- 主文
- 事實
- 壹、違法失職之事實及證據:
- ㈠口蹄疫為急惡性傳染病,其病毒可經由空氣、被污染之器具、食物、運
- ㈡在太平洋東亞地區,除日本、韓國外,鄰近之東南亞各國及中國大陸皆
- ㈢根據動物傳染病防治條例第十三條、第十七條之規定,發生疫情時,除
- ㈣口蹄疫之預防,首在宣導其病徵、診斷技術及人員之培訓,唯有如此,
- ㈠農委會依照動物傳染病防治條例第六條規定就傳染病的嚴重性分甲、乙
- ㈡由於多年來水疱病法定傳染病在台灣甚為常見,而農政單位從未盡力撲
- ㈢本次口蹄疫案例在三月十九日以後各地防治所均以「口蹄疫」認定,但
- ㈠按動物傳染病防治條例所規定之防疫措施包括「預防」、「疑患或可能
- ㈡根據前開農林廳三月十九日會議紀錄可知,三月七日起已知先後有台北
- ㈢省家衛所受本院詢問時自稱其於三月十七日即判定本省豬隻「疑患口蹄
- ㈠圍堵蔓延無效,隔離措施失常。
- ⑴根據動物傳染病防治條例第十七、十八條之規定,發現動物罹患、疑患
- ①在防疫人員指導下即時撲殺,並予燒燬掩埋或化製之。(二十條)
- ②有迅速蔓延時,應迅即陳報其上級主管機關並通知鄰近及與動物集散有
- ③應迅速隔離及為必要之措施,禁止疑患動物移出、移入。(十九條)
- ④防疫人員指示撲殺方法、場所。(二十條)
- ⑤指示區域禁止或限制輸送一定種類之動物。(二十八條)
- ⑥在交通要道設置檢疫站。(二十八條)
- ⑦認為必要時得令動物園、屠宰場、家畜市場、家禽市場等場所停止營業
- 三、五六六頭,撲殺二、六四五、六七七頭(參見附表),口蹄疫病毒遍
- ㈡昧於口蹄疫可經由空氣、器物及人員為媒介傳染之事實,對於載豬車、
- ㈢依照動物傳染病防治條例第二十三條規定:「為供鑑定病因或學術研究
- ㈣一經發現口蹄疫情,縣市主管機關本應馬上將傳染病名及動物種類公告
- ㈤省家衛所於三月十七日已認定本省豬隻疑患惡性法定傳染病口蹄疫,三
- ㈠本省豬隻感染口蹄疫後當務之急,自屬為健康豬隻等偶蹄類動物注射疫
- ㈡為阻絕疫情之擴大,最好之方法是對未被感染者施打疫苗,因此農政單
- 貳、彈劾理由及適用法律之條款:
- 參、檢送附表:
- ㈠被付彈劾人違法失職之事實及法令依據明細表
- 肆、提出附件一冊,內含:
- 壹、對彈劾在農委會主任委員任內,對豬隻口蹄疫侵襲,輕予重視、缺乏
- ㈠民國七十八年夏於宜蘭縣舉辦緊急撲滅外來惡性動物傳染病演習,檢驗
- ㈡民國七十八年四月五日蘇澳居民吳振榮於附近濱海公路拾獲馬匹八隻擁
- ㈢民國七十八年十月十七日新竹南寮漁港發現走私大陸豬肉七、八公噸,
- ㈣民國八十三年元月新象公司檢附日本之檢疫規定申請專案來自口蹄疫疫
- ㈤民國八十三年十二月金門地區發現養豬場發生疑似海外惡性傳染病病例
- ㈥民國八十四年四月二十八日農委會第二九五次主管會報中,申辯人更指
- 貳、對彈劾申辯人對豬水疱病稱為豬特定傳染病應負責乙節,並無應行負
- 參、提出附件:
- 壹、彈劾文理由一指稱申辯人對多年來口蹄疫可能侵襲,缺乏警覺,怠於
- ㈠疫情監測、檢測系統之建立:經農委會及農林廳多年規劃,國內防疫機
- ㈡疫病快速診斷法之建立:省家衛所配合農委會之經費補助,不斷添購精
- ㈢購儲疫苗,以備萬一:督導省家衛所自八十一年度起,為因應萬一發生
- ㈣防範動物走私,遏阻惡性傳染病入侵:鑑於近年來走私動物及其產品猖
- ⒈八十二年三月間依據報載消息及中華民國養豬協會來函,請求查證大陸
- ⒉八十五年一月間依據嘉義縣政府之建議,函請農委會防範西藏獒犬等寵
- ⒊八十五年四月農林廳責令各縣市政府應對轄內畜牧、屠宰業者及產業團
- ⒋由於農林廳及農委會不斷反應,海關及軍警機關自八十一年至八十五年
- ㈤八十三年十二月二十九日及三十日金門發生疑似豬口蹄疫疫情,農委會
- ㈥為因應海外惡性傳染病入侵可能性,農林廳於八十四年一月責令省家衛
- ㈦至於培訓人員及舉辦講習班,為長年持續性工作。省家衛所近年來均持
- ㈠八十五年六月由農委會、農林廳補助增訂編印「緊急撲滅外來惡性動物
- ㈡積極規劃成立「動植物防疫檢疫局」:鑑於我國動植物檢疫政策及業務
- ㈢八十五年十二月農委會核定「動物防疫檢疫新技術之研究」計畫,協助
- ㈣八十六年一月二十五日海岸防衛司令部召開第六十六次「聯合緝私協調
- ㈤推動「豬瘟撲滅方案」:農委會為配合國際動物檢疫規範擬將我國豬瘟
- ㈥訂定「動物傳染病防治條例施行細則」:「動物傳染病防治條例」修正
- ㈦今年三月十九日台灣地區不幸發生長久以來未發生過之豬隻口蹄疫,申
- 貳、彈劾理由二指稱農政機關將「豬水疱病」化名「豬特定傳染病」,以
- ㈠民國六十二年發生豬水疱病,雖其名稱訂為「豬特定傳染病」,但是對
- ㈡豬水疱病所出現之症狀及死亡率雖與口蹄疫有相當大之不同,為確保國
- ㈠我國對於動物疫情設有健全報告系統,畜禽飼養戶除自聘有獸醫或請執
- ㈡依據前述報告系統,養豬戶或執業獸醫師向所在地家畜疾病防治所報告
- ㈢足見豬水疱病雖以「豬特定傳染病」稱之,惟農政機關仍採取各種防疫
- 參、關於彈劾文理由三、指稱農政主管對於「罹患」及「疑患」豬隻未採
- ㈠依國際慣例發布疫情。
- ㈡暫停活豬及豬肉輸出簽證:當(十九)日即通知經濟部商品檢驗局及國
- ㈢對以診斷為口蹄疫豬場,將立即限制豬隻移出,管制人員進出及加強消
- ㈣緊急疫苗採購:立即自國外口蹄疫疫苗供應廠商採購疫苗全面使用,擬
- ㈤加強死亡豬隻處理管制:發生場豬死亡率約為百分之五,但小豬死亡率
- ㈠以傳真通報國際畜疫會(OIE),我國已發生口蹄疫疫情。(附件三
- ㈡同日上、下午由農委會召開二次記者會,發布新聞,通告全國,宣布台
- ㈢三月二十日下午立即召開「跨部會口蹄疫危機處理小組」籌備會議(附
- ㈠中央成立口蹄疫危機處理小組,負責決策之擬定及統籌協調工作,由農
- ㈡口蹄疫疫情之查報,就是口蹄疫疑似病例之報告、偵測,責由農林廳辦
- ㈢依動物傳染病防治條例規定,緊急推動下列防疫措施:
- ⒈公告東部地區及外島只准屠體及活體運出,不准自台灣西部地區運入。
- ⒉感染場禁止移動,並將所有在疫區之家畜加以防疫管制事項,責由農林
- ⒊感染豬隻撲殺,並給予補償費,責由農林廳、台北市政府、高雄市政府
- ⒋就關於病死及撲殺動物處理乙項,責由農林廳依動物傳染病防治條例相
- ⒌非發生場之處理:加強畜舍管理及緊急預防注射,責由農林廳主辦。
- ⒍疫苗採購與接種─緊急向國外採購疫苗,免費供應養豬戶注射豬隻防疫
- ⒎地方防疫單位依法執行防疫措施時所需協助警力,由農委會洽請內政部
- ㈣暫停偶蹄類動物及其生鮮產品之輸出─分由農委會、經濟部、財政部等
- ㈤持續向國際畜疫會報告疫情─由農委會主辦。
- ㈥肉品市場產銷調節:協調依正常頭數出豬,避免供過於求。鼓勵農民團
- ㈦辦理養豬戶紓困貸款:籌措長期低利紓困貸款供養豬戶申貸。分由財政
- ㈧加強肉品衛生檢查:監督各縣(市)衛生人員加強轄內屠宰場之屠前及
- ㈨就業輔導:輔導冷凍肉外銷廠業務恢復正常營運所需人力,由行政院勞
- ㈩加強宣導教育─製作有關防疫知識及肉品衛生之宣導資料。由農林廳主
- 肆、又彈劾文理由四指稱申辯人於獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依分層負責
- ㈠按「動物疫區之宣告及解除」一項,係依動物傳染病防治條例第四章「
- ㈡本次口蹄疫情三月十九日確定,而農委會於隔(二十)日即正式函報國
- 伍、彈劾理由七指稱申辯人對於農林廳負責訂定補償標準不當,未予糾正
- ㈠健康動物因生體檢查、預防注射、投與疫苗、藥浴或投藥等措施致死或
- ㈡因疑患或可能感染動物傳染病所撲殺之動物,依評價額以內補償之。
- ㈢為鑑定病因而撲殺之動物,依評價額以內補償之。
- ㈣罹患動物傳染病所撲殺之動物依評價額五分之三以內補償之。
- ㈤銷燬之物件,依評價額二分之一以內補償之。
- ㈥為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除
- 五、七條之規定,至為灼明。尚祈
- 壹、查監察院彈劾理由一指稱:
- ㈠申辯人任職期間對於中華民國養豬協會來函之處理:
- ㈡申辯人任內多次函請相關機關共同推動口蹄疫防疫工作:
- ⒈依據「家畜傳染病防治條例」(已於八十五年一月三十一日修訂為「動
- 法官與書記官名單、卷尾、附錄
- 理由
- 留言內容
設定要替換的判決書內文
公務員懲戒委員會議決書 八十六年度鑑字第八五○九號
被付懲戒人 丙○○
乙○○
甲○○
己○○
丁○○
戊○○
右被付懲戒人等因違法失職案件經監察院送請審議本會議決如左
主 文
乙○○、戊○○均撤職並各停止任用一年。
己○○休職期間六月。
甲○○降二級改敘。
丙○○、丁○○均申誡。
事 實監察院彈劾意旨略以:為台灣省政府農林廳(下稱農林廳)前廳長乙○○(八十一年十一月迄八十五年六月)、廳長丁○○(八十五年十一月迄今),主管台灣省動物防疫計畫之訂定與督導事宜;
行政院農業委員會(下稱農委會)畜牧處(下稱畜牧處)前處長甲○○(七十八年二月迄八十五年十月)、處長己○○(八十五年十一月迄今)職司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導與運作;
前主任委員丙○○(八十一年十一月迄八十五年六月)、主任委員乙○○(八十五年六月迄今)主管農業政策之制定,多年來漠視豬隻口蹄疫之預防工作,於中華民國養豬協會提出警訊時,仍未切實檢討,加強防疫,致本省遭受口蹄疫之侵襲;
本年三月口蹄疫疫情爆發後,台灣省家畜衛生試驗所(下稱省家衛所)所長戊○○、農林廳廳長丁○○、畜牧處處長己○○等仍缺乏警覺,未依據法令立即採取措施防治;
主任委員乙○○掌理農林漁牧事業重大災害之處理,及動物疫區之宣告等事項,為該會分層負責明細表所明訂,乃怠忽職守,未能妥善辦理,坐令疫情擴大;
省家衛所擔負國家研究所之功能,所長戊○○竟對口蹄疫病毒研判錯誤,致疫苗採購失當;
農林廳廳長丁○○對補償標準之訂定不當,於豬隻之撲殺、掩埋、監管,處置無方,任其拋棄,引起二次公害;
而迄今月餘,對病原之追蹤,亦無頭緒,使疫情持續蔓延,致使國家經濟蒙受重大損失,渠等未依據法令謹慎、切實執行職務,有違公務員服務法第一、五、七條之規定,爰予提案彈劾。
壹、違法失職之事實及證據:對於豬隻口蹄疫侵襲台灣之高機率,及其侵襲後造成之嚴重後果,缺乏警覺,怠於防範:
㈠口蹄疫為急惡性傳染病,其病毒可經由空氣、被污染之器具、食物、運輸工具及觀光客為傳染媒介,感染率極高,豬隻感染死亡率,成豬約為百分之五,仔豬則高達百分之五十,故各國均將之列為急速性傳染病,我國亦依動物傳染病防治條例第六條之規定,公告為甲類第一名法定傳染病。
由於口蹄疫傳染快速,難於遏阻,各國都以做好預防侵襲為最佳對策。
㈡在太平洋東亞地區,除日本、韓國外,鄰近之東南亞各國及中國大陸皆為口蹄疫常在疫區。
我國由於養豬密度高,豬隻頭數逾一千二百萬,兼以近年來人民來往大陸頻繁,走私猖獗,一旦傳染勢必不可收拾。
有鑑於此,中華民國養豬協會早於八十二年七月間即因大陸華南地區流行口蹄疫,為防傳染本省,發函預告農委會及農林廳應注意宣導並留意大陸走私豬肉流入。
詎農委會及農林廳均未重視,僅在形式上函請商檢局、關稅總局、警政署加強查驗、防疫及緝私,另分函各縣市政府加強疫情調查,至於如何掌握口蹄疫情之監測、診斷訓練、口蹄疫病學之瞭解、快速診斷法之建立、人員訓練,乃至教育宣導,以及防堵作業之演練等,均未積極採取實際措施,迨至口蹄疫情發生而快速蔓延時,只見農政單位防堵無方,窘態畢現,造成重大損失。
㈢根據動物傳染病防治條例第十三條、第十七條之規定,發生疫情時,除有層層通報系統外,各級農政機關亦須具備主動掌握疫情之能力,方能防微杜漸,阻遏疫情擴大。
惟觀之本次口蹄疫情,自今年三月七日起,短短十二天內已分別在新竹、嘉義、彰化、台北、桃園、雲林、台南、高雄等八縣境發生,而省家衛所竟遲至三月十九日清晨二時始能確定為口蹄疫。
按口蹄疫為外來傳染病,並非國內特有,則台灣地區數縣市竟在同時發生,顯示疫情存在時日已久,乃農政機關卻無法確實掌握疫情而設法遏阻,足見疫情通報系統由地方至中央全部失靈,動物傳染病防治條例所規定之「預防」、「疑似防疫」、「防疫」等法定步驟更形同虛設。
此均為農委會、農林廳等負責擬定防疫計畫、督察、策劃、措施與運作之官員平時怠於務實督促及考核之結果。
㈣口蹄疫之預防,首在宣導其病徵、診斷技術及人員之培訓,唯有如此,方能在疾病入侵時,採取有效之防堵措施,俾期控制疫情蔓延,以減少損失。
經查農政單位自六十八年起至八十五年止,共計培訓口蹄疫等惡性傳染病診斷技術人員七次八人,能確診口蹄疫症狀者,在省家衛所僅四人,在地方防治單位更是寥寥無幾;
而多數養豬業者,既不明豬隻口蹄疫之症狀,亦無法區分水疱病與口蹄疫之不同,因而本次豬隻大量死亡,各地防治所與業主均誤認為「水疱病」,殊不知「水疱病」並不會引起豬隻大量死亡,而口蹄疫則會引起豬隻大量死亡,我國從中央至地方之農政單位竟均懵懂無知,實令人匪夷所思!在口蹄疫入侵前,農委會雖曾於八十五年六月補助雲林縣家畜疾病防治所彙編「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,規定各級政府分工、執行之步驟及內容,惟疫情防堵之步驟貴在操演熟練,並能檢驗手冊之規定,是否合乎實際,若僅虛應故事,則手冊之規定不過形同具文,手冊之缺失不能發現。
而農委會自七十八年舉辦演習後。
至今八年未曾再辦,以致本次口蹄疫一經發生,農政單位陣腳大亂,束手無策,以致疫情快速蔓延,終至台灣全島各縣市無一倖免,此最高農政單位實難辭其咎!農政單位心存僥倖,隱瞞法定傳染病疫情,以致疫情擴大:
㈠農委會依照動物傳染病防治條例第六條規定就傳染病的嚴重性分甲、乙、丙三類公告,其中甲類前三名分別為口蹄疫、水疱性口炎、豬水疱病。
其中水疱性口炎、水疱病、水疱疹與口蹄疫之病徵在外觀上相似,均會長出水泡、糜爛斑等症狀。
惟三種水疱性疾病因不致使豬隻大量死亡,而為良性水疱性病毒性傳染病,至於口蹄疫嚴重者會落蹄,解剖可見心臟長有白、黃斑點,稱之為老虎心,會造成豬隻大量死亡,為急惡性之傳染病(參見手冊第二頁),兩者大有不同。
㈡由於多年來水疱病法定傳染病在台灣甚為常見,而農政單位從未盡力撲滅,豬農及官員已習以為常,而不以法定傳染病視之,以致未依傳染病防治條例規定之防治措施辦理。
由於農政單位之鄉愿隱瞞作風,刻意規避「水疱病」之字眼以掩國際耳目,逕將上開水疱病法定傳染病自創品牌稱為「豬特定傳染病」,農林廳官員接受本院詢問時仍堅稱確有所謂「豬特定傳染病」,經本院要求提供文獻,則稱因無文獻,無法提供云云。
據農林廳八十六年三月十九日上午八時所召開「研商本省最近豬隻發生特定傳染病大量死亡會議紀錄」之記載,畜牧科報告:「據調查本省自三月七日起先後有台北、桃園、新竹、彰化、雲林、嘉義、台南及高雄等八縣發生豬隻大量死亡之疫情,症狀類似『豬水疱病』,另根據本(十九)日上午八時省家衛所劉所長電話報告,採自新竹、嘉義之病材證實混合感染惡性傳染病口蹄疫及水疱病」,足見台灣省在三月七日已發生實為口蹄疫之豬水疱病疫情,只是農政單位將之視為豬特定傳染病而已。
惟即使是豬水疱病,仍屬甲類第三名法定傳染病,而根據法定傳染病之通報規定,應層報至農委會,各級農政單位自不得諉為不知,詎彼等雖疑與水疱病症不完全相同,惟為隱瞞事實,粉飾太平,寧可掩耳盜鈴稱之為非屬法定傳染病公告之「豬特定傳染病」,俾規避法律所規定之追蹤、隔離、監控、鑑定等措施,以致坐失遏阻口蹄疫情良機!
㈢本次口蹄疫案例在三月十九日以後各地防治所均以「口蹄疫」認定,但在三月十九日以前,疫區地方防治所不約而同均以「豬特定傳染病」為其初斷之結果,其中嘉義防治所於三月十一日在曾國權場發現之肥育豬呈現「跛腳、無法站立,甚至蹄脫落且豬隻於鼻腔上有水泡(甚大)」等症狀,並在檢驗紀錄表上記錄:「病名:FMD(即口蹄疫)」,又如雲林縣林居財場(業主為一獸醫師),業主於三月十五日因發現豬走路有異狀、長水泡,起初懷疑「可能是豬特定傳染病」,但至十六、十七日發現掉蹄嚴重而且水泡很大,認為與過去的「豬特定傳染病」不同,然省家衛所於前往診斷時,或囿於欠缺專業知識,或因警覺性不足,或狃於粉飾太平之習性,竟然一律診斷為「豬特定傳染病」,企圖規避防治條例之適用,地方農政單位如此,中央農政主管亦同其心態,三月十九日凌晨經確定為口蹄疫,上午九時轉報農委會乙○○主委後,仍未見其下令採取立即必要之因應措施,凡此事實,在在顯示各級農政主管因循苟且,心存僥倖之態度,農政單位上下交相賊,無疑為疫情橫掃全省之幫兇!農政單位寡斷無能粉飾太平,致貽誤遏阻疫情良機:
㈠按動物傳染病防治條例所規定之防疫措施包括「預防」、「疑患或可能感染」及「罹患」三階段,其中「疑患或可能感染」是在確定為傳染病前即應採取防範之措施,以免因鑑定耗時而致傳染病蔓延,而其防治方法,依該條例之規定,大致與經確定為傳染病之措施相同,即通報、驗屍、鑑定、指示燒燬、掩埋、消毒、通知鄰縣戒備、隔離、撲殺、公告及追蹤病原等。
㈡根據前開農林廳三月十九日會議紀錄可知,三月七日起已知先後有台北等八縣發生豬隻大量死亡,而桃園縣歐正有場三月十二日豬隻發病、新竹縣林恩土場三月十四日豬隻發病、雲林縣林居財場三月十五日豬隻發病、台南縣范吉良場三月十六日豬隻整胎十頭全部死亡、嘉義曾國權場三月十一日豬隻發病、高雄縣林行吉場、蔡安東場、許福興場等三月十四日豬隻發病,由各地方家禽畜病性鑑定紀錄表可知,本省自三月七日起陸續有豬隻大量死亡,但除嘉義縣曾國權場有防治所記明「病名:FMD(即口蹄疫)」外(註:但是否三月十九日以後補記不明),其餘雖有診斷內容為「豬大量死亡」、「落蹄嚴重」、「解剖後心臟有病變,有黃、白斑點」,顯與口蹄疫症狀相似,而與所謂「豬特定傳染病」之水疱病不同,但各地方竟能有志一同均診斷為「豬特定傳染病」而未為必要處置,令疫情如此擴大,實非無以致之!
㈢省家衛所受本院詢問時自稱其於三月十七日即判定本省豬隻「疑患口蹄疫」,惟何以中央、地方各級農政單位仍未立即採取必要措施﹖一言以蔽之,習於隱瞞矣─既能隱瞞,則無法定傳染病,既無法定傳染病,則無防治條例之適用─在全國農政單位之積極掩飾下,反應與警覺心盡失。
口蹄疫遍掃全省,台灣淪為疫區,豬隻無法外銷,每年損失四百七十二億元(新台幣;
下同),善後補償、低利貸款及撲殺等費用初估約一百一十億元,依經濟部估算,受波及之產業近一百五十種,造成全國產值損失逾二千七百億元,經濟成長減少一.四個百分點,今由口蹄疫事件檢視農政單位因循苟且之行徑,釀成全國重大損失,如不嚴懲失職人員,將無以警惕各級行政人員!經確定為口蹄疫後,遲不依法採取必要措施,致令疫情遍染全省:按人、畜傳染病一旦發生,政府相關單位必須採取之措施不外三項,即隔離病患避免擴散、施打疫苗避免感染及追蹤病原澈底撲滅。
本次口蹄疫事件,農政單位對於上開三件基本措施一事無成,實有愧全國人民:
㈠圍堵蔓延無效,隔離措施失常。
⑴根據動物傳染病防治條例第十七、十八條之規定,發現動物罹患、疑患或可能感染甲類動物傳染病時,動物防疫機關接獲報告時「應立即為必要之處置」,並層報中央主管機關。
所謂「必要之處置」包括左列事項:
①在防疫人員指導下即時撲殺,並予燒燬掩埋或化製之。(二十條)
②有迅速蔓延時,應迅即陳報其上級主管機關並通知鄰近及與動物集散有關之省縣政府。
(十八條)
③應迅速隔離及為必要之措施,禁止疑患動物移出、移入。(十九條)
④防疫人員指示撲殺方法、場所。(二十條)
⑤指示區域禁止或限制輸送一定種類之動物。(二十八條)
⑥在交通要道設置檢疫站。(二十八條)
⑦認為必要時得令動物園、屠宰場、家畜市場、家禽市場等場所停止營業。(二十九條)經查農政機關對於本次口蹄疫事件,從三月二十日最初二十八場,發病頭數三、八三八頭,死亡頭數一、四四○頭(在養頭數共一七、一六二頭)因未確實監管執行隔離、禁止移出、移入及指示死豬處理方式,僅以書面通知,虛應故事了事,以致病毒急速擴散;
三月二十一日增加為五十二場,發病一四、九○三頭,死亡五、九一九頭;
四月二日增加為一、五六六場,撲殺五一四場,發病二六○、六六六頭,死亡六、三八三頭,撲殺三八五、八四二頭,到四月二十五日更增加為四、七八一場,發病七二
三、五六六頭,撲殺二、六四五、六七七頭(參見附表),口蹄疫病毒遍及全省,現仍繼續蔓延中。
㈡昧於口蹄疫可經由空氣、器物及人員為媒介傳染之事實,對於載豬車、飼料車之使用未加以管制,忽視口蹄疫病毒能存活於人類唾液廿四小時,祇要豬農往來探訪,俯仰之間即可傳染之事實;
未確實封場阻隔人員進出,形成防疫漏洞,以致藉由上開人車散播病毒,如宜蘭之路檢形同虛設,花蓮之路檢不盡確實,無法阻隔病毒之擴散。
㈢依照動物傳染病防治條例第二十三條規定:「為供鑑定病因或學術研究而經主管機關認可者,應依其指示辦理」,從而主管機關首應指示辦理者厥為將「疑患」病材送鑑定之運輸過程及其包裝方式,以免病毒因運送而擴散,惟據省家衛所受本院詢問答稱:「以廂型車送來等到鑑定確為口蹄疫,才按照規定之方式包裝送來」,不僅如此,其後業者任意丟棄病死豬或載往他處撲殺或掩埋,均未見農政單位指示辦理避免病毒擴散之手段,洎至本院詢問後才開始注意此一問題,其缺乏專業知識漫不經心之程度,實令人詫異!
㈣一經發現口蹄疫情,縣市主管機關本應馬上將傳染病名及動物種類公告為疫區並採取各項措施,動物傳染病防治條例第十二條規定甚明。
本次口蹄疫病發生伊始,西部縣市無一豬場被公告為疫區,因而既無所謂警戒區、隔離區,則發病豬場人員進出均無嚴格管制措施,病情因而擴大,反觀東部宜蘭、花蓮及台東三縣地方農政主管經發現一豬場發病即為公告。
引起警戒及注意,及時阻隔病毒而未繼續擴散,足見農政單位慣於隱瞞之習性不依法公告,與疫情坐大不無關聯。
㈤省家衛所於三月十七日已認定本省豬隻疑患惡性法定傳染病口蹄疫,三月十九日凌晨二時鑑定確定為口蹄疫,上午九時省及中央雖接獲報告,竟仍狃於隱瞞事實之惡習,不依法立即宣布疫情,停止豬隻交易,設置檢疫站、禁運、通知鄰近縣市等措施,以致當日在苗栗台灣省養豬科學研究所拍賣五十五頭種豬,分別運回桃園、新竹、苗栗、彰化、雲林、台南、高雄、花蓮等縣,所幸花蓮豬商當日運回時因單獨存養,發現落蹄現象,乃緊急配合農業局之指示,即時撲殺焚燬才未擴大,但其他縣市則難逃劫難,其中雲林縣黃茂正所購種豬於二十日運回豬場,即發現落蹄現象,雖電告防治所,但該所僅指示立即撲殺及答應返還貨款四萬六千元,但未作進一步追蹤調查,至二十二日管理人員發現未拍賣售出之豬隻有水泡症狀,懷疑為口蹄疫而撲殺,嗣後獲得證實,始於二十四日緊急電話通知各縣買主立即撲殺種豬,然為時已晚,該等豬場均已得病。
身如養豬研究所不負責任之態度,已如此這般,國人還能期待什麼﹖其後農委會雖於二十四日以「進行防疫消毒並穩定豬價」為由宣布肉品市場休市五日,但口蹄疫病毒經過五日之傳播,由前十縣市二十八場,病豬三、八三八頭,擴大為十二縣市三五七場,病豬三八七、一七七頭,釀此結果實因農委會、農林廳官員顢頇無能所致!病毒研判錯誤,疫苗採購失當,浪費公帑:
㈠本省豬隻感染口蹄疫後當務之急,自屬為健康豬隻等偶蹄類動物注射疫苗,而購買疫苗自應先行確認口蹄疫病毒之血清型別。
由於口蹄疫病毒屬於Picornaviridae極為細微,其病毒血清A.O.C. SAT-1、SAT-2、SAT-3、ASIA-1七種,且共有六十種亞型,又七種血清抗原性有顯著差異而無共通型,因此鑑定本省口蹄疫病毒血清型之正確性,為採購疫苗之唯一依據,亦為農政單位亡羊補牢之最後機會,三月十九日省家衛所以免疫酵素吸附法(ELISA)及反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)診斷結果,認國內豬隻感染O1及ASIA-1兩種病毒血清,乃於三月二十一日標購含O1及ASIA-1混合型之疫苗二百萬劑;
惟當日起農委會即多次函請農林廳督促省家衛所,儘速確認病毒血清型別,然該所遲遲無法確認,又礙於情面,仍未就教學者專家,迨三月二十九日,始邀請台灣大學畜牧系主任賴秀穗等參與鑑定作業。
三月二十五日英國口蹄疫實驗室即電傳省家衛所稱:於十三個檢體中,有六個為口蹄疫O型病毒;
三月二十九日英國口蹄疫實驗室再度電傳告知,依所送檢體鑑定結果為0型病毒;
同月三十一日台灣大學等學者專家測出之病毒顯示較接近0型,並未檢出ASIA-1型病毒血清。
再據四月一日英國口蹄實驗室之電傳稱:「我們實驗室所接獲之受檢驗樣品中,無法檢測出亞洲一型之病毒,台灣方面提及有亞洲一型之存在,可能係採用血清為試劑之診斷液,較易發生交叉反應,不像用抗原做試劑用以ELISA測試較具特異性。
另外一點 RT-PCR之檢測方式,不具血清型別特異性,不能用做確認亞洲一型之工具。
我們的結果並不支持你們所提到的要使用亞洲一型及0型混合疫苗」。
按台灣大學畜牧系主任賴秀穗於本院諮詢時之說明:至目前為止,世界上尚未有第一次發生口蹄疫,就同時感染二型病毒之案例,而省家衛所擔負國家研究所之功能,負責防疫技術之研究開發,竟因專業知識不足,發生病毒血清誤判情事,且貽笑國際,由於雙價疫苗國外不多,價格亦較昂貴,不惟增加疫苗採購費用情事,亦延誤疫苗採購及健康豬隻防治之時機;
且因豬隻施打雙價疫苗後,導致豬隻血清中含有ASIA-1之抗體,在未來半年內將干擾ASIA-1血清型別之判斷。
㈡為阻絕疫情之擴大,最好之方法是對未被感染者施打疫苗,因此農政單位就國際上各種疫苗之生產銷售情形,應確實掌握,同時應瞭解我國之需求量多少,才能發揮遏阻之效果,更何況口蹄疫病有A.0.C SAT-1, SAT-2, SAT-3, ASIA-1 七種,並有約六十種亞型,而且七種病型所使用之血清型,因抗原性有顯著差異而無共通性,農政單位更應注意採購之困難。
查全省共養有豬隻約一千二百萬頭、牛三十萬頭、羊五萬頭,本次口蹄疫發生時,本省僅備有四萬劑量疫苗,其儲存量是否足以應急,有待檢討外,另於三月二十一日發病豬場五十二場,在養頭數五一、九七三頭外,則未感染豬隻及牛羊尚有一千一百餘萬頭;
然農林廳卻僅購買二○○萬劑量,二十四日購入一○六萬劑量,四月初再購入五七○萬劑量,合計八七六萬劑量;
按豬隻須於四星期內注射兩次疫苗,方能產生抗體。
本次口蹄疫自發生迄今已月餘,部分豬隻仍未注射疫苗,更遑論於四星期內施打兩劑,又如何產生抗體,避免感染﹖疫情焉有不擴散之理﹖尤其宜蘭在四月二十三日發生口蹄疫後,至四月二十五日竟仍無法取得第二次施打之疫苗﹖實屬荒謬!補償標準訂定不當:動物傳染病防治條例第四十條規定,因防疫致死,或因必要而撲殺或銷燬之動物或物品,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,由該管縣市政府組織評價委員會,評定價格,依標準補償。
另為避免健康豬隻之市價低於補償標準時,豬農為獲取較有利之補償,不願積極防疫,寧讓豬隻感染,故規定:「為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」。
惟查本次事件,農林廳逕行訂定補償標準通令全省辦理,已有違上述法令,而補償標準中,對健康豬之市價低於補償標準時之處理原則,卻未訂定。
撲殺處置無方,任其腐爛,引起二次公害:為防疫上之必要,中央或省、市主管機關得禁止有傳染病病原體之動物屍體之搬運、設置檢疫站施行檢查;
對罹患或可能疑患甲類動物傳染病之動物,應即時撲殺,並予以燒燬、掩埋或化製之;
應燒燬或掩埋之家畜屍體或物品,應遠離住宅、飲用水源、河流、道路,而家畜不易接近地點;
動物傳染病防治條例及其施行細則訂有明文;
本年三月二十五日行政院連兼院長亦指出:「:::應繼續進行發病場豬隻之撲殺、焚燬及掩埋:::」。
其目的乃在防杜傳染病之擴散,並造成二次公害。
惟迄四月十七日止,發病場在養頭數計三、七一八、二三四頭,已撲殺二、六四五、六七七頭,僅為應撲殺數量之三分之二;
由於農政單位對掩埋場地、焚化爐不足等問題,事先並未詳予評估,加以監管不力,以致病、死豬有埋於溪旁者、有拋棄於河道中者、甚或丟棄於空曠地區、或放置豬舍,任其腐爛,污染環境,散播病毒,民怨四起。
迄今月餘,病原追蹤無方,疫情持續擴散:口蹄疫情發生後,首重病原之追蹤,切實掌握第一個發病場所,並從上下游就其進出人員、車輛、豬隻等來源、流向,逐一追查,消滅病原,俾免疫情之擴散。
本年三月十九日農林廳召開「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡」會議決議:「:::㈣由省家衛所負責追蹤病原:::」。
惟迄今月餘仍無結果,疫情焉有不蔓延之理﹖
貳、彈劾理由及適用法律之條款:查被彈劾人丙○○、乙○○為前後任農委會主任委員,主管農業政策及重要工作方案之制定,畜牧處前後任處長甲○○、己○○職司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導與運作;
農林廳前後任廳長乙○○、丁○○主管台灣省動物防疫計畫之訂定與督導事宜,明知台灣鄰國除南韓、日本外,均為口蹄疫常在區,尤其八十二年七月間,中華民國養豬協會因見大陸華南地區口蹄疫大流行,鑑於台灣養豬密度高,出口值年逾四百二十億元,而口蹄疫又為農委會公告甲類第一名之急惡法定傳染病,預見台灣一旦受侵襲,必為畜牧業重大災難,因而分函農委會及農林廳籲請宣導注意,詎被付彈劾人等顢頇無能,既無視其嚴重性,亦不具警覺心將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,更為切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練、及疫情通報系統之健全,歷年來對口蹄疫預算之編列僅為宣導、購買疫苗,至口蹄疫遍掃全台時,農政單位無法掌握疫情,甚至鑑定錯誤防堵無方,束手無策,致令政府為處理善後問題,如補償、撲殺、購買疫苗、貸款補助等費用約一一○億元,經濟部初估受波及行業一百五十種,預估損失二千七百億元,經濟成長率減少一.四個百分點,此均因被付彈劾人等執行職務不求確實之結果。
為隱匿台灣豬隻罹患豬水疱病之事實,農政單位於六○年代,竟然將之化名為「豬特定傳染病」,以規避動物傳染病防治條例之適用,而免卻防疫撲滅之法定職責,及通報國際組織之義務,為被付彈劾人農委會前後任主委丙○○、乙○○,農林廳前後任廳長乙○○、丁○○,農委會前後任畜牧處處長甲○○、己○○,省家衛所所長戊○○等人所瞭解。
而台灣地區常見之「豬水疱病」為法令公告之甲類第三名法定傳染病,自應悉按動物傳染病防治條例相關規定進行防疫措施,方屬正辦。
詎多年來彼等捨此不由,以致今年三月七日口蹄疫流傳台灣省八縣市伊始,仍不警覺其與水疱病症並不完全相同之事實,地方各防治所仍以「豬特定傳染病」為初診之結果,而不以法定傳染病視之,未依法進行隔離、鑑定、管制及其他必要措施,以致遏阻口蹄疫之先機盡失,歸根究底,將豬水疱病稱為「豬特定傳染病」以規避法定職責,正是全國農政單位從上到下沆瀣一氣之集體創作,而此一情形之存在非短時日,相關農政單位前後任主管均難辭其違法失職之責。
早於三月七日新竹即有發生豬隻大量死亡疑似豬水疱病之事實,嗣後同月十一日嘉義曾國權場發病,十四日嘉義防治所診斷為口蹄疫,十四、十五日省家衛所即分赴新竹、嘉義採集病材,了解病狀,十七日省家衛所認定新竹縣林恩土場病豬「疑患」口蹄疫,該所所長戊○○乃分別告知農林廳廳長丁○○及畜牧處處長己○○;
十九日凌晨二時經確定為口蹄疫,上午九時乙○○主委接獲報告,迄至三月二十日農委會發布新聞止,前後共十四天,現任相關農政主管竟無一人依照動物傳染病防治條例之規定對於「罹患」及「疑患」豬隻,採取「立即必要之處置」─包括隔離、監管、公告疫區及設置臨檢站等俾拒阻病毒之擴散,被付彈劾人乙○○、丁○○、己○○、戊○○等身為現任農政主管,對此重大疫情竟毫無應變能力及作為,其違法失職情節至為明顯。
農委會主任委員乙○○掌理農林漁牧事業重大災害之處理,及動物疫區宣告事項,為該會分層負責明細表所明訂,於三月十九日獲悉疫情後,乃優柔寡斷,竟未依照動物傳染病防治條例及其施行細則之規定,立即為疫區之宣告、封場、禁運、休市等必要處置,聽任各發病豬場人員任意進出,亦未對運豬車、飼料車加以管制,以致病毒愈加擴散,尤其三月十九日當天既經確定疫別,因未立即下令休市及禁運,以致台灣省養豬研究所在苗栗拍賣之病種豬五十五頭,經買受人各自運回桃園、新竹、苗栗、彰化、雲林、台南、高雄、屏東、花蓮、台東等縣,造成口蹄疫病毒長驅直入各該豬場,從三月二十日十縣市二八場感染發病三、八三八頭,死亡一、四四○頭,至四月二十五日增加為四、七八一場,發病七二三、五六六頭,撲殺二、六四五、六七七頭,截至五月六日為止,台灣南部之疫情仍不能控制,乙○○自難辭其責。
次按行政院「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」決議農林廳為「督導地方執行撲滅工作」之執行機關;
農委會為「執行情形之追蹤考核」之執行機關,揆進行撲滅首在圍堵,要作有效圍堵,自應依照動物傳染病防治條例之規定為必要之處置,被付彈劾人農林廳長丁○○執行撲滅不力,畜牧處處長己○○未盡追蹤考核之責,均有失職。
又查豬水疱病不會造成豬大量死亡,而口蹄疫則會使豬隻大量死亡,此為該二種豬疫最大相異處。
自今年三月七日起,本省各地陸續發生豬隻大量死亡情事,農政單位既無法掌握疫情及確認疫情類別,而在確定為口蹄疫後,竟以不可鑑定口蹄疫型別之反轉聚合酶鏈反應試劑(RT-PCR)鑑定所感染者為O1及ASIA-1混合型,而另種試劑免疫酵素吸附法 (ELISA)則因使用血清而非抗原,以致鑑定結果會產生交叉反應,型別無法明確,結果也鑑定為O1及ASIA-1混合型,惟上開血清型別經台大畜牧系及英國口蹄疫中心 (WRL)鑑定結果僅有O型,而無所謂亞洲一型病毒存在,乃被付彈劾人省家衛所所長戊○○、農林廳廳長丁○○執行職務未力求切實、謹慎,誤斷病毒血清型別,咎責難辭。
