁文中實已竭盡心力、埋首公務,並無怠惰情事。
八、「臺東線K118+951.6海端站第12A道岔事故」與本案情形迥然不同,並無相關,且祁文中兼代期間,實係以臺鐵局代理局長身分參與相關會議:
㈠監察院彈劾案文及核閱意見雖謂:「且代理局長期間,亦以交通部常務次長身分召開及主持『臺鐵職安事故改善督導小組』會議,督導該局業務,然於期間發生本次事故,有督導不周之過。」等語,惟「臺鐵職安事故改善督導小組」會議係行政院為調查「臺東線K118+951.6海端站第12A道岔事故」而責成臺鐵局設立之專案會議,係針對海端站電力維修車肇事之職安事故而設,本案為採購工程之訂約、監督議題,兩案原因事實迥不相同,且該會議係針對特定事故之任務性會議,與前述安全管理委員會等會議性質亦不相同,益徵「臺鐵職安事故改善督導小組」會議與本案性質不同,自無法為本案參採,是以彈劾案文與核閱意見所認定之事實,與所採之上開職安事故會議事證,不相適合,容有證據上理由矛盾之違誤,依此推論祁文中有「督導不周之過」,諒有誤會。
㈡再者,監察院所指「且代理局長期間,亦以交通部常務次長身分召開及主持……」亦非正確。蓋於前述「臺鐵職安事故改善督導小組」中,以次長身分參與會議者為陳彥伯次長,對臺鐵局內部會議而言,祁文中之身分仍為代理局長。監察院彈劾案文所引用之臺鐵局網頁資料標題已敘明「112.2.23 祁代理局長文中召開臺鐵職安事故改善督導小組第1次會議」、「112.3.2祁代理局長文中召開臺鐵職安事故改善督導小組第2次會議」,更可作為證明。
九、祁文中甫就任即盡速推行諸多政令,埋首公務,詎料於就任第75日即發生本次事故不幸憾事,與過往被付懲戒公務員多已執掌業務良久,卻仍發生事故情形有所不同。且依客觀情形,祁文中實已竭盡應負之行政法上注意義務。請斟酌上情,並審酌祁文中投身公職近40年期間,戮力從公,更曾獲交通部模範公務人員,賜不受懲戒或較輕之懲戒處分。
十、附件證據(均影本在卷)
乙證1、銓敘部104年7月1日部銓三字第1043993093號函。
乙證2、105年10月7日至110年4月23日交通部次長督導業務
分工表。
乙證3、臺鐵局安全管理委員會紀錄。
乙證4、臺鐵局高階主管晨報紀錄。
乙證5、臺鐵局局務會報紀錄。
乙證6、祁文中兼代臺鐵局局長期間行事曆。
乙證7、109年12月22日鐵人一字第1090044931函修正之「臺
鐵局襄助局長公務權責劃分表」(節錄)。
乙證8、108年3月「臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機
制表」。
乙證9、「臺鐵局工程施工品質督導小組辦理準則」與「工
務處工程施工品質稽核作業工作計畫」。
乙證10、K51標工程查核、局督導、處稽核等紀錄。
乙證11、臺鐵局110年3月11日電報。
乙證12、110年清明連續假期旅客疏運計畫。
乙證13、祁文中兼代臺鐵局局長期間之人事差勤紀錄。
乙證14、安全改革小組110年3月24日會議紀錄。
乙證15、臺鐵局營運財務改革小組110年2月9日會議紀錄。
乙證16、交通部運輸研究所「推動鐵道安全管理系統,落實
安全管理作業」新聞稿。
乙證17、祁文中兼代臺鐵局局長期間編纂之臺鐵局110年安
全管理報告。
乙證18、臺鐵局110年度全面提升服務品質執行計畫。
乙證19、祁文中兼代臺鐵局局長期間經辦臺鐵局代辦工程查
核8件督導2件及稽核15件之紀錄。
乙證20、花蓮工務段110年4月1至2日隨乘機(列)車路線巡
查紀錄表。
乙證21、臺鐵局組織架構圖。
乙證22、祁文中兼代臺鐵局局長期間,臺鐵局提報重大工程
會報督導示例:成功追分段鐵路雙軌化新建工程-
工程查核缺失專案報告。
乙證23、祁文中兼代臺鐵局局長首日赴猴硐之新聞報導。
乙證24、祁文中兼代臺鐵局局長期間行事曆圖文版。
乙證25、鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施
乙證26、RBH-3-S04-鐵路沿線施工安全作業標準-0-0000000
6。
乙證27、臺鐵局辦事細則。
乙證28、臺鐵局花蓮工務段辦事細則。
乙證29、交通部歷年次長分管業務劃分整理圖。
乙證30、行政院《文書處理相關釋例》及《文書處理手冊》
節錄。
乙證31、110年3月18日預警及維護管理系統基本設計核定之
會議紀錄。
乙證32、邊坡預警系統操作示範影片(拷貝光碟)。
乙證33、祁文中公職服務期間重要懲獎紀錄。
參、陳仲俊答辯意旨略以:
一、臺鐵局處理業務係採分層負責制度,逐級授權決定,權限有所劃分,K51標工程之相關履約管理及監督事項係由花蓮工務段負責,屬該段權責範圍,且K51標工程諸多工程缺失資訊未上報至陳仲俊,陳仲俊難以知悉風險及預見危難發生之可能而為必要之措施,是陳仲俊實無監督管理責任與注意義務之違反:
㈠依交通部臺灣鐵路管理局組織條例第2條第4款、交通部臺灣鐵路管理局辦事細則第20條、第21條及第23條可知,臺鐵局處理業務係採分層負責制度,逐級授權決定,權限有所劃分,對於工程之履約管理及監督亦係分層負責。
㈡K51標工程分為「設計及監造部分」與「工程施作部分」,前者當時之主要承辦單位為工務處,然陳仲俊當時並未接任工務處處長一職;後者雖係於陳仲俊任內所發包,惟依臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機制表可知,工程施作部分之發包核定者係總工程司而非陳仲俊,相關投標須知、採購契約亦係由當時副處長代為核決,亦非陳仲俊所為,則工程施作發包過程之瑕疵應非可歸責於陳仲俊。
㈢K51標工程之施作與監督單位:
⑴K51標工程係屬鐵路行車安全改善六年計畫之一部,該計畫之預算經費高達約10多億元,因專業能力及人力之故,該工程委託專案管理廠商對於施工廠商進行監督或督導,並將監督及督導之結果函報予花蓮工務段,由該段就此為同意備查或為決行、執行,而不會送至工務處,工務處於此種委託專案管理廠商管理之案件係為整體架構之決策角色,主要之履約執行單位為花蓮工務段。
⑵依本件專案管理單位(即中棪公司)與監造單位(即聯合大地公司)間之公文往來可知,監造單位係第一線監督施工廠商之單位,施工廠商辦理之情形第一線函報之對象即為監造單位,而專案管理單位及工務段係為第二線或第三線之監督單位,並依公共工程施工階段契約約定權責分工表(委託專案管理廠商)所示,監造單位係施工廠商停工第一線之審查單位,且本次事故發生前,亦係由監造單位通知施工廠商為停工並與施工廠商共同作成「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」,是監造單位實應負起施工廠商究竟有無實際停工及工地之管理責任。
㈣依花蓮地檢署檢察官110年度偵字第3604號不起訴處分書內容所示,花蓮工務段之K51標工程之主辦工程司潘堂益身為第一線的督導人員,並負履行監督專案管理單位及監造單位之責任,卻未將工程現場之缺失如實記載於施工現場督導紀錄,僅輕描淡寫地記載缺失多為路口清潔、道路平整、告示牌異動改善情形,從而該工務段之副段長林峯正、施工主任熊德育等第二線督導人員難以發現缺失。再者,潘堂益亦坦承於110年1月23日發現有混凝土預拌車輪胎卡住邊坡,僅將照片傳送予監造人員,並未告知林峯正、熊德育知悉,則其等實難預見施工現場已發生車輛輪胎卡住邊坡情形,進而有造成車輛墜落,危害鐵路行車安全之可能。又,潘堂益亦對於職務上所掌管之公共工程標案管理系統本案工程進度執行表110年2月、同年3月總累計「實際進度」欄內,擅自填載虛偽不實之施工進度數據,隱瞞東新公司施工進度落後之情,且亦無將施工廠商人員可能於連假停工期間進入工地施工之可能告知林峯正、熊德育知悉,是其等無法預見施工廠商人員違反停工規定進入工地施工,而生危害鐵路行車安全之可能。
㈤陳仲俊為K51標工程之第三線督導人員,甚或第四線督導人員,對於K51標工程之相關資訊均來自第一線及第二線督導人員之回報,倘第一線及第二線督導人員對於K51標工程之缺失或風險有所隱瞞、不實記載或告知不全,陳仲俊當無充分資訊得以知悉K51標工程之風險及預見危害鐵路行車安全發生之可能,進而監督管理。
二、陳仲俊就列管編號1303、2102、2203等事項提出解除列管建議,係因工務處就該等事項業已規劃多種執行方案,並以予以積極執行,且該等事項之解除列管建議亦業經研商及討論後作成會議結論予以同意解除列管,並與本次事故之發生實有時間之落差,則應不得以事後諸葛之角度,由本次事故反論工務處當時提出解除列管之建議有缺失,並與本次事故間有相當因果關係:
㈠工務處對於列管編號1303、2102、2203等事項,均已有具體之執行措施、規劃計畫及訂定相關標準作業程序,並無一不依照列管編號1303、2102、2203等事項內容辦理,遂於提出解除列管建議,且該等建議業經臺鐵局運安處確認後,再行召開安全改革小組會議審查通過,經臺鐵局安全管理委員會討論確認已完成,復再經總體檢解除列管原則會議討論解除列管,即工務處所提之解除列管建議均係依該等列管事項內容,所為俱依當時時空環境背景之方案規劃與執行情形,並均業經研商及討論後作成會議結論予以同意解除列管,是工務處當時提出解除列管建議難謂有缺失,從而陳仲俊實無執行不力、怠於執行職務等違失。