被付彈劾人丁○○、己○○、戊○○明知防止口蹄疫病毒之擴散須為健康豬隻施打疫苗,而對於疫苗如何有效施打,數量多少才能控制疫情等,省家衛所所長戊○○自應提供專業意見,以作為採購之依據,詎三月二十一日當時,健康偶蹄動物仍有一千二百萬頭以上,且在四週內須施打兩次疫苗始能產生抗體而有效預防之情形下,省家衛所竟僅採購二百萬劑,其估計購買數量顯有嚴重失算,非但如此,嗣同月二十四日雖另購入一○六萬劑,四月初再購入五七○萬劑,然至五月上旬止,部分豬隻仍未注射疫苗,遑論四週施打二劑,從而南部疫情遲難控制,殊與疫苗採購時程不當甚有關連,尤其本院於四月二十五日前往宜蘭調查,發現該區豬隻因疫苗欠缺並未全部施打,而已施打部分所急需之第二劑疫苗亦無著落,根據前開「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」之決議,疫苗之採購與接種由農林廳執行,農委會為協辦及監督機關,則被付彈劾人丁○○、己○○均難辭卸其辦理採購失當、協辦不力、監督無能之失職責任,而省家衛所所長戊○○未盡職責提供正確專業意見,亦有失職。
根據動物傳染病防治條例第四十條規定:「為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」,詎被付彈劾人乙○○、丁○○及己○○明知疫情一經公布,豬價勢必下跌,彼等竟為減低民怨,力圖優惠補償豬農,期以稀釋人民對其失職之注意力,竟慷公庫之慨,制定優於市價之補償價格,吸引不肖豬農寧讓豬隻得病,以獲優惠補償而無心防疫,甚至任其感染病毒,其補償標準無異變相鼓勵擴大疫情,此負責訂定補償標準之農林廳顯有嚴重失當。
而上級機關農委會及其畜牧處均未糾正其誤謬亦有失當,該等首長即丁○○、乙○○及己○○均有共同失職之責。
被付彈劾人丁○○執行處理善後無方,未依動物傳染病防治條例及其施行細則之規定就撲殺之病死豬為適當之處置,亦未規劃掩埋地點,致令病死豬遭任意棄於溪澗道路者有之,埋於水源地有之,甚至等待遲不發放之補償,而聽任死豬屍爛於豬場者有之,其結果,近有病毒播散之憂,遠有二次公害之禍,根據前開「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」之決議,病死豬之撲殺由農林廳主辦、各縣市家畜疾病防治所執行,被付彈劾人農林廳廳長丁○○未提出有效執行方案及督導各地方政府確實辦理,顯屬失職。
根據今年三月十九日農林廳召開「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡」會議決議第㈣項之記載,被付彈劾人省家衛所所長戊○○應負責追蹤病原,詎口蹄疫情自今年三月十九日確定流行以來已逾五十日,省家衛所對於病原之來源及流向竟仍無法掌握,乃南部疫情尚未控制及東部三縣陸續淪為疫區,殊與病原掌控無力具有相當因果關係,被付彈劾人戊○○身為省家衛所所長顯然有虧職守,應予嚴懲,以警效尤。
綜上所述,農委會前主任委員丙○○、主任委員乙○○、畜牧處前處長甲○○、處長己○○、農林廳廳長丁○○、省家衛所所長戊○○等,執行職務,違背法令,未力求謹慎、切實,怠忽職責情事,有違公務員服務法第一、五、七條規定,爰依監察法第六條規定提案彈劾。
參、檢送附表:
㈠被付彈劾人違法失職之事實及法令依據明細表┌───┬────────────────────┬──────────┐│姓 名│ 違 法 事 實 │ 法 令 依 據 │├───┼────────────────────┼──────────┤│丙○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││前農委│ 於防範。
│、七條。
││會主委│偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失。
│ │├───┼────────────────────┼──────────┤│乙○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││前農林│ 於防範。
│、七條。
││廳廳長│偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失。
│ ││、農委│獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依該會分層負責│ ││會主委│ 明細表,依法立即為必要之處置。
│ ││ │對補償標準訂定不當,未予糾正。
│ │├───┼────────────────────┼──────────┤│丁○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││農林廳│ 於防範。
│、七條。
││廳長 │偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失。
│ ││ │獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依法立即為必要│ ││ │ 之處置。
│ ││ │誤斷病毒血清,浪費公帑。
│ ││ │疫苗購買數量及時程不當,督導不力。
│ ││ │補償標準訂定,違反法令。
│ ││ │處理善後無方。
│ ││ │督導病原追蹤不力。
│ │├───┼────────────────────┼──────────┤│甲○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││農委會│ 於防範。
│、七條。
││前畜牧│偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失。
│ ││處處長│ │ │├───┼────────────────────┼──────────┤│己○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││農委會│ 於防範。
│、七條。
││畜牧處│偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失。
│ ││處長 │獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依法立即為必要│ ││ │ 之處置。
│ ││ │疫苗購買數量及時程不當,督導不力。
│ │├───┼────────────────────┼──────────┤│戊○○│多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠│公務員服務法第一、五││省家畜│ 於防範。
│、七條。
││衛生試│誤斷病毒血清,浪費公帑。
│ ││驗所所│疫苗購買數量及時程不當。
│ ││長 │執行病原追蹤無方。
│ │└───┴────────────────────┴──────────┘
肆、提出附件一冊,內含:監察院調查報告。
口蹄疫疫情及緊急處理因應措施。
研商本省最近豬隻發生「豬特定傳染病」大量死亡會議紀錄。
口蹄疫緊急防疫措施檢討會議紀錄。
口蹄疫危機處理小組預備會議紀錄。
跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議紀錄。
口蹄疫疫苗之採購。
病毒檢驗。
台大獸醫系處理口蹄疫事件之經過。
各單位檢驗紀錄。
豬水疱病更名為豬特定傳染病之相關資料。
中華民國養豬協會函請注意口蹄疫之函件及農政單位處理情形。
台灣養豬研究所拍賣種豬感染口蹄疫情形。
農委會分層負責明細表。
緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊。
動物傳染病防治條例。
動物傳染病分類表。
相關筆錄。
被付懲戒人之申辯:甲、丙○○部分:此次因豬口蹄疫事件,申辯人同遭彈劾,深感錯愕。
身為植物病理學博士,深知動植物疫病防治之重要,尤鑑於台灣鄰國多為口蹄疫疫區,更應予建立有效之防治體系與規範,任職期間一向重視辦理防治措施。
是在任職農林廳廳長(自民國七十七年八月至八十一年十一月)及農委會主任委員(自民國八十一年十一月至八十五年六月),前後約八年期間,並無口蹄疫等重大疫病之發生。
於茲卸任九個餘月後,發生口蹄疫事件,竟受諉過,而遭監察院審查會以七票對六票通過彈劾,實甚不解與不服。
爰就彈劾所指,申辯如次:
壹、對彈劾在農委會主任委員任內,對豬隻口蹄疫侵襲,輕予重視、缺乏警覺、怠於防範乙節,並非事實,爰說明如次:家畜禽疫病防治,事關產業存亡,甚或國人健康,申辯人向深重視且嚴予監督防治業務,使得在鄰國及中國大陸均為疫區的情勢下,台灣地區七十年來,直至申辯人八十五年六月卸任農委會主委後,均無口蹄疫病發生而能繼續保持為非疫區。
申辯人任職農委會期間,曾鑑於主客觀環境變遷,原家畜傳染病防治條例及其施行細則等,已非能充分切合需要,乃著力修改條例,增強防治措施,增重罰則及擴大防治範圍,經獲於民國八十五年一月三十一日完成修改為「動物傳染病防治條例」(附件一)並訂定施行細則,同時根據過去多次撲滅外來惡性動物傳染病演習經驗,修編並印行「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,且研訂年度計畫推動防治實務及演習,此乃重視疫病防治之具體措施,並無彈劾書指摘輕視對口蹄疫侵襲,怠於防範之情事。
外來惡性動物傳染病種類多,其防範需整體作為,不可漏一。
是以,對於口蹄疫等惡性傳染病之防疫技術改進研究、診斷與檢疫及緊急處理防治作業要領等均應整體考量設計求其落實。
乃經列入同一計畫內,且定為年度計畫,並每年均研訂後續計畫,編列預算於核定後切實辦理,追蹤考核。
並無「缺乏警覺、怠於防範」之情事(八十六年度之動物檢疫與防治新技術之研究計畫如附件二)。
至於國外疫情收集掌控,為防治工作所至需,近年來鄰國菲律賓及中國大陸口蹄疫等疫病逐漸猖獗,對防治工作即相對嚴密及加強,僅舉八十一年十一月六日研商檢討改進走私進口農產品緝獲、移送、提領處理有關事宜會議紀錄(附件三)及八十四年四月十三日研商防範惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時處置之分工會議紀錄(附件四)等二文件,可作證明。
而由於此防治工作之加強,台灣地區五─六年來雖在中國大陸豬隻口蹄疫大流行之威脅下,仍可不受該病之侵襲,而迄去(八十五)年六月申辯人卸任農委會主委前,並無疫情發生。
事實上,農政機關在八十二年七月中華民國養豬協會函告前,早已於八十一年鑑於國際動物疾病之聯防及防止國外惡性動物傳染病傳入,啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」。
該系統下設有「國內動物疾病疫情報告」、「國外動物疾病疫情報告」及「輸入動物疾病疫情報告」等三個子系統,分別蒐集整理國內各縣市所發生之法定動物傳染病及重要疾病、國外所發生之國際畜疫會(OIE)A表之動物疾病以及自國外輸入之動物在檢疫站所檢出之重要疾病等疫情資料。
建立此系統之目的,在於隨時掌握國內外重要疾病包括口蹄疫之發生情報,供作防疫措施擬定、修訂檢疫條件及其他防疫、檢疫有關之應變措施參考。
為配合電腦化「動物疾病疫情情報系統」之運作,掌握國內之重要疫情動態和確保國內仍保持無惡性動物傳染病之清淨狀態,和一旦發現其傳入時,能及時發現及時撲滅,自八十一年起對國內發生豬瘟之病例均加以檢測是否有非洲豬瘟病毒之存在,對發生水泡之病材均加以檢測是否有口蹄疫病毒之存在。
病材之蒐集係由各發生該等病例之縣(市)家畜疾病防治所送至省家衛所豬瘟系之「外來惡性動物傳染病診斷室」作進一步之檢測,至八十五年度止均未發現國內有非洲豬瘟和口蹄疫病毒之存在。
再據省家衛所檢測台灣北、中、南部豬隻血清之結果(附件五),顯示台灣於本(八十六)年三月上旬前,並無口蹄疫情發生,彈劾書中所言「:::疫情存在時日已久:::」,顯與事實不符。
申辯人掌負農政前後約八年,除著力於上述政策、法規、防治體系等制度之建立及監督推動年度防治計畫外,進而為檢驗防治體系與規範之功能,並求防治法規之落實。
謹列述下列工作之辦理與處理事實。
㈠民國七十八年夏於宜蘭縣舉辦緊急撲滅外來惡性動物傳染病演習,檢驗防治體系、規範及手冊之實效,並收人員實際操作、訓練之成果,結果良好,供作以後修改法令、規章之重要參考與依據。
持續辦理自民國八十二年七月至八十六年六月之四年防治計畫,並於八十六年度(自八十五年七月至八十六年六月)計畫中,再度辦理此項演習工作,以為新頒動物傳染病防治條例及其施行細則以及相關規範與手冊,進行實際演練與檢驗。
(詳見附件二之第四頁㈣之2之⑸)
㈡民國七十八年四月五日蘇澳居民吳振榮於附近濱海公路拾獲馬匹八隻擁為己有,處理過程中,雖然產權紛爭未決,申辯人仍堅持依防治條例處理,並下令全部撲殺焚燬。
(附件六)
㈢民國七十八年十月十七日新竹南寮漁港發現走私大陸豬肉七、八公噸,依防治法規與手冊處理,立即焚燬或掩埋,相關設施與器具亦予消毒。
㈣民國八十三年元月新象公司檢附日本之檢疫規定申請專案來自口蹄疫疫區之俄羅斯國際大馬戲團動物進口,申辯人雖在多方壓力下,仍堅依法令規定,否准其進口,並通知其退運,否則銷燬。
(附件七)
㈤民國八十三年十二月金門地區發現養豬場發生疑似海外惡性傳染病病例,乃責成農委會畜牧處立即動員人力,會同赴金門,嚴依防治規範與手冊處理。
雖後經檢定非為外來惡性傳染病,唯其實務做法,堪為示範與實地演習。
(附件八)
㈥民國八十四年四月二十八日農委會第二九五次主管會報中,申辯人更指示畜牧處有關疫情資訊之掌握及強化動物疫情預警系統之功能,應確實檢討改進(附件九)。
足證絕無「缺乏警覺、怠於防範」之情事。
貳、對彈劾申辯人對豬水疱病稱為豬特定傳染病應負責乙節,並無應行負責之事實,爰說明如次:豬水疱病係於民國六十二年間突發流行,農林廳曾依防治措施,予以防治,並於民國六十四年陳報經濟部請示該豬水疱病之疫情是否應對外發表(附件十)。
基於當時我國豬肉外銷之經濟及政治因素考量為求全省防疫及學術研究名詞之統一,以「豬特定傳染病」稱之。
二十餘年來,沿用至今,唯該病仍須依照動物傳染病防治條例及其相關規定,實施防治。
養豬戶飼養豬隻發生該病時,即應依規定報告當地縣(市)家畜疾病防治所,採取必要之防治措施(附件十一)。
豬水疱病雖稱為「豬特定傳染病」,仍須依照防治條例相關規定辦理如前述。
又其病徵誠如彈劾書參之二所言,不致使豬大量死亡,其病徵亦與口蹄疫者不同,極易診斷辨別。
是以,當發生豬隻大量死亡,其病徵又顯與豬水疱病有別時,更自應依動物傳染病防治條例及其相關規定處理。
查自民國八十六年三月七日至十九日期間已有疑似口蹄疫之報告,而地方防疫機關未依照動物傳染病防治條例及其施行細則以及緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊,予以立即隔離處置等,均屬防疫機關防疫人員依其專業及權責應執行之事項,實不能歸責由申辯人負違法失職之責。
申辯人俯思掌負農政重責八年,無時不克盡綿力,發揮群策群力於家畜禽疫病之防治,以謀農民與國家之利益。
深慶在任期間,人助天助,使得台灣地區避免豬口蹄疫之發生。
未料,卸任九個餘月後,竟發生外來豬口蹄之嚴重情事並失控釀成莫大損失,此顯然係空有良好防治制度與措施而失於行政管理與指揮監督不當所造成,誠深遺憾。
詎監察院昧於事實,未加詳察,遽予彈劾並移貴委員會審議,申辯人誠難甘服。
謹檢同附件十一件,敬請貴委員會明察,逕為不受懲戒之議決。
猶有進者,申辯人專精農技,不擅文字表達,對監察院彈劾書所指與事實出入頗巨,敬請貴委員會於調查或審理時,賜予到場說明機會。
參、提出附件:附件㈠:動物傳染病防治條例。
附件㈡:八十六年度農業綜合調整方案試驗研究單一計畫說明書。
附件㈢:研商檢討改進走私進口農產品緝獲、移送、提領處理有關事宜會議紀錄。
附件㈣:研商「防範惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時處置之分工」會議紀錄。
附件㈤:民國八十六年二月至三月間採集之豬隻血清口蹄疫抗體測定結果。
附件㈥:疫情報導─大陸走私馬匹,全部執行撲殺。
附件㈦:農委會對「俄羅斯國際大馬戲團」動物進口案之復函。
附件㈧:赴金門地區調查豬特定傳染病疫情工作日誌。
附件㈨:農委會主任委員聽取畜牧處業務簡報後指示事項暨辦理情形。
附件㈩:農林廳廳長致經濟部部長函稿。
附件:台灣地區動物疫情查詢。
(八十三年一月至八十六年五月)乙、乙○○部分:事實陳述緣民國八十六年三月十九日,申辯人乙○○(時任農委會主任委員)接獲農林廳廳長丁○○電話報告,該廳所屬省家衛所從新竹等地罹病豬隻所採取之病材,確診感染動物「口蹄疫」疫病,該廳正開會會商,會後將指派副廳長戴謙等人專程北上面報等情。
此一報告令申辯人震驚萬分,並認茲事體大,蓋口蹄疫係動物惡性傳染病,可藉人、畜、物及空氣快速蔓延,對我國畜牧產業將產生重大衝擊,農民將慘遭損失,相關產業也將波及,致有衍生社會及經濟問題之虞。
農委會遂即於該日下午召開緊急會議,除確認口蹄疫外,並依會議決議,立即採取緊急防疫措施及相關因應對策。
翌(二十)日上午八時四十分,申辯人迅即前往行政院晉謁連兼院長報告此項重大畜牧業災變詳情,並奉示立即成立「跨部會口蹄疫危機處理小組」,以整合政府力量,控制疫情,並協助農民及相關業者解決問題,由申辯人擔任該小組召集人。
當日上午除依國際畜疫會之規定向該會通報疫情外,並由申辯人指派農委會副主任委員林享能臨時趕赴立法院,列席該院經濟委員會會議報告,使與會立法委員立即瞭解疫情。
上午十一時,由農委會召開記者會,正式宣布台灣地區發生豬隻口蹄疫,呼籲養豬農戶配合政府積極投入各項防疫措施,至此口蹄疫訊息快速傳播國內外。
三月二十日下午農委會召開跨部會口蹄疫危機處理小組籌備會,翌(二十一)日由申辯人召開跨部會危機處理小組第一次會議,會商決定各部會及省(市)分工,除採取緊急防疫措施外,並決定迅即向國外採購疫苗,暫停豬肉輸出,提供養豬戶長期低利紓困貸款,採取毛豬緊急產銷調節措施,加強肉品衛生檢查,輔導相關產業,克服困難,持續營運等重要措施。
跨部會口蹄疫危機處理小組至今年五月由申辯人陸續召開六次會議,所作決議均積極推動,逐一付諸實施,遂使口蹄疫疫情得以在發生後短短未滿二個月獲得全面控制,毛豬價格日益回升,市場交易亦漸趨活絡,消費者信心已見恢復,產業復甦可期。
申辯人自六十一年擔任公職來,歷任中國農村聯合復興委員會(農委會前身)技正、財政部糧鹽司司長、行政院第五組組長、經濟部農業局局長、農委會副主任委員、農林廳廳長,並於八十五年六月出任農委會主任委員。
二十餘年來,奉公守法,克盡職守,未敢稍有懈怠,惟恐稍有疏失,有負公職。
尤其任農委會主任委員以來,無時不以奠定我國農業可大可久的鴻基,開創一個更璀璨的農業新紀元為職志,積極推動「跨世紀農業建設方案」,期能發展現代化農業,建設富麗農漁村,增進農漁民福祉。
未料,今年三月口蹄疫突然爆發,申辯人臨危授命,雖率所屬同仁,並協調相關部會及省(市)政府,採取緊急防疫及相關因應措施,夙夜匪懈,全力以赴,惟對口蹄疫之發生,甚感內疚,愧對國人,本擬立即辭職,以示負責,惟經慎思而未敢於當時輕言離職者,乃鑑於疫病蔓延迅速,防杜困難,產業亟待復建,須掌握時效,全面投入,方竟全功。
及至今年五月,疫情獲得全面控制,緊急危機處理已告一段落之際,乃於五月十五日簽報行政院連兼院長,奉准辭卸農委會主任委員職務,以負政治責任。
申辯理由監察院以申辯人於農林廳廳長、農委會主任委員任內,就㈠多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠於防範;
㈡偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失;
㈢獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依農委會分層負責明細表,依法立即為必要之處置;
㈣對農林廳補償標準訂定不當,未予糾正云云,因認違反公務員服務法第一、五、七條規定,而提出彈劾並付懲戒。
然觀所據以彈劾之理由,不惟與事實有悖,且於法不合。
茲謹就監察院彈劾案中指摘申辯人違失部分提出申辯,並臚陳理由如後:
壹、彈劾文理由一指稱申辯人對多年來口蹄疫可能侵襲,缺乏警覺,怠於防範乙節,茲申辯如左:台灣地區雖將近八十年未發生口蹄疫疫情,惟因該病係屬快速傳染之惡性疾病,因此農委會及農林廳向來對於該疫病之發生,不敢掉以輕心。
而申辯人於八十一年至八十五年先後任職農林廳廳長及農委會主任委員期間,對健全動植物防疫檢疫法令、制度,建立防疫體系及疫病通報撲滅系統,強化疫病監測、檢測、診斷,防疫演練,培育人才,防範遏阻走私,無一不盡心盡力,戮力以赴。
尤對相關惡性傳染病防範工作,更能本其職責範圍依照相關法令規定,認真予以督導所屬採取積極防範措施,茲僅就其重要者摘舉如下:任職農林廳期間(民國八十一年十一月至八十五年六月):
㈠疫情監測、檢測系統之建立:經農委會及農林廳多年規劃,國內防疫機關自八十一年啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」作業,該系統下設有「國內動物疾病疫情報告」、「國外動物疾病疫情報告」及「輸入動物疾病疫情報告」等三個系統。
農林廳督導省家衛所及縣(市)家畜疾病防治所,確實推動「國內動物疾病疫情報告」系統之運作,蒐集整理國內各縣市所發生之法定動物傳染病,與其他兩系統相互配合,構成完整之動物疾病疫情情報網,供監測、檢測、防疫之重要依據。
㈡疫病快速診斷法之建立:省家衛所配合農委會之經費補助,不斷添購精密儀器,強化外來惡性動物傳染病診斷專用之「陰壓實驗室」功能,提升診斷效率。
後於八十四年起進口海外惡性傳染病抗體診斷測定試劑,以備緊急之需。
此次口蹄疫疫病發生,該所因此能於短短數日內診斷確定,俾政府得以採取緊急防疫措施。
否則需將病材送往國外檢查,勢必延誤緊急防疫時效,後果將不堪設想。
㈢購儲疫苗,以備萬一:督導省家衛所自八十一年度起,為因應萬一發生口蹄疫緊急之需,向英國購儲口蹄疫死毒疫苗備用,並於八十三年及八十五年更新購儲。
故國內於三月十九日確定發生豬隻口蹄疫疫情後,該所即將庫存四萬劑疫苗,迅速分配本省相關試驗單位及動物園,供注射動物種源及珍貴偶蹄類動物之用,毛豬及其它動物種源等因此避免被感染,從而養豬產業之命脈得以確保。
㈣防範動物走私,遏阻惡性傳染病入侵:鑑於近年來走私動物及其產品猖獗,為動物防疫之一大漏洞。
為加強防範、遏阻走私之不法行為,申辯人於農林廳長任期內,曾多次函請農委會協調有關權責機關,加強查緝處理,其中較重要者如左(附件一─一):
⒈八十二年三月間依據報載消息及中華民國養豬協會來函,請求查證大陸羊隻偷渡本省,並建請應早防範,俾免帶入口蹄疫等情,農林廳立即於同年三月十七日函請農委會協調相關單位加強查緝自大陸走私羊隻。
嗣獲農委會重視,該會即於同年三月二十五日令暫停自金門地區輸入羊隻及其產品至台灣地區。
農林廳復於八十二年四月一日轉知各縣市政府自該日實施,確實辦理,並函請各縣市政府派員加強疫情調查,並宣導養畜農戶提高警覺。
此一案件之處理,避開了口蹄疫當年入侵台灣地區之機會,產業得以持續發展。
監察院彈劾文指稱:申辯人等既無重視其嚴重性,亦不具警覺心云云,誠非事實。
⒉八十五年一月間依據嘉義縣政府之建議,函請農委會防範西藏獒犬等寵物之進口或偷渡。
⒊八十五年四月農林廳責令各縣市政府應對轄內畜牧、屠宰業者及產業團體加強宣導現行「動物傳染病防治條例」第四十一條之刑罰之規定,期能遏阻不法走私,防止惡性傳染病之發生。
⒋由於農林廳及農委會不斷反應,海關及軍警機關自八十一年至八十五年共緝獲五九二件不法走私案件,其中豬隻及其他動物三十三案,二萬一千餘頭,各類畜產品五百五十九案,計一百八十萬公斤。
其所查扣之走私動物及各類畜產品均依「走私進口動物及其產品處理方式」,由海關負責執行銷燬。
㈤八十三年十二月二十九日及三十日金門發生疑似豬口蹄疫疫情,農委會及農林廳於接獲報告後,即動員省家衛所及縣(市)防疫人員赴金門實地查訪及進行有關撲殺作業之準備工作。
後經省家衛所檢診確認並非口蹄疫,全體防疫人員始未持續採取相關防疫措施。
惟該次經驗,實已提供防疫人員對口蹄疫緊急防疫之實地演習。
(附件一─二)
㈥為因應海外惡性傳染病入侵可能性,農林廳於八十四年一月責令省家衛所訂定「惡性傳染病緊急處理作業規範」,該所迅即於同年二月完成,以為日後處理惡性傳染病之重要參考依據。
(附件一─三)
㈦至於培訓人員及舉辦講習班,為長年持續性工作。省家衛所近年來均持續不斷派人至泰國、越南、美國、英國研習或測試,強化該所人員診斷技術,並舉辦講習班,加強輔導防疫人員專業知識。
任職農委會期間(自民國八十五年六月至八十六年五月十五日):
㈠八十五年六月由農委會、農林廳補助增訂編印「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,依規劃之疫情通報撲滅系統,分發給各縣市政府及有關機關,以作為快速撲滅惡性傳染病(包括口蹄疫)之作業依據。
㈡積極規劃成立「動植物防疫檢疫局」:鑑於我國動植物檢疫政策及業務執行目前分隸農委會及經濟部商品檢驗局主管,因事權不一,執行上諸多窒礙難行,無法適應當前加強檢疫措施需要。
又,屠宰衛生安全與動物防疫、動物產品貿易密不可分,目前由衛生署掌理。
因此規劃將該兩機關掌理之業務移撥農委會,與原掌理之動植物防疫業務整合,成立「動植物防疫檢疫局」,使防疫、檢疫、屠宰衛生管制體系一元化,俾制度臻於健全,並增編員額,以提升防疫、檢疫效率。
此項規劃已納入農委會組織條例修正草案(增訂第二十四條),於八十五年十一月報請行政院審議。
(附件一─四)
㈢八十五年十二月農委會核定「動物防疫檢疫新技術之研究」計畫,協助農林廳、省家衛所及縣(市)家畜疾病防治所持續推動防疫監測、檢測、人才培訓等計畫,並預定由農林廳於八十六年六月間在高雄縣辦理口蹄疫撲滅演習,供各縣(市)家畜疾病防治所觀摩。
惟台灣地區口蹄疫卻於三月發生,此一演習雖因而停辦,但由此亦可以證明農委會及農林廳確有積極防範口蹄疫在台灣地區發生之危機意識,無庸置疑。
(附件一─五)
㈣八十六年一月二十五日海岸防衛司令部召開第六十六次「聯合緝私協調」,會中農委會提議加強查緝動物走私案,案由是:「為避免走私進口動物及其產品帶入海外惡性動物傳染病,危害國內動物健康及影響豬價穩定,對走私進口動物及其產品之非法行為,請查緝單位配合,加強取締,以保畜產業之權益及確保肉品衛生安全」,深獲與會各單位之重視,均認為查緝走私刻不容緩。
(附件一─六)
㈤推動「豬瘟撲滅方案」:農委會為配合國際動物檢疫規範擬將我國豬瘟防疫政策,由以往之「控制」改為「撲滅」方式,以維持養豬及相關產業之永續經營,特擬定該方案,於八十五年八月函報行政院,並於八十六年二月奉行政院核定,自八十六年至八十九年度實施。
預定實施屆滿時,正式向國際宣布我國為非豬瘟疫區,除可達撲滅豬瘟之目的外,亦將提昇總體動物衛生水準,使我國動物防疫與世界先進國家得以同步進行。
(附件一─七)
㈥訂定「動物傳染病防治條例施行細則」:「動物傳染病防治條例」修正後,於八十五年一月由總統公布實施。
茲為使相關之防治措施能夠落實及防疫人員有所依循,農委會復著手研擬該條例施行細則,並報奉行政院核定,於八十六年四月發布實施。
(附件一─八)
㈦今年三月十九日台灣地區不幸發生長久以來未發生過之豬隻口蹄疫,申辯人立即肩負重責,策劃推動各項緊急防疫措施、率同農委會同仁,並協調中央各部會及省(市)有關機關,日以繼夜投入緊急防疫救災,期能快速撲滅口蹄疫,使衝擊減至最低程度。
至有關各項防疫工作,容於第參、第肆等項述之。
經查此次口蹄疫入侵台灣本島,依據四月三日農林廳召開之「英國、荷蘭專家有關口蹄疫討論會」結論五指出:「中國大陸口蹄疫疫情從不對外公布,所以本省口蹄疫與中國大陸口蹄疫病毒株之關係,無從直接探討,但由近來香港分離株之核酸序列比對,本省分離株與之十分接近」(附件一─九)。
另據省家衛所就本次台灣發生之口蹄疫病毒核酸和保七總隊沒收之大陸走私口蹄疫疫苗比對結果,亦相類似,此亦有該試驗所之檢驗報告可稽(附件一─一○)。
據此可知,台灣地區目前自大陸走私動物及其產品仍然猖獗,尤以近年出入大陸人數眾多,次數頻繁,因此可能自大陸傳入口蹄疫病毒。
惟因防疫層面頗廣,涉及之權責機關亦多,雖農政機關全力以赴,期能做好防疫工作,但以目前有限之人力,實無法做到百無疏漏之地步。
申辯人先後任職於農林廳及農委會,確實認真督導所屬防範口蹄疫之入侵,未曾怠忽。
及至口蹄疫疫情不幸發生後,乃立即採取正確、明快防疫措施。
惟監察院彈劾案文中所言:「詎被付彈劾人等顢頇無能,既無視嚴重性,亦不具警覺心,將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,更未切實辦好動物傳染病之監測:::此均為被付彈劾人等執行職務不求確實之結果。」
,不惟與事實有悖,且殊欠公允。
貳、彈劾理由二指稱農政機關將「豬水疱病」化名「豬特定傳染病」,以規避動物傳染病防治條例適用,免卻防疫撲滅之法定職責;
及地方防治所誤口蹄疫仍為「豬特定傳染病」,致盡失先機乙節,茲申辯如左:「豬特定傳染病」名稱由來:經查民國六十二年間,台灣地區突發流行「豬水疱病」,感染豬隻最多曾達十三萬餘頭,嗣經農政單位採取緊急防疫措施,至六十四年已減為四八三頭,然因該病為國際畜疫會(OIE)指定為應報告疫情之傳染病,且經函報無該病之國家均禁止自發生病疫區輸入家畜或畜產品,我國亦將該病指定為法定家畜傳染病,而當年正值我國冷凍豬肉暢銷日本市場之際,如將該病有關疫情向外界發表,可能斷絕冷凍豬肉外銷,並導致養豬產業嚴重衝擊,農林廳為此於六十四年十二月三十一日以農畜字第○八八九七號(附件二─一)將情形函報經濟部。
又因其症狀與口蹄疫類似,為期區別並求全省防疫及學術研究名詞之統一,乃暫以「豬特定傳染病」稱之,並沿用至今,而非規避動物傳染病防治條例之適用。
是以農林廳將豬水疱病以「豬特定傳染病」名之,雖未通報國際組織,此乃當時基於養豬產業及國家整體經濟發展之考量,且經歷任中央及省(市)政府農政首長沿用迄今。
對於「豬特定傳染病」,農政機關仍採取防疫措施,未有稍減:
㈠民國六十二年發生豬水疱病,雖其名稱訂為「豬特定傳染病」,但是對於其防疫工作並未排除在動物傳染病防治條例(註:該條例修正前之名稱為「家畜傳染病防治條例」之規範外。
養豬農戶發生「豬特定傳染病」時,均應依規定報告當地縣(市)家畜疾病防治所,由防疫人員依動物防治條例有關規定,採取必要之防疫措施,故農政機關並未規避、免卻防疫撲滅之法定職責;
此可由台灣地區動物疫情查詢(附件二─二),仍將該病列入通報系統,列管追蹤,足以證之。
㈡豬水疱病所出現之症狀及死亡率雖與口蹄疫有相當大之不同,為確保國內所發生之水疱性疾病並不是口蹄疫,於省家衛所外來惡性動物傳染病診斷室修建完成陰壓實驗室後,民國八十一年起,凡各地區所發生之水疱性疾病病例之病材,均送該「診斷室」作鑑別試驗。
「豬特定傳染病」之沿用,不影響口蹄疫診斷、防疫之先機:
㈠我國對於動物疫情設有健全報告系統,畜禽飼養戶除自聘有獸醫或請執業獸醫(含各大專院校附屬家畜醫院)協助動物疾病檢診外,如有需要,亦可請各鄉鎮市公所獸醫、所在地縣(市)政府家畜疾病防治所協助檢診,提供防疫輔導,農民發現動物病例或死亡原因不明時,可向鄉鎮市公所或所在地家畜疾病防治所報告;
而執業獸醫發現甲類動物傳染病(包括口蹄疫),依獸醫師法及動物傳染病防治條例規定,應於二十四小時內向所在地動物防疫機關報告。
各縣市家畜疾病防治所負責該縣市動物傳染病的檢診服務,如有可疑或死亡不明病例,則送往農林廳所屬省家衛所檢診,除一般動物傳染病檢診外,該所設有外來惡性傳染病診斷室陰壓實驗室,可從事主要海外惡性傳染病的確診,其檢診結果,依規定須回覆送檢單位,並循序通報,據以採取必要之防疫措施。
㈡依據前述報告系統,養豬戶或執業獸醫師向所在地家畜疾病防治所報告或申請檢診服務後,依疾病種類進行不同層次之檢診(臨床症狀、解剖病變、病理檢查、血清學檢查、病原鑑定)。
各縣市家畜疾病防治所得視專業判斷,如懷疑有外來惡性傳染病時,得送請省家衛所進行更精密的檢診。
口蹄疫之檢診,可由臨床症狀、解剖病變、病理檢驗、血清學鑑定及病毒鑑定等方法進行判定。
但「確診」則需以血清學檢驗及病毒鑑定為依據。
因台灣過去無口蹄疫,執業獸醫師(含大專院校附設家畜醫院)以臨床症狀,解剖病變及病理檢驗等初步診斷疑似口蹄疫病例,應向各縣市家畜疾病防治所報告,轉請省家衛所外來惡性動物傳染病實驗室,做血清學及病毒分離鑑定,以為確診之依據。
本次所發生之口蹄疫疫情,據省家衛所報告,係於十四日採取病材後,以嚴謹之步驟於十九日確診為「口蹄疫」,時間甚為迅速,並無延誤。
㈢足見豬水疱病雖以「豬特定傳染病」稱之,惟農政機關仍採取各種防疫措施,及設有健全之疫情通報系統,以及嚴謹的檢診方法,殊不影響對口蹄疫之防治。
查本次全省爆發口蹄疫事件,固屬國家不幸,惟養豬農民發現動物病例或死亡原因不明時,未即依前述疫情通報系統,報請當地獸醫或各防治所協助檢診,且病例發生時天候條件適合以病毒隨風傳播,致三月十四日省家衛所採取首件病例後,至三月十九日確診時,全省已有數縣傳出疫情(附件二─三),此乃口蹄疫可於數日內快速發病、蔓延之特性所致,農政機關實無延誤防治先機。
況彈劾理由所指有關追蹤、隔離、監控、鑑定等事項,均屬地方防疫機關防疫人員依其專業及權責應執行之業務,殊難課申辯人有違法失職之責。
綜上說明,監察院彈劾理由二所指隱匿豬水疱病而將之化名為「豬特定傳染病」以規避動物傳染病防治條例之適用及通報國際組織之義務乙節,經查農林廳於民國六十二年間將豬水疱病以「豬特定傳染病」名之,規避通報國際組織,此乃基於養豬產業及國家整體經濟之考量,且經歷任中央及省(市)政府農政首長沿用迄今已歷二十餘年。
此舉自民國六十二年以來,實質上對台灣養豬及相關產業之發展貢獻至鉅。
而「豬特定傳染病」雖未通報國際組織,但國內之防疫則仍以法定傳染病依動物傳染病防治條例相關規定辦理,有如前項所述,足徵農政機關實際並無違反動物傳染病防治條例之情事,亦無規避,免卻防疫撲滅之法定責任,自難由申辯人負違法失職之責。