㈡工務處提之解除列管建議經審查同意解除列管之時間為109年10月23日,而本次事故則係發生於110年4月2日,前後已相差近6個月,時間有一定之落差,工務處就解除列管之辦理情形亦有持續滾動式檢討,且無人能保證依當時時空環境背景而為之方案規劃與執行情形能確切防堵日後所有之危害與事故,則如從事故發生之結果而反論工務處未確切執行所提之解除列管事項,實過於嚴苛,況且本次事故之直接發生原因係廠商違反停工規定之個人行為,是應不得以事後諸葛之角度,由本次事故反論工務處依當時時空環境背景提出解除列管之建議有所缺失,並與本次事故間有相當因果關係。
三、臺鐵局業盡監督管理之責任:
㈠臺鐵局早已於109年11月24日發行車電報予花蓮工務段要求因應清明連假期間疏運需求,於110年4月1日12時至同年月6日12時全面停工,且花蓮工務段於110年3月31日LINE群組中再次宣達該事項,並經委託監造單位(聯合大地公司)派員實地查核後作成「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」。
㈡臺鐵局亦早於108年3月20日即對施工廠商進行勞安安全衛生教育暨預防災變等相關教育訓練,該教育訓練不僅有向監工及施工人員告知及說明施工作業前、中、後之自動檢查、檢點事項,亦告知及說明施工作業中應注意事項及危害預防方法、緊急事故處理及避難事項等課程,且施工人員亦均有簽署花蓮工務段承攬人安全衛生紀律承諾書。
四、監察院對於陳仲俊之移送認定有違比例原則:
㈠公務員懲戒法第2條所稱懲戒必要,應屬公法上比例原則之概念,依比例原則之內涵,懲戒之作成應須有助於目的之達成、懲戒之作成對於被付懲戒人係屬最小侵害、懲戒之作成所欲維護之公益與對於被付懲戒人所影響之私益相權衡後並非顯失均衡。
㈡監察院懲戒移送之作成雖有助於公務員服務法第5條及第7條規範目的之達成或有助益,然監察院之懲戒移送對於陳仲俊核屬重大影響,蓋陳仲俊於臺鐵局服務並從事鐵路工作近35年來,從未被機關懲處或為不利處分與評價,並兢兢業業於所有任職之職務上,且本次事故係肇因於施工廠商逕自違反停工規定而擅自施工,陳仲俊並無接收到花蓮工務段上報K51標工程相關缺失而無法預見風險,則實無法就該工程為相關之必要措施及督導。再者,陳仲俊遭監察院移送懲戒後,不斷遭媒體大肆報導,對於陳仲俊誠屬無比打擊與傷害,且陳仲俊亦已接受臺鐵局內部懲處,應已有助於公務員服務法第5條及第7條規範目的之達成,及警示陳仲俊之作用,而手段亦屬最小侵害,則監察院實無須就此再為移送懲戒。準此,監察院對於陳仲俊之移送認定顯然違反比例原則。
五、監察院對於陳仲俊之移送認定有違平等原則:
陳仲俊時任工務處處長,對於K51標工程之督導應係第三線,甚或第四線,與本次事故發生之原因相距甚遠,且林峯正、熊德育等第二線之督導人員已因無確切資訊而難以預見危害,則更遑論身為第三線或第四線督導人員之陳仲俊,況K51標工程之發包核決者亦非陳仲俊而係總工程司,然監察院卻將第一、二線人員及發包核決者之過失、缺失均概括加諸於陳仲俊之上,而認陳仲俊有執行不力、怠於執行職務等違失,反認定與本次事故關係更為密切及直接監督、核決之人員均未有執行不力、怠於執行職務等違失而無須懲戒,是監察院之移送認定實有違平等原則。
六、臺鐵局實有對於路線之行車安全及其周圍設施及工程之施工狀況設有相關監督機制:
依「交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序」及「局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點」規定可知,臺鐵局每日均會派員為路線之機巡或步巡,縱使是假期此等巡查仍不停歇,且密度更會加強,而其等人員除應密切注意路線之行車安全外,亦應密切注意其周圍設施及工程之施工狀況與是否會有危及行車路線與安全,且此等巡查均應填寫巡查紀錄表。依此,臺鐵局在制度上有巡檢規範,並擴及路線巡檢之周邊區域,在執行上亦每日確實落實巡查。是臺鐵局實有對於路線之行車安全及其周圍設施及工程之施工狀況設有相關監督機制,然縱有前開機制,工程施工廠商如係於臺鐵局之機巡或步巡人員巡查之時間外逕自施工,則臺鐵局亦難以發覺有此等危及行車安全之事項。
七、聲請函調下列資料:
㈠函調監造單位(即聯合大地公司)關於施工廠商之工地巡查紀錄,證明陳仲俊無對於施工廠商有管理責任,而係監造單位應負擔施工廠商是否確實停工、有無擅自施工之檢查及工地管理等相關管理及監督責任。
㈡函調花蓮工務段關於每日路線之機巡及步巡紀錄,證明臺鐵局已有對於路線之行車安全及其周圍設施及工程之施工狀況設有相關監督機制,且縱使為假期亦有持續派員為路線之機巡及步巡。
八、就花蓮工務段所函覆之每日路線機巡及步巡紀錄進行整理如下:
㈠依110年政府行政機關辦公日曆表及花蓮工務段2月至4月機巡及步巡與連假及例假之對照表可知,110年之2月10日至2月16日為春節假期、2月27日至3月1日為228紀念日連假,而花蓮工務段於其等假期中,仍有依「交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序」規定派員為機巡或步巡,並於一般週休二日亦仍有依該要點派員為機巡或步巡,且於重點疏運期間(如春節、228、清明、端午、國慶等連續假期)均有訂定疏運計畫,通知各相關單位應辦事項,而工務處亦會將其轉通知所屬段隊,其中包括宣達停工期間之巡檢應注意事項,並促請相關負責人員予以注意,是臺鐵局確實有於每日進行巡查,且於連假期間更訂有疏運計畫,並宣達轉知於負責單位,陳仲俊應已盡監督義務,僅係機巡或步巡之人員因現實狀況而無法全天候不間斷地為路線巡查。
㈡次依花蓮工務段函覆之每日路線之機巡及步巡紀錄內之徒步巡查記事簿與隨乘機(列)車路線巡查紀錄表之路線狀況及缺失代號可知,缺失代號中,非僅有水平、高低、方向不整等路線缺失選項,亦有橋樑、隧道及邊坡異常等周圍設施狀況之選項,並尚有其他(前述未列事項)之選項,則巡查人員不僅是單純注意路線狀況,亦須就路線之周圍設施及工程是否有狀況而為注意,且依疏運計畫捌、行車安全措施之三、工務之內容所示,工務人員除僅就列車及其路線之安全需予注意外,亦須就路線之周圍設施及工程之安全等予以注意,以符確保行車安全等疏運原則,是臺鐵局實質上已對於路線之行車安全及其周圍設施及工程之施工狀況有相關監督機制,且已運行多年。
九、綜上,懇請予以陳仲俊不受懲戒或從輕懲戒之處分。
十、附件證據(均影本在卷):
附圖1、專案管理廠商之管理圖示。
被證1、臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機制表。
被證1-1、投標須知及採購契約。
被證2、花蓮地檢署檢察官110年度偵字第3604號不起訴處分
書。
被證3、臺鐵局勞安安全衛生教育訓練暨預防災變訓練紀錄
。
被證4、花蓮工務段承攬人安全衛生紀律承諾書。
被證5、陳仲俊之獎懲紀錄表。
被證6、委託專業管理之簽呈。
被證7、公共工程施工階段契約約定權責分工表(委託專案
管理廠商)。
被證8、專業管理廠商所發請求主辦工務段同意備查之函文
。
被證9、主辦工務段回覆專業管理廠商之同意備查之函文。
被證10、交通部臺灣鐵路管理局路線巡查安全作業程序。
被證11、局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點。
被證12、專案管理單位(即中棪公司)與監造單位(即聯合
大地公司)間之往來公文。
被證13、110年政府行政機關辦公日曆表。
被證14、花蓮工務段2月至4月機巡及步巡與連假及例假之對
照表。
被證15、110年清明連續假期旅客疏運計畫。
被證16、工務處110年2月20日工路線字第1100002696號函。
丙、監察院對被付懲戒人等答辯之意見
壹、對張政源答辯之意見略以:
一、東新公司於停工期間違規施工之原委,係因臺鐵局未建立委外業務之稽查制度,對營造廠商、專案管理及監造單位於停工期間之工地管理未盡落實,以有委外作業而為卸責之藉口,顯未盡安全責任(列管編號2102);另施工中所有可能提列風險、危害事項,臺鐵局都應透過「安全工具箱」加以教育、宣導員工及承包廠商安全意識,於軌道上邊坡作業即有翻落危險等工地風險危害意識建立,惟仍發生人為疏失,導致車輛翻落軌道釀災,顯漠視安全文化(列管編號2203);復因規章欠完備及執行亦未落實,有違軌道沿線施工路段,應加強施工相關安全措施之基本要求(列管編號1303),而無法落實鐵路法第56條之3所定,鐵路機構應確保鐵路行車安全,且此係臺鐵局的社會責任,卻卸責於外包廠商等違失。
二、張政源任局長一職,已有綜理局務不周、指揮監督疏失,足證所辯委無可採,允請依法懲戒,以資懲儆。
貳、對祁文中答辯之意見略以:
一、祁文中為臺鐵局代理局長,職司指揮監督之責,然對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理,攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項之後續執行,竟疏於鐵路軌道沿線施工路段,應加強施工相關安全措施之基本要求,致於代理局長期間發生本次事故,且代理局長期間,亦以交通部常務次長身分召開及主持「臺鐵職安事故改善督導小組」會議,督導該局業務,然於期間發生本次事故,有督導不周之過。