參、關於彈劾文理由三、指稱農政主管對於「罹患」及「疑患」豬隻未採取立即之處置乙節,茲申辯如左:依據農林廳前向監察院提出之書面資料稱(參閱監察院彈劾案附件第一○四頁):新竹縣、嘉義縣等家畜疾病防治所於三月十四日分別接獲畜主報告豬隻疫情後,即派員前往豬場訪查,除採材進行病性鑑定外,並向省家衛所報告,請求協助。
之後,該所立即進行傳染病檢診。
三月十八日下午二時畜牧處處長己○○始接獲農林廳及省家衛所疑似口蹄疫情之口頭報告,就該所頃進行多起水疱病變之病例檢驗,請求農委會同意准予使用標準ELI-SA抗體檢測及RT-PCR病毒核酸分析,以確認疫病。
謝處長依其分層負責規定,乃本其權責逕予同意。
三月十九日上午九時,申辯人接獲農林廳廳長丁○○之電話報告,該廳所屬省家衛所確診豬隻感染口蹄疫,同時本會畜牧處處長己○○亦向申辯人面報,申辯人始獲上情,並表震驚。
申辯人鑑於茲事體大,口蹄疫之發生將對畜牧及相關產業和農民收益將產生嚴重衝擊,乃立即斷然採取下列緊急必要之處置,於三月十九日下午一時三十分由農委會緊急召集農林廳及省家衛所相關人員舉行「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」,會中決議(附件三─一):
㈠依國際慣例發布疫情。
㈡暫停活豬及豬肉輸出簽證:當(十九)日即通知經濟部商品檢驗局及國貿局,暫停核發偶蹄類動物及其冷凍、冷藏產品,主要為活豬及豬肉輸出簽證及通關。
㈢對以診斷為口蹄疫豬場,將立即限制豬隻移出,管制人員進出及加強消毒措施,並動用庫存四萬劑口蹄疫疫苗,進行免疫注射。
另為防止疾病散佈,死亡豬隻依動物傳染病防治條例規定,由動物防疫人員監督於發生場就地掩埋、燒燬,除非能以密閉方式運輸,原則不允化製處理。
㈣緊急疫苗採購:立即自國外口蹄疫疫苗供應廠商採購疫苗全面使用,擬動用「豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金」及農委會相關經費,由省家衛所依法辦理緊急採購。
全年估計疫苗需求約一千八百萬劑量,每劑約新台幣三十至四十五元。
於緊急防疫期間,由政府酌予補助。
其後再改由民間廠商自行輸入銷售農戶使用。
㈤加強死亡豬隻處理管制:發生場豬死亡率約為百分之五,但小豬死亡率可達百分之五十以上,發生場將一律加強監督其死亡豬隻處理管理,防止其非法流出。
翌(二十)日農林廳依該會議決議,於三月二十日上午召開會議,當即成立「口蹄疫撲滅執行小組」,各縣市政府則成立「口蹄疫緊急防疫指揮部」,除派員赴轄內各養豬、牛、羊戶調查疫情,並即依「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」規定事項,辦理防疫、撲殺、消毒工作,而快速展開國內各項緊急防疫工作。
(附件三─二)三月二十日上午八時四十分,申辯人迅即前往行政院晉謁連兼院長報告此項重大畜牧業災變詳情,並奉示立即成立「跨部會口蹄疫危機處理小組」,以整合政府力量,控制疫情,並協助農民及相關業者解決問題,由申辯人擔任該小組召集人。
該日上午除由申辯人指派農委會副主任委員林享能臨時趕赴立法院,列席該院經濟委員會會議報告外,同時展開下列工作:
㈠以傳真通報國際畜疫會(OIE),我國已發生口蹄疫疫情。(附件三─三)
㈡同日上、下午由農委會召開二次記者會,發布新聞,通告全國,宣布台灣地區已發生口蹄疫疫情,詳細說明口蹄疫特徵、傳播途徑、政府擬採之措施,並呼籲各畜牧場應配合政府採取必要之自衛防疫工作。
當日及其後數日媒體均大幅報導。
(附件三─四)
㈢三月二十日下午立即召開「跨部會口蹄疫危機處理小組」籌備會議(附件三─五),會中決定,由農委會公布東部地區及外島限制活豬及其屠體進入,由所在地動物防疫機關設檢疫站,加以監控,並洽請警方配合執行。
三月二十一日上午復由申辯人召開跨部會危機處理小組第一次會議,其後陸續召開五次會議,綜合歷次會議所決定的重要防疫措施、因應對策、各部會及省(市)分工,詳述如左(歷次會議紀錄請參閱附件三─六):
㈠中央成立口蹄疫危機處理小組,負責決策之擬定及統籌協調工作,由農委會主辦。省(市)成立口蹄疫危機處理執行小組,督導地方執行撲滅工作,由台灣省政府、台北市政府、高雄市政府主辦。
各縣市成立口蹄疫緊急防疫指揮部執行防疫相關措施及工作,由各縣市政府主辦。
㈡口蹄疫疫情之查報,就是口蹄疫疑似病例之報告、偵測,責由農林廳辦理;另口蹄疫爆發之流行病學調查與追蹤,則責由省家衛所辦理。
㈢依動物傳染病防治條例規定,緊急推動下列防疫措施:
⒈公告東部地區及外島只准屠體及活體運出,不准自台灣西部地區運入。由農委會主辦。
⒉感染場禁止移動,並將所有在疫區之家畜加以防疫管制事項,責由農林廳主辦。
⒊感染豬隻撲殺,並給予補償費,責由農林廳、台北市政府、高雄市政府辦理。
⒋就關於病死及撲殺動物處理乙項,責由農林廳依動物傳染病防治條例相關規定辦理。
⒌非發生場之處理:加強畜舍管理及緊急預防注射,責由農林廳主辦。
⒍疫苗採購與接種─緊急向國外採購疫苗,免費供應養豬戶注射豬隻防疫,由台灣省政府主辦。
⒎地方防疫單位依法執行防疫措施時所需協助警力,由農委會洽請內政部警政署協調各縣市警察機關配合。
此外,總統亦指示國軍部隊協助發病場豬隻之撲殺、焚燬及掩埋。
環保署亦督導地方所屬配合防疫單位,避免疫病擴大及環境污染。
㈣暫停偶蹄類動物及其生鮮產品之輸出─分由農委會、經濟部、財政部等機關主辦。
㈤持續向國際畜疫會報告疫情─由農委會主辦。
㈥肉品市場產銷調節:協調依正常頭數出豬,避免供過於求。鼓勵農民團體及肉品外銷廠商由家畜肉品市場購買毛豬屠宰凍存,促使毛豬交易市價回升。
政府補助部分凍儲費用,並提供長期低利資金協助肉品外銷廠商持續營運。
分由財政部、農林廳主辦。
㈦辦理養豬戶紓困貸款:籌措長期低利紓困貸款供養豬戶申貸。分由財政部、台灣省政府、台北市政府及高雄市政府辦理。
㈧加強肉品衛生檢查:監督各縣(市)衛生人員加強轄內屠宰場之屠前及屠後檢查,確保肉品衛生安全。
由衛生署主辦。
㈨就業輔導:輔導冷凍肉外銷廠業務恢復正常營運所需人力,由行政院勞委會主辦。
㈩加強宣導教育─製作有關防疫知識及肉品衛生之宣導資料。由農林廳主辦。執行情形之追蹤及考核─由危機處理小組主辦。
申辯人於三月十九日接獲農林廳報告以前,對於口蹄疫疫情全然不知,而彈劾理由所指三月十九日以前農政機關所應採取之處置,皆屬地方農政機關之權責,自不能苛責申辯人負違法失職之責。
另申辯人自三月十九日獲悉疫情後,即迅速採取一連串之緊急措施,並督導農林廳及各縣(市)政府隨即展開各項防疫工作,確已為緊急必要之處置。
至彈劾文指稱申辯人於三月十九日獲悉疫情後,未為疫區之宣告、封場、禁運、休市等必要處置云云,亦有誤會。
經查:關於動物防疫機關於接獲動物罹患、疑患及可能感染甲類動物傳染病時,⑴應層報中央主管機關(參動物傳染病防治條例第十七條);
⑵迅速隔離及為必要之措施,禁止疑患動物移出、移入(同條例第十九條);
⑶對動物即時撲滅,並予燒燬、掩埋或化製之。
對動物飼養場所、設備燒燬、掩埋、消毒等(第二十條);
⑷於必要時得令動物園、屠宰場、家畜市場等場所停止營業(第二十九條)等諸項,原係屬於省(市)或縣(市)主管機關之權責,此參諸動物傳染病防治條例相關條文規定自明。
惟儘管如此,然申辯人於前開召集之歷次「跨部會口蹄疫危機處理小組」會議,除做出明確之指示外,並協調中央衛生、環保及警政等相關機關配合,全力協助地方主管機關處理緊急防疫工作。
詎監察院未查,除誤認前開業務係屬申辯人掌管之權責外,並指稱申辯人優柔寡斷,未依法採取必要措施,致令疫情遍染全省云云,自非正確,殊難令申辯人負違法失職之責。
肆、又彈劾文理由四指稱申辯人於獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依分層負責明細表依法立即為必要之處置等乙節,茲申辯如左:依農委會分層負責明細表規定(附件四─一),「農林漁牧事業重大災害之處理」屬該會主任委員之職掌。
申辯人自三月十九日獲悉口蹄疫疫情開始,立即採取明快防疫措施,協調相關部會,督促省(市)政府,使防疫措施及因應對策均逐一落實,已詳細申辯如前項,不再贅敘。
另「動物疫區之宣告及解除」亦屬主任委員權責之一,茲說明如下:
㈠按「動物疫區之宣告及解除」一項,係依動物傳染病防治條例第四章「輸入與檢疫」,第三十三條「為維護動物及人體健康之需要,中央主管機關得訂定檢疫物之檢疫條件及公告外國動物傳染病之疫區與非疫區,以禁止或管理檢疫物之輸出入」而言。
有關此項處理之方式,若外國某國家發生惡性動物傳染病,農委會即行公告該國為疫區,並通知經濟部商品檢驗局禁止或管理檢疫物之輸入,以確保國內動物衛生、安全及產業發展(附件四─二)。
至國內發生惡性傳染病時,依國際畜疫會「動物衛生法典」之規定,向該會提出疫情報告,宣告我國為疫區,該會即通報各國(解除時亦同)。
依輸入我國動物及其產品國家之檢疫要求,亦應分別告知有關國家我國口蹄疫之疫情,並通知經濟部有關機關,自確認發生惡性傳染病之日起,暫停有關動物及其生鮮產品輸出許可,以免輸出廠商遭退貨之損失。
(解除時亦同)
㈡本次口蹄疫情三月十九日確定,而農委會於隔(二十)日即正式函報國際畜疫會(OIE),有傳真影本可稽(與附件三─三同)。
除此之外,農委會並於三月二十日函知經濟部暫停核發偶蹄類動物及其生鮮產品輸出許可(附件四─三)。
職故,農委會就動物傳染病防治條例第三十三條及內部分層負責明細表規定,應予公告疫區乙項,申辯人均有確實遵照辦理,自無違失可言。
監察院就該條例第三十三條關於公告疫區之規定,誤解為農委會於疫情發生時,應對國內罹患疾病豬場鄰近地區予以劃定疫區,容有誤會。
另為防疫之需要,依動物傳染病防治條例第二十八條第一項規定,中央或省(市)主管機關認為防疫上有必要時,得指定「區域」禁止或限制輸送一定種類之動物及停止檢疫物之輸入。
此之「區域」乃係指大區域而非個別牧場之封場、禁運,此可由民國八十二年三月間農政主管機關據反應有大陸羊隻偷渡金門,再轉運台灣,農委會即於同月函令暫停輸入羊隻及其產品至台灣地區,以免帶入口蹄疫疫病證之。
(附件四─四)。
此次,申辯人於三月十九日接獲疫情報告,口蹄疫疫病經確認後,除立即採取各項防疫措施外(詳參前文參),三月二十日又指示召開「跨部會口蹄疫危機處理小組」預備會議,與會人員會商結果,鑑於本省西部各縣市均陸續傳出疫情,惟東部及外島地區因地理上天然屏障之關係,尚未有疫病感染,於三月二十二日依動物傳染病防治條例第二十八條規定公告禁止本省西部偶蹄類動物、屠體、生鮮產品進入東部及外島地區(附件四─五),其目的不外為確保東部及外島地區無口蹄疫發生,並待口蹄疫情獲得控制後,由該地區復養種豬,以利毛豬產業復甦,保存國內該產業之根基。
農林廳依據上述區域之指定,責令東部地區宜蘭、花蓮、台東等三縣政府於道路交通要道分設檢疫站,配合警力嚴格進行攔檢。
所設檢疫站地點如下:宜蘭縣有北宜公路出入口管制站、北濱公路石城管制站、北濱公路水城管制站、蘇花公路萬聖廟管制站、北橫公路牛鬥管制站。
花蓮縣有秀林、富里、豐濱。
台東縣有森林檢疫站、初來派出所。
至封場、禁運及休市等必要處置,依動物傳染病防治條例第十九條第一項之規定:「動物所有人或管理人對於罹患或疑患動物傳染病之動物,應依動物防疫人員之指導,迅速隔離及為必要之措施。
動物防疫人員並得審視動物傳染病之蔓延情勢,隨時禁止同場或同舍動物之移出,及場以外之動物移入。」
係屬動物防疫人員之權責,但因口蹄疫屬惡性、重大之傳染病,為防止疫情持續擴大,農委會仍於三月十九日召開之「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」,即決議對發病豬場依據上述條文立即限制豬隻移出。
至休市工作之執行,依同條例第二十九條之規定,乃屬省(市)或縣(市)主管機關之職掌,而省政府隨即依法宣布家畜肉品市場休市五天,台北市政府亦隨宣布動物園暫停開放,至疫苗注射完竣後止。
綜上,監察院誤解動物傳染病防治條例第三十三條之文意。
申辯人於疫情發生後,對外已規定向國際畜疫會為疫區之通報,對內依動物傳染病防治條例第二十八條規定,亦有採取必要之措施,殊無彈劾文所指違法失職之情節。
伍、彈劾理由七指稱申辯人對於農林廳負責訂定補償標準不當,未予糾正乙節:茲申辯如左:依動物傳染病防治條例第四十條第一項之規定,有關補償費核發,依左列標準為之:
㈠健康動物因生體檢查、預防注射、投與疫苗、藥浴或投藥等措施致死或流產之屍體,依評價額以內補償之。
㈡因疑患或可能感染動物傳染病所撲殺之動物,依評價額以內補償之。
㈢為鑑定病因而撲殺之動物,依評價額以內補償之。
㈣罹患動物傳染病所撲殺之動物依評價額五分之三以內補償之。
㈤銷燬之物件,依評價額二分之一以內補償之。
㈥為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之。
按口蹄疫係快速傳染之惡性傳染病,可經由空氣急速傳播,故任何一養豬場若有豬隻感染發病,則全場豬隻無法倖免。
農林廳此次對罹患、疑患或可能感染惡性傳染病口蹄疫豬隻之處理,係以全場撲殺方式為之,以達到及時遏阻蔓延之防疫目的。
因此,農林廳依該條例第四十條第一項第四款及第二款規定之補償標準發給補償費,依法洵無不合。
監察院彈劾文誤引同條項第六款「為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」規定,指摘農林廳補償標準訂定失當云云,顯有錯誤。
又動物傳染病防治條例第四十條明訂組織評價委員會及訂定撲殺豬隻之補償標準,係省(市)及縣(市)主管機關之權責,並無層報中央主管機關核備之規定。
農林廳於三月二十二日召開評價委員會會議,經會商決定撲殺豬隻之補償標準,於三月二十四日逕行簽報台灣省政府同意後辦理。
彈劾理由指稱,此負責訂定補償標準之農林廳顯有嚴重失當。
而上級機關農委會及其畜牧處均未糾正其謬誤亦有失當,該等首長均有共同失職之責云云,當屬誤會,依法實難誠服。
再就補償標準及依據之理由觀之,據查農林廳三月二十二日召集評價委員會會議,經會商決議係參酌肉豬之生產成本,決定以每百公斤四千元做為「評價額」,並依動物傳染病防治條例第四十條第一項第四款及第二款規定「依評價額以內補償額五分之三以內補償之」及「依評價額以內補償之」之意旨,一律採以「評價額五分之三」補償,其評價於法並無不當。
查依農林廳農經科調查(附件五─一)肉豬生產成本每百公斤為四千五百四十元,其中直接生產成本為四千三百二十五元(參閱附件五─一),該廳所採之評價額為四千元,實低於直接生產成本。
則農林廳就肉豬補償乙項,以每百公斤二千四百元做為補償標準,另仔豬每頭補償三百五十元;
登錄種豬每頭補償四千八百元,養豬戶不但無法收回成本,更無法與口蹄疫疫情宣布前三月十九日台灣地區肉品市場肉豬交易平均價每百公斤四千三百八十九元,或三月份第一週平均價四千六百三十六元、第二週平均價四千六百十三元相比。
是以農林廳以每百公斤二千四百元做為補償標準,已屬偏低。
另查自三月二十日公布口蹄疫疫情後,台灣地區肉品市場肉豬交易平均價每百公斤在二十一日遽降至一千八百八十四元,二十二日為一千八百十八元,二十三日為一千七百六十二元,四月第一週為一千六百八十四元,第二週為一千七百八十二元。
此短期內之交易市價遽降,係因外銷日本豬肉受阻,無法出口,及國內消費者平均消費量突然減少,導致供需嚴重失衡,農民收益驟然減少。
若農林廳訂定補償價標準,如參考該時期內「不正常」之交易價格,其不合理之處甚明。
況將撲殺標準訂於稍高於當時市場交易價格,亦有鼓勵農民不隱匿疫情之效,且被撲殺之豬場復養後,尚需時至少半年,方有豬隻上市,養豬農民是否願冒立即損失(低於成本)及半年經濟無依之風險,換取略高市價一─二成之補償價格,而故意感染豬場,實值商榷。
又依照跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議及以後各次會議,政府決定對肉品廠商、農民團體提供低利融資及倉儲費用補助,鼓勵彼等向肉品市場採購健康毛豬凍存,毛豬交易價格因此至四月第三週起已逐步回升每百公斤為二千三百四十一元,其後,持續回升至五月第二週為四千三百三十一元(附件五─二)。
尤有甚者,假如政府採取毛豬交易市價作為補償標準,則因市價起伏不定,且各地迥異,補償標準不一,徒生執行之困難,殊非妥適,至為灼明。
申辯人以為,三月二十日口蹄疫疫情公布後,短期內雖市場毛豬之交易價格低於生產成本,惟此乃一時不正常之現象,養豬戶鑑於當時撲殺之補償費為二千四百元,既無法收回成本,是以養豬戶當然寧願採取各種自衛方式,力圖確保自己飼養之豬隻免遭感染口蹄疫,期盼疫情過後,市價回升,能有正常之收益。
抑且,如真有不肖之徒,欲藉政府之補償,從中圖獲不法利益,非僅得不償失,且已觸犯動物傳染病防治條例第四十二條、第四十三條規定,農政主管機關即可將之移送法辦。
故彈劾文指稱農林廳為圖優惠補償豬農,竟慷公庫之慨,制定優於市價之補償價格,致使不肖豬農寧讓豬隻得病而無心防疫,無異變相鼓勵擴大疫情云云,並非實情。
綜上所述,農林廳所訂定之補償標準,在兼顧政府負擔及農民損失雙重原則之下,依法並無不合,所評價格亦合情、合理,自無由申辯人加以糾正之可言。
綜合陳述口蹄疫病毒可藉由空氣、人、畜、物為媒介迅速傳播,又台灣地狹人稠,養豬場密度甚高,加以國人赴國外旅遊頻繁,農產品走私猖獗,且防疫職掌分屬不同機關,使防疫工作倍感困難,因此,口蹄疫幾近於人力難予抗拒之天然災病。
口蹄疫爆發後,在防疫上政府立即採取各項緊急措施及因應對策,使口蹄疫疫情得能於短短五十多日就獲得全面控制。
參照英國一九六七年口蹄疫發生延續九個月仍未獲控制(附件六─一),法國自一九五二年至一九六○年費時八年,始予撲滅,而亞洲各國則更難以禁絕,如馬來西亞近二十年來即爆發八次流行之經驗(附件六─二),實足證明此次我國防疫措施正確奏效,因而國內畜牧產業命脈得以延續,也使農民及相關產業所受之衝擊,減至最低。
防疫執行層面,因防疫工作艱鉅,絕非現有中央、省(市)及地方防疫機關之人力所能肩負。
惟均能秉持「跨部會危機處理小組」所決定之措施,不眠不休,日以繼夜,貫徹所有防疫工作。
尤更感佩者,國軍部隊於口蹄疫爆發後之數日,則快速動員官兵協助防疫救災工作,動員人力五萬人次,為台灣地區自光復以來,動員人力協助救災最大之一次,此次口蹄疫疫情得能快速控制,國軍官兵功不可沒。
因口蹄疫爆發突然,疫情於短期內快速蔓延。
養豬戶、畜牧及相關產業受到突如其來的衝擊,消費者受疫情報導之影響亦心存恐慌,肉品消費因此遽減,導致產銷短期失衡。
惟未滿二個月,疫情迅即獲得控制後,毛豬肉品市場交易價格已恢復口蹄疫發生前之水準,產業復甦可期,農民已漸擺脫口蹄疫陰霾,重新規劃復養計畫。
消費者亦已恢復對豬肉消費之信心。
此次口蹄疫之役,申辯人承長官期許,臨危授命,率同農委會同仁,日夜匪懈,協調相關部會,並督導省(市)防疫機關,戮力以赴,不敢怠忽。
終能獲得總統肯定,於五月十六日總統就職週年記者會中表示:「:::以豬口蹄疫情來說,在別的國家起碼要兩、三年,我們則在三個月(實為未滿二月)就控制,這表示政府危機處理及平常制度建立,相當不錯」(附件六─三)。
連兼院長對「跨部會口蹄疫危機處理小組」所決定之防疫措施及因應對策,均全力給予支持,對疫情能在短期內獲得控制,亦表欣慰。
另國內外學者專家亦讚譽有加(附件六─四),其中以國內學術機構獸醫及微生物免疫學科等四十五位教授,於五月十七日在聯合報所載「口蹄疫彈劾案,學術界有話說」一文最具代表性。
渠等對口蹄疫疫病診斷、疫苗採購及相關防疫措施,均予肯定、支持。
此外,美國農業部口蹄疫專家Dr. Wilson等人於四月上旬訪問我國,瞭解口蹄疫發生後,於被問及政府處理過程及所採防疫措施是否妥適時表示,我國農政單位在事情發生後相當勤奮,花很多時間解決問題,應變的方式與美國緊急應變的計畫類似,亦同表肯定(附件六─五)。
另國際畜疫會駐日本東京代表小澤先生於五月初訪問台灣,在瞭解我國防疫措施執行情形後,亦表肯定。
申辯人鑑於此事件,雖無疚於心,卻有愧於長官及全國人民,是以在口蹄疫疫情已獲全面控制之際,坦然卸下公職重擔,毅然負起政治責任。
綜上所述,申辯人克盡職守,敬業負責,絕無違法失職,且無違公務員服務法第一、
五、七條之規定,至為灼明。尚祈鈞會察諒,詳查實情,賜為不予懲戒之議決,以昭公允,至為公感。
所提證物:附件一:一─一:農林廳函農委會協調有關權責機關,加強查緝走私。
一─二:金門發生疑似口蹄疫實地演習。
一─三:農林廳責令省家衛所訂定「惡性傳染病緊急處理作業規範」。
一─四:規劃成立「動植物防疫檢疫局」,敬請行政院審議。
一─五:核定「動物防疫檢疫新技術之研究計畫」。
一─六:海岸防衛司令部會議,農委會提議加強查緝動物走私。
一─七:推動「豬瘟撲滅方案」。
一─八:訂定「動物傳染病防治條例施行細則」。
一─九:「英國、荷蘭專家有關口蹄疫討論會」結論。
一─十:省家衛所疫苗比對之檢驗報告。
附件二:二─一:民國六十四年十二月三十一日農林廳以農畜字第○八八九七號函報經濟部。
二─二:台灣地區動物疫情查詢資料。
二─三:全省三月二十日疫情表。
附件三:三─一:農委會「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」紀錄。
三─二:農林廳「口蹄疫撲滅執行小組會議」紀錄。
三─三:傳真通報國際畜疫會(O.I.E)。
三─四:發布新聞稿。
三─五:農委會「跨部會口蹄疫危機處理小組籌備會」紀錄。
三─六:農委會「跨部會危機處理小組」第一至第六次會議紀錄。
附件四:四─一:農委會分層負責明細表。
四─二:公告動物傳染病非疫區及疫區國家。
四─三:農委會函請經濟部暫停核發偶蹄類動物及其生鮮產品輸出許可。
四─四:農委會於八十二年三月函令暫停輸入金門羊隻及其產品至台灣地區。
四─五:農委會公告禁止本省西部偶蹄類動物、屠體等進入東部及外島地區。
附件五:五─一:農林廳農經科調查肉豬生產成本相關報表。
五─二:台灣地區豬價變動情形統計表。
附件六:六─一:英國口蹄疫報告資料。
六─二:有關馬來西亞等國口蹄疫資料。
六─三:總統就職週年記者會回答記者資料。
六─四:國內學者讚譽相關資料。
六─五:美國口蹄疫專家讚許資料。
丙、甲○○部分:申辯人甲○○於民國七十八年二月二十日起,迄八十五年十月三日止,擔任畜牧處處長職務,自八十五年十月四日起,改派為農委會參事。
卸任畜牧處處長之後,未被指派負責畜牧處任何行政業務,亦即不再擔負家畜衛生、保健防疫工作之策劃、指導與運作等事宜。
是八十六年三月間發生口蹄疫造成災情時,申辯人已卸職五個月,撲滅疫情之處置有無失當,均與申辯人職務無關。
口蹄疫病乃外來之惡性傳染病,可藉由空氣、人、物為媒介迅速傳播,其潛伏期為二至七天即告發病。
由於台灣地區地狹人稠,養豬場密度甚高,加以國人赴國外旅遊頻繁,更提升傳染之機率,而很不幸的是,我國的關防很差,經常有毒品、槍械、偷渡客及農畜產品,自由且任意地走私進入台、澎、金、馬地區,自然容易發生口蹄疫病。
但申辯人最後任內之八十五年度,地方防疫機關曾對國內動物採血約一二、○○○頭次,進行抗體檢測約三四、○○○次,對各類海外惡性動物傳染病檢測結果均為陰性。
此次口蹄疫於八十六年三月二十日爆發後,日本仍接受我國二月二十日以前屠宰並裝船出口之豬肉,足證申辯人於八十五年十月四日離開畜牧處處長職務之前,台、澎、金、馬地區從來不曾發生口蹄疫疾病,申辯人對防範海外惡性動物傳染病之用心及成效是有目共睹,應無違誤之處。
為防杜不法之徒自大陸及東南亞之「疫區」走私進口動物及其產品(檢疫物),申辯人在任職期間,一再奔走,終於在八十五年一月三十一日完成「動物傳染病防治條例」修法工作,審法時並商請立法委員提案增列第三十三條「為維護動物及人體健康之需要,中央主管機關得訂定檢疫物之檢疫條件及公告外國動物傳染病之疫區與非疫區,以禁止或管理檢疫物之輸出入」,及第四十一條「違反第三十三條規定,擅自輸入禁止輸入之檢疫物者,處三年以下有期徒刑:::」。
未修訂前之「家畜傳染病防治條例」最重罰則,僅處以三千元以下罰鍰而已。
「條例」令頒之後,農委會於八十五年五月三日函法務部(副本為內政部、財政部),主旨為:為維護國內畜牧生產安全,請對走私動物及其產品,依「動物傳染病防治條例」第四十一條規定從嚴論處(附件一-㈠㈡㈢)。
足見申辯人在畜牧處處長任內已竭盡所能加以防杜海外惡性動物傳染病之引入。
詎監察院委員未加詳察,遽處提案彈劾,申辯人實難以信服,爰依法申辯如左:
壹、查監察院彈劾理由一指稱:「查被付彈劾人畜牧處前任處長甲○○司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導與運作,明知台灣鄰國除南韓、日本外,均為口蹄疫常在區,尤其八十二年七月間,中華民國養豬協會因見大陸華南地區口蹄疫大流行,鑑於台灣養豬密度高、出口值年逾四百二十億元新台幣,而口蹄疫又為農委會公告甲類第一名之急惡法定傳染病,預見台灣一旦受侵襲,必為畜牧業重大災難,因而分函農委會及農林廳籲請宣導注意,詎被付彈劾人等顢頇無能,既無視其嚴重性,亦不具警覺心將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,更未切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練、及疫情通報系統之健全」。
申辯人任職畜牧處處長期間,督導執行防疫工作,並無錯誤,爰說明如左:有關中華民國養豬協會來函反映走私動物問題及農委會平時防範外來惡性動物傳染病之措施:
㈠申辯人任職期間對於中華民國養豬協會來函之處理:農委會係屬決策層級,並未配置人員執行第一線之防疫工作,有關中華民國養豬協會於八十二年三月十五日來函反映,要求防範走私大陸動物傳染口蹄疫案(附件二-㈠)農委會畜牧處隨即於八十二年三月二十五日發函(附件二-㈡)暫停自金門地區輸入羊隻及其產品。
復於八十二年七月二十六日(附件二-㈢)行文財政部關稅總局、內政部警政署及經濟部商品檢驗局等相關主管單位,促請加強各機場、港口入境旅客所攜或托運的動物及其產品之通關查驗、檢疫及緝私工作,並希對於自大陸地區及香港等疫區之動物及其產品之非法進口請特別加強查緝,故畜牧處已盡相當之注意能事。
㈡申辯人任內多次函請相關機關共同推動口蹄疫防疫工作:
⒈依據「家畜傳染病防治條例」(已於八十五年一月三十一日修訂為「動物傳染病防治條例」),畜牧處針對防範走私動物可能引進海外動物惡性傳染病乙節,曾於八十
一年十一月六日(早在中華民國養豬協會來函之前)開會檢討(附件二-㈣),並於
八十二年三月二十五日、八十二年十月六日、八十三年五月十三日、八十三年十月十九日及八十四年一月十日(附件二-㈤㈥㈦㈧㈨)多次行文各相關主管機關及福建、金門等外島省、縣政府,請其建立完善之動物檢疫管理制度,對走私農產品行為人從重處罰,協助主管機關財政部有效遏止走私行為。
另為防範因走私而導致惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時相關單位處置之分工事宜,農委會更於八十四年四月十三日由林副主任委員召集各單位研商分工事宜。(附件二-㈩)
⒉申辯人任內訂定「走私進口動物及其產品處理方式」供查緝及處理單位共同遵循辦理:
為防止查緝到之走私進口動物及其產品傳入外來惡性動物傳染病,申辯人在任內於七十九年(早在中華民國養豬協會來函之前)即邀請查緝走私之權責單位:財政部、財政部海關總稅務司署、海岸巡防司令部、法務部、法務部調查局、內政部、內政部警政署、行政院衛生署、行政院衛生署檢疫總所、經濟部、經濟部商品檢驗局、台灣省政府、農林廳、台北市政府、台北市政府建設局、高雄市政府、高雄市政府建設局等單位研商,訂定「走私進口動物及其產品處理方式」,於七十九年三月十九日以七九農牧字第九○五○一三○A號函(附件二-)發布,供各查緝及處理單位共同遵循辦理,由海關執行畜產品之銷燬工作。
並多次開會或函請相關單位加強查緝,歷年處理情形,請參閱「有關歷年處理走私動物及其產品案之資料目錄」(附件二-),足證申辯人早已警覺防疫之重要,注意杜絕傳染,並無怠惰。
有關彈劾意旨所指未切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓,防疫演習之操練,及疫情通報系統之健全等問題,分辯如次:
㈠申辯人任內建立疫情通報系統:
有鑑於國際動物疾病之聯合防疫及防止外來惡性動物傳染病之傳入之必要性,畜牧處自民國八十一年起(早在中華民國養豬協會來函之前),即規劃啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」,該系統下設有「國內動物疾病疫情報告」、「國外動物疾病疫情報告」及「輸入動物疾病疫情報告」等三個子系統,分別隨時蒐集整理國內各縣市所發生之法定動物傳染病及重要疾病、國外所發生之國際畜疫會(OIE)發表之動物疾病以及自國外輸入之動物在檢疫站所檢出之重要疾病等疫情資料。
建立此系統之目的,在於隨時掌握國內外重要疾病包括口蹄疫之發生情報,供作防疫措施擬定、修訂檢疫條件及其他防疫、檢疫有關之應變措施擬定之參考。
㈡申辯人任內建立疾病監測制度:
為配合前述電腦化「動物疾病疫情情報系統」之運作,掌握國內外之重要疫情動態和確保國內仍保持無惡性動物傳染病之清淨狀態,如一旦發現其傳入時,能即時發現即時撲滅,建立疾病監測制度。
自八十一年起(早在中華民國養豬協會來函之前)對國內發生豬瘟之病例均加以檢測是否有「非洲豬瘟病毒」之存在,對發生水疱病之病材均加以檢測是否有「口蹄疫病毒」之存在。
病材之蒐集係由各發生該等病例之縣(市)家畜疾病防治所,以適當之病材,謹慎小心安全地將病材送省家衛所豬瘟系之「外來惡性動物傳染病診斷室」作進一步之檢測,申辯人任職期間,國內均未發現各類外來惡性動物傳染病。
㈢診斷訓練及流行病學之調查:
⒈編印診斷手冊及製作錄影帶:畜牧處早於六十六年六月編印「家畜禽法定傳染病手冊」、六十九年二月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十三年七月刊印「家畜禽新病例診斷手冊」、七十六年三月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十七年六月刊印「荷蘭發生與撲滅非洲豬瘟之始末」、七十七年及七十九年各製作錄影帶一批,對海外動物惡性傳染病的病因、傳播方式、臨床症狀、解剖病變、診斷方法及防疫與控制措施等分別加以介紹說明,分發各縣市政府及有關人員供參考及訓練之用。
八十三年五月又編印「動物檢疫與防疫檢測技術研討會講義」供檢測人員訓練用。
⒉舉辦海外動物惡性傳染病講習、研究及培育診斷技術人員:召訓經濟部商品檢驗局及各縣市政府有關人員,增強其對海外動物惡性傳染病之認識,俾於早期發現,防患未然。
並分別於八十二年及八十四年補助省家衛所,以聚合脢鏈反應方法診斷牛瘟、口蹄疫及外來惡性家畜傳染病之研究。
為儲備海外惡性動物傳染病診斷技術人員,申辯人任內自七十八年六月至八十五年三月,五次編列經費,補助省家衛所,派員赴美國梅島動物疾病中心及英國坡布萊試驗所等地研習口蹄疫或其他惡性動物傳染病診斷技術,共五次七人次。
(附件三-㈠)⒊申辯人任內補助省家衛所建立「診斷專用實驗室」:
於八十年七月至八十一年二月(早在中華民國養豬協會來函之前)補助省家衛所九三○萬元,設立外來惡性動物傳染病診斷專用之陰壓實驗室,儲備各種診斷試劑,以供必要時提供診斷服務。
⒋申辯人任內開始進口「診斷試劑」:
依本會「動物檢疫與防疫新技術之研究」科技計畫(八三-科技-二.四-牧-二二、八四-科技-二.四-牧-二○、八五-科技-一.六-牧-五計畫)補助省家衛所於八十三年度起,進口診斷試劑,供應各縣市家畜疾病防治所,以便對全省畜禽進行抗體檢測監控、檢測有無外來惡性動物傳染病抗體,保障本省畜牧事業。
因其為外來動物傳染病,本省無該傳染病之抗原,故需進口國外診斷試劑,以供檢測及儲備不時之需。
⒌申辯人任內開始購儲緊急用之「口蹄疫疫苗」:
為因應口蹄疫不幸引入,期於發現一場,甚或二場、三個豬場時,在迅速封鎖現場禁止動物移出之際,發病場之動物除需依法全數撲殺銷燬外,為防疫情擴散,其週邊二公里內之養豬場需作緊急預防注射,故申辯人於八十一年九月(早在中華民國養豬協會來函之前)、八十三年八月及八十五年九月分別購儲十萬劑、四萬劑及四萬劑O1、A24及ASIA-1 三價混合型疫苗備用,供緊急預防注射之需用,申辯人已盡力為防疫之預防措施。
⒍申辯人任內建立「動物防疫偵測系統」:
八十四年度由省家衛所進行台灣地區動物抗體檢測四萬五千件次,口蹄疫為檢測重點,檢測結果國內動物均無口蹄疫抗體。
八十五年度又對動物採血約一二、○○○頭次,進行抗體檢測約三四、○○○次,對口蹄疫之檢測結果亦全為陰性。
⒎申辯人任內修訂「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」:前開手冊為依據過去多次防疫演習經驗,以及配合新修訂公布之「動物傳染病防治條例」而修訂,為一非常詳細、完善的緊急防疫作戰規範,內容詳細規定外來惡性動物傳染病撲滅計畫作業要領,各級動物防疫機關需依規定執行,快速處置,俾將損失程度降至最低。
此次發生口蹄疫,如能依該「手冊」所述規定處置,必能控制並於短期內撲滅疫情。
惜因執行結果不當、導致事態擴大,此非可歸責於申辯人。
⒏申辯人任內一再向養豬產業宣導養豬產業存在危機:
除開年度施政計畫執行前、中、後期,要求各級畜政單位利用各種場合提高防疫警覺之外,並自八十四年起,於畜牧處主政每月十日發行二○、○○○份給養豬戶及相關單位畜政人員的「養豬報導」,宣導口蹄疫危機,以及檢舉走私等呼籲(附件四-㈠);
另於八十五年初豬價行情高漲時,著文「養豬產業也有危機」(附件四-㈡),呼籲農民與相關業者重視產業危機,促進產業健康發展,其中更提醒注意外來惡性動物傳染病之來襲。
㈣申辯人任內辦理多次防疫演習沙盤推演、實況演習等防範措施:農委會除於六十九、七十三及七十五年分別於台南縣、桃園縣及屏東縣辦理緊急撲滅外來惡性傳染病演習外,申辯人任內尚辦理多項防備工作如次:⒈七十八年於宜蘭縣辦理緊急撲滅外來惡性傳染病演習。