二、參據交通部及運安會與本案相關之行政調查報告、事故調查報告,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,因監督不周、管理失當或未落實審查及妥為確認工區安全檢查業務、未落實向承商辦理鐵路行車安全觀念講習等疏失,致多名臺鐵局職工遭該局懲處在案。
三、其中交通部之行政調查報告「3.2主辦單位督導工程不周」載明:「臺鐵局未制定連假停止施工期間,不定期稽查工地之機制,工程管理制度未臻周全」。另運安會事故調查報告「與風險有關之調查發現」載明:「臺鐵局與監造廠商之契約無明文確立人員須24小時留駐工地,以及連續假期停止施工期間,仍須派員駐地巡查;事故當日監造廠商未依往例,於連續假期停止施工期間派員至工地巡查。」
四、祁文中兼任臺鐵局代理局長一職,已有指揮監督疏失,足證所辯委無可採,允請依法懲戒,以資懲儆。
參、對陳仲俊答辯之意見略以:
一、陳仲俊為工務處處長,職司指揮監督所屬花蓮工務段之責,除對行政院「臺鐵總體檢報告」交付辦理,攸關鐵路行車安全確保之安全責任與安全文化等改善事項執行不力,有違鐵路軌道沿線施工路段,應加強施工相關安全措施之基本要求所致,且相關解除列管項目之建議,亦為該局工務處所提,然相關審查之安全改革小組及「安全管理委員會」,係由該局外聘委員及內部成員組成,雖經研商及討論後,做成會議結論同意完成,惟提出解除列管建議之主辦單位該局工務處,亦不可免責,後續落實執行亦為該處之責。嗣參據交通部、運安會及花蓮地檢署之相關調查報告、調查發現或起訴書,亦指出K51標工程審定、工地管理、教育訓練及安全維護核有多項疏失,因監督不周、管理失當或未落實審查及未能妥為確認工區安全檢查業務落實執行、未落實向承商辦理鐵路行車安全觀念講習等疏失,均遭臺鐵局懲處在案。
二、其中交通部之行政調查報告「3.2主辦單位督導工程不周」載明:「臺鐵局未制定連假停止施工期間,不定期稽查工地之機制,工程管理制度未臻周全」。另運安會事故調查報告「與風險有關之調查發現」載明:「臺鐵局與監造廠商之契約無明文確立人員須24小時留駐工地,以及連續假期停止施工期間,仍須派員駐地巡查;事故當日監造廠商未依往例,於連續假期停止施工期間派員至工地巡查。」
三、陳仲俊任工務處處長一職,已有指揮監督疏失,足證所辯委無可採,允請依法懲戒,以資懲儆。
丁、本院依職權調取資料:
壹、聯合大地公司112年4月24日聯監字第Z000000000號函。
貳、花蓮工務段112年4月21日花工養字第1120002464號函。
理由
壹、違失事實
一、被付懲戒人張政源係臺鐵局前局長(任職起迄:107年11月9日至110年1月15日,已退休)。被付懲戒人祁文中係交通部常務次長,於被付懲戒人張政源退休後兼臺鐵局代理局長(任職起迄:105年10月7日起任常務次長,110年1月16日至同年4月26日兼任代理局長,自同年4月27日未再兼任)。被付懲戒人陳仲俊係臺鐵局工務處前處長(任職起迄:106年3月27日至110年6月24日,現任臺鐵局副總工程司)。
二、鐵路法第56條之3規定:「鐵路機構應確保鐵路行車之安全。」被付懲戒人張政源、祁文中任臺鐵局局長、代理局長期間,綜理局務,本即應以行車安全做為施政重要事項,亦即,如何建立各項行車安全之規章制度並要求臺鐵局人員落實執行,使臺鐵局能達成鐵路法之要求,至為重要。尤其臺鐵局於107年10月21日發生普悠瑪號列車事故,傷亡慘重,行政院因此召集會議,完成「臺鐵總體檢報告」,交由臺鐵局執行並改善行車安全之缺失之情形下,被付懲戒人張政源、祁文中更應重視行車安全改善工作。被付懲戒人陳仲俊任工務處處長期間,指揮監督臺鐵局花蓮工務段辦理標案,在前述普悠瑪事故之背景下,對影響行車安全相關工程管理制度,尤應注意。又,交通部臺灣鐵路管理局組織條例第8條前段規定:「本局置局長一人,綜理局務,並指揮監督所屬員工及其附屬機構......」;交通部臺灣鐵路管理局辦事細則第17條前段、第20條第1項前段分別規定:「局長綜理局務,並指揮監督所屬員工及其附屬機構...」、「各處、室、中心主管承局長、副局長之命,並指揮監督各分支機構...」,詎被付懲戒人張政源、祁文中於監督臺鐵局人員提升安全意識及落實行車安全事項均有不週,未善盡指揮監督之責,且未建立完善委外業務之稽查制度;被付懲戒人陳仲俊指揮監督所屬臺鐵局花蓮工務段辦理K51標工程,未能督導所屬確實執行職務,且未建立完善委外業務之稽查制度,致發生臺鐵局第408次太魯閣號列車於110年4月2日因施工人員欠缺安全意識,工地防護不周全及於應停工期間因監管失實,造成施工車輛滑落邊坡,致臺鐵局408次太魯閣號列車於清水隧道北口撞及該施工車輛,造成列車翻覆,發生司機員2名、乘客47人死亡,200餘人受傷之重大事故。其等執行職務均涉違法失職,詳如下述:
㈠「臺鐵總體檢報告」背景與執行:
107年10月21日發生臺鐵局普悠瑪號第6432次列車新馬站內正線出軌事故,造成乘客18人死亡、2百餘人受傷之嚴重事故,當時行政院院長即指示立即進行臺鐵總體檢,透過全面性的檢討與改善,找出問題核心,並提出因應對策,以改善臺鐵局體質。嗣經行政院召集跨部會及外部專家學者會議,就臺鐵局各項事務進行檢視與討論,並於108年1月18日完成「臺鐵總體檢報告」,會議結論載明各項改善事項由交通部督導臺鐵局據以執行,經交通部於108年2月21日函臺鐵局。臺鐵局之執行方式,係由臺鐵局組成「安全管理改革小組」(下稱安全改革小組)先行內部研商及討論後做成會議結論,嗣經該局由外聘委員及內部成員組成「安全管理委員會」研商及討論後做成會議結論,由臺鐵局函送鐵道局,並由臺鐵局及鐵道局共同主持召開「臺鐵局總體檢報告所列改善事項辦理情形解除列管原則」(下稱總體檢解除列管原則)會議討論,依會議結論解除列管事項,由鐵道局局長簽請交通部代辦部稿,函臺鐵局同意解除臺鐵總體檢該項列管事項。臺鐵局依前述作業方式,就第3.3.2章節項次三(即列管編號2203)部分,即關於「施工計畫中提列風險、危害事項及其消除措施,應增訂並確實落實於每日工班上線前之『安全工具箱會議』中,以教育員工及承包廠商安全意識,建立紮實安全文化基礎」,經臺鐵局109年5月14日召開安全改革小組會議審查通過,同年6月30日經安全管理委員會同意已完成,同年7月22日函送鐵道局召開總體檢解除列管原則會議審議通過,嗣由交通部109年10月23日函復臺鐵局審查同意解除列管。
㈡臺鐵局第408次太魯閣號列車於110年4月2日清水隧道北口事故:
⑴臺鐵局規劃辦理「鐵路行車安全改善六年計畫」,其中針對北迴線清水隧道北側邊坡防護辦理「鐵路行車安全改善六年計畫(北迴線K51+170~500山側邊坡安全防護設施工程)」標案(即K51標工程),K51標工程主要施工地點位於北迴線K51+170~500處之山坡地及山坡底地面處,施工機具、材料、車輛及人員均需由台九線北上約158公里處右側斜坡工區出入口管制哨進入,並循既有道路進出,該既有道路自西正線上方明隧道頂工作處,左轉彎銜接下坡,沿東西正線之間延伸至山坡底下地面,為K51標工程施作之重型機具、大型貨車必須經常行駛經過。臺鐵局於108年1月間辦理K51標工程之招標,嗣於108年3月7日由東新公司得標承攬,聯合大地公司負責K51標工程之監造,中棪公司負責K51標工程之專案管理。
⑵K51標工程施工圖說明定施工期間承包商應設置安全防護措施避免物品掉落鐵軌、進出工區之既有道路應鋪設AC路面並保持路面平整、施工期間應確實管制進出工區之車輛,李義祥(承包商,東新公司人員)、李進福(監造主任,聯合大地公司人員)、張齊富財(監造現場人員,聯合大地公司人員)、潘堂益(K51標工程承辦人,臺鐵局花蓮工務段人員)、郭國振(專案經理,中棪公司人員)均應注意上開事項,且渠等依照過往視察稽核及大型車輛行經既有道路之經驗,均可預見大型車輛如行經既有道路轉彎處,可能因路面狀況、彎道曲度而有過彎困難之情形,且該彎道邊坡處下方即為東正線鐵軌,如有物品掉落可能影響鐵軌安全,卻未注意,未依上開K51標工程施工圖說監督及改善既有道路彎道路面及邊坡安全防護設施,嗣K51標工程經臺鐵局要求於110年4月1日12時至4月6日12時全面停工,李進福、張齊富財、潘堂益、郭國振復未注意落實K51標工程停工時之門禁管制,李義祥於110年4月2日8時許駕駛車牌號碼000-00號吊卡大貨車(下稱吊卡大貨車)搭載華文好前往工地現場進行施工,於同日9時12分42秒至9時14分9秒間駕駛吊卡大貨車行經便道轉彎處之貨櫃屋前時,本欲沿彎道左彎沿下坡行駛,然因吊卡大貨車熄火而停在下坡路段(車頭朝向面臨東正線之邊坡),李義祥本應注意求助專業拖吊方式解決,不可將挖土機作為目的外使用,且可預見吊卡大貨車熄火停佇之邊坡地點與下方東正線軌道距離甚近(從該地點至鐵軌之邊坡坡度角度約33度,坡度百分比65.5),如挖土機車輛操作不慎或拉扯布帶破損、斷裂,在既有道路路面狀況不佳且邊坡無安全防護措施之情形下,極可能導致吊卡大貨車翻落邊坡墜落至軌道,並導致軌道嚴重損壞、壅塞並造成來往火車碰撞翻覆、造成乘客重大死傷,李義祥仍指揮其員工華文好將停放一旁之挖土機(為林長清所有,供李義祥施作K51標工程時使用)駛近至吊卡大貨車後方後,李義祥以環狀布帶(承重3,000公斤,經打結後承重為2,400公斤)在吊卡大貨車左側撐座打結,再將環狀布帶另一端以挖土機挖斗鉤環勾住後,並指示華文好取石塊放置在吊卡大貨車後輪,李義祥於同日9時26分許駕駛挖土機操縱挖斗將布帶連同吊卡大貨車(車重7,655公斤,車長840公分,車寬242公分,車高320公分)往車身左側拖拉,拖拉過程中布帶破損脫落,吊卡大貨車於同日9時27分許先沿下坡滑行約15.7公尺後,翻落邊坡,並夾帶樹木、土堆滑行約11.5公尺後墜落於北迴線51K250M清水隧道北口之東正線軌道上。嗣於110年4月2日9時28分許,臺鐵408車次太魯閣自強號駛至該處,火車司機員袁淳修見狀雖立即緊急煞車,然因煞車距離不足,於同日9時28分34秒,第8節車廂(即車頭)直接正面撞擊鐵軌上之吊卡大貨車後,瞬間脫軌往左偏移,於同日9時28分35秒撞擊清水隧道口,再於隧道內產生嚴重撞擊,導致2名司機員及47名旅客死亡、200餘名乘客受傷之重大交通事故。
三、被付懲戒人張政源於107年7月16日至同年11月1日擔任交通部政務次長,負責督導臺鐵局,嗣因臺鐵局於107年10月21日發生普悠瑪號列車事故,肇致多人死傷,前局長鹿潔身辭職,始於107年11月9日就任臺鐵局局長,而行政院為改善臺鐵局之行車安全,特別召集會議提出「臺鐵總體檢報告」,要求臺鐵局落實執行,亦即由被付懲戒人張政源來落實執行,在此等背景下,被付懲戒人張政源本應督導所屬,不能輕忽行車安全,應嚴格依照臺鐵局有關行車安全相關規定執行業務,惟被付懲戒人張政源未能督導所屬確實執行職務,致臺鐵局花蓮工務段於執行K51標工程時,未依規定對施工人員施以鐵路行車安全觀念講習、未督促臺鐵局花蓮工務段對K51標工程應按圖施工,對委外業務亦未建立完善之稽核機制,致發生本次重大事故。分述如下:
㈠關於「臺鐵總體檢報告」列管編號2203,即對於施工計畫中提到風險,危害事項及其消除措施,應增訂並確實落實於每日工班上線前之「安全工具箱會議」中,以教育員工及承包廠商安全意識,建立紮實安全文化基礎,臺鐵局為解除列管,提報之辦理情形敘明:已訂有「站場施工安全及動線維持計畫標準作業程序」,該規章就路線安全部分,訂定「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」要求施工人員(承包商之負責人、技師、工地主任、勞安人員)於開工前一律要接受鐵路行車安全觀念講習,否則不得進入鐵路各線施工。被付懲戒人張政源為臺鐵局局長,且擔任臺鐵局執行
「臺鐵總體檢報告」之負責人,職司指揮監督之責,於前述列管事項交付臺鐵局執行,經臺鐵局提報解除列管,迄被付懲戒人張政源退休時止,均未能確實督導所屬重視及採取具體作為,迄發生本次事故,交通部調查時,發現臺鐵局於K51標工程,對施工人員未施以鐵路行車安全觀念講習,且未告知工地人員臺鐵局緊急聯絡電話,復未依所核定之「職業安全衛生計畫」督導承包商將緊急聯絡電話製成卡片,以備不時之需,此等缺失均影響行車安全,有未盡職責之違失。
㈡發生本次事故,彰顯臺鐵局對於工地防護不周之諸多缺失,
被付懲戒人張政源在行政院交辦「臺鐵總體檢報告」後,就軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施,未能督導所屬落實執行職務,且未能建立完善委外業務之稽查制度,欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化,迄其退休止,未能改善,終致其退休後,發生本次事故,說明如下:
⑴K51標工程工地施工圖說明定施工期間承包商應設置安全防護措施避免物品掉落鐵軌、進出工區之既有道路應鋪設AC路面並保持路面平整、施工期間應確實管制進出工區之車輛,且施工人員依照過往視察稽核及大型車輛行經既有道路之經驗,均可預見大型車輛如行經既有道路轉彎處可能因路面狀況、彎道曲度而有過彎困難之情形,且該彎道邊坡處下方即為東正線鐵軌,如有物品掉落可能影響鐵軌安全;另⒈臺鐵局勞安室於l09年6月17日辦理之安全衛生查核會議紀錄中所列現場缺失 :「因應日、夜間施工需要,避免作業人員及車輛滾落邊坡,請立約商將本工區之落差2M以上之邊緣開口位置,依據營造安全衛生設施標準之相關規定增設強度足夠之防墜落設施及夜間警示燈具」;⒉臺鐵局工務處於109年9月18日辦理之工程紀錄中,所列缺失:「現場週邊邊坡安全圍籬部分缺口過大及歪斜,恐有墜落之虞」;⒊交通部工程施工查核小組109年10月7日辦理之施工查核、臺鐵局工務處109年9月18日及12月25日辨理之工程稽核所列缺失均有「高差2公尺以上之工作場所邊緣,未設置符合規定之護欄」之缺失。然臺鐵局花蓮工務段、監造單位、專案管理單位迄本次事故發生時,均未令承包商改正。
⑵K51標工程,雖另發包監造、專案管理,而由聯合大地公司負責K51標工程之監造,中棪公司負責K51標工程之專案管理,但上述工地缺失,不論是監造之聯合大地公司或專案管理之中棪公司,均未曾令承包商改正,而臺鐵局雖將此等事項委外,但監造、專案管理公司是否落實、盡責,並無相關稽核制度可資遵循,在在顯示臺鐵局委外制度並不完善,欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化。
四、被付懲戒人祁文中於被付懲戒人張政源退休後,於交通部常務次長任內代理臺鐵局局長,被付懲戒人祁文中在105年10月7日擔任常務次長前,曾任交通部航政司司長、航港局局長、運輸研究所所長等職,是被付懲戒人祁文中長年在交通部服務,應深知鐵路行車安全的重要性,臺鐵局就安全文化有待加強,且對臺鐵局甫於107年10月21日發生普悠瑪出軌事件造成重大傷亡、行政院為此交付臺鐵局執行辦理之「臺鐵總體檢報告」等事項均知之甚詳。然被付懲戒人祁文中代理臺鐵局局長後,就軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施,未能督導所屬落實執行職務,且未能建立委外業務之稽查制度,欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化,未能改善,終致發生本次事故,說明如下:
㈠K51標工程工地於開工前,其施工人員並未接受鐵路行車安全觀念講習,K51工地未按施工圖說施工,亦即施工期間承包商未設置安全防護措施避免物品掉落鐵軌、進出工區之既有道路未鋪設AC路面且未保持路面平整、施工期間未確實管制進出工區之車輛等事項,其詳細與前述三、㈠㈡相同,於被付懲戒人祁文中代理局長後,並無改善。
㈡發生本次事故,彰顯臺鐵局對於工地防護不周之諸多缺失,
被付懲戒人祁文中在行政院交辦「臺鐵總體檢報告」後,就軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施,卻未能督導所屬落實執行職務,且未能建立委外業務之稽查制度,欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化。臺鐵局於109年11月24日,以行車電報通知各相關單位清明連假停止施工期間係自110年4月1日12時起至4月6日12時止,承包商在接到前述停工通知後,於110年4月1日12時30分會同監造單位填報「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」,檢查結果均全數合格,惟臺鐵局對於連續假期停止施工期間,並無不定期稽查廠商有無違反規定施工之措施,且對委外之監造與專案管理之廠商是否盡責,亦無完善稽核措施,致翌日承包商李義祥仍與其員工駕車進入K51工程工地違規施工,發生車輛滑落邊坡而肇致本次事故。
六、被付懲戒人陳仲俊歷任臺鐵局工務段正工程司、正工程司兼段長、正工程司兼副處長,自106年3月27日擔任臺鐵局工務處處長等職,擔任臺鐵局工務處長後,負責指揮監督臺鐵局花蓮工務段辦理K51標工程,其深諳臺鐵局工務段各項業務、鐵路行車安全的重要性及臺鐵局就安全文化有待加強等事項,尤以臺鐵局發生普悠瑪號列車事故之後,行政院為此交付臺鐵局執行辦理之「臺鐵總體檢報告」,均以提高行車安全為目標。被付懲戒人陳仲俊就任臺鐵局工務處長後,就軌道沿線施工路段應加強施工安全相關措施,未能督導所屬臺鐵局花蓮工務段落實執行職務,且未能建立完善委外業務之稽查制度,欠缺工地風險危害意識,漠視安全文化,其詳如前述三、㈠㈡,四、㈡所述,致發生本次事故。
貳、被付懲戒人張政源、祁文中、陳仲俊均否認有何違失行為,導致本次事故之發生,並分執前揭答辯意旨欄所載理由置辯。惟查:
一、被付懲戒人張政源、祁文中、陳仲俊三人,除責任歸屬之研判分析外,對於移送機關所指「臺鐵總體檢報告」之緣起、「臺鐵總體檢報告」有關列管編號1303、2102、2203解除列管過程、K51標工程內容、花蓮地檢署對本次事故事實發生過程之記載、交通部、運安會對本次事故之調查報告,均不爭執,此等事實並有移送機關提出之「臺鐵總體檢報告」書節本,解除列管相關行政院秘書長、交通部、臺鐵局等之公文書,花蓮地檢署110年度偵字第1703、1809、1874號起訴書、110年度偵字第3789、3790、3604號追加起訴書,交通部調查報告、運安會調查報告等為證,其詳如移送機關所提出之附件1至附件26為證,上開事實應堪認定。