⒉七十八年四月於宜蘭縣發現來源不明之走私馬匹八匹,隨即督導省縣防疫機關予以隔離、撲殺及銷燬等緊急防疫措施,亦為實例演習之一。
(附件五-㈠)⒊七十九年購買有關口蹄疫之防疫錄影帶,分送全省各縣市防疫單位辦理教育訓練。
⒋七十九年於新竹、彰化縣舉辦「外來惡性家畜傳染病緊急撲滅沙盤推演模擬演習」(附件五-㈡),並補助縣市政府編印「緊急撲滅外來惡性家畜傳染病防備手冊」。
⒌八十二年九月至八十三年一月二十八日期間;
申辯人堅守崗位,堅拒新象文教基金會自口蹄疫疫區運進有可能為口蹄疫帶病源之馬戲團表演動物,最後該批動物在中正國際機場未下機而由原機載離我國國境。
(附件五-㈢㈣)⒍八十三年十二月二十九日及三十日金門發生疑似豬口蹄疫疫情,農委會及農林廳動員全省家畜防疫人員即赴金門實地查訪及進行有關撲殺作業之準備。
但經省家衛所檢診確認屬於豬特定傳染病,並非口蹄疫,惟該次經驗已提供緊急防疫之實況演習。
(省家衛所豬特定傳染病工作日記,附件五-㈤)
⒎八十四年督促省家衛所訂定「惡性動物傳染病緊急處置作業規範」,供該所作為對惡性動物傳染病檢診作業之依據。
⒏八十五年督導編印「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」分發各縣市政府及有關機關作為防備惡性動物傳染病之作業規範。
⒐八十五年十二月農委會核定「動物檢疫與防疫新技術之研究」計畫,原定於八十六年五月間在高雄縣再繼續辦理一次口蹄疫撲滅演習,惜口蹄疫業已入侵。
貳、監察院彈劾理由二指稱:
「為隱匿台灣豬隻罹患豬水疱病之事實,農政單位於六○年代,竟然將之化名為『豬特定傳染病』,以規避動物傳染病防治條例之適用,而免卻防疫撲滅之法定職責及通報國際組織之義務,為被付彈劾人農委會前任畜牧處處長甲○○所瞭解。
而台灣地區常見之『豬水疱病』為法令公告之甲類第三名法定傳染病,自應悉按動物傳染病防治條例相關規定進行防疫措施,方屬正辦。
詎多年來彼等捨此不由,以致今年三月七日口蹄疫流傳台灣省八縣市伊始,仍不警覺其與水疱病症並不完全相同之事實,地方各防治所仍以『豬特定傳染病』為初診之結果,而不以法定傳染病視之,未依法進行隔離、鑑定、管制及其他必要措施,以致遏阻口蹄疫之先機盡失,歸根究底,將豬水疱病偽稱為『豬特定傳染病』以規避法定職責,正是全國農政單位從上到下沆瀣一氣之集體創作,而此一情形之存在非短時日,相關農政單位前後任主管均難辭其違法失職之責」云云。
對此申辯人並無應行負責之理由,爰說明如次:經查「豬水疱病」係於民國六十二年間突發流行,農林廳曾依防治措施,予以防治,迄民國六十四年發生頭數已減至四八三頭。
該廳基於當時我國豬肉外銷之經濟及政治因素之考量,於民國六十四年十二月三十一日行文經濟部作不對外發表台灣有豬水疱病之處理(附件六-㈠),因此「豬特定傳染病」名稱一直沿用至今,顯知事關國家整體經濟利益,不少國家基於此而未向國際畜疫組織報告。
此事決定於二十餘年前,當時農委會尚未成立,而豬水疱病對養豬產業影響輕微,且改稱「豬特定傳染病」,實係為維護國家利益所作不得已之決定,況此更名是否妥當,與農委會及申辯人根本無關。
申辯人於七十八年接掌畜牧處業務時,年外銷日本豬肉已接近二○萬公噸,約等於五○○萬頭豬,一旦宣布水疱病,將頓失全部外銷市場,數百萬頭過剩豬隻所造成之經濟與社會問題,將有如此次口蹄疫事件般重大。
同時,二十餘年來,雖「豬水疱病」之官方名稱沿稱為「豬特定傳染病」,既未曾發生問題,且仍規定依照動物傳染病防治條例及其相關規定,實施該病之防治措施(附件六-㈡㈢),而且基層養豬產業界之民間使用病名,仍然是「豬水疱病」。
養豬戶飼養豬隻發生該病時,均知悉應依規定報告當地縣(市)家畜疾病防治所(附件六-㈣㈤),採取追蹤、隔離、監控、鑑定等防治措施。
「豬水疱病」雖稱為「豬特定傳染病」,惟仍需依照防治條例相關規定辦理如前述。
又其病徵誠如彈劾案文書之參㈠所言,不致使豬大量死亡,其病徵亦與口蹄疫者不同,極易診斷辨別。
另彈劾案中稱水疱病為甲類疾病第三名,實際上,前述疾病排名與危害程度並無關係。
是以,當發生豬隻大量死亡,其病徵又顯與「豬水疱病」有別時,更自應依動物傳染病防治條例及其相關規定處理。
查自八十六年三月七日至十九日期間,已有疑似口蹄疫之報告,而地方防疫機關未依照「動物傳染病防治條例」及其施行細則,以及「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,予以立即隔離等處置,導致疫情迅速擴大,其延誤純為執行層面之問題,顯然與「豬特定傳染病」名稱無關,更無由令申辯人負責之理。
叁、綜上所述,申辯人於擔任畜牧處處長任內,在農政單位本身可掌理的分內工作,諸如建立專用診斷實驗室、儲備緊急用疫苗、建立國內外疫情通報系統,管理外國疫區國家及外島動物運回台灣本島,修訂「動物傳染病防治條例」,加重懲罰走私畜產品諸多防治口蹄疫等外來惡性動物傳染病傳入等等之努力,可鑑天日。
然而在任期間,亦日日惶恐,戰戰兢兢,雖防杜自鄰近國家地區走私畜產品入境之職掌不在農政單位,但是申辯人仍修訂「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,供作緊急防治之規範,未敢稍怠。
至於「豬水疱病」雖沿用「豬特定傳染病」之官方名稱,但並非申辯人任內決策之事項,而且它仍然是依法定程序防治的一種疾病,此次災情純係口蹄疫疫情通報診斷延誤所致,應屬執行層面問題,詎料監察院未詳加察明,遽以彈劾,並移貴委員會交付審議,申辯人誠難心服,為此狀請貴委員會鑑核,逕為不受懲戒之議決,申辯人不擅文字表達,對監察院彈劾書所指與事實出入頗巨,敬請貴委員會於調查或審理時,賜予到場說明機會,至感德便。
肆、提出證物
附件一:
一-㈠:⒌⒊農委會函法務部,為維護國內畜牧生產安全,請對走私動物及其產品,依新修訂之「動物傳染病防治條例」處罰。
一-㈡:⒑法務部來函,有關農委會函請法務部轉知所屬機關對走私管制進口畜產品行為人依法從重處罰案之復函。
一-㈢:動物傳染病防治條例條文,訂用第三十三條、四十一條。
附件二:
二-㈠:⒊中華民國養豬協會函農林廳,報載似有大陸羊偷渡本省,為防止帶來口蹄疫,請查證重視。
二-㈡:⒊農委會函福建省政府等單位,即日起暫停自金門地區輸入羊隻及其產品至台澎地區。
二-㈢:⒎農委會函商品檢驗局、關稅總局及警政署等單位,對最近大陸地區盛行口蹄疫,為防範其傳入,請加強通關查驗、檢疫及緝私工作。
二-㈣:⒒⒍農委會邀請內政部、財政部、經濟部、台灣省政府及縣政府等單位;
研商檢討改進走私進口農產品緝獲、移送、提領處理有關事宜會議紀錄。
二-㈤:⒊函;同二-㈡。
二-㈥:⒑⒍農委會函內政部、財政部、法務部及衛生署;
為有效遏止畜產品走私進口,維護人體與動物安全,請惠轉所屬對走私行為人依法從重處罰。
二-㈦:⒌⒔農委會函關稅總局、警政署;
地方反映又有大陸羊肉走私到台灣,請惠予協助查證並加強緝私工作,以確保國內畜牧生產安全。
二-㈧:⒑⒚農委會函關稅總局、警政署;
彰化及雲林地區養豬戶反映有大陸走私烤乳豬到台灣地區,請惠予加強緝私工作,以確保國內養豬業安全。
二-㈨:⒈⒑農委會函金門縣政府;
為防備境外惡性動物傳染病入侵確保台灣本島與金門畜牧業安全,自即日起暫停金門地區輸出豬隻、牛隻及其產品至台灣本島,至於羊隻,仍依前令不准輸台。
二-㈩:⒋⒛農委會邀行政院五組、法務部、外交部、財政部、內政部、環保署、省市政府,研商「防範惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時處置之分工」會議紀錄。
二-:⒊⒚農委會訂定「走私進口動物及其產品處理方式」函財政部、警備總司令部、法務部等單位刊登公報遵循辦理。
二-:八十一至八十五年度海關及軍警機關等查獲走私進口動物及其產品統計表。
附件三:
三-㈠:農委會平時對防範口蹄疫之措施,包括七十八年至八十五年薦送研究人員到英、美等國研習口蹄疫診斷技術等。
附件四:
四-㈠:⒌⒑、⒍⒑、⒐⒑、⒌⒑於每月發行二萬份之「養豬報導」,宣導共同防範口蹄疫。
四-㈡:⒈為文「養豬產業也有危機」於現代肉品雜誌。
附件五:
五-㈠:農委會於七十八年四月宜蘭走私馬之緊急處理報導。
五-㈡:⒈⒘農林廳呈報農委會,加強外來惡性家畜傳染病緊急防疫實施計畫說明書。
五-㈢、㈣:農委會於八十二年九月至八十三年一月處理新象公司申請自俄羅斯進口表演動物情形,嚴拒其入境以保國內畜牧產業安全。
五-㈤:八十三年十二月緊急處理金門疑似口蹄疫之工作日誌。
附件六:
六-㈠:⒓農林廳長函經濟部長,不對外發表台灣發生豬水疱病疫情,以免豬肉出口受阻。
六-㈡:八十五年度畜牧生產計畫實施方案,包括豬特定傳染病防疫與監控。
六-㈢:八十六年度畜牧生產計畫實施方案,包括豬特定傳染病防疫與監控。
六-㈣、㈤:台灣地區動物疫情資料,包括豬特定傳染病,顯示有監控。
補充申辯書:
關於「豬特定傳染病」名稱,係農林廳於民國六十年間報請經濟部核定,沿稱至今,但農政單位並未忽視其預防和治療工作:
官方以「豬特定傳染病」作為「豬水疱病」之代稱,始於民國六十年代,當時發現「豬水疱病」傳入台灣,但為維護豬肉出口外銷,賺取外匯及維護農民利益,而刻意更改名稱,隱住此一事實。
尤其在民國七十年代,日本對豬肉需求日益殷切,我國豬肉出口量也隨之逐年增加,在出口持續成長時,若讓日方知悉台灣有感染「豬水疱病」,而終止進口台灣豬肉,則將導致外銷受挫,國內豬價驟跌,影響經濟成長。
例如民國七十七年間(申辯人尚未就任畜牧處處長),我國出口日本豬肉被檢驗出有「磺胺藥物」殘留,日方除要求退運外,復實施台灣豬肉逐批檢驗,致豬肉外銷衰退,立即導致當時台灣豬價每百公斤劇跌千餘元;
七十九年又發生一次類似事件,豬價跌得更低,致國家和農民均損失不貲。
因此,二十多年來,政府為顧全國家整體之經濟利益,在政策上繼續沿用「豬特定傳染病」名稱於官方之報表上,對外刻意隱匿「豬水疱病」係有特殊用意(如附件一,此資料係逢機摘印自畜牧處電腦檔七十四年七月及七十五年十月之資料),且此非申辯人所擅自更名,自不應由申辯人負此責任。
「豬特定傳染病」僅係政府官方對外資料用詞,惟政府對內就豬隻疾病防治輔導,則仍然使用原名「豬水疱病」,此由農林廳於民國七十七年六月印行之「台灣歷年家畜防疫記述」(附件二),第十六章「提高畜主家畜防疫衛生知識為家畜防疫成敗之關鍵」一節之內容(第一○四頁之第一、二行文字),可以證明農林廳曾編印「豬水疱病」防治的推廣手冊,以教育畜主,顯見政府對內並未忽視「豬水疱病」的宣導與防治之道。
據上說明,可知「豬特定傳染病」之代稱,係政府二十多年來為促進豬肉外銷、賺取外匯,配合當年外銷取向之政策,所採取不得已之措施。
多年來對台灣經濟成長,自有其成效。
申辯人於七十八年就任畜牧處處長時,此名已沿稱十餘年之久,未曾發生問題,何況如改回原名「豬水疱病」,將導致外人查覺台灣有該豬病傳染,勢將嚴重影響豬肉外銷,造成重大損害,何人敢負此責任?又如何面對眾多之養豬戶?監察院據此彈劾申辯人,顯未發現實情,有失公允,申辯人自難甘服。
補提證物:
附件一:七十七年六月農林廳編印「台灣歷年家畜防疫記述」,列述農林廳曾編印「豬水疱病」防疫推廣手冊,顯示對農民宣導,仍用「豬水疱病」原名,並依「家畜傳染病防治條例」處理。
附件二:七十四年、七十五年為例,各縣市每月畜禽疾病資料表,包括豬特定傳染病,並無忽視其防疫與監控。
丁、己○○部分:
申辯理由
申辯人自民國五十八年起先後擔任省家衛所技佐、技士、技正、研究員及系主任,後轉任國立中興大學農學院獸醫學系所教授及系主任等職,不論公職或教職均克盡職守,兢業負責,也經常關心並積極投入政府、學術研究團體、業界及農民等畜牧獸醫方面之技術咨詢、研討訓練或輔導解決困難等。
去(八十五)年十一月農委會邱主任委員茂英力邀擔任畜牧處處長,有鑑於我國必須同步配合日本在民國八十九年完成澈底撲滅豬瘟政策之重要性,否則每年六百萬頭豬隻將無法出口日本,對我國養豬事業及相關產業將影響至鉅,本著一份使命感,毅然接下重擔並借調農委會服務,期以所學所長為台灣畜牧獸醫界之發展而犧牲奉獻。
接任後除對原來撲滅豬瘟計畫作適當修正,並積極參與計畫之執行,撲滅豬瘟工作正在推展之際,很遺憾竟然爆發口蹄疫事件,不啻為台灣畜牧業奉獻之苦心澆灑一盆冷水,深感痛心。
口蹄疫為外來急惡性病毒性傳染病,可藉由空氣、人及物為媒介迅速傳播,由於台灣地狹人稠,養豬場密集,加以國人赴國外旅遊頻繁,農產品走私猖獗,而目前走私管理及動植物檢疫又分屬財政部及經濟部職掌,非申辯人職務所能及。
因此,本次口蹄疫之發生係為人力所不可抗拒之天災事變,且因病毒隨風快速傳播,即使實施嚴格消毒限制人車進入之豬場,亦無法倖免,足見已達不可抗拒程度。
申辯人深知口蹄疫這個病太可怕了,於三月十九日獲知口蹄疫確診結果即向林享能副主委報告,並為台灣養豬業掉了淚。
不過仍以職責所在,化悲痛為力量,迅即於稟報層峰後遵照邱前主委指示會同所屬日以繼夜,依法進行各項緊急防疫措施,並研商搶救對策。
由於多年來持續對海外惡性傳染病之宣導、警戒及防範得宜,疫情發生後所採各種措施對策明快而正確,疫情乃能於最短期間獲得控制,毛豬價格亦已恢復口蹄疫發生前之水準,其間迭獲國際人士及國內學者專家之讚賞,此有近期各報刊載之剪報可為佐證。
(如附件一)
口蹄疫發生期間,申辯人不眠不休,無時無刻不為疫情之控制和撲滅投入十二萬分之努力,其心境可用「憂心如焚,殫精竭智」八個字加以形容。
此病之爆發,造成養豬業界乃至相關產業極慘重之損失及衝擊,申辯人身為中央農政機關畜牧獸醫最高主管,對此一事件之發生深表痛心和遺憾,申辯人雖為表負責業已簽准辭職,然因監察院提案彈劾引述理由與實際有所出入,申辯人自信奉公守法、克盡職守,自難以信服,爰依法提出申辯,其目的並不是要推諉卸責,乃在於表達申辯人無違法失職。
茲詳細臚陳如左,敬請明鑒。
壹、查監察院彈劾理由一指稱:
「查被付彈劾人丙○○、乙○○為前後任農委會主任委員主管農業政策及重要工作方案之制定;
農委會畜牧處前後任處長甲○○、己○○職司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導與運作;
農林廳前後任廳長乙○○、丁○○主管台灣省動物防疫計畫之訂定與督導事宜,明知台灣鄰國除南韓、日本外,均為口蹄疫常在區,尤其八十二年七月間,中華民國養豬協會因見大陸華南地區口蹄疫大流行,鑑於台灣養豬密度高、出口值年逾四百二十億,而口蹄疫又為農委會公告甲類第一名之急惡法定傳染病,預見台灣一旦受侵襲,必為畜牧業重大災難,因而分函農委會及農林廳籲請宣導注意,詎被付彈劾人等顢頇無能,既無視其嚴重性,亦不具警覺心,將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,更未切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練、及疫情通報系統之健全,歷年來對口蹄疫預算之編列僅為宣導、購買疫苗,至口蹄疫遍掃全台時,農政單位無法掌握疫情,甚至鑑定錯誤防堵無方,束手無策,致令政府為處理善後問題,如補償撲殺、購買疫苗、貸款補助等費用約一一○億元,經濟部初估受波及行業一百五十種,預估損失二千七百億元,經濟成長率減少一.四個百分點,此均因被付彈劾人等執行職務不求確實之結果。」申辯理由分述如次:
有關中華民國養豬協會來函反映走私動物問題及農委會平時防範外來惡性動物傳染病之措施:
㈠有關中華民國養豬協會來函之處理:
⒈有關中華民國養豬協會來函反映要求防範走私大陸動物傳染口蹄疫案,農委會立即於八十二年三月二十五日及八十二年七月二十六日行文財政部關稅總局、內政部警政署、經濟部商品檢驗局及行政院衛生署等相關主管單位,促請加強各機場、港口入境旅客所攜或托運的動物及其產品之通關查驗、檢疫及緝私工作。
另據查該協會曾於八十五年十一月十八日行文財政部關稅總局查緝組,請其提供查獲之走私烤乳豬流向(附件二)。
⒉此外,依據「家畜傳染病防治條例」(已於八十五年一月三十一日修正為「動物傳染病防治條例」),農委會針對防範走私動物可能引進海外動物惡性傳染病乙節,曾於八十一年十一月六日開會檢討,並於八十二年三月二十五日、八十二年十月六日、八十三年五月十三日、八十三年十月十九日及八十六年三月四日(附件三)屢次行文各相關主管機關及金門、福建等外島縣政府,請其建立完善之動物檢疫管理制度,對走私農產品行為人從重處罰,同時由農委會提供查緝及檢舉獎金,具體協助主管機關財政部有效遏止走私行為。
另為防範因走私而導致惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時相關單位處置之分工事宜,農委會更於八十四年四月十三日由林副主任委員召集各單位研商分工(附件四)。
㈡平時對口蹄疫之防範措施:
由於我國相鄰之東南亞國家及中國大陸皆屬口蹄疫疫區,推測此次口蹄疫之入侵途徑應與畜產品走私及旅客帶入有關。
依農林廳於本(八十六)年四月二十三日召開之「英國、荷蘭專家有關口蹄疫討論會」會議紀錄中(附件五),曾提到由於中國大陸口蹄疫疫情從不對外公布,因此此次台灣口蹄疫與中國大陸口蹄疫病毒株之關係,故無從直接探討,但由近年來香港分離株之核酸序列比對,台灣之分離株與之十分接近,故此次口蹄疫與畜產品走私有極大之關係。
惟依據「懲治走私條例」及「海關緝私條例」,海關為查緝走私之主管機關,農委會並無查緝走私之權責。
為加強走私進口動物及其產品之處理,防止外來惡性動物傳染病傳入我國,農委會曾邀集查緝走私之相關單位,訂定「走私進口動物及其產品處理方式」(附件六),供各查緝單位共同遵循辦理。
其中由經濟部商品檢驗局判定並會同海關執行畜產品之銷燬工作。
另對於食品加工販賣場所及餐飲場所,是否有使用走私進口畜產品,則由衛生署依「食品衛生管理法」主政。
農委會為防範口蹄疫之發生,歷年來皆將防範口蹄疫入侵作為動物防疫施政項目,其重要工作分述如下:
⒈農委會對於海關依海關緝私條例緝獲走私進口農產品之處理,邀請海關等相關緝私單位協商,訂定「走私進口農產品處理辦法」,作為海關處理進口農產品之依據。
⒉為加強走私進口動物及其產品之查緝及處理,防止外來惡性動物傳染病傳入我國,危害我國動物生產之安全與人體健康,農委會邀請查緝走私之相關單位:財政部、財政部海關總稅務司署(即今之財政部關稅總局)、海岸巡防司令部、法務部、法務部調查局、內政部、內政部警政署、行政院衛生署、行政院衛生署檢疫總所、經濟部、經濟部商品檢驗局、台灣省政府農林廳、台北市政府、台北市政府建設局、高雄市政府、高雄市政府建設局等單位研商,訂定「走私進口動物及其產品處理方式」,於七十九年三月十九日以七九農牧字第九○五○一三○A號函發布,供各查緝及處理單位共同遵循辦理,由海關執行畜產品之銷燬工作。
⒊申辯人甫上任,於八十六年一月二十四日即以八六農牧字第八六一○二七五一A號函法務部調查局、行政院衛生署、內政部警政署、財政部關稅總局、海岸巡防司令部等相關單位,建請查緝走私進口動物及其產品。
並於海岸巡防司令部召開之第六十六次「聯合緝私協調會」中提案,為避免走私進口動物及其產品帶入海外惡性動物傳染病,危害國內動物健康,對走私進口動物及其產品之非法行為,請查緝單位配合(附件七)。
有關所指未切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓,防疫演習之操練,及疫情通報系統之健全等問題,分述如次:㈠疾病之監測:
為配合前述電腦化「動物疾病疫情情報系統」之運作,掌握國內外之重要疫情動態和確保國內仍保持無惡性動物傳染病之清淨狀態,和一旦發現其傳入時,能及時發現及時撲滅,自八十一年起對國內發生豬瘟之病例均加以檢測是否有非洲豬瘟病毒之存在,對發生水泡之病材均加以檢測是否有口蹄疫病毒之存在。
病材之蒐集係由各發生該等病例之縣(市)家畜疾病防治所,以適當之病材,謹慎小心安全地將病材送省家衛所豬瘟系之「外來惡性動物傳染病診斷室」作進一步之檢測,迄八十六年三月十八日前均未發現有口蹄疫病毒之存在。(附件八)
㈡診斷訓練及流行病學之調查:
⒈編印診斷手冊及製作錄影帶:六十六年六月編印「家畜禽法定傳染病手冊」、六十九年二月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十三年七月刊印「家畜禽新病例診斷手冊」、七十六年三月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十七年六月刊印「荷蘭發生與撲滅非洲豬瘟之始末」、七十七年及七十九年各製作錄影帶一批,對海外動物惡性傳染病的病因、傳播方式、臨床症狀、解剖病變、診斷方法及防疫與控制措施等分別加以介紹說明。
分發各縣市政府及有關人員供參考及訓練之用。
八十三年五月編印「動物檢疫與防疫檢測技術研討會講義」供檢測人員訓練用。
⒉舉辦海外惡性動物傳染病講習班:招訓經濟部商品檢驗局及各縣市政府有關人員,增強其對海外惡性動物傳染病之認識,俾於早期發現,防患未然。
自七十二年度迄今共辦理十九梯次,招訓四二九人。
⒊補助省家衛所建立診斷技術與設立專用實驗室:
為儲備海外惡性動物傳染病診斷技術人員,自六十三年至八十五年,分年多次編列經費,補助省家衛所,派員赴國外培訓口蹄疫或其他惡性動物傳染病診斷技術,共七次八人。
並在該所設立外來惡性動物傳染病診斷專用之陰壓實驗室,儲備各種診斷試劑,以供必要時提供診斷服務。
⒋自七十九年起聘請外籍專家來台舉辦流行病學分析研討會,計七十九年二梯次,八十二年一梯次、八十三年二梯次,二百餘人參與流行病學之調查研究。
⒌建立動物防疫偵測系統:
八十四年度由省家衛所進行台灣地區動物抗體檢測四五、○○○件次,八十五年度對動物採血約一二、○○○頭次,進行抗體檢測約三四、○○○次,檢測結果國內均無發現外來惡性動物傳染病。
㈢快速診斷法之建立:
⒈快速診斷人員培訓:
分別於八十二年及八十四年補助省家衛所進行。
以『聚合酶鏈反應方法診斷牛瘟、口蹄疫及外來惡性家畜傳染病之研究』,並於七十三年起分別六次派員赴美國梅島動物疾病中心及英國坡布萊試驗所等地研習口蹄疫等外來惡性動物傳染病之鑑定技術及診斷方法。
⒉進口診斷試劑:
依農委會「動物檢疫與防疫新技術之研究」科技計畫(八三-科技-二.四-牧-二二、八四-科技-二.四-牧-二○、八五-科技-一.六-牧-五計畫)補助省家衛所於八十三年度起,進口抗體測定試劑,供應各縣市家畜疾病防治所,以便對全省家畜禽進行抗體檢測監控,檢測有無外來惡性動物傳染病抗體,保障本省畜牧事業(因其為外來動物傳染病,本省無該傳染病之抗原,故需進口國外診斷試劑,以供檢測及儲備不時之需)。
㈣人員之培訓:
⒈目前全國各縣市家畜疾病防治所人員配置:
台灣省有二十一縣市設置家畜疾病防治所,總計員額數為三六一人,新竹市及嘉義市尚未設置,於其建設局配置動物防疫人員,新竹市有三人,嘉義市一人。
另台北市及高雄市設置家畜衛生檢驗所,台北市有二十四人,高雄市有十四人。
動物防疫人員平時即透過研習、研討會及演習等訓練,防疫人員均了解口蹄疫之症狀。
⒉省家衛所相關人員:
省家衛所豬瘟研究系現有研究人員七人,該系於七十三年成立「外來惡性動物傳染病診斷室」,進行相關研究及診斷。
⒊培訓人員:
自六十三年至八十五年,省家衛所共派遣十一人次赴泰國、美國、英國及越南等地研習口蹄疫等外來惡性動物傳染病之診斷技術及防疫措施。
㈤防疫演習:
於民國六十九、七十三、七十五、七十八年分別於台南縣、桃園縣、屏東縣及宜蘭縣辦理緊急撲滅外來惡性動物傳染病演習,模擬發生口蹄疫、非洲豬瘟、家禽流行性感冒時之各項緊急防疫措施,並拍攝錄影帶及印製手冊分發各縣市。
七十九年以後亦辦理多項防備工作如次:
⒈七十九年購買有關口蹄疫之防疫錄影帶,分送全省各縣市防疫單位辦理教育訓練之用。
⒉七十九年於新竹、彰化縣舉辦「外來惡性家畜傳染病緊急撲滅沙盤推演模擬演習」,並補助縣市政府編印「緊急撲滅外來惡性家畜傳染病防備手冊」(附件九)。
⒊本省自一九二九年後即未發生口蹄疫,屬於非疫區,惟為備不時之需,自八十一年度起向英國購買口蹄疫(O1、A24、ASIA-1三價)死毒疫苗儲備,以應緊急防疫之用,故此次於三月十九日發現豬隻口蹄疫疫情時,該所即將庫存四萬劑疫苗迅速分配全省相關試驗單位,供注射動物種原保存使用,以確保養豬產業之命脈。
⒋於八十三年度起進口海外惡性動物傳染病抗體診斷測定試劑,以備緊急之需,另進行全省家畜禽抗體檢測監控,加強檢測外來惡性傳染病,以保障本省畜牧事業之發展。
⒌八十三年十二月二十九日及三十日金門發生疑似豬口蹄疫疫情,農委會及農林廳動員全省家畜防疫人員赴金門實地查訪及進行有關撲殺作業之準備,但經省家衛所檢診確認屬於豬特定傳染病,並非口蹄疫,惟該次經驗已提供緊急防疫之實地演習(省家衛所豬特定傳染病工作日記)。
⒍八十四年省家衛所訂定「惡性動物傳染病緊急處置作業規範」,供該所作為對惡性動物傳染病檢診作業之依據。
⒎八十五年編印「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」分發各縣市政府及有關機關作為防備惡性動物傳染病之作業參考。
⒏八十五年十二月農委會核定「動物檢疫與防疫新技術之研究」計畫,原定於八十六年五月間在高雄縣再繼續辦理一次口蹄疫撲滅演習,惜口蹄疫業已入侵。
㈥疫情通報系統:
有鑑於國際動物疾病之聯防及防止國外惡性動物傳染病之傳入之必要性,農委會自民國八十一年起,啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」,該系統下設有「國內動物疾病疫情報告」、「國外動物疾病疫情報告」及「輸入動物疾病疫情報告」等三個子系統,分別蒐集整理國內各縣市所發生之法定動物傳染病及重要疾病、國外所發生之國際畜疫會(OIE)發表之動物疾病以及自國外輸入之動物在檢疫站所檢出之重要疾病等疫情資料。
建立此系統之目的,在於隨時掌握國內外重要疾病包括口蹄疫之發生情報,供作防疫措施擬定、修訂檢疫條件及其他防疫、檢疫有關之應變措施擬定之參考。
貳、監察院彈劾理由二固謂「為隱匿台灣豬隻罹患豬水疱病之事實,農政單位於六○年代,竟然將之化名為『豬特定傳染病』,以規避動物傳染病防治條例之適用,而免卻防疫撲滅之法定職責,及通報國際組織之義務,為被付彈劾人農委會前後任主委丙○○、乙○○,農林廳前後任廳長乙○○、丁○○,農委會前後任畜牧處處長甲○○、己○○,省家衛所所長戊○○等人所瞭解。
而台灣地區常見之『豬水疱病』為法令公告之甲類第三名法定傳染病,自應悉按動物傳染病防治條例相關規定進行防疫措施,方屬正辦。
詎多年來彼等捨此不由,以致今年三月七日口蹄疫流傳台灣省八縣市伊始,仍不警覺其與水疱病症並不完全相同之事實,地方各防治所仍以『豬特定傳染病』為初診之結果,而不以法定傳染病視之,未依法進行隔離、鑑定、管制及其他必要措施,以致遏阻口蹄疫之先機盡失,歸根究底,將豬水疱病偽稱為『豬特定傳染病』以規避法定職責正是全國農政單位從上到下沆瀣一氣之集體創作,而此一情形之存在非短時日,相關農政單位前後任主管均難辭其違法失職之責」。
申辯理由分述如後:有關「豬水疱病」化名「豬特定傳染病」以規避動物傳染病防治條例適用,免卻防疫撲滅之法定職責乙節:
㈠「豬特定傳染病」名稱由來:
查民國六十二年間,因進口檢疫措施無法配合進口數量,致「豬水疱病」突發流行,最多曾達十三萬餘頭,嗣經相關單位採取緊急防疫措施,至六十四年已減為四八三頭,惟為避免國人過度緊張及可能斷絕冷凍豬肉外銷,農林廳曾於六十四年十二月三十一日以農畜字第○八八九七號函(原函影本如附件十)報請經濟部同意,暫隱疫情,而改以「豬特定傳染病」名之。
㈡處置過程:
⒈民國六十二年發生之豬水疱病,雖其名稱訂為「豬特定傳染病」,但是對於其防疫工作並未排除在動物傳染病防治條例之規範外。
農戶發生「豬特定傳染病」時,均應依規定報告當地縣(市)家畜疾病防治所,採取必要之防疫措施,故未規避及免卻防疫撲滅之法定職責;
此可由台灣地區動物疫情查詢系統(詳如附件十一),及農林廳畜牧生產計畫實施方案(附件十一-一),仍將該病列管追蹤證之。
⒉豬水疱病所出現之症狀及死亡率與口蹄疫有相當大之不同,為確保國內所發生之水疱性疾病並不是口蹄疫,於省家衛所「外來惡性動物傳染病診斷室」修建完後,民國八十一年起凡各地區所發生之水疱性疾病病例之病材均送該「診斷室」作鑑別試驗,至八十六年三月十八日前,均未發現有口蹄疫病毒之存在。
其詳細之紀錄在該「診斷室」中有卷可查。
地方各防治所初診口蹄疫仍為「豬特定傳染病」,致盡失先機乙節:㈠疫情通報:
⒈我國動物疫情報告系統(如附件十二),畜禽飼養戶除自聘有獸醫或請執業獸醫(含各大專院校附設家畜醫院)協助動物疾病檢診外,如有需要,亦可請各鄉鎮市公所獸醫、所在地縣市政府家畜疾病防治所協助檢診,提供防疫輔導。
依動物傳染病防治條例第十二條之規定農民發現動物病例或死亡原因不明時,應向鄉鎮市公所或所在地家畜疾病防治所報告;
而執業獸醫(含各大專院校附設家畜醫院)發現甲類動物傳染病時(包括口蹄疫),依獸醫師法及動物傳染病防治條例,應於二十四小時內向所在地動物防疫機關報告。
各縣市家畜疾病防治所負責該縣市動物傳染病的檢診服務,如有可疑或死亡不明病例,則送往農林廳所屬省家衛所檢診,除一般動物傳染病檢診外,該所設有外來惡性傳染病診斷室(陰壓實驗室),可從事主要外來惡性動物傳染病的確診,其檢診結果,依規定須回復送檢單位,並循序通報。
⒉依據前述報告系統,養豬戶或執業獸醫師向所在地家畜疾病防治所報告或申請檢診服務後,依疾病種類進行不同層次之檢診(臨床症狀、解剖病變、病理檢查、血清學檢查、病原鑑定),各縣市家畜疾病防治所得視專業判斷,如懷疑有外來惡性動物傳染病時,得送請省家衛所進行更精密的檢診。
以口蹄疫為例,臨床症狀,解剖病變可於當日完成,病理檢查約需三至五天,血清學檢查及病原鑑定約需一至七天。
㈡口蹄疫之確診方法:
口蹄疫之檢診,可由臨床症狀、解剖病變、病理檢驗、血清學鑑定及病毒鑑定等方法進行判定,但確診則需以血清學檢驗及病毒鑑定為依據。
因台灣地區無口蹄疫,執業獸醫師(含大專院校附設家畜醫院)以臨床症狀、解剖病變及病理檢驗等初步診斷疑似口蹄疫病例,應向各縣市家畜疾病防治所報告,轉請省家衛所外來惡性動物傳染病診斷室,作血清學及病毒分離鑑定,以為確診之依據。
㈢查本次全省爆發口蹄疫事件,固屬國家不幸,惟養豬農民發現動物病例或死亡原因不明時,未即依前述疫情通報系統,報請當地獸醫或各防治所協助檢診,致三月十四日省家衛所採取首件病例後,至三月十九日確診本會接獲報告並迅速採取緊急防疫措施時,全省已有九縣二十三場傳出疫情(詳見附件十三,全省疫情分析及檢驗情形調查表),實非本會延誤先機,況且依動物傳染病防治條例之權責,也不應歸責由申辯人負違法失職之責。
叁、監察院彈劾理由三固謂「早於三月七日新竹即有發生豬隻大量死亡疑似豬水疱病之事實,嗣後同月十一日嘉義曾國權場發病,十四日嘉義防治所診斷為口蹄疫,十四、十五日省家衛所即分赴新竹、嘉義採集病材、了解病狀,十七日省家衛所認定新竹縣林恩土場病豬「疑患」口蹄疫,該所所長戊○○乃分別告知農林廳廳長丁○○及畜牧處處長己○○;
十九日凌晨二時經確定為口蹄疫,上午九時乙○○主委接獲報告,迄至三月二十日農委會發布新聞止,前後共十四天,現任相關農政主管竟無一人依照動物傳染病防治條例之規定對於「罹患」及「疑患」豬隻,採取「立即必要之處置」,包括隔離、監管、公告疫區及設置臨檢站等俾拒阻病毒之擴散,被付彈劾人乙○○、丁○○、己○○、戊○○等身為現任農政主管對此重大疫情竟毫無應變能力及作為,其違法失職情節至為明顯」。申辯理由如次:
新竹縣家畜疾病防治所於三月十四日電話連繫省家衛所,告知其轄內竹東(林恩土)養豬場有豬特定傳染病疫情發生,防治所並已派員前往解剖採材。
三月十七日下午新竹縣家畜疾病防治所,再度派員前往了解,發現疫情擴大,剖解豬隻同時送四項病材至省家衛所檢驗,並檢附新竹縣家畜疾病防治所三月十四日之解剖病例紀錄表「載明豬特定傳染病併發鏈球菌症」(並非口蹄疫感染症)。
㈡新竹縣家畜疾病防治所三月十四日赴竹東(林恩土)養豬場處聽取病歷及採取病材,因懷疑係豬特定傳染病,防治所於是作了下列三項措施①該場全場豬隻禁止移動。
②畜舍嚴格消毒。
③病死豬應依規定掩埋。
該所三月十七日除指示畜主繼續採取前項措施,並再度赴該場採材,將病豬電昏後以密封方式送至省家衛所檢驗。
㈢省家衛所於三月十四日經竹北養豬戶(劉錦和)之要求立即於當日派員至該養豬場瞭解疫情,當時發現豬隻有水泡及裂蹄、脫蹄等現象,並帶四頭發病哺乳仔豬及水泡液返所解剖檢查,水泡液以電子顯微鏡檢查,檢出豬特定傳染病病毒,初步診斷為「豬特定傳染病」,並電告新竹縣家畜疾病防治所告知其轄內有該病疫情發生,請其注意相關防疫措施。
又依據省家衛所提供之「豬口蹄疫疫情及鑑定報告」,及新竹縣、嘉義縣家畜疾病防治所提供之家畜禽疾病檢驗紀錄顯示:
㈠三月十四日新竹縣、嘉義縣家畜疾病防治所分別接獲畜主報告豬隻疫情,當日二個家畜疾病防治所即派員前往豬場訪查,因防疫人員無法依據臨床病徵而判定發生何種疾病,除採材進行病性鑑定外,亦分別向省家衛所報告,並請求協助,故無彈劾理由所稱早於三月七日新竹即有發生豬隻疑似豬水疱病之大量死亡,及嘉義縣家畜疾病防治所在三月十四日診斷為口蹄疫之事實。
而省家衛所則於三月十五日派員前往嘉義縣發病豬場採材,三月十七日接獲新竹縣送檢病材,經該所人員依據疫情及臨床症狀、解剖病變及病理檢驗分析,判定需進一步確診,於三月十八日向申辯人陳報。
㈡申辯人於三月十八日下午二時,農林廳召開撲滅豬瘟檢討會議前,經省家衛所所長戊○○告知,擬動用口蹄疫診斷試劑,申辯人立即同意省家衛所使用診斷試劑,並於二時三十分舉行之撲滅豬瘟檢討會議,提醒與會人員返回工作崗位及到各縣市督導撲滅豬瘟計畫執行工作時,應特別注意豬隻特殊疾病之發生,如有發生時應儘速依法處理,會議於下午六時五十分左右結束即趕回台北。
申辯人於三月十九日上午八時,以電話向省家衛所查詢,該所已確診我國發生口蹄疫。
彈劾理由所指三月七日新竹豬隻大量死亡,迄三月二十日農委會發布新聞,前後十四天,未依規定採取「立即必要之處置」乙節:
㈠按農委會最早於三月十八日下午二時接獲疑似疫情,自十九日確診後,立即召開會議,研商採取緊急措施,會中決議對發病豬場依據動物傳染病防治條例立即限制豬隻移出、管制人員進出及加強消毒措施,而死亡豬隻則由動物防疫人員監督於發生場就地掩埋、燒燬,除非能以密閉方式運輸,原則上不允許以化製處理。