二、本次事故經檢察官提起公訴後,業經花蓮地院於111年11月11日以110年度原矚訴字第1號、矚訴字第1號刑事判決,認定本次事故發生之過程如本判決理由欄壹、二之㈡所述,其中臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益,經刑事法院認定其「犯行使公務員登載不實準文書罪,處有期徒刑肆年貳月;又犯過失致死罪,處有期徒刑肆年拾月。應執行有期徒刑捌年拾月」,其詳如下:
㈠其為K51標工程之承辦人,實際從事K51標工程管理、督導等相關職務,除於其職務上所掌管之公共工程標案管理系統,關於本案工程進度執行表「實際進度」欄內,記載虛偽不實之施工進度數據而犯行使公務員登載不實準文書罪。
㈡就K51標工程工地部分,潘堂益應注意K51標工程施工圖說明定施工期間承包商應設置安全防護措施避免物品掉落鐵軌、進出工區之既有道路應鋪設AC路面並保持路面平整、施工期間應確實管制進出工區之車輛,且其依照過往視察稽核及大型車輛行經既有道路之經驗,可預見大型車輛如行經既有道路轉彎處可能因路面狀況、彎道曲度而有過彎困難之情形,且該彎道邊坡處下方即為東正線鐵軌,如有物品掉落可能影響鐵軌安全,卻未注意,未依上開K51標工程施工圖說監督及改善既有道路彎道路面及邊坡安全防護設施;其後K51標工程經臺鐵局要求於110年4月1日12時至4月6日12時全面停工,潘堂益復未注意落實K51標工程停工時之門禁管制,讓李義祥於110年4月2日8時許駕駛車牌號碼000-00號吊卡大貨車搭載華文好前往工地現場進行施工,於同日9時12分42秒至9時14分9秒間駕駛吊卡大貨車行經便道轉彎處之貨櫃屋前時,本欲沿彎道左彎沿下坡行駛,然因吊卡大貨車熄火而停在下坡路段(車頭朝向面臨東正線之邊坡),李義祥未注意求助專業拖吊方式解決,且用不合適之方式救援吊卡大貨車,致該吊卡大貨車於同日9時27分許先沿下坡滑行約15.7公尺後,翻落邊坡,並夾帶樹木、土堆滑行約11.5公尺後墜落於北迴線51K250M清水隧道北口之東正線軌道上,末於110年4月2日9時28分許,臺鐵408車次太魯閣自強號駛至該處,火車司機員袁淳修見狀雖立即緊急煞車,然因煞車距離不足而發生本次事故,此部分犯過失致死罪。
㈢由此可見,臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益,就本次事故之發生為有過失,凡此有本院依職權所調閱之花蓮地院110年度原矚訴字第1號、矚訴字第1號刑事判決書在卷可稽,並經本院調閱本案刑事案件偵查及第一審之電子卷證核閱屬實。
三、經調查,K51標工程臺鐵局有如下缺失:
㈠發生危害鐵路行車事故之緊急處理
⑴依交通部調查報告(第8頁)所示:
①臺鐵局對工地如有發生危害鐵路行車時緊急處理、通報聯繫方式並無訂定相關方式,契約亦無相關規定,僅有承包商提報經監造單位審查、專案管理單位核定及主辦工務段同意備查之「職業安全衛生計劃」,而該計畫內已載有緊急處理 、通報聯繫方式,除未列臺鐵局緊急聯絡電話0000-000-000外,亦未提供行車調度無線電話給承商使用,俾利發生事故時可即時聯絡車站或行車調度員。另監造未善盡督導承商依該計畫內所提「將各緊急聯絡電話製成卡片,發給工程人員隨身攜帶,以備不時之需」辦理。
②臺鐵局於108年3月19日辦理「勞安安全衛生教育訓練暨預防
災變訓練」,另承商於lO8年3月20日辦理「勞安安全衛生教育訓練暨預防災變訓練」均非對施工人員進行鐵路行車安全觀念講習。
③依運安會調查報告(第7頁)所示:
本次事故當日進場施工之4名綁鋼筋工人及移工均未接受施工安全教育訓練。
㈡工地稽查
⑴109年6月17日之查核
①依卷附交通部調查報告(第17頁)所載,臺鐵局勞安室於109年6月17日辦理之安全衛生查核會議紀錄所列現場缺失:「因應日、夜間施工需要,避免作業人員及車輛滾落邊坡,請立約商將本工區落差2M以上之邊緣開口位置,依據營造安全衛生設施標準之相關規定增設強度足夠之防墜落設施及夜間警示燈具」,惟事故現場之便道仍未依上述紀錄設置強度足夠之防墜落設施及夜間警示燈具。
②依刑事案件之調查及本院調取之偵查卷證,臺鐵局於109年6月17日安排人員至K51標工程施工現場進行工程業務安全稽核,出席人員包含臺鐵局花蓮工務段人員、監造單位人員、專案管理人員、施工廠商,當日由監造單位人員以簡報報告K51標工程施工狀況,並於現場進行勘查,就須改善之缺失做成會議紀錄及重大工程加強安全衛生查核結果綜合紀錄表,依當日會議紀錄詳載:「...二、現場部分:(一)、為因應日、夜間施工需要及避免作業人員及車輛滾落邊坡,請立約商將本工區之落差2M以上之邊緣開口位置,依據營造安全衛生設施標準之相關規定增設強度足夠之防墜落設施及夜間警示燈具」等語(見花蓮地檢署110他459卷二,250-252頁)。嗣臺鐵局以109年7月3日鐵勞一字第1090022888號發函臺鐵局花蓮工務段要求臺鐵局花蓮工務段依照稽核紀錄改善(見花蓮地檢署110他424非供述證據卷,221頁),臺鐵局花蓮工務段收到函文後以109年7月7日花工施字第1090004363號發函東新公司、聯合大地公司、中棪公司責令施工廠商就缺失事項進行改善,並由監造單位將改善成果彙整完成後提送審查(見花蓮地檢署110他459卷二,257頁),聯合大地公司收到後以109年7月8日聯花監字第1090279號函發文東新公司改善並依要求製作改善報告(見花蓮地檢署110他459卷二,249頁),嗣東新公司將改善結果陳報聯合大地公司審查後轉中棪公司審核,中棪公司以109年7月24日中棪字第10907021660號函文表示無意見而函轉臺鐵局花蓮工務段備查(見花蓮地檢署110他424非供述證據卷,86頁),臺鐵局花蓮工務段於109年7月31日以花工施字第1090004893號函將改善結果提交臺鐵局勞工安全衛生室鑒核(見花蓮地檢署110他424非供述證據卷,87頁),臺鐵局就前開改善結果以109年8月4日鐵勞一字第1090026918號要求臺鐵局花蓮工務段補正(見花蓮地檢署110他424非供述證據卷,185-186頁),嗣再歷經一連串發函補正之事項,於109年9月間結案(見花蓮地檢署110他459卷二,235-246頁),然本件發生事故當日之110年4月2日,事故現場之便道仍未依上述紀錄設置強度足夠之防墜落設施及夜間警示燈具。
⑵109年9月18日稽核紀錄
依卷附交通部調查報告(第17頁)所載,臺鐵局工務處於109年9月18日辦理之工程稽核紀錄中,所列缺失:「現場週邊邊坡安全圍籬部分缺口過大歪斜,恐有墜落之虞」,惟改善報告之照片僅加設一護欄立柱,未全面檢視缺口並作防護,致事故現場之便道未設置強度足夠之防墜落設施。
⑶109年10月7日稽核紀錄
①依本院調取刑事案件之偵查卷證所示,交通部工程施工查核小組於109年10月7日查核K51標工程工地並製作工程施工查核小組查核紀錄(見花蓮地檢署110他459卷四,第61頁),記載「缺點41.工地施工便道及作業場所地面不平整請再加以整理」,該次查核承包商、監造單位、專案管理單位及臺鐵局花蓮工務段人員均在場(見花蓮地檢署110他459卷四,第65頁),嗣交通部以109年10月14日交重字第1095013102號函發函臺鐵局花蓮工務段改善(見花蓮地檢署110他424臺鐵調取資料卷,第21-22頁)。
②依卷附交通部調查報告(第17頁)所載,交通部施工查核小組109年10月7日辦理之施工查核、臺鐵局工務處109年9月18日及12月25日辦理之工程稽核所列之缺失均有「高差2公尺以上之工作場所邊緣,未設置符合規定之護欄」之相同缺失,而花蓮工務段辦理工程督導卻未敘及前述缺失,花蓮工務段辦理工程督導作業未盡落實。
⑷109年3月13日、109年9月18日、12月25日督導紀錄
依本院調取刑事案件之偵查卷證所示,臺鐵局花蓮工務段於109年3月13日、109年9月18日、12月25均有督導K51標工程工地現場之紀錄(見花蓮地檢署110他459卷一,175-177頁、179-182頁、110他424臺鐵調取資料卷,305-318頁)。109年3月13日工程督導小組督導紀錄記載「工區門禁管制確實執行,惟門禁管制紀錄應有詳細紀錄(如材料、機具、人員進場時間及退場時間、施工人員進退場時間及人數)」;109年9月18日工程督導小組督導紀錄記載「缺點11.18.21落實工區安全衛生自主檢查,工區安全護欄,警示標語、開口處防護,有損壞或不足處應立即修護補強,以維工區、人員安全」,「缺點14.2落實工區進場管制機制(機具、材料、人員進、退場時間及人數、個人安全配備),於工區場所出入口建立管制性檢查制度並留存紀錄,以維工區、人員及行車安全」,於109年12月25日工程督導小組督導複查紀錄記載「缺點二、施工品質:10品質及職安缺失有重現情事,未進行預防及矯正措施」,足見K51標工程工區之門禁管制及工區安全護欄,均經督導小組進行檢討,然此等缺失有重現之情形。
⑸110年1月既有道路事故邊坡車輛行經狀況