三月二十日,並召開跨部會口蹄疫危機處理小組預備會議,會中決議依據動物傳染病防治條例公告東部地區及外島限制活豬及其屠體進入,並由所在地動物防疫機關設檢疫站加以監控。
並即於三月二十一日及三月二十二日依動物傳染病防治條例第二十八條第一項規定,禁止本省西部偶蹄類動物、屠體、生鮮產品進入東部及外島地區,再於三月二十五日函請相關單位確實執行口蹄疫發生場所之移動管制措施(詳如附件十四)。
㈡新竹縣家畜疾病防治所三月十四日赴竹東(林恩土)養豬場處聽取病歷及採取病材,因懷疑係豬特定傳染病,防治所於是作了下列三項措施①該場全場豬隻禁止移動。
②畜舍嚴格消毒。
③病死豬應依規定掩埋。
該所三月十七日除指示畜主繼續採取前項措施,並再度赴該場採材,將病豬電昏後以密封方式送至省家衛所檢驗。
㈢農林廳早於三月十七日指派畜牧科陳榮泰技正會同新竹縣家畜疾病防治所前往瞭解,該所告知已於十七日將病材送交省家衛所檢驗,鑑於該場疫情嚴重,即當場指示新竹縣家畜疾病防治所所長,禁止豬隻移動、消毒及全面調查疫情。
按動物傳染病防治條例係專業性法律,該條例所稱防治包括預防、防疫及檢疫事項(同法第三條),各級主管機關應置防疫人員,由具獸醫師資格者任之(同法第八條第一項),動物防疫人員對於罹患或疑患動物傳染病之動物各依同法第十九條、第二十條、第二十二條及第二十三條規定得迅速隔離、禁止移動、即時撲殺、燒燬、掩埋、化製消毒等必要之處置。
監察院彈劾理由略謂:「三月七日新竹發生豬隻大量死亡起至十九日申辯人接獲報告;
二十日農委會發布新聞止前後共十四日,被付彈劾人無一人採取必要之處置」乙節,按新竹等地發生疫情後各地防疫人員已依同條例採取必要之處置如前述,彈劾理由所指疫情,申辯人於三月十九日接獲報告以前全然不知情,且屬地方防疫人員依其專業及權責所應執行事項,自不能苛責由申辯人而負違法失職之責。
肆、監察院彈劾理由四固謂「農委會主任委員乙○○掌理農林漁牧事業重大災害之處理,及動物疫區宣告事項,為農委會分層負責明細表所明訂,於三月十九日獲悉疫情後,乃優柔寡斷,竟未依照動物傳染病防治條例及其施行細則之規定,立即為疫區之宣告、封場、禁運、休市等必要處置,聽任各發病豬場人員任意進出,亦未對運豬車、飼料車加以管制,以致病毒愈加擴散,尤其三月十九日當天既經確定疫別,因未立即下令休市及禁運,以致台灣省養豬研究所在苗栗拍賣之病種豬五十五頭,經買受人各自運回桃園、新竹、苗栗、彰化、雲林、台南、高雄、屏東、花蓮、台東等縣,造成口蹄疫病毒長驅直入各該豬場,從三月二十日十縣市二十八場感染發病三、八三八頭,死亡一、四四○頭,至四月二十五日增加為四、七八一場,發病七二三、五六六頭,撲殺二、六四五、六七七頭,截至五月六日為止,台灣南部之疫情仍不能控制,乙○○自難辭其責。
次按行政院『跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議』決議農林廳為『督導地方執行撲滅工作』之執行機關、農委會為『執行情形之追蹤考核』之執行機關;
揆進行撲殺首在圍堵,要作有效圍堵,自應依照動物傳染病防治條例之規定為必要之處置,被付彈劾人農林廳長丁○○執行撲滅不力,畜牧處處長己○○未盡追蹤考核之責,均有失職。」
有關申辯人未盡追蹤考核之責乙節,茲申辯如次:三月十八日下午申辯人至農林廳參加撲滅豬瘟計畫之檢討會,方由省家衛所劉所長培柏告知接獲口蹄疫可疑病例,申辯人立即指示動用診斷試劑進行確診,三月十九日上午農林廳廳長以電話陳報省家衛所確認我國發生口蹄疫,隨即向農委會林副主任委員及邱主任委員報告,奉諭立即召集會內相關人員開會擬定應變措施,並於下午召集農林廳及省家衛所人員緊急會商,經與會人士審慎討論省家衛所所提之五項證據,確認為口蹄疫後,隨即研商採取各項緊急防疫措施,並於當日擬妥簽呈及緊急因應措施(附件十五)。
於二十日上午向行政院連兼院長報告,針對此次重大之口蹄疫災變,必須做一通盤完整性之因應措施,來處理此一可預見之衝擊。
因此,除了緊急研商相關因應措施,奉示成立危機處理小組外,隨即擬稿並於當日先以電話商請國貿局暫停核發偶蹄類動物及其產品之輸出許可證明(附件十六),以減輕廠商之損失。
防止疫病之蔓延係依據動物傳染病防治條例第十九條及第二十條之規定,除禁止移動外,採取發生場全面撲殺的政策,以期杜絕疫情之擴散,但由於南部多屬養豬大縣,且飼養密度高,加上口蹄疫傳染力極高,防疫人力嚴重不足,即使在總統指示三軍全力協助下,撲殺速度仍未盡理想,再加上掩埋場所取得不易,民眾抗爭不斷,嚴重影響整體撲殺效率,且在疫苗施打尚未全面達到效果的情況下,使得南部疫情之控制較其他地區來得差。
針對此點除指示農林廳進行疫苗採購事宜外,並於四月十六日、二十四日函請農林廳及高雄市政府,加強辦理各縣市口蹄疫發病場之撲殺工作(附件十七)。
本會亦於四月十四日函請農林廳,責成省家衛所確實執行口蹄疫爆發之流行病學調查與追蹤,以落實跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議之決議─口蹄疫疫情之查報工作(附件十八)。
另為了解口蹄疫危機處理之執行情形,本會亦依據跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議之決議,於四月十七日行文予相關部會追蹤考核執行情形,對於執行不力或有缺失部分,請其轉知所屬確實改善(附件十九)。
故實不應歸責申辯人未盡追蹤考核之責。
伍、監察院彈劾理由六固謂「被付彈劾人丁○○、己○○、戊○○明知防止口蹄疫病毒之擴散須為健康豬隻施打疫苗,而對於疫苗如何有效施打、數量多少才能控制疫情等,省家衛所所長戊○○自應提供專業意見,以作為採購之依據,詎三月二十一日當時,健康偶蹄類動物仍有一千二百萬頭以上,且在四週內須施打兩次疫苗始能產生抗體而有效預防之情形下,省家衛所竟僅採購二百萬劑,其估計購買數量顯有嚴重失算,非但如此,嗣同月二十四日雖另購入一○六萬劑、四月初再購入五七○萬劑,然至五月上旬止,部分豬隻仍未注射疫苗,遑論四週施打二劑,從而南部疫情遲難控制,殊與疫苗採購時程不當甚有關連,尤其本院於四月二十五日前往宜蘭調查,發現該區豬隻因疫苗欠缺並未全部施打,而已施打部分所急需之第二劑疫苗亦無著落,根據前開『跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議』之決議,疫苗之採購與接種由農林廳執行,農委會為協辦及督導機關,則被付彈劾人丁○○、己○○均難辭卸其辦理採購失當、協辦不力、督導無能之失職責任,而省家衛所所長戊○○未盡職責,提供正確專業意見,亦有失職。」申辯理由如次:
採購口蹄疫疫苗法令及權責機關:
依據動物用藥品管理法第十五條規定:「遇有法定家畜傳染病流行或有流行之虞時,省(市)主管機關得採取緊急措施,命令或逕行核准製造或輸入動物用生物藥品。
但應同時報請中央主管機關核備。」
自從口蹄疫爆發後,農林廳為緊急控制疫情,即依據前述條文之規定,責成省家衛所辦理緊急採購口蹄疫疫苗事宜。
口蹄疫病毒血清型別鑑定經過:
㈠三月十九日省家衛所以反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)及英國Pirbright實驗室製造供應之酵素結合免疫吸附法(ELISA)診斷試劑套組檢測新竹及嘉義等縣的病材,結果顯示,新竹縣送檢血清樣品血清型為O1及ASIA-1二型。
㈡三月二十一日省家衛所送二十六個病材至英國Pirbright 實驗室鑑定,該實驗室於二十五日二次電傳回報初步結果:其中有六個病材為口蹄疫O型病毒,其他病材尚待證實,且病毒性狀分析需進一步以細胞培養方能檢驗區分之。
㈢三月二十五日省家衛所又檢送一批(共二十二個)病材至英國Pirbright 實驗室鑑定,所送病材包括一個該所以RT-PCR技術檢測疑似ASIA-1 之病材,及三個以ELISA檢測疑似ASIA-1之病材。
㈣三月二十九日英國Pirbright 實驗室以電傳告知,就當時檢測出來之結果,建議台灣若要購入O型口蹄疫疫苗,可使用的六種O型病毒株。
三月三十日英國Pirbright實驗室送回省家衛所第二批送檢病材之初步結果,其中有十二個為O型,但該所所疑為ASIA-1之病材,除No.15 經英國Pirbright實驗室排除ASIA-1之外,另三個病材(NO.4、No.5及No.12)均未獲答覆。
㈤為慎重起見,省家衛所於三月二十九日邀請台灣大學獸醫系賴秀穗主任與該所研究人員對病材進一步檢驗至三十一日凌晨三時,並邀請長庚醫學院教授劉世東共同研討結果,認為測出之病毒顯示較接近O型,但病材中是否有亞洲一型之存在,有待進一步之分析。
據此,省家衛所立即電傳英國Pirbright 實驗室,請求進一步確認所送病材中是否有對二種抗體均反應的新病毒株或有二型病毒混合感染。
㈥四月一日晚上七時十五分(英國時間為四月一日上午十一時十五分),由英國Pir-bright 實驗至以電傳告知省家衛所劉所長,謂其提供ELISA套組特異性不足,用於判定血清型時,可能O1及ASIA-1之間有交叉反應等,且該實驗室並未檢出另有ASIA-1血清型的存在(原文:Our own resultsgive no suggestions of the additional pr-esence of ASIA-1 serotype.)。
四月二日下午省家衛所邀集中研院吳金冽所長、長庚醫學院教授劉世東、台大醫學院金傳春與陳培哲教授、台大獸醫系賴秀穗主任等專家充分討論國、內外檢驗資料,再確認發生於國內之口蹄疫病毒血清型為O型。
㈦四月二日及四月四日分別接獲英國Pirbright 實驗室傳真,進一步說明我國緊急採購之O1\ASIA-1二價疫苗,該疫苗內二型間互不影響,對O型口蹄疫防疫並無不利之影響,此外,緊急使用二價疫苗會比不使用疫苗為佳。
此外,依據英國及荷蘭口蹄疫專家前來我國視察口蹄疫疫情後分析,國內第一次採購之含O1及ASIA-1之雙價疫苗及第二次採購之O型單價疫苗對台灣O型口蹄疫病毒均會產生免疫之效果,但在確定為O型病毒後,使用O型單價疫苗即可。
緊急採購疫苗經過:
㈠三月十九日,農委會接獲農林廳電報省家衛所確診我國發生口蹄疫。
農委會接獲疫情報告後,即於當日下午召集農林廳及省家衛所相關人員,召開「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」,除再確認為口蹄疫外,並研商採取各項緊急防疫及相關因應措施。
其中決議由省家衛所依法辦理緊急採購疫苗。
㈡三月二十日下午三時,農委會召開「跨部會口蹄疫危機處理小組」預備會議中決議,採購疫苗之血清型依省家衛所檢驗出之血清型為O1及ASIA-1,暫時先採購該二價疫苗,其後繼續監測血清型,決定是否加以調整。
三月二十一日,農委會召開第一次「跨部會口蹄疫危機處理小組」會議,會中決議由省政府緊急採購口蹄疫疫苗,其血清型別暫依省家衛所所檢驗出之O1及ASIA-1兩型之混合疫苗採購。
並繼續監測血清型別,以為後續採購疫苗之依據。
㈢三月二十一日下午,農林廳督導所屬省家衛所辦理緊急採購第一批疫苗二○○萬劑量(含O1及ASIA-1兩型),由龍馬躍股份有限公司得標。
㈣三月二十四日,農林廳督導所屬省家衛所再辦理緊急採購第二批一○○萬劑量疫苗(含O1及ASIA-1兩型)事宜,並於同日下午進行公開標購事宜,結果分別由龍馬躍股份有限公司及施懷哲股份有限公司得標,得標量各為五○萬劑量。
㈤三月二十五日,農委會以農牧字第八六○五○一八○A號函,請農林廳為確實控制口蹄疫疫情,宜全面實施口蹄疫預防注射,要求該廳依防疫所需之實際需要量,儘速採購口蹄疫疫苗,對未感染豬隻及牛、羊、鹿等偶蹄類動物,應同時做好預防措施。
另鑑於口蹄疫病毒之血清型複雜,要求該廳應隨時掌握病毒血清型之變化,且應注意採購疫苗之血清型別是否與國內所發生者相同。
㈥三月二十七日,農委會鑑於疫苗採購數量始終無法緊急全面供應,病毒血清型別係疫苗採購之依據,加以血清型別遲遲未能確診,因此,由畜牧處謝處長箋函請農林廳戴副廳長督促所屬省家衛所儘速完成病毒血清型別之確認,並突破疫苗採購上之障礙,採多家同時供應之方式,以大量採購疫苗,滿足農民之需求。
㈦三月三十日,農委會以農牧字第八六○五○一九九A號函,請農林廳責成省家衛所儘速辦理口蹄疫疫苗五○○萬劑量緊急採購事宜。
㈧四月一日,農委會再以農牧字第八六○五○二二○A號函,促請農林廳儘速釐清確認台灣地區流行之口蹄疫病毒之血清型,以為疫苗採購之依據。
同日,農林廳督導所屬省家衛所辦理緊急採購第三批五○○萬劑量疫苗(含O1及ASIA-1兩型),當天晚上初步由施懷哲股份有限公司及台灣拜耳股份有限公司得標,惟因省家衛所當晚七時十五分接獲英國Pirbright實驗室傳真回報由該所所送病材確定未檢出ASIA-1 血清型存在,該所隨即呈奉農林廳決定不予決標。
㈨四月二日,農林廳依據英國Pirbright 實驗室檢驗結果,及所屬省家衛所所邀專家學者討論結果,確定國內此次發生口蹄疫病毒之血清型為O型,亦指示省家衛所採購O型單價疫苗。
㈩四月三日,省家衛所再緊急採購五○○萬劑量血清型為O型之口蹄疫疫苗,於四月四日上午七時四○分決標一五○萬劑量疫苗,得標廠商為台灣拜耳股份有限公司。
其餘三五○萬劑量疫苗,農林廳復監督所屬省家衛所,於四月八日完成採購。
阿根廷經濟部之衛生安全暨食品品質局,透過其駐我國之「阿根廷商務文化辦事處」,告知本會表示願協調阿國主要動物藥廠為我產製之五○○萬劑O型疫苗。
農林廳乃立即依「動物用藥品管理法」第十五條規定,決定由政府直接採購,遂委託中央信託局,依照「機關營繕工程及購置定製變賣財物稽察條例」第三十五條規定,辦理緊急採購,並於四月二十五日運抵使用。
由農林廳依動物用藥品管理法第十五條之規定所緊急採購之第一劑疫苗至五月三日止實際進口量為一、二四二萬劑量(阿根廷五○○萬劑量疫苗中有五八萬劑量於運輸時損壞),且均已免費分發給農民使用。
八十六年五月五日立法院「中央政府口蹄疫危機處理特別預算審查會」決議,由政府繼續編列經費採購口蹄疫疫苗免費提供養畜業者施打第二劑疫苗,依據該決議,農委會已請農林廳再依法緊急採購八○○萬劑量,預計將於五月二十四日起陸續到貨,預定於二十八日全部運抵使用。
至於疫苗採購數量估計失算及時程不當督導不力乙節,因各口蹄疫發生國家的病毒血清型別均不同,如我國所發生口蹄疫之型別與菲律賓(O、A、C)及泰國(O1、A1、ASIA-1)等均不同,故新發生口蹄疫國家所需之疫苗必須重新訂製,與其他疾病疫苗之供應情形完全不同;
再者,廠商的生產規模均不大,在無法大量生產的情況下,供貨當然受到很大的限制,而只能少量多批運達,此自廠商供貨之情形可見端倪。
如三月二十一日所能採購的二百萬劑量就由二家廠商分成五次供應,此種疫苗供應情形純為技術上之障礙,並非採購時程或協辦監督無能。
另於四月初由農委會透過外交管道與阿根廷聯繫,於四月二十五日再購入五百萬劑量疫苗,計自三月二十日至四月二十五日止,短短一個月左右即購入一千多萬劑量足夠全省偶蹄類動物所需之疫苗,申辯人自無估計失算及督導不力之處。
陸、監察院彈劾理由固謂「根據動物傳染病防治條例第四十條規定:『為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之』,詎被付彈劾人乙○○、丁○○及己○○明知疫情一經公布,豬價勢必下跌,彼等竟為減低民怨,力圖優惠補償豬農,期以稀釋人民對其失職之注意力,竟慷公庫之慨,制定優於市價之補償價格,吸引不肖豬農寧讓豬隻得病,以獲優惠補償而無心防疫,甚至刻意感染病毒,其補償標準無異變相鼓勵擴大疫情,此負責訂定補償標準之農林廳顯有嚴重失當。
而上級機關農委會及其畜牧處均未糾正其誤謬亦有失當,該等首長即丁○○、乙○○及己○○均有共同失職之責」。
申辯如次:彈劾理由引用動物傳染病防治條例第四十條第六款規定:「為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」,惟因本次罹患口蹄疫病豬場係採全場撲殺政策,故發病場並無任何豬隻送往屠宰場屠宰及依評價額扣除實際銷售額之差價全數補償情形之適用。
另查動物傳染病防治條例第四十條第二項「前項評價委員會之組織或人員及評價標準,由省(市)主管機關定之。」
而該條例並無評價標準或補償額不得高於市價之規定。
且經查台灣地區十年來之每百公斤豬價平均為四、九六八.四○元,而近三(八三-八五)年來平均為五、六五九.六七元,此外,八十六年一月至三月十九日之平均豬價亦達四、八五九.一四元,故若以上述三項標準為評價標準則平均應高於五、○○○元。
又該條例第四十條第一項第二款「有因疑慮或可能感染動物傳染病所撲殺之動物,依評價額之內補償之。」
是以依該款健康豬隻補償標準可以評價額全數補償之,若依上述標準則應補償至五、○○○元,又第四款有:「罹患動物傳染病所撲殺之動物依評價額五分之三以內補償」。
若依上述標準即使罹病動物之撲殺補償標準亦應達三、○○○元,而本次口蹄疫發病豬場之豬隻,政府於撲殺補償時均已將全數豬隻當成罹患口蹄疫之豬隻,有關健康動物之認定,已較實際情形嚴謹,故無優惠補償之情事。
此外,農林廳於三月二十二日上午召開評價委員會時,除因當日豬隻尚未交易無價格外,前三交易日,即十九日、二十日及二十一日之每百公斤平均交易價格分別為四、三八九.四一元、二、七九一.六三元及一、八八四.三八元,故若以該三月加權平均計算豬價亦達三、○九○.一三元。
此外,由於口蹄疫之發生造成豬農極大恐慌,且短期內豬隻供應嚴重失衡,致豬價大幅滑落,因此此段期間(三月二十日-四月三日)之毛豬交易的價格是屬不正常之價格,若以此價格做為評價標準對養豬農民並不公允,此外每百公斤二、四○○元補償額,與實際生產成本每百公斤約四、○○○元仍有一段差距。
是以考量農民之損失給予適當之合理補償,以每百公斤二、四○○元做為撲殺補償標準並無不當。
彈劾書中以每百公斤二、四○○元補償標準造成不肖豬農寧願該豬隻得病,以獲優惠補償乙節亦非事實。
為期有效控制疫情,將撲殺補償標準訂為稍高於當時之市場交易價格約一-二成亦有鼓勵農民不隱匿疫情之效;
且被撲殺之豬場復養後亦需至少一年以上才有豬隻上市,因此養豬農民是否願意把一年之時間及生活經濟無依靠之風險,換取僅優於市價一-二成之價格故意感染豬場亦值得商權。
又自三月二十日至五月三日期間平均每百公斤毛豬交易價格約二、○○○元,惟該段期間經政府各項產銷措施,於五月四日後豬價已逐步回升至四、○○○元以上,而農民亦深信政府產銷措施之功效,因此,應無故意感染之情形。
五月四日後仍有豬隻依法撲殺,若依彈劾理由以市價訂定補償標準,則此部分遭撲殺之豬隻其補償標準亦應隨之提高,於執行技術上亦有其困難。
有關每百公斤評價額訂為四、○○○元(即補償標準每百公斤訂為二、四○○元)相較於近十年、三年及八十五年或八十六年一月一日至三月十九日之平均豬價並無不妥之情形。
此外,依法健康豬隻撲殺補償係以評價額全額補償之,惟本次無論健康或罹病豬隻均以評價額五分之三補償已甚嚴謹,故評價標準之訂定應甚為公允,並無彈劾書中所言有為減低民怨,力圖優惠補償豬農,期以稀釋人民對其失職之注意力,竟慷公庫之慨,制定優於市價補償價格之情事。
柒、綜上所述,申辯人擔任畜牧處處長任內,雖僅四個多月,仍克盡職守,兢業負責,絕無違法失職,詎監察院未加詳察,遽予彈劾,並移貴委員會交付審議,申辯人誠難甘服,為此狀請貴委員會鑑核,逕為不受懲戒之議決,申辯人專精獸醫,不擅文字表達,對監察院彈劾書所指與事實出入頗鉅,敬請貴員會於調查或審理時,賜予到場說明機會,至感德便。
捌、提出證物:
附件一:口蹄疫疫情發生後所採措施對策普獲國內外學者專家讚賞之相關簡報資料。
附件二:農委會函請各有關主管單位加強動物檢疫及緝私之公文影本共三件。
附件三:農委會召集各有關主管單位會商走私農產品處理會議紀錄及函請各主管單位防範查緝大陸走私畜產品。
附件四:農委會會商防範惡性家畜傳染病傳入及處置分工會議紀錄函影本。
附件五:與英、荷口蹄疫專家有關口蹄疫討論會紀錄影本。
附件六:農委會行函各有關主管單位訂定走私進口動物及其產品處理方式影本。
附件七:任內行函或提案請相關單位加強查緝走私進口動物及其產品等文件影本五件。
附件八:迄八十六年三月止配合採集之豬隻血清檢測口蹄疫抗體測定結果為陰性之報告影本。
附件九:七十九年補助新竹彰化辦理加強外來惡性家畜傳染病緊急防疫實施計畫說明書影本及模擬演習檢討會紀錄。
附件十:六十四年農林廳廳長密函請經濟部孫部長同意對水疱病疫情保密及嗣後使用豬特定傳染病箋稿影本。
附件十一:對豬特定傳染病仍重視採防疫及監控並列入農林廳畜牧生產計畫實施方案影本。
附件十二:我國家畜傳染病防疫行政體系圖緊急撲滅外來惡性動物傳染病作業流程圖。
附件十三:省家衛所八十六年三月十九日函附豬口蹄疫全省疫情分析及檢驗情形調查表影本。
附件十四:農委會行文省市政府請確實執行口蹄疫發生場所之移動管制措施函影本。
附件十五:農委會函送八十六年三月十九日召開口蹄疫緊急防疫措施檢討會議紀錄影本及三月二十日答陳院長影本。
附件十六:農委會函請國貿局等暫停核發偶蹄動物及其生鮮產品輸出簽證及通關函影本。
附件十七:農委會函請省市政府加速辦理口蹄疫發生撲殺工作影本。
附件十八:農委會函請農林廳責成省家衛所落實口蹄疫爆發之流行病學調查與追蹤影本。
附件十九:農委會依跨部會口蹄疫危機處理小組決議行文相關部會追蹤考核情形函影本。
戊、丁○○部分:
有關「對於口蹄疫之侵襲缺乏警覺、怠於防範」部分之申辯:⒈彈劾案文此部分指摘要旨係以:⑴中華民國養豬協會(下稱養豬協會)曾在八十二年間致函農委會及農林廳,促請注意宣導並留意大陸走私豬肉之流入,以預防其口蹄疫傳染本省,但各農政單位均未「積極採取實際措施」;
⑵口蹄疫疫情存在時日已久,省家衛所遲遲未能確診病名、掌握疫情,此均「各級農政官員」平時怠於務實督促及考核之結果;
⑶農政單位多年來培訓的惡性傳染病診斷技術人員顯嫌不足,以致此次疫情發生後各地防治所均將口蹄疫誤認為「水疱病」,又多年未辦疫情防堵操練演習,以致疫情防堵陣腳大亂,最高農政單位難辭其咎。
⒉查養豬協會在八十二年間,以大陸華南地區流行口蹄疫之故,雖曾致函農委會及農林廳(以下稱本廳),促請注意宣導並留意大陸走私豬肉之流入,但彈劾案文亦認農委會及本廳於接函後,即致函商檢局、關稅總局、警政署等單位,請求加強查驗、防疫及緝私,另分函各縣市政府請求加強疫情調查,並透過有關管道宣導養畜農戶提高警覺(請見彈劾案文附件二五一頁),則農委會及本廳,自似均已本於職權各為適當之處置,而非對於養豬協會函請注意事項,沒有回應、「均未重視」。
雖然彈劾案文另指各級農政單位接該函件後,對於「如何掌握口蹄疫情之監測、診斷訓練、口蹄疫病學之瞭解、快速診斷法之建立:::以及防堵作業之演練等」,均未積極採取「實際措施」。
第其所謂的各項「實際措施」,均屬經常性、持續性、學術性、技術性的工作,本廳對此工作至為重視,因此在轄下設有省家衛所專司其事,長期「負責防疫技術的研究開發」(請見彈劾案文附件一頁反面八行),尤難指為未為「實際措施」。
移送機關此部分指摘顯然尚非具體、明確,則其以此進而指摘本廳廳長即被付懲戒人對於口蹄疫之侵襲「缺乏警覺、怠於防範」,自與事實難相符合。
⒊本廳八十六年三月十九日會議紀錄,內中雖記載畜牧科報告:「據調查本省自三月七日起先後有台北、桃園:::等八縣發生豬隻大量死亡的疫情」,但其內容顯係陳述事後調查之所得,非謂本廳畜牧科早在三月七日已經知有疫情之存在。
移送機關依該會議紀錄記載,認定本廳省家衛所於三月七日已知疫情,而遲至三月十九日才確診為口蹄疫,指為掌握疫情能力不足、確診病名太慢,顯然在時間的認定上尚有誤會。
而且又未敘明係依何項標準作為評斷「不足」與「太慢」的依據,僅憑個人意見以作如是之指摘亦尚難昭折服。
又口蹄疫之所以被公告為惡性的動物傳染病,原因在其病毒的傳播擴散極為迅速,而感染之後的潛伏期又只短短的一到四天(請見彈劾案文附件二頁反面一行),發病亦極快速,則台灣地區數縣市在短期內同時發生口蹄疫自是此疾的特性使然,乃彈劾案文竟謂依數縣市同時發生口蹄疫的情形,足證其疫情存在已久,亦顯不合邏輯(附呈聯合報「口蹄疫彈劾案、學術界有話說」剪報影本一件;
證一),從而其依上述結論,再進以推論省家衛所的掌握疫情能力為有不足,當亦失所依據。
其以省家衛所之掌握疫情能力不足等節,指為是「各級農政官員」平時怠於務實督促及考核之結果,自亦失其前提要件。
⒋農政單位自六十八年起至八十五年止,固只培訓口蹄疫等惡性傳染病診斷人員七次八人。
第以就此在本省早已絕跡,六十八年來只此一見的外來惡性傳染病,農政單位歷年來猶能本於「養兵千日,用在一時」的理念,不斷派人出國培訓,則其對於人才的儲備似已尚非有所疏忽。
而且台灣幅員狹小,交通便捷,是以上述培訓之人才,用以應付百年未必一見的惡疾,亦似尚無理由指為太少。
彈劾案文雖指此次疫情爆發,各地防治所均誤認口蹄疫為水疱病,似指其原因即在於培訓人才不足所致。
實則關於口蹄疫的確診需要特殊的病毒抗體、抗原及特定的DNA連鎖反應技術才可判定(請見證一剪報學術界見解),而病毒抗體的開封啟用又需經過最高農政機關之許可,並且只能在陰壓隔離實驗室中測試,是故若欲各地防治所均能判斷口蹄疫,則各防治所除了配置人才之外,並需另行儲購上述病毒及設備,自為舉世所無,顯所難能。
以此似又足見此次疫災,各地防治所之誤判病名,應與人才培訓的多寡尚無關係。
至其另指農委會七十八年迄今,八年之久未辦「外來惡性動物傳染病」的撲滅、防堵操練演習乙節,實則本廳早在八十六年一月間即報經農委會核定,擬於八十六年五月間在高雄縣仁武鄉辦理口蹄疫撲滅演習,並邀請全省各縣市防疫單位、學術研究單位共同參與(請見證二),惜因口蹄疫已在三月間入侵,實非始料所及。
⒌而且被付懲戒人是自八十五年十一月起才就任農林廳廳長職務,則移送機關以被付懲戒人對於養豬協會八十二年間致農林廳函未予重視,指為對防疫工作缺乏警覺,亦似過苛。
再者,本廳省家衛所縱使真的掌握疫情能力不足,本廳縱使培訓人才不足(此部分人亦由省家衛所負責培訓),然就此等經常性、持續性、科學性、技術性的工作,自亦非為甫經到任才三個月的被付懲戒人短期內所能快速予以改善。
又被付懲戒人於八十五年十一月到任後,既已在次年一月即報經農委會核定擬於同年五月在高雄縣仁武鄉辦理口蹄疫撲滅操練演習,則其任事反應,自似尚非有所疏忽怠惰。
⒍尤有進者,被付懲戒人自八十五年十一月就任廳長職務後,關於各項防疫工作之進行,並已予以列為首要的工作項目,其主要者計有:⑴於就任當月(八十五年十一月)稍前擔任代廳長職務時成立「台灣省撲滅豬瘟推行小組」,積極規劃撲滅豬瘟之執行策略與措施,分北、中、南三區,由本廳畜牧科、畜產試驗所、省家衛所、及養豬科學研究所等單位首長擔任分區負責人,並指定一位縣市負責人協助各縣市家畜疾病防治所推動防疫工作(請見證三);
⑵就任次月(八十五年十二月),即在台南市家禽疾病防治所舉辦「家畜禽疾病檢驗技術評審會」,又於三個月後在澎湖縣家畜疾病防治所舉辦同一評審會,會中除由各縣市家畜疾病防治所報告豬瘟等疾病之檢驗報告外,並邀請專家學者專題演講豬瘟、豬假性狂犬病、口蹄疫、水疱病等之診斷,以提升防治所工作人員之疫病鑑定能力(請見證四);
⑶到職第二個月(八十六年一月),即報經農委會核定擬於同年五月在高雄縣仁武鄉辦理大規模的口蹄疫撲滅操練演習(已詳證二);
⑷到職後的第二月(八十六年一月)起,即由所轄的省家衛所在全省各地展開豬血清抗體檢測工作,到三月間口蹄疫情爆發日止,已共採樣五百二十一件,依「往前檢測」方式作抗體測定,均呈陰性反應,足證此前尚無潛存的口蹄疫疾病,對於此次疫情病毒的追蹤大有幫助(請見證五);
⑸到職第三月(八十六年二月),即在本廳主管會報會議通過以八十六年五月為「家畜禽疾病防治」宣導月,通函各業務科、技術室及所屬機關積極規劃辦理宣導工作,以期提升養豬戶對於疾病防疫的觀念(請見證六)。
除了上述各點之外,另又基於既定的計畫繼續推動「八十六年度動物檢疫與防疫新技術之研究計畫」,由轄下的省家衛所負責主持其事(請見證二),以及推動「八十六年度家畜防疫及疾病檢驗計畫」,編列五千四百餘萬元預算,用以補助各縣市政府加強防疫教育、增加防疫設備、普及防疫常識(請見證七)。
至若其他經常性、例行性的防疫工作之推動、進行,則更難盡數。
被付懲戒人因為甫任新職,故遇事無不以臨深履薄,戒慎恐懼的心情,殫精竭智,盡力以赴,尤以關於防疫工作的推行著力最多,並最重視,有如上述,竟遭移送機關指為「缺乏警覺、怠於防範」,幾經誠意的省思與悉心之檢討,委實尚難接受。
關於「隱瞞法定傳染病,以致疫情擴大」部分之申辯:
⒈台灣自民國六十年間起,即有豬水疱病疫情;
而豬水疱病固亦為法定的傳染病,為此本廳才在六十四年間陳報經濟部請示此疫情應否對外發布(請見證八)。
經濟部則以基於當時環境及國家利益之考量,迄未作覆。
基此關係並以因其症狀與口蹄疫類似,而實不相同之緣故,因此全省防疫及學術界才暫以「豬特定傳染病」稱之,並一直沿用至今。
持平而論,此種作法為國家的整體利益計,或尚不忍苛責;
但站在世界整體的利益、以及身為國際社會的一份子以言,則誠屬不當。
奈以被付懲戒人一向所任公職均為農業及國際貿易政策之制定方面的工作,以致對於上述事實毫無了解,並以甫任新職,經管全省農林漁牧各業,工作龐雜之故,致尚不能在短期間內注意到上述有其歷史背景、而又遍及於全國各界,一致均將水疱病稱為豬特定傳染病的事實,衷心雖然自認尚有遺憾,但個人實在萬無所謂的「隱瞞法定傳染病」的事實。
⒉本廳八十六年三月十九日會議紀錄記載:「據調查本省自三月七日起先後有台北、桃園:::等八縣發生豬隻大量死亡的疫情」,係記載事後調查之所得,非謂本廳早在三月七日即知疫情。
實際上本廳省家衛所最早是在八十六年三月十四日才獲疫情報告,並即派員到竹北劉錦和養豬場採取病材,經初步診斷,懷疑是養豬戶消毒水使用過量所致,嗣於就該病材作進一步檢測中,先後又於十五日到嘉義曾國權豬場,十七日到竹東林恩土豬場採取病材,並由家衛所於十八日電請農委會同意開封口蹄疫診斷試劑,迨三月十九日凌晨二時始確定為口蹄疫,而向本廳報告,經本廳在上午八時層報農委會,並即召開緊急會議研商防範措施(以上請見彈劾案文附件三至四頁及一三四頁以下)。
隨即展開全面性的緊急防疫,善後措施(詳見後述),自似尚無延誤疫情之可言,(省家衛所十四日取得病材,十九日即確診為口蹄疫,學界對此表現認為已經達到世界水準;
請見證一),且與所謂的「隱瞞法定傳染病」亦無關係。
對於「經確定為口蹄疫後,未依法立即為必要之處置」部分之申辯:⒈彈劾案文指摘的此部分違法失職事實係以:⑴本次疫情爆發後,病毒急速擴散,以致感染的養豬場數及豬隻頭數均急遽增加,係因各農政機關未確實監管執行隔離、禁止移出、移入及指示死豬處理方式所致;
⑵各農政單位未確實執行封場、阻隔人員進出,以致形成防疫漏洞,此外宜蘭、花蓮的路檢亦不確實;
⑶業主任意丟棄死豬或載往他處撲殺、掩埋,均未見農政單位指示辦理避免病毒擴散之手段;
⑷台灣西部地區無一豬場被公告為疫區,以致發病豬場人員進出均無管制,疫情因而擴大;
⑸迨三月十九日確定為口蹄疫後,猶不依法立即宣布疫情、停止豬隻交易、設置檢疫站、禁運、及通知鄰近縣市等措施。
⒉查口蹄疫之所以被列為惡性重大的甲類動物傳染病,原因在其病毒的傳播擴散非常急速,感染後的潛伏期又只有一到四天,則本次疫情爆發後,各地感染的養豬場數及豬隻頭數均急遽增加,自是此疾的特性使然,彈劾案文以此指為係因各農政機關未確實執行監管隔離等措施所致,容有誤會,且就其間因果關係的推定,亦顯失之主觀。
⒊依據動物傳染病防治條例第十九條第一項規定,「動物所有人或管理人對於罹患或疑患動物傳染病之動物,應依動物防疫人員之指導,迅速予以隔離及為必要之措施」;
依同條例第二項規定,「動物防疫人員亦得審視傳染病蔓延之情事,隨時禁止同場或同舍動物之移出、及該場以外動物之移入」;
再依同條例第二十八條規定,中央或省市主管機關為防疫上之必要,亦得「指定區域禁止或限制輸送一定種類之動物」。
綜合上述各法條,足見將個別的養豬場加以「封場」,以禁止「動物(豬隻)」的移出及移入,係各級防疫機關所屬的各級防疫人員的職權(若待上級機關發此命令,則恐緩不濟急,且不切實際),而且所能封場禁止進出的對象只以「動物(豬隻)」為限,而中央或省市主管機關則只能指定區域禁止輸送一定種類的動物,至若對於個別豬場人員進出的管制,則似尚無法律依據。
以此之故,各級主管機關才在所公告的「口蹄疫惡性動物傳染病緊急防疫措施」中,特別註明:「請在各牧場進口處設消毒設置及膠靴,進出人員、車輛務必經消毒措施,並防止閒人進出」(請見證九),希望由各養豬場場主或管理人本其私權(所有權或管理權)之作用,自行禁止閒雜人等進出其豬場,以補法令規定之不足,似已就事實面及法律面問題均予兼顧。
彈劾案文關於此部分問題,兩次提到農政機關未能及時「封場」、「阻隔發病豬場人員進出」,指為違法失職,似是對於法律之適用有所誤解,而且對於各級農政機關處理本次疫情的經過,亦欠了解。
⒋再者,關於發病豬場豬隻的隔離及其「封場」措施,依法係由各防疫機關的防疫人員個別發布命令指揮養豬戶執行之(動物傳染病防治條例第十九條);
實務上則各防疫人員多有另行取得所屬防疫機關出具的「豬隻移動管制通知書」(請見證十),以增強其發布「封場」命令的公信力者。
另外關於宣布豬場為疫區,則由各縣市政府在所公告的「口蹄疫惡性動物傳染病緊急防疫措施」中,載明:「口蹄疫惡性傳染病感染牧場半徑一公里以內為疫區,禁止家畜移動及其產品出入疫區」(請見證九)。
至關於疫情的統一發布,則由最高農政機關農委會,在確定為口蹄疫後,即於次日斷然予以發布,公諸於世。
彈劾案文所指台灣西部無一豬場被公告為疫區以及各級農政機關在疫情確定後,未立即依法予以宣布等節,顯於事實真相未盡了解。
至於病豬之撲殺、死豬之掩埋、活豬之禁止移動等相關事項,則亦均經各縣市政府公告甚明(請見證九),彈劾機關指摘未見各級農政主管指示避免病毒擴散之手段,殊非事實。