依本院調取刑事案件之偵查卷證所示,證人李明輝(見花蓮地檢署110他421卷四,603-605頁)、莊義豊(見花蓮地檢署110他421卷四,527-530頁)均證稱,曾於110年1月間,駕駛預伴混泥土車行經本次事故發生墜落處發生卡在邊坡之事,證人林志浩亦證稱(見花蓮地檢署110他421卷四,647-649頁),莊義豊車卡在邊坡時,伊在場,且當日係在臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益在場指揮......等情,足以證明臺鐵局花蓮工務段人員亦明知該處邊坡確有發生車輛墜落之虞。
⑹依本院調取刑事案件之花蓮地院第一審卷證所示,證人高志民於第一審審理中證述:聽到臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益跟承包商李義祥說清明連假期間,你們要做,我當作沒看到等語(見110矚卷五,第322-342頁),承包商李義祥亦證稱:潘堂益有向伊說,連續假期不算工期,如果要施工就來,自己注意一點等語(見110矚卷五,第344-359頁),雖證人高志民、李義祥於歷次證述時之回答或因訊問方式及問題而看似有所不一致,然其二人就此部分已經檢察官及辯護人於交互詰問程序中辯明,其二人均證述確實有聽見潘堂益說出要施工就來、其會當作沒看到、自己注意等語,且潘堂益係不只1次表明等情,可徵臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益確實可預見被告李義祥可能於清明連假停工期間違法施工,此同為刑事法院所認定,有前述刑事判決在卷可憑(見前述花蓮地院刑事判決第125頁,本院證據卷第127頁)。
㈢未能建立完善委外業務之稽查制度
臺鐵局工程雖另有監造單位及專案管理單位,惟本次事故發生後,依交通部之調查(見交通部調查報告第23頁),此等委外制度,仍有下列缺失:
⑴監造單位及施工廠商未依「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」規定於施工期間每日填報「鐵路沿線工程施工確保行車安全檢查表」,致未能確認每日之鐵路沿線工程施工安全檢查已辦妥,臺鐵局、專案管理單位未善盡督導之責。
⑵本案工程承商之工地主任未於停止施工前於「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」簽章,顯見相關表單記載不周延,專案管理單位與監造單位未善盡督導之責。
⑶臺鐵局未制定連假停止施工期間不定期稽查工地之機制,工程管理制度未臻周全。
⑷承商針對工程稽核及安全衛生查核之現場缺失,僅針對部分地點進行改善,未能全面檢視工地缺口防護,致事故現場之便道防墜落設施不足,監造單位、專案管理單位及花蓮工務段未確實督導承商依檢查缺失,針對工區全面檢視並落實改善。
㈣臺鐵局對行車安全,未落實督導、稽核
依卷附交通部之調查(見交通部調查報告第23頁):依「公共工程施工階段契約約定權責分工表 (有委託專案管理廠商)」,主要係規範廠商所提報履約文件之審查、核定及備查之權責劃分,該分工表並未免去工程主辦機關應至施工現地辦理督導、稽查等責任,臺鐵局未定有委託專案管理廠商時,所屬單位督導、稽核與查證之機制與頻率,工程管理機制未臻周全。
㈤由上述各項事證可知,K51工程工地存在之缺失,除臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益向承包商說可以利用清明連假施工一節,係其個人行為外,其餘缺失,包括行車安全講習、門禁、防護設備等事項均存在一段時間,未依稽核機關之要求改善。
四、被付懲戒人三人對K51工地工程存在前述缺失並不爭執,惟被付懲戒人張政源辯稱:本次事故發生時,其已經退休,無從監督云云;被付懲戒人祁文中辯稱:依臺鐵局內部組織法規可知,K51標工程履約過程中之安全監督、稽核或履約條件變更,係依得標廠商、監造、設計單位與臺鐵局下轄有關單位分層負責、分工執行。又K51標工程相關事宜未經下級單位提報於被付懲戒人主持之局務會報等會議,或將相關公文陳核至被付懲戒人,被付懲戒人對得標廠商、主辦員工未落實執行情事無從監督,不能遽令被付懲戒人負監督過失之責云云;被付懲戒人陳仲俊辯稱:伊雖時任臺鐵局工務處處長一職,負有指揮監督所屬花蓮工務段之職責,且K51標工程之工程施作部分亦雖係被付懲戒人任內所發包,然臺鐵局處理業務係採分層負責制度,逐級授權決定,權限有所劃分,則K51標工程之相關履約管理及監督事項應係由花蓮工務段負責,屬該段之權責範圍,且K51標工程諸多工程缺失資訊未上報至被付懲戒人,被付懲戒人實難以知悉風險及預見危難發生之可能而為必要之措施,是被付懲戒人實無監督管理責任與注意義務之違反,且亦無須概括承受花蓮工務段管理監督之缺失云云,經查:
㈠依被付懲戒人祁文中於書狀自承:「依上述,『臺鐵局辦事細則』、『臺鐵局所屬分支機構組織通則』、『臺鐵局襄助局長公務權責劃分表』、『臺鐵局採購案件權責劃分及內部控制機制表』及『臺鐵局工程施工品質督導小組辦理準則』等臺鐵局內部相關法規可知,K51標工程履約過程中之安全監督、稽核或履約條件變更(如需增設柏油便道、安全護欄等採購規格之變更),係依得標廠商、監造、設計單位與臺鐵局下轄有關單位如工務處、花蓮工務段等單位分層負責、分工執行,並委託專案管理(PCM)協助監督、管理及監造單位負責監督,交通部及局內亦聘請學者專家擔任外部委員執行查核、督導及稽核等執行三級品管機制。被付懲戒人就通案性之安全事項已竭力監督,要求各單位落實,......」等情,然前述K51標工程之諸多缺失,均與行車安全有關,且經過多次相關單位之稽核存在違失並通知臺鐵局花蓮工務段,臺鐵局花蓮工務段始終未落實改善,被付懲戒人祁文中係110年1月16日起始代理局長,惟迄本次事故發生時,代理時間雖不長,但未見採取何等有效措施「要求各單位落實」,以致K51標工程工地之缺失,於其任代理局長後仍未改善,而事故發生之當日,雖經臺鐵局明令清明連假期間沿線停工,但K51標工程之門禁管制亦未落實。
㈡被付懲戒人張政源自107年11月9日就任臺鐵局局長,負責監督所屬,被付懲戒人陳仲俊自106年3月27日擔任工務處長,並負責監督臺鐵局花蓮工務段,則對於花蓮工務段如何落實各項安全措施,均負有監督之責。查K51標工程於108年3月19日召開施工前危害告知暨施工協調會議,已說明本工程屬於鐵路沿線施工,危害因素包括倒塌、崩塌、物體飛落、撞擊、感電,並重申施工期間、停工期間,承包商均應管制人員進出,有關防止倒塌、崩塌的措施中,要求應設置安全擋塊或安全支柱等防護措施(見110他420卷三,第36至40頁,110他459卷一第35至48頁),該工程於108年4月26日開工後,108年11月12日召集之臺鐵局花蓮工務段職安宣導會議,由臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益擔任主席,承包商、監造單位、專案管理單位均出席,再次申明「各項工程之施作,監造人員務必督導承商確實按照圖說施作,若發現設計與現場不符或有施工困難之情形,亦應及時提出修正。另承商反映之施工方式或設計內容之問題,如屬合理部分亦應考量予以彈性修正,俾利工程順利進行」、「有發生立即性危險之職安缺失,本段即責令立即停工、立即改善及將改善成果陳報本段備查」(110他459卷二第426至431頁),顯見臺鐵局花蓮工務段有權責責令承包商停工,然自有紀錄之109年3月13日起經不同單位分別稽查工地迄110年4月2日本次事故發生止,K51標工程工地上述缺失均未依圖說改善,長期存在,顯見臺鐵局花蓮工務段未落實執行,雖被付懲戒人張政源於110年1月15日退休,其後始發生本次事故,惟其退休前K51標工程工地即存在缺失,足見被付懲戒人張政源、陳仲俊於所屬落實行車安全事項,均有疏於監督之疏失。
㈢行政院及所屬各機關公務人員平時考核要點第3點規定:「各機關公務人員平時考核,為機關首長及各級主管之重要職責;應依據分層負責、逐級授權之原則,對直屬屬員切實執行考核,次級屬員得實施重點考核。各機關首長及各級主管,對屬員認真執行考核者,應予獎勵;疏於督導考核或考核不實者,應視其情節輕重,予以議處。」又交通部臺灣鐵路管理局組織條例第8條前段規定:「本局置局長一人,綜理局務,並指揮監督所屬員工及其附屬機構......」;交通部臺灣鐵路管理局辦事細則第17條前段、第20條第1項前段分別規定:「局長綜理局務,並指揮監督所屬員工及其附屬機構...」、「各處、室、中心主管承局長、副局長之命,並指揮監督各分支機構...」,是依上述相關規定意旨觀之,可見臺鐵局處理相關業務雖實施分層負責制度(交通部臺灣鐵路管理局辦事細則第21條),但臺鐵局長及各層主管就分層負責事項,對直屬及次屬屬員負有監督考核之職責,尚不得以相關業務已實施分層負責為由,推諉其等對屬員應負之監督考核職責(本院改制前l07年度澄字第3525號判決、l07年度鑑字第14284號判決、本院109年度澄字第3556號判決參照)。
綜上所述,本件K51標工程工地之缺失時間甚長,多次稽核均未改善,尤其在臺鐵局發生普悠瑪事故之後,本應更加重視行車安全,但被付懲戒人三人竟任令缺失存在,未監督所屬落實行車安全,改善缺失,被付懲戒人三人所辯均不足採信。
五、關於「臺鐵總體檢報告」列管編號2203之解除列管