⒌彈劾案文忽謂農政單位對於宜蘭的路檢形同虛設、對於花蓮的路檢未盡確實(請見案文七頁倒數第四行以下),不但就所稱的「形同虛設」及「未盡確實」並無具體指摘,且轉眼之間忽而又謂:「反觀東部的宜蘭、花蓮、台東三縣地方農政主管經發現一豬發病均即予公告,及時阻隔病情而未繼續擴散」(請見彈劾案文第八頁第十一行以下),未免前後不符,足見其先前之指摘尚非事實。
⒍口蹄疫疫情發生後,中央或省市主管機關「認為防疫上有必要時」,固「得」採取禁止運輸豬隻、在交通要道設置檢疫站、及發布停止豬隻交易之命令等措施(動物傳染病條例第二十八、二十九條),但就是否應為各該措施以及究應何時為之,則尚有待於各該機關之職權決定,並非如彈劾案文所稱之「應該」、「依法」、「立即」為上開措施。
何況農委會及本廳對於上述各措施亦無遲延辦理之情事(詳見後述)。
⒎本次疫情於三月十九日經確定為口蹄疫後,本廳即依職權分別為各項緊急措施,其較重要者如下:①上午八點十分在農林廳召開緊急會議,研商防疫、善後對策(請見彈劾案文附件一三四頁);
②上午九點三十分電話通知已發病各縣市家畜疾病防治所所長撲殺病豬並禁止其他豬隻移動及為消毒;
③三月十九日當天將疫情層報農委會,並於當天派員前往農委會研究對策(彈劾案文附件一三四頁);
④三月十九日當天將疫情層報省長及行政院長,經各上級長官決定在中央成立「跨部會危機處理小組」、在省成立「口蹄疫緊急防疫指揮小組」、在農林廳成立「口蹄疫危機處理執行小組」,結合各級政府內部農政、衛生、環保、兵役、警政、財政、主計、秘書等相關單位全力配合,推動各項防疫及善後工作;
⑤三月二十日召開「口蹄疫撲滅執行小組會議」,決定促請各縣市政府成立「口蹄疫緊急防疫指揮部」,以辦理禁止移動、管制人員進出、撲殺及掩埋豬隻及消毒、補償等事宜(證十一);
⑥三月二十日上午電話通知台灣區種豬發展基金會停止各項種豬拍賣活動,另通知中華民國駱農協會、乳羊協會、養鹿協會、養牛生產合作社等停止動物移動;
⑦三月二十日下午電話通知花蓮縣政府停辦原來訂於二十二、二十三日舉辦的乳牛比賽展示活動;
⑧三月二十日召開各縣市研究成立「口蹄疫撲滅執行小組」,動員本廳內部畜牧、運銷、輔導、農經、總務及秘書等相關科室並分疫情監控、消毒防疫、撲殺處理、補償貸款、市場管理及生產復養等組,依任務分工辦理,自三月二十二日起每晚七點半召開工作會報,檢討各縣市執行所遭遇之問題,協調解決並督導執行,各組工作人員日夜派員駐守辦公室,積極處理突發狀況,迅速協助解決各縣市所提報各項問題(證十二);
⑨三月二十一日召開各縣市研究「口蹄疫」緊急防疫工作外,並決定即日起停止所有家畜之比賽、拍賣會,另決定由各縣市各秉職權決定是否停止動物園之營業(證十三);
⑩三月二十二日督促宜蘭、花蓮、台東三縣分別在主要交通要道入口設置檢疫站,配合警方嚴格執行攔檢(證十四);
⑪命全省各肉品市場自三月二十四日起至二十八日止休市五天,執行市場全面消毒(證十五);
⑫洽請環保處提供病豬撲殺、掩埋、焚燬之各項環保技術,再轉知各縣市防疫、主管機關確實執行(證十六);
⑬洽請警政廳調派警力在蘇花、南迴、中橫、北宜、北濱公路等重要關卡設置管制站,進行區域隔離檢疫(證十七);
⑭洽請兵役處協調軍方派兵支援撲殺、掩埋及相關防疫工作(證十八)等等。
對於所謂的「病毒研判錯誤,浪費公帑」部分之申辯:
⒈口蹄疫病毒血清型的研判,非賴診斷試劑作檢驗,無以達成。
⒉本廳省家衛所此次用來檢驗病毒血清型所用的診斷試劑,係向世界獸疫組織(OIE)所認證的「英國世界參考實驗室」購買。
本次疫情發生後,為研判病毒血清型,經以上開診斷試劑作檢驗結果,確可由豬隻病材診斷出O型及亞洲型兩種血清型口蹄疫病毒。
迨四月二十八日,美國農業部梅島外來動物診斷實驗室以同一診斷試劑作檢驗結果,亦測出台灣檢體有上述二種血清(證十九)。
另在此前,本廳省家衛所在三月二十九日邀請國內產官學界共同研討,並請台大賴秀穗教授參與血清型鑑定,但到三月三十一日仍不能排除其中亞洲血清型之存在的可能性(請見彈劾案文附件一九三頁)。
綜上事實,似已足證本廳省家衛所初步檢驗認為此次口蹄疫病毒包括上述兩種血清型,尚不能謂為有何疏忽不當,更難認有所謂的貽笑國際之可言(因美國農業部及國內權威教授、學者亦均為相同之認定)。
至於賴教授在彈劾機關受詢雖稱少有初次發生口蹄疫即有兩種血清型病毒者,但事實上經其親自參與本廳省家衛所的血清型鑑定,亦仍無法排除二種血清型存在之可能性,究屬事實,則在此情形下,誰敢不相信科學鑑驗之結果。
農林廳以此而在急迫情形下,先依上述初步鑑驗結果,緊急購進二百萬劑雙型疫苗,自屬合理的權宜處置,殊難謂有不當以及浪費公帑之可言。
⒊至於本廳省家衛所前開鑑驗,事後雖經證明未盡確實(實際是只有O型而無亞洲型),但原因出在所用診斷試劑特異性不足,會有交叉反應所致,與學識、技術不足並不相干。
而該診斷試劑係購自世界獸疫組織認證的英國實驗室,又如前述。
是則關於「病毒血清型研判錯誤」乙節,亦似非為可歸責於本廳省家衛所或被付懲戒人之事。
⒋本廳省家衛所對於此次口蹄疫病毒為初步鑑驗後,為求確實無誤,除邀國內權威教授共同參與其事外(已詳前述),復於三月二十一日、二十五日、四月一日、十日、十八日、五月一日,共計六次,檢送一八八件檢體到英國世界參考診斷實驗室要求鑑定(此部分證據,請參看省家衛所所長申辯書所附證物)並因如此力求確實無誤的一再送檢,終得在四月二日確定此次病毒只含O型血清型,迅速提供本廳作為購買疫苗的依據,若此勤勉、確實,而又迅速的任事反應,似不應該再受指責,亦似無被付懲戒人應該因此連帶受懲之理由。
對於所謂的「疫苗採購失當」部分之申辯:
⒈查口蹄疫病毒血清型有七種之多,其亞洲型更有六十三種之多,此故國際市場上自不可能有大量的各類型血清型疫苗存貨可資供應,而須訂購後再生產。
再因疫苗是生物製劑,不像化學藥品可以一次大量產製。
以故本省在三月十九日爆發疫情後,先後分數次標購仍無法購到大量疫苗,實情非得已,合先呈明。
⒉本次口蹄疫爆發初期,因經省家衛所鑑驗認其病毒含有雙型血清(O1型及亞洲1型),再請學者專家參與其事,並送英國世界參考實驗室鑑定,仍然遲遲未能排除雙型血清之可能性(直到四月二日才確定是O型血清),而防疫工作的進行急如星火,迫不得已,爰在三月二十一日及二十四日先行緊急採購雙型血清疫苗共三百萬劑,依當時情形,確屬萬不得已的緊急措施,似難謂為有何不當。
⒊其後因病毒血清型仍然無法確定,以致購買疫苗之事不能貿然再付實施,其間並有決標後因血清型已獲確定而予廢標之情事,雖屬徒勞,但益見此間執行之困難及其處理慎重之一斑。
迨四月四日,因為病毒血清型已在兩天前獲得確定,爰一次比價招標O型疫苗五百七十萬劑,但因廠商只能在十三日後交付一百五十萬劑,為此只就此數先行決標,並於四月八日另行決標採購四百二十萬劑,再由本廳於四月十日以「政府對政府」方式委託中央信託局向阿根廷採購五百萬劑(證二十)。
綜上計算,再加上最初所購的三百萬劑雙型血清,合共已達一千三百七十萬劑。
迨四月十四日,再由本廳報經農委會核備同意開放疫苗之自由進口(證二一),以期充分供應,而補對外採購之困難。
綜括前此各項及以上所述,亦似難認本廳從業人員關於疫苗的採購時程及數量有何疏失不當之處。
(按:關於疫苗的採購均由本廳督導省家衛所辦理)對於所謂的「補償標準訂定不當」部分之申辯:
⒈動物傳染病防治條例第四十條固規定,因防疫致死或撲殺之動物,由該管「直轄市、縣(市)主管機關」組織評價委員會,評定其價格,再分別情形依評定價格的全部或一定成數補償各動物之所有權人。
另並規定評價委員會之組成人員及評價標準,由省市主管機關定之。
彈劾機關因此諒以本廳既非「縣市主管機關」(即縣市政府),自屬無權組織評價委員會,及以本廳所召集的評價委員會之組成人員及評價標準,亦未經省主管機關(即省政府)的核定之故,而指本廳「逕行訂定補償標準通令全省辦理」,與上述動物傳染病防治條例第四十條的規定有所違背。
⒉但查關於豬隻撲殺之補償評價,依法雖應由縣市政府辦理,但不能因此而認省(市)政府反而無權辦理此事。
且若本次全國性的疫災,若將補償事宜仍然交由各縣市政府自行訂定,除將遲延執行時效外,並將因為補償標準不一,孳生執行之困擾,有礙疫情之控制,是為執行方便計,自亦應該認為省政府有權辦理補償評價。
省政府既然有權辦理補償評價,則本廳以省政府農政主管機關之地位,邀集上級主管機關農委會派員列席指導,並召集本廳所屬各試驗研究單位派員成立評價委員會,再以本廳農經科、畜產試驗所及養豬科學研究所調查所得資料作為評價標準,訂定出各種豬隻撲殺之補償標準,報經省府及行政院核准後分函各縣市政府依該標準辦理(證二二)。
本廳以所召集之人員及上述評價標準訂定之補償標準,既已經過省府同意,即與該標準是逕由省府所訂其評價委員之組成及評價之標準均經省府之訂定者無殊,自難謂為有何不合。而其處事擔當及執行效率,似尤不應再受指責。
⒊本省毛豬的市價原來每公斤約為五十元左右,係屬公知之事實。
迨口蹄疫發生後,因電視媒體大幅報導,以致對消費者造成重大衝擊,排斥豬肉之消費,內外銷市場需求量因此遽減,始致毛豬交易價格暴跌到每公斤十六點七元,而較本廳所訂的每公斤二十四元之撲殺補償標準為低,但究屬疫災來襲期間之極短期現象,若欲以此時之市價作為撲殺補償標準,不但難謂公平且恐招致欺民之譏,容非適當。
彈劾機關以此指責本廳故意抬高補償價格,以討好農民,顯有誤會。
其又另以因為補償價格短期高於市價之故,而謂豬農將寧願讓其健康豬染病以求補償,以致疫情擴大;
實則對於未發病豬場的健康豬隻之所有權人,應以讓其豬隻留到疫情穩定後再售最為得計(至五月十八日止,豬價已回升到每公斤五十元之譜)。
何況業者若果真有故意讓健康豬染病的行為,不但係屬犯罪行為,應受刑事處罰,而且依據動物傳染病防治條例第四十條第一項規定亦應「不予補償」,自不可能發生故意讓其健康豬染病以求補償的問題。
至於發病場中的未發病豬隻,則因應予全場撲殺之故,自亦不發生彈劾案文所指故意讓健康豬染病以求補償的事。
是則本廳於訂定補償標準時,即無對於健康豬之問題一併訂定處理原則之必要(因對未發病豬場的健康豬根本沒有補償問題)。
彈劾案文指摘本廳未訂定「健康豬之市價低於補償標準時」的處理原則,為有不當,亦屬誤會。
對於所謂的「處理善後無方」部分的申辯:
⒈關於口蹄疫病死豬的處理,依據動物傳染病防治條例第二十三條規定,係應由各地防疫機關所屬防疫人員指示(動物所有人或管理人)予以燒燬、掩埋、化製或為及其他必要處置。
關於口蹄疫撲殺豬的處理,依同條例第二十條第一項第一款規定,「其所有人或管理人應依動物防疫人員之指導即時撲殺,並予以燒燬、掩埋或化製之」。
綜合上開法條,足見關於病豬的「撲殺」及「掩埋、燒燬、或化製」,依法均應由養豬場所有人或管理人依據各地防疫人員之「指示」、「指導」自行處理之,此法律適用上的意見,合先呈明。
而本廳各級同仁及被付懲戒人關於口蹄疫病死豬之善後處理,則已逾越法令規定的責任範圍,幾乎是共同承擔起全國病豬之撲殺、掩埋(燒燬、化製)及補償等全部工作的處理事宜(詳見後述)。
⒉關於病豬的撲殺及掩埋等善後處理,本廳係於農委會宣布疫情後,於八十六年三月二十日先以電話通知各縣市政府應依動物傳染病防治條例的有關規定確實執行。
其後又在三月二十一日在省府召開跨廳處「口蹄疫緊急防疫處理事宜會議」,指示各縣市政府有關豬隻之撲殺以就地掩埋、焚燬為主,若採化製,應以密閉方式運交處理。
對於病死豬的處理則由地方政府因地制宜,選以掩埋、焚燬或化製之方式處理(請見證二三)。
嗣以各縣市政府在執行撲殺掩埋之際,有問題需待克服,而經本廳洽請省環保處提供「口蹄疫疾病豬隻緊急掩埋處理技術參考資料」,轉函各縣市政府依以辦理(證二四),並由該處提供大型焚化爐及不透水膠布以供焚燬、掩埋之用,且協助發病豬場周圍環境之消毒。
另以掩埋處理,覓地困難,又經本廳請求農委會協調經濟部同意由台糖公司提供土地,以供縣市掩埋病死豬之用(證二五)。
再又因為執行撲殺、消毒、掩埋人力之不足,而經本廳報請省長轉洽軍方請求支援,前後計經軍方支援四萬九千餘人次、三千餘車次(證二六)。
綜計在此一個多月的期間內,一共撲殺、掩埋(焚燬、或化製)病豬三百八十餘萬頭(證二八),並兼及於各項防疫、管制工作,任務實甚艱鉅繁重,但在本廳同仁日以繼夜,經常通宵達旦不眠不休的努力下,終能克服困難完成使命,並使口蹄疫的疫情因此獲得有效控制。
(農委會在五月十六日宣布口蹄疫疫情已獲有效控制)
⒊謹按口蹄疫情發生後,全省各縣市及高雄市均迅速被波及(基隆市除外),病毒的蔓延勢如燎原,各項防疫、救災、管制、善後問題急如星火,而等待撲殺、掩埋、善後的病豬高達三百八十餘萬頭之鉅,是以疫情爆發初期,各地防疫人員指示養豬場主掩埋死豬的地點及其方法,雖有少數地點不宜及方法不妥者,但經本廳洽請台糖公司提供土地、環保單位提供技術材料、國軍動員人力支援配合之後,則已悉獲改善。
至於初期少數養豬戶違法棄養病豬及拋棄豬屍情事,經本廳轉請環保、警察單位嚴予取締後,亦已再無所聞。
就此遍及全國各地,病死豬高達三百八十餘萬頭的疫災,本廳同仁不辭辛勞,逾越法令規定的責任範圍,共同挑起全部撲殺、掩埋等善後處理的艱鉅任務,若因其中小有瑕疵即應因此送懲,自顯難昭折服。
對於所謂的「督導病源追蹤不力」部分之申辯:
本廳在疫情發生後,即督促省家衛所負責追縱病源,而經該所以檢測病材方法,於三月十九日查出本省各縣市係由新竹、桃園、及嘉義三地的養豬場先受口蹄疫病毒感染。
再經該所以追蹤檢測方式,檢驗三月初前後自全省各地的豬隻血清,而獲證實本省在此前並無口蹄疫之疫情(事證已均各詳前述)。
嗣經該所再以病毒核酸比對方式實施檢測,發現此次本省口蹄疫病源與大陸走私疫苗之病毒極為相近,認為似可判定此次病源來自大陸(此部分證據,另由省家衛所所長呈送鈞會)。
是則省家衛所似尚非有追蹤病源不力的事實,被付懲戒人自亦沒有督導不力的責任問題。
何況若果「追蹤無著」,亦與「追蹤不力」、「追蹤無方」似難等視。
否則豈非只問結果,不問原因,概令負起無過失責任,恐非適宜。
末查病源的探究與疫情的蔓延之間並無任何關係,此猶如起火點的研判與火災現場之灌救毫不相干者然(起火點的研判只與追究責任有關),是則移送機關以省家衛所之追蹤病源沒有結果(事實上並非沒有結果,已詳前述),以此而謂「疫情焉有不蔓延之理」﹖亦顯尚有誤會。
被付懲戒人甫自大學畢業,即在服役中獲選為空軍模範軍官。
嗣自民國六十年初任職中國農村復興聯合委員會,迨留學歸國後雖有機會到大學任職,但仍然選擇從公,希望可以對國家多做貢獻。
其後歷經行政院農發會、經濟部組長、農委會副處長、處長等職,曾獲行政院核定為七十六年保舉最優人員。
迨於農委會服務期間(附呈履歷表一件;
證二八),適逢我國申請加入世界貿易組織(WTO),忝為我國入會談判代表團一員,擔任農業產品主談人,歷經一百三十多場談判戰役,常常為權衡入會之國家整體利益及開放進口所造成農漁民之損失,徹夜難眠,歷經三年多之折衝尊俎,已建立整體談判架構,一千餘項之農產品只剩數十項產品尚待諮商。
去(八十五)年十一月間蒙長官栽培接任農林廳廳長,深感責任重大,每以在自由化之環境下,如何引導台灣農業順利調適為重要使命,就任以來提出「提升農業競爭力,建立產業新形象」之發展策略,正待與本廳同仁全力以赴,不幸發生口蹄疫事件,雖已盡力,但仍對於國家經濟及農民生計造成重大損失,身為省級農業首長,內心實深愧歉難安,為此除了個人已自誠心反省之外,並已要求本廳同仁對於彈劾事項所指各節悉心檢討,以求改進。
綜右所述,足見被付懲戒人於執行職務之際,不但沒有違法失職之情事,而且並已盡到謹慎勤勉、力求確實之能事,似無違反公務員服務法第一、五、七條各規定之可言,爰謹詳申答辯之理由,尚祈鑒核垂察,賜為不付懲戒之議決。
並祈在審議時給予到場申辯之機會,俾得敘明事實,解釋誤會,而得澄清真相,免於冤抑,不勝感德之至。
提出證物:
⒈「口蹄疫彈劾案,學術界有話說」剪報影本一件。
(證一)⒉省家衛所函及其附件影本各一件。(證二)
⒊研商台灣省撲滅豬瘟推行小組會議紀錄影本一件。
(證三)⒋八十六年度農業綜合調整方案非試驗研究計畫單一計畫說明書影本一件。
(證四)⒌八十六年一至三月採集之豬隻血清口蹄疫抗體測定結果影本一件。
(證五)⒍農林廳函影本一件。(證六)
⒎農林廳八十六年度各項費用明細表影本一件。(證七)
⒏農林廳廳長函稿影本一件。(證八)
⒐桃園縣政府公告影本一件。(證九)
⒑豬隻移動管制通知書影本一件。(證十)
⒒口蹄疫撲滅執行小組會議紀錄影本一件。(證十一)
⒓口蹄疫撲滅執行小組會議紀錄影本一冊。(證十二)
⒔口蹄疫緊急防疫處理事宜會議記錄影本一件。
(證十三)⒕台灣省政府函影本一件。(證十四)
⒖台灣省政府函影本一件。(證十五)
⒗農林廳函及相關附件影本各一件。(證十六)
⒘農林廳函及附件影本各一件。(證十七)
⒙台灣省政府口蹄疫緊急防疫指揮小組第二次會議紀錄影本一件。
(證十八)⒚美國農業部梅島外來動物診斷實驗室報告及其譯文影本各一件。
(證十九)⒛農林廳函影本一件。(證二十)
農委會函及相關附件影本各一件。(證二一)
台灣省辦理口蹄疫緊急防疫工作處理豬隻補償會議紀錄影本一件。
(證二二)農林廳函及相關附件影本各一件。(證二三)
農林廳函及相關附件影本各一件。(證二四)
農林廳函及相關附件影本各一件。(證二五)
台灣省申請國軍支援口蹄疫防疫工作每週記要影本一件。
(證二六)台灣地區各縣市口蹄疫疫情統計表影本一件。
(證二七)簡歷表一件。(證二八)
補充申辯意旨:
水疱病之防疫計畫:
水疱病於六十年代初期發生,即由防疫機關辦理各項防疫措施,近年來所辦理主要工作有:
㈠由省家衛所及國內大專院校於八十三年進行豬水疱病不活化疫苗效力探討,於實驗室進行免疫效力試驗。
八十四年度繼續進行田間試驗之效力評估。
㈡由省家衛所辦理水疱病抗體檢測工作,依流行病學模式測定全省養豬場水疱病陽性率,供為研擬該病防治參考。
㈢於八十五、八十六年度畜牧生產計畫實施方案之豬重要傳染病防治計畫,列入並辦理豬特定傳染病之防疫。(如附件一、二)
㈣八十五年度於農建計畫(如附件三)項下辦理水疱病之監控,研擬種豬場豬特定傳染病清淨要點(附件四),並編印「豬病防疫輔導手冊」(附件五)分送各縣市家畜疾病防治所供教育農民之用,其中詳述水疱病之防疫消毒方法。
㈤八十六年度豬瘟撲滅及其他豬隻傳染病防治計畫(附件六),由省家衛所進行豬特定傳染病標準血清診斷方法。
㈥八十七年度仍持續由省家衛所以ELISA 進行水疱病抗原檢測,就各地蒐集之病材檢測口蹄疫及水疱病。
㈦八十七年度「推動豬病防治計畫」(送農委會核定中),將利用肉品市場採取之血清檢測,監控豬水疱病。(附件七)
口蹄疫發生後毛豬交易價格變動情形(日期、單價元\公斤):⒊⒚:四三.五五 ⒊⒛:二七.九六 ⒊:十九.○七
⒊:二十.三七 ⒋:三二.○○ ⒌⒈:三二.四六
⒌⒌:四三.四六 ⒌⒗:四四.○五 ⒌⒘:四九.六六
⒌⒙:四九.八○ ⒌⒚:四八.七一 ⒌⒛:四八.三○
電話通知相關單位採取緊急防疫措施情形:
㈠三月十九日上午九時三十分由畜牧科陳榮泰技正電話通知新竹縣家畜疾病防治所林廷瑞所長,依據動物傳染病防治條例規定將發生場病豬撲殺並禁止移動及消毒。
㈡三月二十日上午由畜牧科豬禽股鐘琇蘭技士電話通知台灣區種豬發展基金會王旭昌組長,即日起暫停該會定期辦理之種豬拍賣會。
(每年三月三日,六月六日,九月九日,十二月十二日)
㈢三月二十日上午由鐘琇蘭技士電話通知二品種母豬推廣委員會張穎發主任委員暫停該會每月辦理之二品種豬拍賣會。
㈣三月二十日上午由畜牧科草畜股王安石技士電話通知中華民國酪農協會吳佩勳秘書長,暫停由該會管理之草食動物特約獸醫師辦理乳牛乳房炎健康檢查工作。
㈤同日上午由王安石技士電話通知台灣省畜產試驗所楊調進助理研究員暫停原訂四月十七日辦理之第二期乳牛人工授精班訓練,延期至六月十六日舉辦。
㈥同日上午由同股吳契德技佐電話通知中華民國乳業發展協會黃遠清秘書長及台灣省畜產試驗所新竹分所曾青雲副研究員,暫停辦理乳牛群性能改良計畫測乳工作。
㈦同日上午由同股莊金谷技佐電話通知花蓮縣政府魏耀乾技士,停止該府原定三月二十二、二十三日舉辦之乳牛比賽會。
㈧同日上午由同股施及堯技士電話通知中華民國養羊協會林炯仁秘書、嘉南羊乳運銷合作社郭清坤經理、及高屏羊乳運銷合作社黃理事主席加強會員養羊場管制消毒及羊隻異動。
同日上午由施及堯技士電話通知台南養牛合作社貢琦駿經理、台灣省養鹿協會施理事長加強牛隻及鹿隻異動管制。
三月二十日上午九時三十分,本廳召開「口蹄疫撲滅執行小組會議」,決定請各縣市政府成立「口蹄疫緊急防疫指揮部」,依動物傳染病防治條例辦理緊急防疫,當日會後即由本廳畜牧科家畜衛生股人員電話轉知前述指示,同時請各該縣市家畜疾病防治所長於翌(三月二十一)日到廳參加「口蹄疫緊急防疫處理事宜會議」,而各縣市政府亦立即依本廳指示相繼成立「口蹄疫緊急防疫指揮部」展開運作。
強化疫情蒐集與監測措施:
㈠本廳研訂「動植物檢疫防疫體系及管制措施」(附件八)提報省政會議通過,主要措施包括建議中央成立動植物檢疫防疫局,統籌檢疫防疫權責,設立動物疫情研判小組,蒐集國內動物疫情;
加強查緝走私行為,並將緝獲之動物或產品採樣進行疫病檢驗;
建議衛生單位將屠宰檢驗之動物疫病疫情通知動物防疫機關等,而上述之建議及管制措施並已分函中央及省府相關單位辦理。
㈡由省家衛所依據前述「動植物檢疫防疫體系及管制措施」之決議,已規劃建立家畜禽疫情監測體系,以動物別區分為豬、家禽與草食動物等,分三組成立家畜禽疫情中心,針對國內重要動物疫病及海外惡性動物傳染病進行疫情之蒐集及疾病之監測、分析,並納入電腦網路系統提供預警。
此次口蹄疫疫情經確診公布後,各縣市政府均每日提報疫情調查日報表傳送本廳彙總。
至於鄉鎮公所及縣市政府在初診後,確診前,應進行可疑疫情調查及填報,本廳除於「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」已有明確規範外,且於八十六年三月二十一日召開之「研商口蹄疫緊急防疫處理事宜會議」(附件九),指示各縣市政府每日進行疫情調查並將調查資料傳真送本廳及農委會。
而各縣市政府於口蹄疫發生期間亦均對可疑病例,同時進行採材送檢,同時進行疫情調查及管制處理等措施。
另為確實掌握未來可能之疫情,本廳亦再函請各縣市政府對於可疑口蹄疫病例,應採樣送省家衛所進行檢測,本廳將持續督導各縣市政府確實執行。
又為加強各縣市動物防疫人員瞭解有關動物傳染病防治條例之規定,本廳於八十五年二月一日配合農委會召集各縣市農業局及家畜疾病防治所人員,對新修訂之動物傳染病防治條例召開說明會中,亦強調相關法條之精神與執行時應注意事項。
動物防疫機關於接獲疑似法定動物傳染病疫情報告,在派遣動物防疫人員赴現場調查時,依動物傳染病防治條例第十九條規定,得審視動物傳染病之蔓延情勢,禁止該場動物之移動,本廳於八十五年度豬重要傳染病防治計畫及八十六年度豬瘟撲滅計畫及其他豬隻重要傳染病防治計畫中均已有明確規定(同附件三、六),各縣市動物防疫機關於執行時自應依據法規及計畫之規定確實辦理。
另本廳於八十七年度「豬瘟撲滅計畫」(送農委會核定中)實施步驟中亦再明定發病場之移動管制,規定各動物防疫主管機關於接獲疫情報告,赴現場調查時應依「動物傳染病防治條例」第十九條第一項規定,立刻禁止該場所有動物之移動,並當場簽發移動管制通知書。
(附件十)補提證物:
㈠附件一:八十五年畜牧生產計畫實施方案。
㈡附件二:八十六年畜牧生產計畫實施方案。
㈢附件三:加強豬重要傳染病防治計畫。
㈣附件四:種豬特定傳染病清淨標示要點。
㈤附件五:豬病防疫輔導手冊。
㈥附件六:八十六年度豬瘟撲滅及其他豬隻傳染病防治計畫。
㈦附件七:八十七年度「推動豬病防治計畫」。
㈧附件八:動植物檢疫防疫體系及管制措施。
㈨附件九:研商「口蹄疫」緊急防疫處理事宜會議紀錄。
㈩附件十:八十七年度「豬瘟與口蹄疫撲殺計畫」。
己、戊○○部分:
本所為農林廳所屬之試驗研究單位,為我國動物防疫體系的一個環節(附件一第一頁)。
有關動物試驗研究及相關技術方面工作乃為本所之職責。
但行政方面之防疫則為各縣市政府之執行權責;
如台北市和高雄市政府設置家畜衛生檢驗所,省轄各縣市則設置家畜疾病防治所,新竹市和嘉義市設畜產課,各鄉鎮市公所則有獸醫之編制。
這些動物防疫單位和本所都無隸屬關係。
民國八十二年九月台灣省政府修正之本所組織規程(附件二第二頁),明訂本所為「掌理本省家畜衛生之試驗研究及改進事宜」。
本所所長「承農林廳廳長之命,綜理所務,並指揮監督所屬員工」。
本所設四個研究系及一個分所,分別掌理:
生物研究系:家畜、家禽保健衛生疾病防治及研究試驗等事項。
豬瘟研究系:豬瘟與海外惡性傳染病之診斷及防疫研究等事項。
疫學研究系:畜禽疾病、疫學病理與病性鑑定技術等研究、獸醫技術輔導、學術文獻之編輯及獸醫講習等事項。
製劑研究系:動物用生物藥品之開發研究、製造改進及其他公民營生物品製造技術之指導。
動物用藥品檢定分所:為推動本省優良藥品製造及檢驗業務。
行政單位則設置總務室、會計室、人事室及政風室。
依本所經台灣省政府核定之職務歸系及職務說明書(附件三第三頁)之說明,本所所長之工作項目為:
辦理所務,指揮監督所屬員工。
掌理本省家畜衛生試驗研究規劃改進策劃及執行督導工作之考核。
監督家畜衛生試驗研究技術工作報告之整理與國內外交換連繫。
出席或主持各種會議。
其他上級交辦事項。
因之,在本所權責範圍內,申辯人對監察院彈劾案所列之事項,謹申辯分述四點如後:
多年來對口蹄疫之可能侵襲,本所之因應措施,暨對本次疾病診斷說明:㈠此次豬口蹄疫發生,本所立即動員,於三月十九日清晨由實驗室技術確診為口蹄疫,經由農委會二十日宣布後震撼全國及世界各國〔依OIE 之規定,若非世界參考實驗室確認者,都不貿然宣布,因之,英國口蹄疫世界參考實驗室對於我國的宣布表示驚異(如附件四第6頁)〕。
如依OIE 之作法,我國待其確認,須再耗時十天,則全國豬隻可能全部感染毀滅。
因本次口蹄疫之迅速確診,使本所多年來之人才培訓設備運用,得予發揮,達成任務。
㈡本次台灣發生之口蹄疫病毒核酸和保七總隊沒收之大陸走私口蹄疫疫苗病毒,經本所作核酸之比對結果類似,本病或可推論由大陸侵入。
(附件五第8頁)㈢本病乃外來之傳染病,本所各項防「火」措施自認十分完整,對於放「火」者,如走私畜產品或動物活體,出入境檢疫、赴疫區(如大陸)畜殖場人員返國後之規範等實非本所權限能及。
㈣針對本病毒本所多年來持續進行之因應措施詳如左述:
⒈口蹄疫在民國八十五年三月四日方由農委會公告為甲類第一名惡疾。
但本所早認知此疾病之可怕,因之自民國六十三、六十九、七十一、七十三、七十八、八十、八十一、八十三、八十五年計九次派員走美、英、泰、越等國研習或測試口蹄疫之診斷技術,建立本所診斷技術。
⒉為落實口蹄疫診斷及防疫,本所在硬軟體之準備有如左數項:①設立陰壓隔離實驗室,此乃國家唯一可操作該病毒之實驗室,可避免污染環境擴散病毒,於民國七十年代即開始運作。
②本所於民國七十四年即訂定「惡性動物傳染病緊急作業規範」,於八十四年申辯人鑑於診斷技術日新月異,應速採用新科技研發之診斷方法,如酵素結合免疫吸附法(ELISA)及聚合酶鏈反應(PCR)技術,應速建立包括口蹄疫等外來惡性傳染病之標準診斷方法,(附件六第頁),因而使本次口蹄疫病毒得以迅速確認。
另對於外來惡性病病材之輸送包裝亦有嚴格規範;
監察院彈劾案文第七頁「:::惟據省家畜衛生試驗所受本院詢問答稱:以廂型車送來等到鑑定確為口蹄疫,才按照規定之方式包裝送來:::」,確屬誤解,本所同仁助理研究員李淑慧於監察院說明之意為「新竹縣的斃死哺乳小豬四頭,以塑膠袋密封置冷藏箱中,以新竹縣家畜疾病防治所之防疫用廂型車送來本所。
爾後本所再次鄭重告知各縣市家畜疾病防治所,應按規定方式包裝送病材。」
③自申辯人到任後,深知外來惡性傳染病之重要,因之從八十三年開始即和農委會力爭並自八十四年獲同意自英國世界參考實驗室進口包含口蹄疫及狂犬病等數種外來惡性傳染病之診斷試劑(附件七第頁),每年採集血清數萬件,作外來惡性傳染病之流行病學調查及監測。
④民國八十一年再添購第二部電子顯微鏡,專供外來惡性疾病診斷用。
使病原可確認,本次口蹄疫病毒顆粒也由電顯技術加予佐證。
⑤自八十一年起開始儲備疫苗供緊急使用,申辯人到任後,於八十三年及八十五年二次都儲備疫苗,本次四萬劑量儲備疫苗即在此狀況下,在疫情宣布後立即提供使用,應用在種畜及動物園珍貴偶蹄類動物,已完全免除其等被感染,發揮保護作用。
⑥自民國七十三年起至八十三年共有四次刊印診斷手冊及製作錄影帶供地方防疫單位參考,八十六年二月起本所於網際網路以電子媒體方式進一步提供動物疾病預警防疫之訊息供全民使用。
⑦民國八十年六月本所舉辦「亞太地區動物疾病防治研討會」,國內產、官、學界百餘人參加,泰國專家提出口蹄疫之診斷及防疫報告多篇(附件八第頁)。
讓本所技術同仁深入瞭解該疾病診斷及防疫方式。
⑧於八十五年四、五月舉辦海外惡性傳染病之講習班數次,參加人員為基層獸醫和業者(附件九第頁)。
會中介紹口蹄疫等疾病之臨床症狀及診斷,積極作人員之培訓。
⑨八十三年十二月金門謠傳有口蹄疫,本所基於養兵千日用在一時理念,動員本所各單位技術人員到金門作防疫工作,實際演練,包括疫情調查、病材之輸送和快速之診斷操作。
最後本所確診並非口蹄疫,而已實際測試本所警覺性及應變能力。
(附件十第頁)
本所職掌家畜衛生試驗研究及技術改進事宜、隸屬農林廳。
本所歷任所長及申辯人皆清楚本所應負之責任,因之凡屬家畜禽等疾病之診斷,防疫等技術有關之因應措施,皆有持續性之執行擔當。
對於口蹄疫可能入侵之因應措施,本所自認對於人才培訓及軟硬體診斷設施已作充分周全之準備,而能迅速確診口蹄疫。
對於監察院彈劾案文第二頁所陳述之「:::至於如何掌握口蹄疫情之監測、診斷訓練、口蹄疫病學之瞭解、快速診斷法之建立、人員訓練、乃至教育宣導、以及防堵作業之演練等,均未積極採取實際措施:::」(第十一頁也有類似的陳述),顯然與事實不符,請明鑒。
㈤豬隻水疱性疾病有四種(就如彈劾案文第三頁所述)臨床上皆很類似,不易區別。
要區別需靠實驗室的許多診斷技術,本所在三月十四日接獲第一個豬水疱性疾病病例時,就由本所研究人員依臨床症狀及發生情形、解剖病變、組織切片檢查、電子顯微鏡檢查,沉降反應、中和試驗、螢光抗體染色法、病毒分離等排除其他水疱性疾病,這些診斷技術操作繁瑣費時,順利時約需時四-五天才能完成。
最後以聚合酶鏈反應及從英國口蹄疫世界參考實驗室購置之口蹄疫診斷試劑檢驗研判確認,並於三月十九日清晨二時電告農林廳疫情。
台灣本為口蹄疫非疫區,為求慎重計,避免試劑萬一污染環境,因此在八十四年、八十五年申請診斷試劑進口時,農委會核示只能在金門地區開封使用,意指在台灣開啟使用必須經該會同意(附件十一第頁)。
本所在三月十八日排除其他水疱性疾病感染之可能性後,向農委會正式提出申請使用,因此,口蹄疫診斷試劑之使用為在診斷技術上無計可施時,才能使用的法寶。
三月十七日下午新竹縣家畜疾病防治所送來竹東鎮斃死哺乳豬四頭解剖發現,心臟有白斑紋病變,疑似口蹄疫之患豬,本所立即漏夜進行其他診斷技術之工作,於三月十八日清晨綜合三月十四日接獲的病例,由各項實驗室結果研判,排除其他水疱性疾病之可能性,三月十八日上午本所電話詢問各縣市家畜疾病防治所全省疫情,得知當時已有七縣市有類似疫情,本所於三月十八日下午向農林廳報告,並向農委會提出口蹄疫診斷試劑使用之申請。
本所必須經由各縣市家畜疾病防治所或養豬業者主動提供疫情和病材,三月十四日為本所接獲的第一個病例,本所依各項診斷技術執行檢驗,在合理且迅速的時間內確診口蹄疫,但監察院彈劾案文第二頁「:::自今年三月七日起,短短十二天內已分別在新竹、嘉義、彰化、台北、桃園、雲林、台南、高雄等八縣境發生,而台灣省家畜衛生試驗所竟遲至三月十九日清晨二時始能確定為口蹄疫:::」。
顯然監察院對疫情通報和病材檢送程序有誤解,且不明瞭實驗室之診斷和操作過程所需使用的時間,又如何認定診斷速度的快慢﹖有何標準根據,卻作出責難本所之結論,令人不服。
本所確診口蹄疫立即電告上級和送檢縣市家畜疾病防治所,達成本所診斷及疫情通報之職責,而監察院在彈劾案文第十二頁,卻將地方防疫單位各縣市政府應執行之「包括隔離、監管、公告疫區及設置臨檢站等俾拒阻病毒之擴散」工作加諸本所,指責申辯人等對此重大疫情竟毫無應變能力及作為,顯然監察院不明本所職掌而造成的誤判,請明鑒。
㈥三月十四日本所接獲新竹縣(竹北市)第一例豬水疱性疾病病材,經本所助理研究員林榮培於外來惡性傳染病實驗室,以血清免疫沉降反應及黎南榮主任以電子顯微鏡判定為「豬特定傳染病」,此即「豬水疱病」。
(民國六十五年為豬肉外銷政策性考量,當時稱為豬特定傳染病,本所曾在六十五年函請農林廳並經農林廳再函經濟部要求使用「水疱病」之名稱)。(附件十二第頁)
由於上級並未核示同意使用水疱病名稱,本所只好沿用「豬特定傳染病」,但監察院在彈劾案文第五頁,卻用「:::在在顯示各級農政主管因循苟且、心存僥倖之態度,農政單位上下交相賊,:::」第十二頁「:::將豬水疱病偽稱為豬特定傳染病,以規避法定職責正是全國農政單位從上到下沆瀣一氣之集體創作」,監察院根本就未採用本所提供民國六十五年有關本所及農林廳要求使用「水疱病」名稱的資料,監察院未能查明真相,逕加指責,有失公允。
本所於三月十五日派員赴嘉義採取類似疫情之病材,但嘉義之病材於實驗室診斷時,並未檢出「豬水疱病」,三月十七日新竹縣竹東鎮之病材也未檢出「豬水疱病」,本所於是在三月十八日主動向農林廳及農委會報告,請求開封「口蹄疫診斷試劑」。
三月十四日竹北市之病例、三月十七日竹東鎮病例、三月十五日嘉義病例,於三月十九日凌晨時都證明有「口蹄疫」病毒,而該竹北市之病材則係「豬水疱病」與「豬口蹄疫」混合感染症無誤。
彈劾文第四頁「據省農林廳八十六年三月十九日:::會議紀錄之記載:::,畜牧科報告『:::另根據本(十九)日上午八時省家畜衛生試驗所劉所長電話報告,採自新竹、嘉義之病材證實混合感染惡性傳染病口蹄疫及水疱病』,足見台灣省在三月七日時已發生實為口蹄疫之豬水疱病疫情:::」。
本所同仁提供之診斷成績,明確表示只在新竹縣竹北市採集之病材發現「豬水疱病」和「口蹄疫」混合感染;
前述會議紀錄內容有誤。
而監察院未能瞭解豬隻混合感染兩種病毒之可能性很大,且水疱病為地方性疾病,卻逕自推測三月七日已有口蹄疫,未能以科學實證而臆測,令人遺憾。