㈠被付懲戒人祁文中辯稱:列管編號2203並非伊代理局長任內解除列管,且被付懲戒人擔任代理局長時間雖然不長,但未畏難規避,持續裁示專責單位確實落實執行行車安全事項;被付懲戒人陳仲俊辯稱:列管編號2203提出解除之建議,係臺鐵局已規劃多種執行方案,且積極執行,而該等事項解除列管係經研商及討論後作成,並且與本次事故之發生有時間落差,不應以事後諸葛角度,反推論與本次事故有因果關係,伊並無執行不力;被付懲戒人張政源辯稱:觀之交通部、運安會調查報告及花蓮地檢署檢察官起訴書及追加起訴書,本次事故係承包商於停工期間施工且車輛滑落鐵路所造成,列管編號2203雖與本次事故有關,但臺鐵局解除列管時已經製定相關規定,要求所屬確實執行,但徒法不足以自行,各項規定需臺鐵局人員切實遵守,被付懲戒人雖督促所屬,但本次事故發生時,被付懲戒人已經退休云云。
㈡被付懲戒人三人對於列管編號2203解除列管過程及移送機關提出之交通部、運安會調查報告均不爭執,已如前述。依移送機關所陳,編號2203解除列管之過程係臺鐵局109年5月14日召開安全改革小組會議審查通過,同年6月30日經安全管理委員會同意已完成,同年7月22日函送鐵道局召開總體檢解除列管原則會議審議通過,嗣由交通部109年10月23日函復臺鐵局審查同意解除列管。而在109年7月所更新臺鐵總體檢改善事項預計具體期程表所示,關於列管編號2203臺鐵局辦理情形記載:「...二、已訂有『站場施工安全及動線維持計畫標準作業程序』,該規章就路線施工安全部分,另訂有『鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施』,要求施工人員(承包商之負責人、技師、工地主任、勞安人員)於開工前一律要接受鐵路行車安全觀念講習,否則不得進入鐵路沿線施工。三、臺鐵局108年10月請廠商提報108年7月至108年9月勤前教育、事故快報傳閱、承包廠商施工前安全資料要求廠商持續落實安全教育、加強事故快報傳閱檢討,加強員工工作安全觀念,並於各項廠段抽查時稽核落實情況。」,此有移送機關提出臺鐵總體檢改善事項預計具體期程表在卷可稽。
㈢臺鐵局於建議列管編號2203解除列管時,已經說明辦理狀況係訂明規範,且於各項廠段抽查時稽核落實情形,惟本次事故發生後,交通部調查時發現,臺鐵局108年3月19日辦理「勞安安全衛生教育訓練暨預防災變訓練」,另承商於108年3月20日辦理「勞安安全衛生教育訓練暨預防災變訓練」,均非對施工人員進行鐵路行車安全觀念講習(見交通部調查報告第8頁)。另依據運安會調查結果顯示:臺鐵局對於承包廠商施工人員的施工安全教育訓練係以會議方式取代訓練課程、無訓練教材、時數過短、未有評量制度、且由承包商代表自行施訓等,造成施工人員不清楚臨軌工程之危害風險而進場方施作。事故當日進場施工之4名綁鋼筋工人及移工均未接受施工安全教育訓練(見運安會調查報告第vi、vii頁),可證臺鐵局一方面訂定規範要求同仁落實行車安全,並要求施工人員一律接受鐵路行車安全觀念講習,否則不得進入工地,且陳報解除列管,但本次事故發生地之K51標工程工地,不僅施工之初之108年3月間未對施工人員施以講習,即便發生本次事故之110年4月間,施工人員仍有未受講習者,可證徒法不足以自行,被付懲戒人張政源、被付懲戒人陳仲俊身為主管,未能克盡監督所屬落實列管編號2203對行車安全要求之事項。至列管編號2203解除列管雖不在被付懲戒人祁文中代理局長任內,但該一事項係臺鐵局應維護行車安全之重要事項,且於109年7月22日即由交通部函臺鐵局同意解除列管,臺鐵局自應依其所陳報之辦理狀況,要求所屬落實執行,被付懲戒人祁文中既任代理局長,自應克盡職責落實執行,惟自其任代理局長迄事故發生,此一要求仍未落實,足見其亦有違失。
㈣列管編號2203重點在教育員工及承包商安全意識,建立紮實安全文化,被付懲戒人陳仲俊雖都稱編號2203與本次事故無關,惟交通部調查報告在分析與結論中認為工地人員缺乏行車安全教育訓練亦係本次事故原因之一;運安會調查報告亦認未受施工安全教育訓練係與風險有關,可見施工人員未受行車安全教育訓練確係事故之原因無訛。雖檢察官於起訴中,未敘及此部分,惟刑事責任係以行為人為中心,檢察官係起訴臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益,自以潘堂益是否構成刑事責任為審查範圍,而本件移送機關既指明未落實施工人員之行車安全教育訓練係被付懲戒人三人之違失,且提出交通部、運安會調查報告為憑,法院自應審查是否有理由,不能以刑事案件未敘及此部分,即認此部分與本次事故之發生無關。綜上所述,被付懲戒人三人就此部分之辯解,均無可採。
六、關於委外業務未建立妥善之稽核制度
㈠被付懲戒人張政源辯稱:以K51標工程為例,臺鐵局有委請監造公司及專案管理公司管理,另本次事故發生前,歷經臺鐵局花蓮工務段查證28次、臺鐵局工務處稽核2次、臺鐵局重大工程督導1次,足見K51標除委託專業公司監造及專案管理事務外,另經各級單位多次查核;被付懲戒人祁文中辯稱:依臺鐵局內部組織法規可知,K51標工程履約過程中之安全監督、稽核或履約條件變更,係依得標廠商、監造、設計單位與臺鐵局下轄有關單位分層負責、分工執行。又K51標工程相關事宜未經下級單位提報於被付懲戒人主持之局務會報等會議,或將相關公文陳核至被付懲戒人,被付懲戒人對得標廠商、主辦員工未落實執行情事無從監督,不能遽令被付懲戒人負監督過失之責;被付懲戒人陳仲俊辯稱:K51標工程之工程施作部分之履約管理及監督單位係為分支機構花蓮工務段,是K51標工程之相關履約管理及監督事項應係由花蓮工務段負責,屬該段之權責範圍,被付懲戒人僅得接收花蓮工務段上報之資訊,並就所知之資訊從而進行監督,然被付懲戒人並未接獲花蓮工務段將K51標工程之相關工程缺失資訊予以上報至被付懲戒人,被付懲戒人實難以知悉風險及預見危害鐵路行車安全發生之可能而為必要之措施云云。
㈡本次事故發生後,經檢察官調查後,對臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益、承包商李義祥、監造商聯合大地公司職員李進福、張齊富財、專案管理商中棪公司職員郭國振等人提起公訴,除李義祥係因造成車輛侵入鐵路導致本次事故外,檢察官起訴其餘之人所持理由係認為,K51標工程是依行政院82年10月7日制訂之「公共工程施工品質管理制度」,臺鐵局為本案工程主辦單位,負有第二級品管責任,即對本案工程之工地安全、職業安全衛生事項、工作場所人員、機具進場有管理責任,對於現場所生工地安全事項之危險具有監督責任;監造商負責監造及職業安全衛生事宜;專案管理商負責協助臺鐵局督導本案工程工地安衛與環境保護事項,亦即「督促並指導辦理者依契約及規範執行工作」,對於本案工程工地安全衛生(含工地出入管制)交通維持及環境保護等事項,具有督導或稽核之責任,而臺鐵局、監造商、專案管理商均違反其等之義務,因此提起公訴。此有卷附花蓮地檢署檢察官110年度偵字第1703、1809、1874號起訴書,110年度偵字第3789、3790、3604號追加起訴書在卷可憑。
㈢嗣經花蓮地院審理,刑事法院審酌東新公司K51標工程採購契約(標案案號:L0508P1004Q)、聯合大地公司採購契約(標號案號:L0205P2110U)、中棪公司公共工程專案管理採購契約(標案案號L0205P2094W)(105年2月版)及工作執行計畫書(106年2月)、交通部臺灣鐵路管理局安全衛生工作守則及交通部臺灣鐵路管理局分支機構及直屬機構所屬單位各級人員安全衛生分層負責實施要點暨安全衛生應辦事項表等規定之重要條文後,認定:K51標工程為確保施工順暢且符合品質要求,採取三級品管制度,由現場施工廠商落實第一級品質管理,另由工程主辦機關即臺鐵局、監造單位、專案管理單位落實第二級品質保證,均具有監督K51標工程施工狀況之義務,亦即,監造商聯合大地公司職員李進福、張齊富財須監督承包商李義祥是否確實依照契約及法規要求進行施工,如認有缺失則應限期命承包商李義祥改善,必要時得命李義祥於改善前停工;臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益須確保承包商李義祥施工狀況均符合契約和法規之規定,且依據K51標工程契約,臺鐵局花蓮工務段人員潘堂益可對廠商、專案管理及監造行使計扣懲罰性違約金之權利;中棪公司專案管理經理郭國振則須督導工地安全衛生事項,確保監造廠商履行監督施工廠商之職責,如發現有任何廠商違約、工地突發意外事件等情事時,應向臺鐵局提出特別報告,因承辦單位臺鐵局花蓮工務段人員、監造商、專案管理商均違反義務,其人員均受刑事法院判處罪刑。此有花蓮地院110年度原矚訴字第1號、矚訴字第1號刑事判決書在卷可憑(見本院證據卷第78~91頁)。