本所於三月十五日請助理研究員林榮培赴嘉義,會同該縣家畜疾病防治所人員赴曾國權豬場採集病材帶回本所,三月十九日確診口蹄疫後,林榮培先生以電适通知該所檢驗結果,防治所才補記FMD (即口蹄疫)在三月十四日檢驗紀錄表上。
雲林縣林居財豬場則從未向本所報告病情或請求診斷協助,而監察院彈劾案文第四頁竟陳述「:::然台灣省家畜衛生試驗所於前往診斷時,或囿於欠缺專業知識、或:::或:::,竟然一律診斷為『豬特定傳染病』,:::」。
顯然監察院未查明真相,而陳述之說明與事實不符。
㈦本所由赴國外受訓之技術人員確診本次台灣發生之口蹄疫,並於實驗室確診後立即(三月十九日晨二時)電話告知上級(農林廳),此正確迅速之診斷及通報,部分新聞媒體及監察院對此技術成就從未肯定,而硬指功為過,令來到國內訪問的國外專家驚奇。
而國內四十五位獸醫學教授聯合投書聲援本所亦為明證。
(附件十三第頁)對於本次口蹄疫疫情病毒之血清型判斷說明:
㈠根據O.I.E.(世界獸疫組織)世界參考實驗室之分析,全世界口蹄疫病毒的血清型有七種,分別為 O、A、C、SAT-1、SAT-2、SAT-3、 及ASIA-1七型,而再分下去的亞型有六十三種之多(附件十四第頁)。
疫苗的使用以針對發生的血清型最直接有效。
四月九日美國口蹄疫專家葛內特等人到農林廳訪問並答覆省政記者問題。
葛內特博士認為此次台灣與一年半前發生在菲律賓的情形很像,菲國當時採用的疫苗為 O、A及C 三價混合疫苗。
葛內特博士並認為當疫情發現,選購疫苗所考慮的因素很多,主要步驟為由實驗室作初步診斷,再持續追蹤研究疫苗型態,以判斷是否與最初判斷一樣。(附件十五第頁)
㈡本所購買自英國世界參考實驗室之診斷試劑,確可由本次口蹄疫豬隻病材診斷出O型及ASIA型之二種血清型口蹄疫病毒。
〔四月二十八日美國農業部梅島外來動物疾病診斷實驗室電函本所稱亦測出台灣四月十八日寄送之檢體中口蹄疫病毒有二型(四十件中十八件為兩型),其抗原診斷試劑亦購自英國同一實驗室,附件十六第頁〕。
但是事後英國實驗室才傳真告知其診斷試劑產品特異性不足,會有交叉反應。
由台灣和美國測定檢體之初步診斷,不論是抗體或抗原之免疫酵素吸附法(ELISA) ,其試劑都有交叉反應,而非彈劾案文第九及第十三頁所稱,使用抗原之免疫酵素吸附法( ELISA) 就不發生交叉反應。
因此,診斷出台灣發生之口蹄疫有二種血清型病毒,應非本所診斷之罪,而為試劑本身的問題。
由英國、美國電函本所得悉,他們也正在追究原因(附件十七第頁)。
由於診斷試劑問題造成血清型判定困擾,美國、英國實驗室,因本所的指陳而正檢討中,彈劾案文第九頁指責本所「:::竟因專業知識不足,發生病毒血清誤判情事,且貽笑國際:::」顯然與事實不符,美國梅島實驗室為世界著名的海外惡性傳染病診斷中心,擁有數十位一流學者專家,其診斷結果又如何評斷﹖由於診斷試劑並未明示有誤差之反應,而造成的診斷問題完全歸咎本所,誠屬不公平。
因東南亞國家流行二型、三型、甚至四型者之口蹄疫疫情(附件十八第頁),本所於台灣爆發本病,初步診斷作可能有二型之研判,應屬謹慎週全。
本所對血清型的判斷過程,亦獲得國內四十五位教授的認同(附件十九第頁)。
絕非彈劾案文第十三頁所稱「:::執行職務未力求切實、謹慎、誤斷病毒血清型別,咎責難辭」,監察院未能查覺事實真相,此種指責有欠公平。
㈢根據O.I.E.(世界獸疫組織)世界參考實驗室三年來自世界各國送檢之檢體發現,同一檢體含二血清型口蹄疫病毒,一九九四年有泰國(O1、ASIA-1)、沙烏地阿拉伯(O、A)、一九九五年有泰國( O1、ASIA-1),一九九六年有肯亞( C、SAT-2),伊朗(O、A)(附件二十第頁)。
本所在初步診斷之檢體中發現可能有兩種血清型(O、ASIA-1 ),並在沒有進一步實驗室成績證明之前,對台灣發生之口蹄疫病毒血清型,認為或許也可能含二種。
此為本所力求切實,謹慎之科學精神。
㈣本所使用之診斷試劑產品既來自世界獸疫組織(OIE)認證之實驗室,由於測出口蹄疫病毒二血清型,為應緊急防疫,自應先採購含二型血清型口蹄疫病毒之疫苗,否則待檢體送到國外口蹄疫世界參考實驗室可能要來回十天後,才能由認證之實驗室宣布,豈不太遲﹖疫苗採購含兩種血清型病毒此為緊急採購疫苗之權宜措施。
由於台灣鄰近諸國口蹄疫之流行有O、A、C、ASIA-1血清型病毒及各國使用之疫苗血清型有單價、多價(附件二十一第頁),為因應台灣緊急發生之疫情,並考慮周全之防疫,乃根據本所之初步診斷結果緊急採購疫苗,立即於三月二十一日及三月二十四日採購兩價疫苗,以資因應。
㈤為慎重計,本所亦立即送檢體至英國、美國確診血清型並隨時監測,以防變異株之出現,至目前為止已寄送出六次共一八八件檢體。
有關本次口蹄疫病毒血清型之研判及本所為求確認血清型之努力詳述如後:
⒈為診斷監測口蹄疫,本所多年來已屢次派員赴美國、英國等地研習及測試口蹄疫之診斷技術。
如非有此訓練,將無法在四天內確診出口蹄疫。
⒉本所為確認發生於台灣口蹄疫疫情病毒之血清型及追蹤病毒血清型是否會發生變異,於三月二十一日、二十五日,四月一日、十日、十八日,五月一日,共計六次,送檢一八八件檢體到國外口蹄疫世界參考診斷實驗室要求鑑定,至目前仍隨時電函連繫討論(附件二十二第頁)。
絕非彈劾案文第十三頁所述本所未力求切實、謹慎。
反而是本所持嚴謹的科學態度,極力追究血清型別及可能發生之變異。
⒊除送國外實驗室檢體要求鑑定血清型外,本所認為緊急採購口蹄疫疫苗供農民使用,疫苗之血清型別鑑定極為迫切,故在三月二十九日邀請國內產、官、學界共同研討,當天下午並請台大獸醫系賴秀穗教授參與本所實驗室之鑑定工作,但直到三月三十一日由實驗室成績仍未能排除ASIA血清型存在之可能性(如附件二十三第頁)。
四月二日本所再度邀請學者專家討論,並參考四月一日英國實驗室之來函說明診斷試劑交叉反應問題(附件二十四第頁),與會專家才確定要排除ASIA血清型。
本所疫苗的採購規格立即修正為單價O型疫苗。
⒋至目前緊急採購之口蹄疫疫苗,共有五家廠商,提供英、荷、德、阿根廷等四個國家之產品共有一千三百萬劑量,十六批次,本所每批(包括兩種血清型病毒疫苗)都抽檢測定其安全性、效力性,極力監測防疫工作措施之執行。
經實驗室抗體力價成績證實這些疫苗都可發揮效力。
東部三縣(花蓮、台東、宜蘭)及澎湖都優先以二價疫苗使用,證明得予保障幾乎所有豬隻的安全。
彈劾案文第八頁指責本所「遲遲無法確認,又礙於情面,仍未就教學者專家」顯然與事實不符,敬請明鑒。
㈥本所自八十一年,每兩年(疫苗有效期兩年)儲備之疫苗為三價混合疫苗(三種血清型A、O、ASIA),乃為周全之考量,因不知何種血清型的病毒會入侵,而採混合疫苗為顧全可能由鄰近諸國入侵之各種血清型的口蹄疫病毒,並經專家學者討論認為可行(如附件二十五第頁)。
這次台灣在三月十九日證實不幸遭口蹄疫入侵,於三月二十一日立即將儲備之三價疫苗四萬劑量提供研究單位種原畜、動物園偶蹄類動物等優先分發使用,得予保障安全。
而本次疫情緊急採購的疫苗,因根據實驗室初步診斷成績,可能有O、 ASIA-1 兩型口蹄疫病毒而購買雙價疫苗。
雙價疫苗含蓋較廣,有如儲備三價疫苗之情形,且其個別效力和單價疫苗一樣並不會降低其個別效力(附件二十六第頁)。
本所儲備的三價疫苗為供緊急防疫時使用,早經台大獸醫系賴秀穗教授等專家學者討論認為可行,但彈劾案文第九頁陳述「:::且因豬隻施打雙價疫苗後,導致豬隻血清中含有ASIA之抗體,在未來半年內將干擾ASIA血清型別之判斷」。
此為偏頗別有用意之說詞,間接矛盾了儲備三價疫苗之功用,故意引雙價疫苗入罪,令人不服。
而在緊急防疫使用時,孰重孰輕,請明鑒。
㈦英國口蹄疫專家Dr.Donaldson於四月中旬來台指導,返國後在四月二十八日電函本所說明:理論上,若感染源是來自被一種以上的血清型感染、污染的動物或畜產品,則一個口蹄疫初次發生的國家亦可能檢出一種以上的血清型(附件二十七第頁)。
台灣鄰國東南亞、香港、大陸都是口蹄疫常發生地區,流行多種血清型,包括O、A、ASIA-1及C型之口蹄疫疫情。
若經傳入台灣,誰擔保沒有二型同時傳入呢﹖有些發生國之檢體常有二種血清型如(三)所述,這樣的病原傳入台灣,不是兩型嗎﹖彈劾案文第九頁所陳述「按台灣大學畜牧系(應為獸醫系之誤)主任賴秀穗於本院咨詢時之說明:至目前為止,世界上尚未有第一次發生口蹄疫,就同時感染二型病毒之案例」,國外口蹄疫專家都不敢果斷排除二型同時感染的可能性,且東南亞的大環境有多種血清型同時流行,由防疫考量上台灣發生二型病毒之可能性極高,不能不防。
疫苗購買數量及時程說明:
㈠依據動物用藥品管理法第十五條規定:「遇有法定家畜傳染病流行或有流行之虞時,省(市)主管機關得採取緊急措施,命令或逕行核准製造或輸入動物用生物藥品,但應同時報請中央主管機關核備。」
本次疫苗採購數量及經費來源係由農委會及農林廳政策性決定,本所奉令執行採購手續,並無購買疫苗數量及規格之決定權(如附件二十八第頁農委會對規格之指示),採購時每批疫苗價格因超過稽察限額依法均報請本所之上級機關(農林廳)核定。
(附件二十九第頁)㈡至於疫苗交貨時程之快慢,因其為生物製劑且為傳染性之病毒製程控制嚴格,何時可以交貨係由投標廠商與原生產廠協商訂定,本所已要求儘速於最短期間內交貨,而得標商確亦儘速交貨(因逾期交貨將被罰款),故本所將疫苗購買數量及時程經檢討後應無延誤或不當,說明於後。
㈢報載有人認為O型單價疫苗在國際市場較普遍,政府不採購,任由疫苗延遲進口之說法顯然錯誤。
因當農林廳改採購單價疫苗時,最快供應廠商在訂約十三天後才能供應一百五十萬劑量(原招標五百七十萬劑量),比雙價疫苗之第五天起開始供貨,至第八天,共供貨一百七十萬劑量,單價疫苗供貨顯然延遲太多且數量不足(附件二十九第頁)。
彈劾案文第九頁所陳述「:::由於雙價疫苗國外不多,:::亦延誤疫苗採購:::」顯然與事實不符。
㈣雙價疫苗效果並非如外行所認為效果比單價差,因所含各血清型有效成份抗原是和單價疫苗一樣,所以效力是相同,此為國內外學者專家所認定,且在本省東部及澎湖縣使用後,證明效果優異,強力遏止口蹄疫之蔓延。
㈤本所奉指示辦理疫苗緊急採購,確實遵從上級指示,完全符合緊急快速之效率,完成使命,如八十六年三月二十日獲指示,於三月二十一日即以特急件獲審計處同意,並於當天三月二十一日完成招標。
招標後,立即傳真農林廳當晚核定。
其餘數次亦快速完成,且程序合法,採購數量及時程詳細說明如下:
⒈依據三月十九日農委會召開之「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」及三月二十一日農委會「跨部會口蹄疫危機處理小組會議」中指示本所辦理疫苗緊急採購,要求本所「動用本所『豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金』,暫時先採購O及ASIA-1二價疫苗,其後繼續監測血清型,決定是否加以調整」(附件三十第頁)。
該二項基金為農委會主管,當時只約有一億四千萬元,根據以往購買三價儲備疫苗每劑量六十五元來估算,約可緊急採購二百萬劑量,當時尚無其他經費可資支援採購疫苗。
可見本所奉令執行之疫苗採購數量及經費來源都依會議決議辦理,而無失職之處,並非彈劾案文第十三、十四頁所述「:::而省家畜衛生試驗所所長戊○○未盡職責,提供正確專業意見,亦有失職」。
該陳述彈劾理由與事實不符,並未明瞭當初緊急採購之過程,恐有誤判,請明鑒。
⒉在三月二十一日本所辦理採購二百萬劑量疫苗完成,由於每劑量為四一.五元(扣除稅金),總價八千三百萬元(不含稅)。
基金尚有餘額。
三月二十二日農林廳指示,再緊急追加購買一百萬劑量(附件三十一第頁),嘉惠小農戶。
本所隨即依指示和二十一日比價之合格廠商議價,再購一百萬劑量。
因三月二十三日為星期日,廠商和國外連繫不易,故本所於三月二十四日和廠商達成一百萬劑量疫苗之採購。
總價四千一百五十萬元。(不含稅)
⒊由於農委會三月二十一日會議指示暫時先購買兩型血清型疫苗,並監測血清型,隨時調整(附件三十二第頁)。
本所立即於當天將台灣發生之口蹄疫發病豬之檢體二十六件寄到英國世界參考實驗室要求檢驗,三月二十四日本所傳真查詢,至三月二十五日,英國實驗室電函僅告知所送二十六件檢體中之六件成績。
本所則再送二十二件檢體。
該實驗室遲遲無法確認是否可排除ASIA型之存在。
⒋三月二十六日農林廳傳真指示本所緊急再採購五百萬劑量(指示以行政院特別預算辦理,附件三十三第頁)。
本日晚上緊急採購之第一批疫苗(三月二十一日比價採購)已進口四十二萬劑量,本所隨即作業分發農戶使用。
⒌三月二十七日本所電函農委會採購五百萬劑量之規格擬定問題。
農委會指示本所召開會議研商採購之規格,本所於三月二十八日發出開會通知,於三月二十九日上午開會。
由於規格和疫苗採購關係重大,本所邀請產、官、學界人士共同討論,作為採購依據,由農委會己○○處長主持,會中決議,因為並未排除有ASIA型之病毒,採購規格仍列入二型血清型,但非疫區之限制則除去。
謝處長並邀請台大獸醫系賴秀穗教授協助鑑定本所採集之檢體,若有確認結果,則隨時作採購疫苗規格之修正。
(附件三十四第頁)
⒍為應緊急採購之依據,三月二十九日下午本所邀請台大獸醫系賴秀穗教授務必協助研究確認病毒血清型,以便作為採購本批五百萬劑量之規格依據,故而本所同仁苦等試驗成績到三月三十日下午四時四十分仍無結果。
但為因應農林廳指示四月一日緊急採購需要,先行函各公會,在四月一日辦理比價採購,說明規格可能會變動。
三月三十一日台大獸醫系賴教授之試驗結果,仍註明「檢體中是否有ASIA型的存在,有待進一步分析」(附件三十五第頁)。
本所亦電函催促英國實驗室給完整試驗成績。
由於血清型仍無法確定,故比價在四月一日仍依二價血清型進行。
⒎本所於四月一日辦理五百七十萬劑(其中七十萬劑量為台糖委託辦理)疫苗之比價,由於晚上七時十五分英國實驗室電函本所,告知本所使用之診斷試劑(為該實驗室產品)有交叉反應,所以不建議有ASIA血清型的存在。
本所隔天緊急邀請國內專家學者討論,決議排除台灣發生之口蹄疫病毒ASIA血清型(附件三十六第頁)。
當晚農林廳決定將四月一日標案予以廢標,並指示本所四月三日再行辦理比價(附件三十七第頁),本所立即於四月三日早上九時更改血清型規格為單價O型血清型,並通知公會四月三日下午五時為應緊急需要,辦理招標。
⒏本所於四月三日比價結果發現改採購單價疫苗時,最快供應廠商在訂約十三天後才能供應一百五十萬劑量,(原招標五百七十萬劑量,共有八家廠商參與,附件三十八第頁)。
此結果比雙價疫苗之第五天起開始供貨,至第八天,共供貨一百七十萬劑量,單價疫苗供貨,顯然延遲太多且數量不足。
關於疫苗之緊急採購,本所都依指示迅速完成並將辦理比價之結果送農林廳,農林廳考量廠商能交貨之價格、數量、時間快速,而以交貨之時間快速作決標之第一依據。
⒐農林廳再指示本所於四月八日繼續辦理四月三日尚未購足之四百二十萬劑量疫苗,農林廳以交貸之價格、數量、時間快速為考量作決標,分別由三家廠商得標,本所已依指示,毫無延遲地完成購足八百萬劑量之任務。
四月十四日農林廳宣布開放廠商自由進口。
執行口蹄疫病原追蹤說明:
㈠口蹄疫為外來惡性傳染病,本省自民國十八年以來未曾發生,本次口蹄疫之病原可能係國人引進染有病毒之活畜或生豬肉或由疫區來的觀光客、本國人員赴疫區觀光旅遊考察,無意中帶回所造成的。
由於三月十九日證實本省發生口蹄疫時,已發現有九縣養豬場有疫情發生,因口蹄疫可經由空氣傳播,且傳播迅速,追蹤相當不易,故要追查第一個爆發點極為困難,且病原之追蹤和疫情蔓延並無絕對關係。
有關關防檢疫,查緝走私等行政層面之追蹤,應由檢疫單位和警政單位負責,本所防堵疫病之蔓延,乃從技術層面著手,進行病原追蹤之工作。
其處理情形如左:從流行病學追蹤病原:
⒈本所從各縣市送檢之病材,檢測病原,首先由新竹、桃園及嘉義三縣檢體在三月十九日檢出口蹄疫病毒,這三縣可能為最早發生的地區。
(附件三十九第頁)⒉從八十四年本所收集之進口羊血清及八十五年八月至八十六年一月收集之牛血清,共檢測一一三件樣品,追蹤測定血清抗體皆為陰性,顯示從未感染過口蹄疫,亦即本次豬口蹄疫非由牛、羊引發。(附件四十第頁)
⒊另三月二十六、二十八日台北縣兩口蹄疫感染豬場飼養之牛、羊抽取血清檢測抗體結果皆為陰性,均未受感染,且至五月二十二日止,牛、羊均無感染報告,亦即此次豬口蹄疫病毒不影響牛、羊。(附件四十一第100頁)
病毒核酸比對:本所將台灣發生之口蹄疫病毒送英國實驗室和全世界之口蹄疫病毒株比對(英國沒有大陸病毒株),並於本所、長庚醫學院、養豬科學研究所和大陸走私疫苗病毒(四月二十八日保七總隊送檢)進行比對,結果發現台灣此次發生口蹄疫之病原與大陸病毒極為相近。(附件四十二第101頁)
㈡由八十六年一月至三月之豬隻血清回溯追蹤測定豬隻口蹄疫抗體,調查都為陰性,確定本省在三月前並無口蹄疫之疫情。
(附件四十三第104頁)㈢根據文獻資料指出,口蹄疫之發生通常是先在牛、羊中流行,然後波及豬群,而本次口蹄疫綜合前項實驗室檢驗結果,只有豬受感染,而全省之牛、羊等偶蹄獸皆未有疫情發生。
另據大陸豬病學資料(附件四十四第105頁)指出,大陸發生之口蹄疫有一種只感染豬隻又稱單純性口蹄疫,該株病毒不會感染牛、羊,與本省此次口蹄疫發生之疫情相近,又經前述病毒核酸比對結果亦與大陸之病原相近,由於台灣四周環海,近年來兩岸交流頻繁,此次口蹄疫發生之原因可能由大陸引入。
㈣台灣養豬場密集,飼養環境不良,而交通便利,豬隻之運送販賣交流頻繁,對疾病之防疫,應以預防注射為主。
近八十年來,台灣並無口蹄疫疫情,為世界上少數幾個無口蹄疫發生的國家。
因此;
就如其他非疫區的國家,豬隻都未施打疫苗,一旦病原侵入台灣,該病毒又為可藉空氣傳播之惡性傳染病,再藉熱絡之豬隻販賣行為,一發不可收拾,追蹤病原來源困難。
此應就動物活體、畜產品之走私,赴國外疫區人員污染。
是否有人故意帶入病毒等等追查來源及流向。
本所僅能就技術層面作流行病學之分析,病毒核酸比對及血清抗體分析,分析台灣和國外發生之病毒及疫情是否相似,來作口蹄疫病原之追蹤。
本所至今仍繼續追蹤鑑定,不敢廢弛。
至於對於病原是否藉出入國境人員,豬隻販賣業者,獸醫人員及畜牧產業人員,走私動物或畜產品途徑等方式帶入之追蹤調查,實非本所業務範圍和權限所及。
㈤本所為農林廳所屬之試驗研究單位,為我國動物防疫體系的一個環節(附件四十五第106頁)。
台北市和高雄市政府設置家畜衛生檢驗所,省轄各縣市則設置家畜疾病防治所,新竹市和嘉義市則僅設畜產課,各鄉鎮市公所則有獸醫之編制。
這些動物防疫單位和本所並無隸屬關係。
本所在我國現行動物疾病防疫體系中,僅是一個環節,防疫體系之運作需要各基層鄉鎮市防疫人員、各縣市、省、中央防疫單位、檢疫單位、海防緝私單位等,環環相扣。
而彈劾案文第十一頁「:::並從上下游就其進出人員、車輛、豬隻等來源,流向逐一追查:::」,及第十四頁「:::台灣省家畜衛生試驗所對於病原之來源及流向竟仍無法掌握,乃南部疫情尚未控制及東部三縣陸續淪為疫區,殊與病原掌握無力具有相當因果關係,被付彈劾人戊○○身為台灣省家畜衛生試驗所所長顯然有虧職守:::」,顯然是監察院不明本所之職責和權限,逕以概括之推論,誤以為關防檢疫和查緝走私活畜或畜產品為本所職掌,並加諸本所許多應屬地方防疫機關防疫人員之權責及應執行事項,實不能歸咎申辯人違法失職之責。
結論:
口蹄疫為一種外來惡性傳染病,可藉空氣迅速傳播。
申辯人深知本病之危害性,對本病之可能入侵台灣,早就對人員之培訓、陰壓實驗室之設置、診斷試劑的購備、制定惡性傳染病緊急作業規範、加強實驗室之診斷設備、儲備疫苗,以及辦理講習宣導等等作充分周全的準備,並未缺乏警覺,怠於防範。
本所於三月十四日接獲第一例的病材,經實驗室各項診斷技術排除其他水疱性疾病後,本所於三月十八日要求農委會同意使用口蹄疫診斷試劑,於三月十九日晨二時確診為口蹄疫,同時立即電話報告上級,本所已作正確迅速之診斷及通報。
可惜由於購自世界獸疫組織(OIE)公認之英國口蹄疫診斷實驗室的診斷試劑特異性不足,造成口蹄疫病毒血清型的判斷發生誤差,對美國農業部梅島外來病實驗室使用另一種購自英國的診斷試劑檢測台灣送去的檢體,判定結果也發生和本所相同誤差。
本所為確認發生於台灣口蹄疫病毒的血清型及追蹤血清型是否會發生變異,六次送檢一八八件病材到英、美實驗室要求鑑定,並二度邀請國內專家討論試驗成績。
對於血清型之判斷過程,本所已力求切實、謹慎周全,作科學防疫上的考量。
至於對於本次疫苗的採購數量及經費來源係由農委會和農林廳政策性決定,本所奉令執行採購手續。
在三月二十一日農委會會議指示本所辦理疫苗緊急採購,要求本所動用「豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金」,暫時先採購O及ASIA-1二價疫苗,其後繼續監測血清型,決定是否加以調整。
由於該基金當時核算約可緊急採購二百萬劑量,而尚無其他經費可支援採購疫苗。
爾後行政院才撥專款採購疫苗。
而其他多次之疫苗緊急採購,本所都依據上級指示迅速完成,並將辦理比價之結果送農林廳,由農林廳考量廠商能交貨之價格、數量、時間快速,而以交貨之時間快速作決標之第一依據。
本次口蹄疫之病原可能係國人引進染有病毒、活畜或生豬肉或由疫區來的觀光客或本國人員赴疫區觀光旅遊考察,無意中帶回所造成。
由於本病毒可經由空氣迅速傳播,追蹤相當不易,有關關防、檢疫,查緝走私等行政層面之追蹤應由檢疫和警政單位負責,而本所則由技術層面進行病毒追蹤的實驗室工作,此包括流行病學和病毒核酸比對等等,判斷本病發生時間和病原可能來源。
依據「公務員懲戒法」第二十四條被付懲戒人有第二條各款情事之一者,應為懲戒處分之議決。
其證據不足或無第二條各款情事者,應為不受懲戒之議決。
申辯人擔任本所所長職務四年餘,兢兢業業,奉公守法,對於本所試驗研究業務及所務,不敢一日鬆弛,頗得長官之認同,歷年來考績皆獲甲等,且在農林廳所屬二十一機構中處理公文速度都名列第一名,從不延誤對農民之服務(附件四十六第107頁)。
對於本次口蹄疫事件,申辯人率全所同仁日以繼夜,堅守崗位,處理大量病材檢定,督促流行病學等實驗室分析工作,奉命緊急採購疫苗及作分配工作,以及其他技術支援各縣市政府防疫單位。
監察院彈劾申辯人違法失職,申辯人自認並無公務員懲戒法第二條所列違法失職之情事,應請不受懲戒之議決,敬請明鑒。
提出附件:
㈠本所於「緊急撲滅外來惡性動物傳染病防疫體系」的任務。
㈡本所組織規程。
㈢本所職務說明書。
㈣英國口蹄疫診斷實驗室來函對我國宣布口蹄疫之看法(含中譯文)。
㈤侵入本省之口蹄疫病原基因分析報告。
㈥本所草擬「惡性動物傳染病緊急處置作業規範」內容。
㈦本所積極向農委會爭取申請進口口蹄疫診斷試劑之證明。
㈧本所舉辦「亞太地區動物疾病防治研討會之議程資料。
(內有口蹄疫論文多篇)㈨本所擔任各縣市家畜疾病防治所舉辦惡性傳染病講習講師之例證。
㈩本所對金門發生可疑水疱性疫病情形報告書。
農委會核定口蹄疫診斷試劑限於金門地區使用之通知書。
本所請求農林廳函經濟部速核定豬水疱病疫情之名稱。
四十五位教授認同本所診斷過程之投書信。
口蹄疫病毒血清型種類資料。
美國口蹄疫專家記者會肯定農政單位防疫措施之紀錄。
美國實驗室診斷台灣發生之口蹄疫含二種血清型之報告來函。
(含中譯文)美國來函說明已向英國實驗室要求解釋診斷試劑交叉反應問題。
(含中譯文)東南亞諸國流行口蹄疫之血清型別資料。
四十五位教授認同本所診斷過程之投書信。
發生口蹄疫國家檢體中含二種血清型病毒之例證。
東南亞諸國中使用多價血清型疫苗之例證。
台灣口蹄疫檢體六批一八八件送英國、美國鑑定血清型之成績。
賴秀穗教授用其診斷方法無法分辨O1和亞洲一型口蹄疫病毒血清型之親筆報告。
英國來函確認台灣發生口蹄疫檢體中並無亞洲一型病毒,並告知其診斷試劑有交叉反應。(含中譯文)
專家學者決議儲備疫苗應購買O1、ASIA-1、A三價疫苗之會議紀錄。
英國說明二價疫苗效力和單價疫苗相同函。
(含中譯文)英國說明初次發生口蹄疫國家檢體可能檢出二種以上之血清型病毒函。
(含中譯文)本所向上級請求口蹄疫疫苗規格訂定及核定函。
本所奉命緊急採購疫苗之決標過程資料。
農委會主持「跨部會口蹄疫危機處理小組會議」對疫苗採購之政策指示。
農林廳函示追加購買一百萬劑量疫苗。
農委會主持「跨部會口蹄疫危機處理小組會議」指示暫時先購買兩型疫苗之紀錄。
農林廳指示增購五百萬劑量疫苗,經費由中央統籌。
農委會邀請專家學者及業者商討疫苗購買血清型規格之會議紀錄。
賴秀穗教授用其診斷方法無法分辨O1和亞洲一型口蹄疫病毒血清型之親筆報告。
接獲英國來函告知其診斷試劑有交叉反應後,本所邀請學者專家討論口蹄疫之血清型別。
農林廳指示改購單價疫苗資料。
單價疫苗貨源不足,農林廳指示設法再和廠商洽詢。
口蹄疫病原追蹤成績報告。
牛、羊並非此次口蹄疫傳染源之證明。
牛、羊並未受口蹄疫感染之證明。
大陸走私疫苗所含之病毒和台灣發生之口蹄疫病毒基因比對證明。
逆向追蹤八十六年一月至三月本省豬隻未感染口蹄疫之證明。
大陸口蹄疫疫情之文獻資料。
(僅對豬發病之疫情和台灣相似)本所於我國動物防疫體系的任務。
本所所長領導試驗研究業務頗得長官認同,公文處理速度年年名列前茅證明資料。
監察院原提案委員對申辯書之意見:
壹、綜合意見
查台灣本土原無口蹄疫病毒存在,本次台灣發生口蹄疫情係由外來病毒入侵,此為農政單位所是認。
職司「防疫」之農疫政單位竟任外來口蹄疫病毒從容登陸如入無人之境,不頃刻間即蔓延全省各縣市,致令四百萬頭病豬遭撲殺,並衍生國庫支出補償費及低利貸款逾百億(附件一),購買疫苗數億元,每年損失肉品外銷額四百七十二億元,依照經濟部之估算,受波及之產業高達一百五十種,全國產值損失二千七百億元,經濟成長率減少一.四個百分點(附件二)。
對於這樣一個造成人民痛苦、國庫蒙受鉅額損失之重大災禍,事發至今數月,農疫政單位竟連病毒何時入侵﹖如何登陸尚無法查明。
核農疫政單位於病毒入侵時矇然不知,病毒入侵後又無能防堵,任其肆瘧全台擴大災情,增加國庫損失,詎被付懲戒人如己○○竟仍辯稱「本次口蹄疫之發生係人力所不可抗拒之天災事變」(申辯書第2頁第5行),圖以天災視之以諉其過,苟官員之失職稱為天災,則何為人禍﹖
根據農林廳所召開「研商本省最近豬隻發生豬特定傳染病大量死亡會議」紀錄之記載,畜牧科報告:「據調查本省自三月七日起先後有台北、桃園、新竹、彰化、雲林、嘉義、台南及高雄等八縣發生豬隻大量死亡之疫情,症狀類似『豬水疱病』」(附件三);
另據農政單位提供之部分「家禽畜病性鑑定紀錄表」,其中嘉義縣曾國權場於三月十一日發病、桃園縣段正有場三月十二日發病、高雄縣林行吉場、蔡安重場、新竹縣林恩土場於三月十四日發病、雲林縣林居財場於三月十五日發病(附件四);
以上各豬場所發生之「類似豬水疱病」其後均被確診為口蹄疫病。
而根據本案被付懲戒人戊○○申辯書內開:「於三月十八日清晨,綜合三月十四日接獲的病例,由各項實驗室結果研判,排除其他水疱性,疾病之可能性:::本所於三月十八日下午向農林廳報告,並向農委會提出口蹄疫診斷試劑使用之申請」(申辯書第9頁倒數第5行)。
「於三月十九日凌晨時都證明有口蹄疫病毒」(申辯書第頁倒數第5行)足見使用進口之試劑以「免疫酵素吸附法」(ELISA)及「反轉錄酶鏈反應」(RT-PCR)鑑定口蹄疫病毒所需時間約為半日。
以口蹄疫及豬水疱病分居依法公布之甲類法定傳染病第一及第三名,而口蹄疫又為高度急惡性法定傳染病,此申辯人戊○○自承「深知本病之危害性」(申辯書第頁倒數第6行)、甲○○明知「口蹄疫病乃外來之惡性傳染病」(申辯書第1頁倒數第3行)、己○○自稱「申辯人深知這個病太可怕了」(申辯書第2頁倒數第4行)、乙○○亦謂「惟因該病係屬快速傳染之惡性疫病,因此農委會及農林廳向來對於該疫病之發生,不敢掉以輕心」(申辯書第5頁倒數第2行);
則農疫政單位各主管對於散播快速、急惡性強之口蹄疫病毒既均瞭然於胸,何以自三月七日起至十九日凌晨為止,長達十二日期間仍聽任病毒蔓延而未採取必要防堵措施﹖甲○○辯稱:「此次災情純係口蹄疫疫情通報診斷延誤所致,應屬執行層面問題」(申辯書第頁第1行),設若一地或一場未依法通報或將口蹄疫誤診為水疱病,或可論為執行層面問題。
然而觀諸本次全省各縣市豬場均未依法立即通報以及各縣市各級防疫人員均將口蹄疫誤診為水疱病,又有志一同地「未依動物傳染病防治條例及其施行細則予以立即隔離等處置,導致疫情迅速擴大」(甲○○申辯書第頁倒數第4行),似此全面普遍現象顯非執行層面問題,而是全國農疫政人員平時缺乏教育訓練、專業能力之培養,疫情通報系統之檢驗、督導,疫情之監測與掌握、疫病之迅速確診等相關事務荒廢怠忽所致,此相關農疫政主管均難卸其責!依照動物傳染病防治條例之規定,一經發現於動物「疑患」或「病因不明而死亡」應即通報,疫政人員並應到場對死亡或得病動物進行確診、預防及防禦工作。
考該條例所以對「疑患」及「罹患」之預防及防禦工作內容相同,實因傳染病之防堵刻不容緩,無法坐待確定罹患時再行防禦使然。惟查:
㈠按口蹄疫在豬隻體內潛伏期約為一至七天,甚至更長,為此美國梅島實驗室規定實驗人員離所後七天內禁止訪問偶蹄類畜牧場。
根據上開農林廳之會議紀錄,三月七日起各縣市已陸續發生豬隻大量死亡疑患豬水疱病,儘管事後確診實為口蹄疫,惟豬水疱病乃公告甲類第三名之法定傳染病,依法應為隔離、撲殺等撲滅病毒之必要措施,誠如丙○○辯稱:「豬水疱病雖為豬特定傳染病,仍須依照防治條例相關規定辦理,又其病徵誠如彈劾書參之二所言,不致使豬大量死亡,其病徵亦與口蹄疫不同,極易診斷辨明」(申辯書第8頁第5行),甲○○以其專家之素養亦悉:「是以,當發生豬隻大量死亡,其病徵又與豬水疱病有別時,更自應依動物傳染病防治條例及其相關規定辦理」(申辯書第頁第5行),足見自三月七日(甚或更早)開始,各級農疫政人員對於「豬隻大量死亡」之事實,不論斷定係豬水疱病、疑患口蹄疫或病因不明,均該當動物傳染病防治條例所規定「疑患」或「病因不明而死亡」之條件而依法應即採取防疫措施,但事實顯示農疫政人員有部分以口頭或書面通知禁移之外,均無視法令之規定無為而治,以致口蹄疫急速蔓延。
㈡按疫政人員前往動物傳染病發場地診斷應進行之步驟無非包括①臨床診斷。
②解剖診斷。
③病理組織切片顯微鏡診斷等項目。
由於口蹄與豬水疱病在外觀上均有長水泡及糜爛斑等相似症狀,但口蹄疫之死亡率在成豬為百分之五、仔豬為百分之五十、哺乳豬幾達百分之百,顯與豬水疱病不致大量死亡不同,從而臨床診斷已可斷定非為豬水疱病而為「疑患口蹄疫」;
如再進一步進行解剖診斷即可發現豬隻心臟形成黃白斑點之心肌病變疑似口蹄疫;
如能再進一步以顯微鏡檢定又可發現口蹄疫之細小核酸,以上方法並不耗時,只要敬業負責之疫政人員均不難斷出口蹄病毒。
本次口蹄疫事件自三月七日存在卻遲至三月十九日凌晨才能確定,並且延至三月二十日才開始進行防疫措施,被付懲戒人戊○○辯稱:「如依OIE 之規定,若非世界參考實驗室確認者,都不敢貿然宣布」「口蹄疫診斷試劑之使用為在診斷技術上無計可施時才能使用之法寶:::因此在八十四、八十五年申請診斷試劑進口時,農委會核示只能在金門地區開封使用,意指在台灣地區使用必須該會同意」(申辯書第5頁第3行、第9頁第5行)。
根據戊○○之邏輯,只要各地疫政人員無能或不敢認定疑患口蹄疫、試驗所又自認診斷試劑還未到無計可施之程度不能使用,且尚須專案申請農委會許可才能使用,則只要農委會、農林廳或試驗所主管意圖隱瞞,不論何等強烈疑患口蹄疫之程度,仍因無法使用試劑而不能確定,又因不能確定而「不敢貿然宣布」,所以無從往進行任何防疫措施,則動物傳染病防疫條例所規定「疑患」即應防疫之規定豈非贅文﹖戊○○又辯稱「顯然監察院:::不明瞭實驗室之診斷或操作過程所需用的時間,又如何認定診斷速度的快慢﹖」(第頁第5行),則何以台灣於二十三日才送病材檢定,二十五日即已收到英國口蹄疫病中心傳真檢驗結果﹖其推卸責任可見一斑!
㈢由以下統計數據及事件發生流程檢視各級疫政單位對於疑患即應防疫之立法意旨可謂全無概念:
⑴根據台南縣新化鎮范水利場口蹄處理檢驗情形報告書(附件五)略以:┌────────────────┬──────────────────┐
│ 報 告 內 容 │ 備 註 │
├────────────────┼──────────────────┤
│①3月日下午4時半屏東技術學院│將口蹄疫誤診為水疱病,但水疱病仍為法│
│ 病理室來電,新化鎮范水利場所飼│定傳染病。 │
│ 豬隻,疑罹患水疱性病毒性疾病。│ │
├────────────────┼──────────────────┤
│②3月日上午一、二股各派員至現│未記明3月日赴場時間,無法判斷接獲│
│ 場採取病材及調查疫情,該場為一│通知後多久才前往調查,又乳豬全部死亡│
│ 貫場,飼養3400頭,3月日乙頭│已可能是口蹄疫,但未見採取任何防疫措│
│ 母豬起立不能發熱,3月日整胎│施。 │
│ 頭七日齡哺乳豬全部急速死亡。│ │
├────────────────┼──────────────────┤
│③3月日下午省家衛所電顯室黎主│未載通知時間,但既疑似口蹄疫,竟無任│
│ 任南榮電告知電顯檢查結果為::│何指示或防疫措施。 │
│ :細小核酸疑似FMD病毒。 │ │
├────────────────┼──────────────────┤
│④3月日上午一股人員至現場開立│獲知疑患口蹄疫仍無動於衷,又拖了兩天│
│ 豬隻移動管制通知書。 │才到現場形式上開立管制通知書虛應故事│
│ │。 │
├────────────────┼──────────────────┤
│⑤3月日省家衛所電話通知PCR檢 │早在日既已疑患口蹄疫自應速以試劑確│
│ 驗結果為陽性。 │認,而使用PCR 檢驗只需半天時間,但試│
│ │驗所竟整整用了九天的時間才以電話通知│
│ │鑑定結果。 │
├────────────────┼──────────────────┤
│⑥3月及兩日該場已全部執行撲│被通知為口蹄疫後還要再過兩天才開始進│
│ 殺並就地掩埋。 │行撲殺。 │
└────────────────┴──────────────────┘
觀疫政人員面對口蹄疫之急惡性傳染病如此慢條斯理,氣定神閒,彷彿坐待病毒自我了結,而此種防疫心態放諸各級農疫政人員竟無二致,面對口蹄疫這種急惡性傳染病,雖非人畜共通,仍令人驚心動魄!