㈣依上所述,K51標工程之監造廠商、專案管理廠商均有依約監督承包商依約施工之責,惟自K51標工程開工以來此等缺失即存在,經交通部、臺鐵局勞安處的稽核發現缺失後,監造及專案管理廠商也未督促承包商改善,可證本次事故所以發生,K51標工程之監造、專案管理廠商均未盡到應有之職責。臺鐵局就K51標工程之監造及專案管理,雖發包委諸專業廠商,然對監造及專案管理廠商有無依約執行卻無妥善之稽核制度,被付懲戒人張政源雖辯稱:實際上本次事故發生前,K51標工程歷經臺鐵局花蓮工務段查證28次、臺鐵局工務處稽核2次、臺鐵局重大工程督導1次云云,惟此等稽核對K51標工程缺失均無法督促改善,除係臺鐵局人員不落實行車安全事項外,對監造、專案管理廠商亦未見有何效果,難認係妥善有效之稽核制度。而在本案中不僅監造、專案管理廠商未督促承包商改善,K51標工程之監造主任李進福,依聯合大地公司與臺鐵局間之K51標工程監造計畫,每日應填具公共工程監造報表,並應據實填載東新公司施作本案工程之實際施工進度於監造報表中,而李進福明知東新公司於110年1月17日之實際施工進度未達95%(依交通部調查實際施工進度僅約88%),為免監造報表所呈現之實際施工進度落後於預定施工進度過多,竟偽填實際進度,並提交與中棪公司與臺鐵局,足見臺鐵局未對監造、專案管理廠商建立可憑信之稽核制度。
㈤本次事故發生後交通部調查結果亦認為:⑴設計文件規定於「工區內之既有道路」應鋪設AC路面,施工期間應保持路面平整,查本「工區內之既有道路」未鋪設AC,顯示監造與專案管理單位未落實管理,臺鐵局未善盡督導之責。(見交通部調查報告第7頁)⑵監造單位及施工廠商未依「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」規定於施工期間每日填報「鐵路沿線工程施工確保行車安全檢查表」,致未能確認每日之鐵路沿線工程施工安全檢查已辦妥,臺鐵局、專案管理單位未善盡督導之責。⑶本案工程承商之工地主任未於停止施工前於「施工中工程110年清明連續假期收工前交通安全設施檢查表」簽章,顯見相關表單記載不周延,專案管理單位與監造單位未善盡督導之責。⑷臺鐵局未制定連假停止施工期間不定期稽查工地之機制,工程管理制度未臻周全 。⑸依據「公共工程施工階段契約約定權責分工表 (有委託專案管理廠商)」,主要係規範廠商所提報履約文件之審查、核定及備查之權責劃分,該分工表並未免去主辦機關應至施工現場督導、稽查等責任,臺鐵局未定有委託專案管理廠商時所屬單位督導、稽查與查證之機制及頻率,工程管理制度未臻周全。⑹承商針對工程稽核及安全衛生查核之現場缺失,僅針對部分地點進行改善,未能全面檢視工地缺口防護致事故現場之便道防墜落設施不足,監造單位、專案管理單位及花蓮工務段未能確實督導承商依檢查缺失,針對工區全面檢視並落實改善。(見交通部調查報告第23頁)被付懲戒人張政源、祁文中擔任局長及代理局長,綜理臺鐵局事務,被付懲戒人陳仲俊為工務段之主管,均未就委託監造、專案管理廠商情況下,建立妥善之稽核制度,難認無失職之處,其三人前述所辯亦無足採信。
七、被付懲戒人陳仲俊另辯稱:政府連續假期,臺鐵局花蓮工務段仍然派員機巡與步巡,而工務人員不僅單純注意列車及其路線之安全需予注意外,需就路線之周圍設施及工程之安全予以注意,是臺鐵局實質上已對於路線之行車安全及其周圍設施及工程之施工狀況,有監督機制,且已運行多年,且清明疏運期間有特別要求行車安全;又被付懲戒人陳仲俊並無接收花蓮工務段上報相關工程缺失,無法預見風險,且已經受內部懲處,另工務處長是第三或第四線之監督者,第二線之監督者已經因資訊而無法預見危害,更遑論第四線之工務處長,是移送機關移送被付懲戒人陳仲俊係違反比例原則與平等原則云云。經查:
㈠經被付懲戒人陳仲俊聲請本院函查臺鐵局花蓮工務段機巡及步巡事項,經臺鐵局花蓮工務段函復資料顯示,臺鐵局之機巡及步巡工作確實於連續假期中仍正常巡查,惟依臺鐵局花蓮工務段所提供之「交通部臺灣鐵路管理局工務處隨乘機(列)車路線巡查紀錄表」所示,其檢查事項有18項,分別係水平、高低、方向不整、接頭沈落、道床噴泥....等軌道之缺失,另尚有樹木、他物侵入淨空、圍牆(籬)異常、破洞、軌道上雜草等,另徒步巡查記事簿,檢查項目亦相仿,此有該等檢查表在卷可查,而依本院檢視臺鐵局花蓮工務段所提供110年3月及4月1日之檢查表,檢查結果均係記載高低不整、水平不整、噴泥、接頭沉落、振動搖晃、雜草快打到車等等,均係軌道之缺失,並無軌道之外有關圍籬之部分,此有110年3月及同年4月1日之檢查表附卷可稽。足見,臺鐵局之機巡及步巡主要巡查之對象係軌道之安全,間或及軌道之圍籬是否有損壞等,但仍限於軌道行車安全,與K51標工程係工地安全仍有不同,是該項巡查制度,仍不能解被付懲戒人等之違失責任。另被付懲戒人陳仲俊提出110年清明連續假期旅客疏運計畫,其中固有工務應加強注意事項,此有其提出之疏運計畫在卷,惟此等注意規定之要求與前述各單位檢查K51工程工地之結果並無不同,然臺鐵局不能落實執行,致K51工地缺失長期存在,已如前述,故被付懲戒人陳仲俊此部分辯解難於採信。
㈡按「監察院對於中央及地方公務人員,認為有失職或違法情事,得提出彈劾案」,又「同一行為已受刑罰或行政罰之處罰者,仍得予以懲戒」、「同一行為經主管機關或其他權責機關為行政懲處處分後,復移送懲戒,經懲戒法院為懲戒處分、不受懲戒或免議之判決確定者,原行政懲處處分失其效力」,憲法第97條第2項、公務員懲戒法第22條第2項、第3項分別定有明文。本件移送機關即監察院移送被付懲戒人陳仲俊係屬憲法上之權限,又被付懲戒人陳仲俊應否受懲戒處分仍有待本院認定與裁判;另被付懲戒人陳仲俊稱其如何未接到K51工地缺失報告等情,係本案移送機關移送是否有理由之問題,而被付懲戒人陳仲俊已受行政懲處之情形下,依法仍應受懲戒,均無妨礙移送機關之移送,是其辯稱:移送機關移送違反比例原則及平等原則云云,亦無可採信。
八、綜上所述,事證明確,被付懲戒人張政源、祁文中、陳仲俊三人所辦均不足採信,其等違失事實均堪認定。本件判決基礎及待證事實已臻明確,兩造其餘之主張及辯解,於判決結果俱不生影響,爰不一一說明及論駁。
參、法律適用
一、核被付懲戒人三人所為,係違反行為時公務員服務法第7條「公務員執行職務,應力求切實」之規定。又被付懲戒人張政源之違失行為時間自108年3月19日起迄110年1月15日止;被付懲戒人祁文中之違失行為時間自110年1月16日起迄110年4月2日止;被付懲戒人陳仲俊之違失行為時間自108年3月19日起迄110年4月2日止。其三人行為後,公務員服務法雖於111年6月24日修正施行,將修正施行前之第7條,移列為修正施行後之同法第8條,惟規定內容均相同,依一般法律適用原則,應逕行適用修正施行後同法第8條之規定,被付懲戒人三人之行為係屬公務員懲戒法第2條第1款之違失行為,其等之違失行為間接導致本次事故之發生,嚴重影響人民對公務員執行職務之信賴,為維護公務紀律,自有懲戒之必要,均應予以適當之懲戒處分。
二、本院審酌臺鐵局於107年間發生普悠瑪號列車事故,造成重大傷亡,其後被付懲戒人張政源就任臺鐵局長,本應該對於行車安全要特別注意,又緣於普悠瑪列車事故,行政院特別就臺鐵局行車安全事項召開會議,研議可行做法,完成臺鐵總體檢報告,交付臺鐵局執行,被付懲戒人張政源受命改善臺鐵局行車安全,自應特別注意臺鐵局列車行車安全事項之執行及落實,惟其並未記取教訓,謹慎行事,於受命改善行車安全後,所屬人員就行車安全相關事務仍未落實執行,且就如何有效稽核委外之監造、專案管理廠商落實依約執行一事,亦未研議提出妥善之制度,致K51標工程有如上之缺失,久久不能改善,終致發生本次事故,再次發生重大傷亡事故;被付懲戒人祁文中係於110年1月16日起代理局長,於代理期間雖身兼二職,工作繁忙,但其自99年間即擔任交通部航政司長,105年10月7日擔任交通部常務次長,長期在交通部服務,對於臺鐵局發生普悠瑪號列車事故,臺鐵局應改善行車安全、行政院交付臺鐵局執行臺鐵總體檢報告等事,均知之甚詳,其於110年1月16日代理臺鐵局長,自應格外注意行車安全之落實及委外事務之確實執行,惟未注意,致其代理第75日時發生本次事故,其代理時間不長,情節較輕;被付懲戒人陳仲俊自106年3月間即為工務處長,對工務段業務清楚、熟悉,卻對K51標工程長期缺失未能督促所屬落實改善,且對委外業務亦不能規劃妥善稽核制度供長官研究採行。本次事故發生致49人死亡、二百餘人受傷,情節非輕,又本次事故發生之主要原因係承包商違法利用清明連假施工,且因車輛滑落鐵軌施救不當肇致,被付懲戒人三人之違失則較次之,以及被付懲戒人三人均長期服務公職,服務期間表現均良好,暨公務員懲戒法第10條所列各款事項等一切情狀,分別判決如主文所示之懲戒處分。
據上論結,依公務員懲戒法第55條前段、第2條第1款、第9條第1項第5、8款,判決如主文。
中華民國113 年1 月16日
懲戒法院懲戒法庭第一審第三庭
審判長法官張祺祥
法官葉麗霞
法官周占春
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決,應於送達後20日內,以判決違背法令為理由,向本院提出上訴狀並表明上訴理由(上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實)。其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書,如逾期未提出上訴理由書者,本院毋庸再命補正,由本院逕以裁定駁回上訴。
中華民國113 年1 月16日
書記官許麗汝
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