⑵由於被付彈劾人乙○○於三月十九日上午九時接獲本省口蹄疫情之通知後,未立即採取豬隻禁移及休市之措施,結果農林廳所屬台灣省養豬研究所當日於苗栗縣竹南市拍賣種豬五十五頭分別送回全省十九縣市,其中運回花蓮縣玉里及雲林縣黃正茂場之種豬運抵就發生落蹄現象,經場主電話反應其拍得之種豬為口蹄疫病豬後,養豬研究所僅以電話通知應予撲殺及同意返還價款之外,並未通知其餘承買豬商做必要措施。
迄至三月二十三日經試驗所電告為口蹄疫之後,始於二十四日以電話要求各承買戶撲殺豬隻(附件六),惟其時已晚矣,因為口蹄疫病已拜養豬研究所之賜而長驅直入各縣市肆瘧,而各縣市也從三月二十日的二十八感染場、二十一日的五十二場,陸續暴增至二十四日的三五七場,位居高級學術單位之養豬研究所在三月二十日農委會公布台灣為口蹄疫區且有承買戶黃正茂告知其所售出之種豬有落蹄之事實,竟仍未通知其他承買戶應作必要補救措施,俾免與豬場其他健康豬隻混雜而感染,似此不負責任之態度核與農疫政單位相同,均屬疑患不必理會之心態作祟的結果!依照動物傳染病防治條例之規定,發現動物罹患法定傳染病應為隔離、撲殺、休市等實際足以圍堵病毒、撲殺病毒之措施。
茲根據農委會所提供「中華民國口蹄疫每日增加狀況表」(附件七),口蹄疫發生場數自三月二十日起至五月六日止共計五千八百二十一場,嗣後仍陸續傳有豬場感染,足以證明其執行隔離等依法應為之必要處置顯有失職情事。
考農疫政單位所以必須依防治條例第二十條第一項第一款之規定,就罹患甲類傳染病(含疑患及可能感染之豬隻)予以撲殺,其用意無非在期澈底消滅病毒,根據該狀況表製作折線圖如左:
根據右折線圖可知:農疫政單位連月持續地施行撲殺並未使感染場數減少,甚至五月三日尚有三百多場發生感染之情形,益見隔離撲滅、圍堵病毒之措施並未奏效。
而染病之豬隻死的死,殺的殺,不死未殺的則接受注射疫苗而以帶原身分存活性命淪為病毒的避風港,對此情形,被付懲戒人乙○○竟仍辯稱:「在防疫上政府立即採取各項緊急措施及因應對策,使口蹄疫疫情得於短短五十多日就獲得全面控制」(第頁第5行),可見農疫政官員竟不知防治條例以撲滅甲類傳染病病毒為其立法意旨,且為防疫工作重點所在。
渠等對於防疫工作之態度,較之民間環保人士於口蹄疫爆發時,即自動自發輪流駐守如玉山國家公園各隘口阻止人畜入山,以保全園區偶蹄野生動物免於感染之行為,被付懲戒人缺乏反省能力、大言不慚之強度實令人嘆為觀止!根據英國口蹄疫中心( WRL)於四月一日電傳(附件八)內開:「我們實驗室所接獲之受檢樣品中,無法檢測出亞洲一型之病毒,台灣方面提及有亞洲一型之存在,可能係採用血清為試劑之診斷液,較易發生交叉反應,不像用抗原做試劑用以ELISA 測試較具特異性。
另外一點RT-PCR之檢測方式,不具血清型別特異性,不能用做確認亞洲一型之工具。
我們的結果並不支持你們所提到的要使用亞洲一型及O型混合疫苗」,準此說明可知,RT-PCR只能用來測定有無口蹄疫,但不能作為確認病毒型別之工具,而 ELISA套組因有吸附抗體及吸附抗原兩組,且有陽性、陰性對照表可資比照核對,必須檢定結果為陽性而且為陰性,兩相符合才能確定病毒型別,其鑑定結果始屬可信。
經檢視省家衛所向來所進口之 ELISA套組,其進口之品名均為「口蹄疫抗體診斷試劑」,迄至八十六年五月十七日才開始進口「口蹄疫抗原診斷試劑」(附件九),足見省家衛所並未用心瞭解 ELISA套組,自認只需抗體試劑即足,也可能未做陰性對照而逕認定為亞洲一型及O型混合型。
根據省家衛所以RT-PCR鑑定,其結果為:「在二百個檢體中析得十五個O型、四個為亞洲型,其餘一百八十一個無法檢定」,但E- LISA套組檢定之結論則為「為受檢每頭豬均有二型感染O1及ASIA-1型,亦即100的豬同時均有二型的感染」,上開兩診斷報告一為單獨感染O型、單獨感染ASIA-1型,另一報告則為百分之百混合感染01及ASIA-1型,兩份結果完全不同,家試所如何判定何者為正確﹖申辯人戊○○援引美國專家認定ELISA試劑檢定也有O及 ASIA-1混合型之交叉反應,殊不知美國專家在四月二十九日的傳真文件表明:「對此組織作Captu-re ELISA檢測則是FMD的O型陽性和ASIA-1型陰性,:::基於 Capture ELISA 有明顯交叉反應,故無法作成體內含有 FMDASIA-1型病毒之結論」(申辯書附件第頁反面譯本),而省家衛所卻以做 ELISA試劑檢測時發生了交叉反應就逕自認定為混合型。
尤其James AHause信中特別提及:「請問這些血清是在豬隻接種FMD的O型和 ASIA-1型雙價疫苗後幾天時收集的嗎﹖」,足見交叉反應是否係因注射O型和ASIA-1型混合疫苗之結果,又是另一個需要考慮的因素,申辯人不檢討自己學藝不精,還振振有辭強辯,自無可採。
關於農政單位為隱匿法定傳染病-豬水疱病而擅自變更法定名稱乙節,申辯人丁○○辯稱:「台灣自民國六十年間起,即有豬水疱病疫情,而豬水疱病固亦為法定傳染病,為此本廳才在六十四年間陳報經濟部請示此疫情應否對外發布,經濟部則以基於當時環境及國家利益之考量,迄未作覆」(申辯書第5頁反面第3行),經查上開所謂農林廳六十四年陳報函即⒓農畜字第○八八九七號密函,其內容略為:「惟近數年來,本省引進相當數量家畜及畜產品,由於進口檢疫措施無法與進口數量配合,致帶進數種過去本省未曾發生之家畜新傳染病,例如『豬水疱病』於六十二年間突發流行達十三萬頭。
本廳於發現後當即採取患豬,尤對同舍豬隻禁止移動四十二日,嚴密勵行豬舍消毒等緊急防疫措施,故在六十三年僅發生二千餘頭,六十四年已減至四八三頭。
該病類似口蹄疫,國際畜疫會(OIE )指定為應通報疫情之傳染病,各國均禁止自發生病疫區輸入家畜或畜產品,我國亦經指定為法定家畜傳染病。
日本對該病防疫更為重視(日本曾發生過二次,均報告國際畜疫會),值今我國冷凍豬肉正外銷日本市場之時,如將該病有關疫情向外發表,可能斷絕冷凍豬外銷及導致本省農村養豬生產之不穩定。
為此本廳對於該病情一再保密,迄未發表我國為國際家畜疫會會員國,有關該病疫情應否向該會據實報告,事關重大政策,本廳未敢擅奪」(附件十),由該函所示內容可知:農林廳並未在疫情發生最嚴重時之六十二年間請示應否向國際畜疫會報告而是在自認疫情已經控制、病毒大致消滅之六十四年間才函請指示,暴露出農疫政單位隱瞞疫情之習性。
戊○○亦辯稱:「本所曾在六十五年函請農林廳,並經農林廳再函經濟部要求使用水疱病之名稱,由於上級並未核示同意使用水疱病名稱,本所只好沿用豬特定傳染病」(申辯書第頁反面最末行),殊不知,農林廳曾以⒏農畜字第五九一三七號函家畜試驗所「貴所申請農復會補助豬水疱病研究計畫,有關豬水疱病之名稱,未經經濟部核准將該疫情對外公布以前,暫緩使用」(申辯書附件第、頁),足見經濟部對於應否對國際畜疫會通報乙事雖未答復,但並未飭令更改名稱為豬特定傳染病,亦未下令在台灣禁止使用「水疱病」之名稱,而係農林廳禁止使用該名稱。
申辯人稱推係因經濟部未函示以致擅自變更法定名稱乙節顯屬強辯!由於農疫政官員隱匿疫情之習性根深蒂固,以致一旦傳染病發生即心生遲疑,躊躇不決而無能依法令及專業判斷採取立即必要之措施。
本次口蹄疫事件,農疫政單位早於三月七日開始已陸續知悉全省數縣市發生豬隻大量死亡之事實,仍未敢使用豬水疱病為名開會而定名為「豬特定傳染病會議」,並在報告中使用「疑似豬水疱病」字樣、省家衛所於三月十七日幾可斷定係口蹄疫,甚至三月十九日上午農林廳廳長及農委會主委已接獲確定為口蹄疫之報告,乙○○還要遲至二十日才對外公布開始採取「必要措施」,凡此事實顯見從中央到地方各級農疫政官員對急惡性之口蹄疫均反應遲鈍,徒貽處理良機,究其根源,一言以蔽之,隱瞞成習而已!貳、個別答辯
以下分別就申辯人丙○○、乙○○、甲○○、己○○及丁○○欠缺警覺,未將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,切實就動物傳染病之監測、流行病之調查、快速診斷方法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練、疫情通報系統之建立等相關事項毫無建樹,歷年來對預防口蹄疫預算之編列只作形式宣導等防疫缺失答辯如左:㈠查丙○○、乙○○為前後任農委會主委管農業政策及重要工作方案之制定,甲○○、己○○為前後任畜牧處處長,職司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導及運作,乙○○、丁○○為前後任農林廳廳長,主管台灣省動物防疫計畫之訂定及督導,此一干人對於口蹄傳染病之嚴重性均瞭如指掌,已如前述(本答辯書第2頁第1行起),從而其等既自認明白口蹄疫病之嚴重後果,在其任內又未善盡防疫之職責,自屬失職。
㈡被付懲戒人等提出著力於修改法律、修編「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」、啟用「動物疾病疫情情報系統」、曾於「八十四年三月十五日指示有關疫情資訊之掌握及強化動物疫情預系功能,應切實改進」、設立「陰壓實驗室」強化惡性動物傳染病之診斷、採購疫苗以防萬一、核定「動物防疫檢疫新技術之研究」計畫、派送人員前往國外接受口蹄疫或其他動物傳染病診斷技術共五次七人、申辦進口診斷試劑、建立動物防疫偵測系統、辦理六十九、七十三及七十五年多次防疫演習等等業務,認為渠等業經致力防疫工作並無違法失職云云。
惟查,對於本次台灣口蹄疫病一發即不可收拾之慘狀,究其原因,據甲○○分析,「此次災情純係口蹄疫疫情通報診斷延誤所致」(申辯書第頁第1行)。
按養豬業者與獸醫於豬隻「有疑患」法定傳染病或「死因不明」,依法均應立即通報並轉報中央主管機關農委會,但業者常因私利或無知而隱匿不報,為農政機關所熟知之事實,此由卷附屏東技術學院通報中有送檢病材為匿名(附件十一)及學者指出業者有隱匿不報之習性(附件十二)可見一斑。
又本次事件中,宜蘭縣政府原以統計之十二萬頭數向上級申請疫苗後才發現實際頭數在十四萬以上,另據報載,農政單位近來進行豬口普查並宣示,會到豬場點數頭數,更見農政單位連實際豬口數尚無法掌握,更遑論管理監督!農政單位平時對於業者、獸醫師等未依法通報法定傳染病或短報豬口之陋習,從未加以要求、教育及懲處以促其改進,任此惡習變成常態,是申辯人辯稱啟用「動物疾病疫情情報系統」、指示「有關疫情資訊之掌握及強化動物疫情預系功能」,惟農政單位是否有主動掌握疫情之措施﹖有無規範業者匿不通報之方法﹖苟未實際檢視績效,不過是官場文書政治爾!更有甚者,申辯人丁○○辯稱:「據調查本省自三月七日起先後有台北:::等八縣發生豬隻大量死亡的疫情,係記載事後調查之所得,非本廳早在三月七日即知疫情,實際上本廳省家衛所最早是在八十六年三月十四日才接獲疫情報告」(申辯書第6頁第4行),似此不知疫情就無責任、掩耳盜鈴自欺欺人之農政官員竟是坐陣圍堵急惡性傳染病之指揮官,委實令人不禁為全國人畜安危捏一把冷汗!
㈢我國農疫政主管對豬水疱病與口蹄疫之區別及口蹄疫之診斷,向來甚有信心,此由農委會農牧字第三一○○三一號函開:「經本會洽詢非口蹄疫之美、日等國,可由平日病理解剖及屠宰衛生檢查作為監測方法,因此無須進口該等試劑」(附件十三),參諸丙○○、甲○○辯稱:「豬水疱病雖稱豬特定傳染病,:::不致使豬一定死亡,其病徵亦與口蹄疫者不同,極易診斷辨別」(孫申辯書第8頁第5行、池申辯書第頁第3行),申辯人等又辯稱派專家出國研究、到各地講習、強化惡性動物傳染病之診斷、核定動物防疫技術之研究等業務云云,惟查諸本次口蹄疫事件各地疫情紀錄表,卻見各地防疫所對三月七日起所發現之豬隻大量死亡均不約而同診斷為豬特定傳染病,足見申辯人之辯解根本不堪檢驗,充其量只是沒有實效之空言罷了!㈣依照醫學上之診斷方法與流程,對於病死豬之臨床診斷可以立即產生結果,解剖檢視亦需時不多,病理切片顯微鏡檢視至多一天,而以血清做免疫酵素吸附法(ELISA)及反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)試劑檢定確認所需時間則不超過二天,此從省家衛所於三月十八日下午四時申請農林廳轉請農委會同意使用口蹄疫診斷試劑,十九日凌晨二時即能確認,以及農委會於三月二十三日才送病材,二十五日即已收到英國口蹄疫病中心傳真檢驗結果可以證明。
本次口蹄疫疫情爆發後,各地防疫所不但全部誤診,竟連鑑驗時間尚需一天至六天不等(請參考本院糾正案文參-二),又省家衛所在三月十四日已接獲病材,卻要到十八日才開始心生懷疑而申請使用口蹄疫試劑,並要等到十九日凌晨才能確認,正如甲○○所謂之「純為診斷延誤」,更見申辯人身為各級主管,平日未督導所屬人員切實執行之結果,乃申辯人所謂建立動物防疫偵測系統、進口診斷試劑、設立陰壓實驗室強化診斷等豐功偉業,苟其系統不能產生及時診查效果,空有系統何用﹖而所謂陰壓實驗室既是作為各種病毒試劑檢測之用,但又須經過層層關卡獲得農委會許可才准使用,疫政人員平日缺乏訓練,一旦遇上法定傳染病則因自信不足不敢認定,陰壓實驗室又須完備層層報准才能使用,在此先天不足後天失調之情況下,疫情延誤診斷自屬必然結果,是農委會儘管設立實驗室、進口試劑,卻因管制不當而無法發揮診斷確定傳染病別之時效上功能,此均因農政單位高級主管人員心態不當所致(請參考本院糾正案文參-三-㈡)。
㈤申辯人甲○○等自承:「農委會於六十九年、七十三年及七十五年分別於台南縣、桃園縣及屏東縣辦理緊急撲滅外來惡性傳染病演習」(申辯書第頁第5行),顯見自七十六年至八十六年間未曾再辦,演習竟廢弛十年之久;
渠等辯稱在八十五年六月編訂「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」及進口疫苗四萬劑,並說明:「為因應口蹄疫不幸引入,期於發現一場、甚或二場、三個豬場時,在迅速封鎖現場禁止動物移出之際,發病場之動物除需依法全數撲殺銷燬外,為防疫情擴散,其周邊二公里內之養豬場需作緊急預防注射」(申辯書第頁第7行),足見其係以發生場數能確實掌握,並在傳染病全面蔓延前即能確定病別為前題之設計,惟以本次事件中,農政單位對於發生場所、時間均無法掌握,診斷又遲延錯誤,等到農政單位證實病別時,口蹄疫早已攻城掠地席捲全台,試問如何依照該手冊「定時」「定點」辦理﹖而該不知係何型別之四萬劑疫苗又如何在一場、甚或二場、三個發病場周邊二公里內之養豬場作緊急預防注射以防疫情擴散﹖申辯人自認既進口疫苗又編定手冊當屬克盡職責,殊不知預防貴在整體考量,只要其中一個環節不夠周延即難以奏效,被付懲戒人等辯稱進口疫苗、編定手冊,卻未實際演練發現缺失,經過本次事件之檢驗,終究是眼高手低華而不實的空中樓閣,對於本次口蹄疫病之防治,不見任何效果!㈥查台灣四鄰為口蹄疫常在區,又因台灣養豬密度甚高,口蹄疫一旦在台蔓延,後果必定不可收拾,此為被付懲戒人等所明知,惟由省家衛所之研究所設置情形及申辯人所提出之資料可知,農政單位歷年來均以「推動撲滅豬瘟及清除假性狂犬病」為重點,至於口蹄疫之防治工作則著力不多。
按動物傳染病的防治工作,首在防止其發生,若其不幸而發生亦能因平日之充分準備及熟練而盡速敉平。
從而行政部門對於災害之防範如無預先具體演練,在心理上逕以射倖性視之,其預防工作極易變成口號,流於形式。
從本次口蹄疫災難檢視農政單位之預防準備工作,可謂不堪一擊:首先在眾多法定傳染病當中,農疫政單位並未作全面的整體性防疫措施,而僅像押寶一樣挑選豬瘟及狂犬病作為防疫之客體,其次,農疫政單位對各種傳染病之嚴重性向以「輕慢」之態度待之,再者,農疫政單位並未「確立預防工作之指標」、並依指標擬定「整體規劃」,再進而依規劃內容「切實執行」,因此,農政單位多年來對於防疫工作之成果,可謂只是隨性、枝微末節而漏洞百出,此次口蹄疫事件之檢驗可謂明證,但也讓我國付出最慘痛的代價,被付懲戒人等於農疫政主事多年,面對口蹄疫均束手無策俯首稱臣,被付懲戒人則大言炎炎勇於自辯,渠等態度實令人難以苟同(請參考本院糾正案文參-十六)!
對於丙○○、乙○○、甲○○、己○○、丁○○及戊○○等就隱匿豬水疱病化名為豬特定傳染病,規避動物傳染病防治條例之適用,因而陰錯陽差導致本次口蹄疫一發不可收拾部分答辯如左:
㈠首按豬水疱病與口蹄疫均為依法令公告之甲類法定傳染病,並分列第三、第一名,甲類法定傳染病一經發生,除應依動物傳染病防治條例第十九條所規定「應即迅速隔離及為必要之措施外,另依同條例第二十條第一項之規定,罹患甲類傳染病應在防疫人員之指導下,即時撲殺並予燒燬、掩埋或化製,其與同條第三項對於乙類傳染病僅在防疫人員認有必要時才為撲殺之規定不同,誠因甲類傳染病之感染急速性及其嚴重性極鉅,所以必須從速撲滅的緣故。
此根據甲○○申辯書附證六-㈣「台灣地區動物疫情查詢(附件十四)顯示:台灣自八十三年一月至八十五年五月間罹患或疑患(感受性)豬特定傳染病之豬隻無一依照上開動物傳染病防治條例之規定予以撲殺,甚至連撲殺前所應為之實際隔離措施亦屬虛應故事。
本次豬口蹄疫發生之初,儘管各地防疫所誤診為豬水疱病,惟若渠等仍確實依前開法令之規定予以隔離、撲殺,則口蹄疫當不致如此一發不可收拾!
㈡第按動物傳染病防治條例對於甲類傳染病之防疫之立法精神在期殲滅甲類傳染病之病毒,是其法定防疫之必要措施為實際隔離、撲殺病豬,以澈底消滅感染源。
惟農林廳在六十二年間本省豬水疱病突發流行時即百般隱瞞,不肯面對現實撲滅病毒,以致豬水疱病不絕如縷,在台難以根絕,復因農政單位禁用水疱病之名稱而化名為「豬特定傳染病」,久而久之,豬特定傳染病即豬水疱病且為法定傳染病之事實遂令人混淆茫然,又因台灣豬隻久患水疱病,抗體增強,病豬死亡率低,因此農政單位及業者均不以為意,遂對豬水疱病不以法定傳染病視之。
對於這種以化名方式隱瞞法定傳染病之更深層影響正是農政單位無異宣示業者可以有樣學樣,一發現法定傳染病只要不通報、隱瞞事實,就不會受罰。
所以,獸醫及地方疫政人員對於甲類傳染病未敢記明「口蹄疫」、戊○○辯稱「若非世界參考實驗室確認者,都不敢貿然宣布」,其隱瞞心態如出一轍。
更有數申辯人援引「口蹄疫彈劾案,學術界有話說」之剪報內開:「首先我們對聲稱在三月十四日嘉義縣家畜疫病防治所初診即可判定為口蹄疫的說詞感到不可思議。
口蹄疫的確診需要特殊的病毒抗體抗原及特定DNA連鎖反應技術才可判定,我們不同意嘉義防治所的初判即可據以認定為口蹄疫」(戊○○申辯書附件第頁),設若如此,則動物傳染病防治條例第七條第二項何以明文定義該條例所稱之疑患動物傳染病係指「動物發病後,認有感染動物傳染病之虞,尚未經診斷或經診斷而尚無法確定者」﹖何況被付懲戒人丙○○擔任農委會主委時尚以口蹄疫可由平日病理解剖及屠宰衛生檢查作為監測方法為由函示無庸進口試劑(以農牧字第三一○○三一號函),如今嘉義防疫所經作細菌培養等檢定後認無水疱病毒存在,因懷疑為口蹄疫而在病名欄填「FMD」之舉,竟遭省家衛所及自恃專業之學者駁稱「不可思議」,似此光怪陸離之現象,正是農疫政主管聽任將豬水疱病偽稱為「豬特定傳染病」以規避法定職責及習於粉飾太平掩耳盜鈴之行為模式的反應罷了!對於乙○○、己○○、丁○○及戊○○等對本省疑患、罹患豬口蹄疫未採立即必要之處置以阻絕病毒擴散部分答辯如左:
㈠根據乙○○申辯書附件六-一「英國口蹄疫簡報」5-9.2 頁說明:「歐聯對口蹄疫仍採完全根絕之政策,由一般管制方式不足,不排除用施打疫苗之之方式」,核與我國動物傳染病防治條例第二十條第一項第一款明文「對於疑患、罹患甲類法定傳染病,應在防疫人員指導下,立即撲殺」之立法意旨相同,無非在求確實撲滅病毒。
因此,為確實撲滅病毒,對於疑患或罹患發生場之掌握,以及病豬場之監管隔離自屬首要之務。
本件被付懲戒人乙○○等身負「農林漁牧事業重大災害處理」之重責,伊等於三月十九日清晨獲知本省確實遭受口蹄疫侵襲,竟仍反應遲鈍,心生猶豫,迄至三月二十日才開始推動防疫措施,以致口蹄疫發病場以高於幾何級算之方式擴散,尤其三月十九日台灣省養豬研究所拍賣病種豬分別運回十九個縣市無異推波助瀾擴散口蹄病毒。
被付懲戒人辯稱禁移及豬疫區劃定乃地方疫政機關之權責,但「因口蹄疫屬惡性重大之傳染病,為防止疫情持續擴大,農委會仍於三月十九日召開『口蹄疫緊急防疫措施檢討會議』指示依據上述條文立即限制豬隻移出」云云,彷彿農委會已經仁至義盡,殊不知農委會身居指揮防災之龍頭,何能置身事外而不必注意飭令各地疫政機關確實加強執行﹖而丁○○辯稱「彈劾案文兩次提到農政機關未能『及時封場』『阻隔發病豬場人員進出』,指為違法失職,似是對於法律之適用有所誤解」(申辯書第8頁第2行),莫非丁○○對於「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」明白指示人員進出也要管制全不知情﹖似乎對於口蹄疫可以在二十四小時內藉由接觸豬場人員之鼻腔傳播病毒之特性亦矇然無知﹖又己○○辯稱:「三月十八日下午申辯人參加農林廳撲滅豬瘟計畫之檢討會獲戊○○告知口蹄疫可疑病例,申辯人立即指示動用診斷試劑確診」「但由於南部多屬養豬大縣,且飼養密度高,加上口蹄疫傳染力極高,防疫人力嚴重不足,即使在總統指示三軍全力協助下,撲殺速度仍未盡理想,再加上掩埋場所取得不易:::使得南部疫情之控制較其他地區來得差」(申辯書第頁第4行、第頁倒數第2行),身為最高主管機關之畜牧處長對於地方執行隔離因嚴重人力不足變成虛應故事之缺失,在平時從未設法改善,待口蹄疫流行後才推稱人力不足,準此以解,設若口蹄疫為人畜共通疾病,則是否全國同胞將因人力不足而坐以待斃﹖㈡依照動物傳染病防治條例之規定,一旦發生甲類法定傳染病時,必須隔離、撲殺,如此方能限縮病毒於一定範圍,俾收易於撲滅之效。
而條例所定休市、劃定疫區等措施亦為圍堵病毒以免流竄。
對此,被付懲戒人乙○○辯稱這些都是地方疫政單位之權責,且其亦曾於會議中指示應依條例規定執行,自無失職;
己○○則辯稱所發現之發病豬場,如新竹林恩土場、竹北劉錦和場等均因疑患豬特定傳染病而簽發禁移通知書,並嚴格要求消毒畜舍、掩埋病死豬等措施;
丁○○則辯稱:三月十九日經確定為口蹄疫後,農林廳即依職權分別為各項緊急措施如:①上午八點十分召開緊急會議研商防疫及善後對策。
②上午九點三十分通知已發病縣市家畜疾病防治所所長撲殺病豬並禁止其他豬隻移動及為消毒。
③三月十九日當天將疫情層報農委會。
④三月十九日當天將疫情層報省長及行政院長,成立中央「跨部會危機處理小組」、省方成立「口蹄疫緊急防疫指揮小組」。
⑤三月二十日召開「口蹄疫撲滅執行小組會議」,促請各縣市成立「口蹄疫緊急防疫指揮部」以辦理禁止移動、管制人員進出撲殺、掩埋、消毒及補償等事項。
⑥三月二十日上午通知台灣區種豬發展基金會停止各項種豬拍賣活動(申辯書第9頁倒數第5行)云云,惟這些冠冕堂皇的辯解均難敵本次口蹄急速擴散遍及全省之事實,也彰顯出封場、監管均因飼料車、運豬車穿梭於豬場間散播病毒而虛有其名,以及下級執行不力上級督導無能、封場人力不足、疫政人員訓練不夠嚴格等缺失。
不論申辯人如何自吹自擂,均無解於其未確實依防治條例所要求為必要處置之失職責任。
對於己○○、丁○○及戊○○就口蹄疫血清型別鑑定錯誤部分答辯如左:㈠關於省家衛所誤用試劑、鑑定型別錯誤部分已如前開壹-五,從略。
㈡戊○○一再辯稱,利用 ELISA試劑檢定之結果,連美國梅島實驗所專家都認有交叉反應,是其鑑定並無過失云云,姑不論戊○○對於RT-PCR試劑特異性不足不能作為鑑定口蹄疫型別部分未敢辯解,何況其所謂美國專家雖然說明有交叉反應,但使用陽性、陰性對照表結果,自不會在具有明顯交叉反應下輕言結論為ASIA-1型病毒,並認為必須再進行分離和鑑定,而且美國專家還質疑「請問這些血清是在豬隻接種FMD 的O型和ASIA-1型雙價疫苗後幾天時收集的嗎﹖」,戊○○擔任國家最高防疫技術研究單位主管,對於其荒唐之鑑定結果,不但不覺羞赧竟仍厚顏辯稱:「是則關於病毒血清型研判錯誤乙節,亦似非為可歸責於本廳省家衛所或被付懲戒人之事」,實在不可寬恕!而其上級主管丁○○、己○○對於省家衛所空有進口口蹄疫抗體試劑(註:抗原試劑是在口蹄疫事件發生後才進口)、RT-PCR試劑,卻未確實要求省家衛所應精於熟悉試劑之性質及使用操作,俾於知所使用而無誤,均有失職。
對於己○○、丁○○及戊○○就採購疫苗時程不當部分答辯如左:㈠按施打疫苗百分比應達百分之七十五至八十五始能有效控制疫情,若未達此比率,不論施打多少疫苗都是徒勞無功,此為醫藥專業人員所當知之常識。
本次口蹄疫事件因隔離圍堵病毒無效,自三月十九日至二十一日期間,病豬場鉅增,農委會乃於三月二十一日緊急進口疫苗,惟以台灣養豬頭數一千二百萬頭,為期有效疫情控制,至少需要九百萬劑,詎戊○○未提供應具備之專業知識,徒以「准動用的『豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金』只有一億四千萬元,每劑六十五元來估算,約可購買二百萬劑」,並以上開基金均為農委會主管,辯其並無失職云云(申辯書第頁倒數第2行),己○○亦辯稱:「因各國口蹄疫發生國家病毒血清均不同:::故新發生口蹄疫國家所需之疫苗必須重新訂製,與其他疾病疫苗之供應情形完全不同,再者,廠商的生產規模不大,在無法大量生產的情況下,供貨當然受到很大的限制而只能少量多批運達,此自廠商供貨之情形可見端倪」(申辯書第頁第4行),若如其所辯,新發病國所需疫苗非重新訂製不可,則何以農委會又向阿根廷進口五百萬劑O型疫苗之存貨﹖足見只要型別相同並不需新製,己○○所辯顯有矛盾;
何況防疫如救火,時效把握極其重要,但觀諸本次口蹄疫苗之採購,自三月二十一日起,二十一日下午二百萬劑、三月二十四日一百萬劑、四月四日一百五十萬劑、四月八日三百五十萬劑、四月二十五日向阿根廷採購五百萬劑,前後採買時間需時逾一月,遠不及病毒擴散之速度,試問如何控制疫情﹖而採購疫苗時程如此失當乃因省家衛所對口蹄疫型別鑑定無能,造成農委會因不明需何型別疫苗以致心生遲疑而貽誤時機,復因農疫政單位承平時期對於世界各國疫苗之製造資訊無所瞭解,臨事才手忙腳亂不知所措,凡此均是農疫政單位失職,主管無能,戊○○身為專業研究單位主管提不出專業意見,竟還推稱採購疫苗的基金為農委會主管,其不知反省之程度實令人印象深刻!㈡動物傳染病防治條例第二十條第一項第一款規定:「罹患、疑患或可能感染第六條第一款甲類傳染病之動物,其所有人或管理人應依動物防疫人員之指導,即時撲殺,並予燒燬、掩埋或化製之」,其與乙類傳染病動物僅在必要時才為撲殺之規定不同而係採必殺政策。
考其目的無他,在求確實撲滅甲類傳染病之病毒而已。
由於農疫政單位對於法定傳染病並未採取徹底殲滅的態度,一心只求息事寧人以縮小表面上的損失,所以對病毒採取施打疫苗政策,此由甲○○所提供之「縣市動物疫情表」中對於豬水疱病(豬特定傳染病)僅有恢復頭數而撲殺頭數掛零可以為證。
正因農疫政單位並不以撲殺為首要工作,從而隔離病豬、劃分疫區等重要工作即不受重視而流於形式。
又因隔離病毒未確實執行,以致口蹄疫發生之後分不清「健康豬」「發病豬」「帶病潛伏期豬」及「感受性豬」,再因無法分辨而一律施打疫苗結果,反讓病毒容有生存空間,而這批施打疫苗之帶病豬群竟變成口蹄病毒專屬病媒場,成為日後的感染源(請參考本院糾正案文參-九)。
乙○○申辯書附件六-一「英國口蹄疫簡報」5-9.2頁之說明,牛之帶原期可達二至三年、羊為九個月(註:豬之帶原期未說明),所以歐聯對於口蹄疫係採完全根絕政策,核與我國動物傳染病防治條例第二十條第一項第一款立法意旨相同,詎申辯人等雖身居農政單位要職數年,竟對攸關職責之動物傳染病防治條例立法精神不求甚解,甚至以「大約五十天就已控制疫情」沾沾自喜,認為被付懲戒人實在是「指功為過」,根本無知於動物傳染病防治條例對於甲類法定傳染病之防治要求,應予嚴懲以儆效尤。
㈢由於試驗所錯誤鑑定口蹄疫型別並進而將第一批O型和ASIA-1型雙價疫苗發放豬場施打結果,台灣豬隻將因血清型混淆,造成日後無法辨別究係自然感染抑或疫苗施打不當所引起抗體之後遺症,戊○○對此辯稱在型別不明的情況下,寧可進口雙價甚至數價之疫苗以便應急,且多價疫苗亦不影響發病型別效果云云,設若今日科學技術以致無法檢測型別,則其辯解或可原宥,然事實上卻是因其不熟悉試劑性質,草率檢測而作出錯誤的鑑定結果,造成引進價格昂貴產量又少的雙價疫苗,而其施打結果更會導致上開弊端,申辯人對此錯誤非但毫無悔意反而恃其專業飾詞狡辯卸責,實令人痛心!
對於乙○○、己○○、丁○○就補償價格不當部分答辯如左:根據動物傳染病防治條例第四十條第一項規定:「依本條例規定,由動物防疫人員施行生體檢查、預防注射、投與疫苗、藥浴或投藥而致死或流產,或撲殺之動物及銷燬之物品,除其所有人或管理人違反本條例或其他法令之規定不予補償外,該管直轄市、縣(市)主管機關組織評價委員會,評定其價格,並依左列標準發給補償費」,由此規定可知,必須係「為防疫之必要」而施行醫療致死或撲殺始該當補償之要件,而且對於業者如有違反該條例之規定如不依法通報或違反禁移命令者不予補償。
詎本次口蹄疫事件之補償竟未依照上開法律之規定由各縣市評價委員會評定,係由農林廳逕行決定補償費標準,已屬於法有違,況其補償標準竟以「生產成本」為依據,訂定四週齡以下仔豬每頭三五○元、肉豬每百公斤二、四○○元、種豬四、八○○元,「高於當時市場交易價格約一-二成」(己○○申辯書第頁第5行),導致豬農為減少損失,寧讓健康豬得病而不肯協力共同防疫。
核申辯人等於訂定補償費,目無上開法律所定要件,而逕以災難補償心態視之,自屬違法不當。
己○○辯稱,定補償高於市價之舉,「亦有鼓勵農民不隱匿疫情之效」(申辯書第頁第5行),殊不知沒有感染口蹄疫時無庸隱匿,在口蹄疫流行時豬價應聲大跌,有何隱匿之實益﹖其辯解實屬牽強。
而丁○○則辯稱:「依法雖應由縣市政府辦理,但不能因此而認省市政府反而無權辦理此事:::邀集上級主管機關農委會派員列席指導,並召集本廳所屬各試驗所研究單位派員成立評價委員會:::訂出補償標準,報經省府及行政院核准後分函各縣市政府依該標準辦理,自難謂有何不合,而其處事擔當及執行效率,似尤不應再受指責」(申辯書第頁反面),對於違反法律規定之行為竟仍還強辭奪理擅自擴張法律規定。
丁○○又辯稱:「何況業者若果真有故意讓健康豬染病之行為,不但係屬犯罪行為,應受刑事處罰,而且依照動物傳染病防治條例第四十條第一項規定亦應不予補償,自不可能發生故意讓健康豬染病以求補償的問題」(申辯書第頁反面第1行),證諸本次各地發放補償對象毫無章法,對撲殺豬有之,對病死豬有之,論其補償過程則雜亂無序,自顧尚且不暇,豈有餘力再行調查有無豬場故意染病﹖此由前附每日發病豬場折線圖可見,即使在全省動員防疫聲中,發病場數仍呈不穩定狀態,可見本院指責之事實,核其辯詞看似理直氣壯,實則一派胡言!對於戊○○追蹤病原不力部分答辯如左:
根據農林廳所召開「研商本省最近豬隻發生特定傳染病大量死亡會議」決議第㈣項,追蹤病原係由省家衛所負責;
所謂追蹤病原自應包括查明何時侵入、如何侵入以及侵入後所有接觸之人、畜、器物等來龍去脈。
唯有查明病原,方能訂定妥適防疫措施,尤其口蹄疫血清型有A、O、C、SAT-1、SAT-2、SAT-3、ASIA-1七種,尚有約六十種以上之亞型,因此,掌握病原更形重要,對於日後杜絕再度入侵及責任之歸屬均有其正面意義。
惟口蹄疫事發至今將逾四個月,省家衛所迄無斬獲,竟還辯稱:「對於病原是否藉出入國境人員、豬隻販賣業者、獸醫人員及畜產業人員、走私動物或畜產品途徑等方式帶入之追蹤調查,實非本所業務範圍和權限」,「監察院不明本所之職責和權限,誤以為關防檢疫和查緝走私活畜或畜產品為本所職掌」(申辯書第頁第2行、第頁第3行),戊○○既受命負責調查追蹤病原,待至一事無成追究責任時又推稱非其職責,聽任本次口蹄疫之發生來源不明,責任不清。
綜觀戊○○之申辯,本次口蹄疫事件中,從口蹄疫之發生、確診、鑑定、採購疫苗、乃至防疫滅毒,省家衛所竟全無責任,而且克盡職責戮力從公,彷彿監察院陷害忠良故入人罪,惟事實勝於雄辯,勇於推卸責任並不代表沒有責任,敬請鈞會明察。
綜上所述,被付懲戒人等所辯顯無理由。
爰提出核閱意見如上,仍請貴會依法嚴懲,以明責任,並肅官箴。
補提證物:
附件㈠:總統令中央政府口蹄疫危機處理特別預算。
附件㈡:研商「防範惡性家畜傳染病傳入及萬一傳入時處置之分工」會議紀錄。
附件㈢:研商本省最近豬隻發生「豬特定傳染病」大量死亡會議紀錄。
附件㈣:家畜禽疾病檢驗紀錄表。
附件㈤:台南縣新化鎮范水利場口蹄疫處理檢驗情形報告表。
附件㈥:台灣養豬科學研究所於三月十九日拍賣之種豬感染口蹄疫之情形。
附件㈦:中華民國口蹄疫疫情每日增加狀況表。
附件㈧:英國口蹄疫中心(WRL) 於四月一日電傳之內容。
附件㈨:動物用藥品輸入審核通知書。
附件㈩:農林廳廳長致經濟部部長函稿。
附件:彰化縣口蹄疫疫情過程及處理情形報告表。
附件:緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊。
附件:農委會復農林廳函-認無須進口「口蹄疫抗體測定試劑」、「口蹄疫抗血清及抗原」藥品。
附件:八十六年七月十七日又見口蹄疫之新聞報導。
附件:監察院糾正案文。
監察院對被付懲戒人丁○○補充申辯書之意見:
據農林廳廳長丁○○所附資料說明如次:
按口蹄疫係一極毒性之傳染病,本年三月七日起,先後有台北、桃園、新竹、彰化、雲林、嘉義、台南、高雄等八縣發生豬隻大量死亡之疫情,惟主管機關並未依據法令規定為必要之處置,以致坐失遏阻口蹄疫情之良機。
陳員雖辯稱於三月十九日起通知相關單位採取緊急防疫措施,然其作為,如通知新竹縣家畜疾病防治所撲殺病豬;
對於病源流動較大、危害較深之拍賣行為並未立即禁止。
仍請依本院彈劾案文處理。
理 由
被付懲戒人丙○○係農委會前主任委員,乙○○為主任委員(現已離職),甲○○為畜牧處前處長,己○○為該處處長(已離職),丁○○為農林廳廳長,戊○○為省家衛所所長。
監察院以被付懲戒人等於任內執行職務違背法令,未力求謹慎、切實,怠忽職責,有違公務員服務法第一條、第五條及第七條規定,彈劾移送本會審議。
本會審議結果,分論如下:
壹、多年來對口蹄疫之可能侵襲,缺乏警覺,怠於防範部分:彈劾意旨以:丙○○、乙○○為農委會前後任主任委員,主管農業政策及重要工作方案之制定;
甲○○、己○○為畜牧處前後任處長,職司家畜衛生保健防疫工作之策劃、指導與運作;
農林廳前後任廳長乙○○、丁○○主管台灣省動物防疫計畫之訂定與督導事宜;
省家衛所所長戊○○擔負國家研究所之功能,負責防疫技術之研究開發,均明知東南亞地區除南韓、日本外,皆為口蹄疫常在區,尤其民國八十二年七月間,中華民國養豬協會因見大陸華南地區口蹄疫大流行,預見台灣地區一旦受侵襲,必為畜牧業重大災難,因而分函農委會及農林廳籲請宣導、注意,詎被付懲戒人等顢頇無能,既無視其嚴重性,亦不具警覺心將預防口蹄疫侵襲列為重要工作,僅在形式上函請相關單位加強查驗、防疫、緝私及疫情調查等工作,並未切實辦好動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練、及疫情通報系統之健全,歷年來對口蹄疫預算之編列僅為宣導、購買疫苗,至口蹄疫遍掃全台時,農政單位無法掌握疫情,甚至鑑定錯誤,防堵無方,束手無策,致令政府為處理善後問題,如補償、撲殺、購買疫苗、貸款補助等費用約一一○億元,經濟部初估受波及行業一百五十種,預估損失二千七百億元,經濟成長率減少一.四個百分點。
此均因被付懲戒人等執行職務不求切實之結果。
被付懲戒人等均否認對於口蹄疫之可能侵襲有缺乏警覺,怠於防範情事。
其申辯略稱:早在養豬協會來函之前,農政單位即已將預防口蹄疫之侵襲列為重要工作,切實辦理動物傳染病之監測、診斷訓練及流行病學之調查、快速診斷法之建立、人員之培訓、防疫演習之操練及疫情通報系統之健全等語(詳見事實欄所載各被付懲戒人之申辯內容及所提附件)。
查中華民國養豬協會以報載似有大陸羊,偷渡本省,為防止帶來「口蹄疫」病於八十二年三月十五日以中豬會永字第二○八六號函農委會、農林廳,請予查證重視。
農林廳立即於同月十七日以農畜字第二四六一號函農委會,請協調相關單位加強查緝自大陸走私進口羊隻,以確保本國養羊事業及畜牧事業之安全。
農委會亦即於同月二十五日以農牧字第二○五○○九三A號函福建省政府、金門縣政府暫停自金門地區輸入羊隻及其產品至台澎地區,同時分函內政部警政署、財政部關稅總局、農林廳,高雄市政府等轉知所屬配合辦理。
而農林廳則於同年四月一日以農畜字第三一九六二號函各縣市政府配合辦理。
嗣該養豬協會復據報載大陸華南地區口蹄疫大流行,為防傳染本省,影響畜牧業,於八十二年七月十四日以中豬會永字第二二一二號函農委會、農林廳,請透經有關管道宣導或留意豬肉(內臟)等流入。
農委會乃於同月二十六日以農牧字第二一三五七四三A號分函經濟部商品檢驗局、財政部關稅總局、內政部警政署等,為防範口蹄疫傳入國內,請就各機場、港口入境旅客所攜或託運之動物及其產品,加強通關查驗、檢疫及緝私工作;
農林廳則於同月二十日以農畜字第五三六○六號函各縣市政府請加強疫情調查並透經有關管道宣導養豬戶提高警覺,以確保畜牧事業生產安全。
且農委會針對走私動物可能引進海外動物惡性傳染病,為加強追蹤檢疫工作,早已訂定「中華民國輸出入動物及其產品檢疫條例」,公告「動物傳染病非疫區及疫區之國家(地區)」,禁止自口蹄疫國家或地區進口動物或畜產品,由經濟部商品檢驗局執行,對輸入動物,規定於經濟部商品檢驗局檢疫站完成隔離檢疫,放行後,由家畜疾病防治所接手追蹤檢疫三個月(參見監察院調查報告肆、十二之㈠及緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊陸、三之㈣);
又為加強防治工作,早自八十一年十一月六日起屢次召集相關主管機關開會檢討,並訂定「走私進口動物及其產品處理方式」等,分別於八十二年三月二十五日、七月二十六日、十月六日,八十三年五月十三日、十月十九日,八十六年一月二十四日先後行文相關主管機關加強緝私工作;
另為防範因走私而導致惡性家畜傳染病傳入,及萬一傳入時相關單位處置之分工事宜,而於八十四年四月十三日召集各相關單位研商,該會議之說明「㈢目前自疫區國家或地區走私進口或夾帶進來之動物及其產品屢有被查獲案例,且常聽聞自大陸地區走私乳豬、豬肉及動物雜碎情事:::,該等私貨一旦與特定家畜有直接或間接接觸時,可能使國內家畜發病而造成疫病的流行,此外會被國際列為疫區國家,禁止動物及其產品輸入,將造成國內畜牧產業及農民難以估計之損失。
以毛豬生產為例,會因外銷受阻每年約有六百萬頭毛豬之豬肉無法外銷,另加上懷孕中母豬體內的孕仔豬約二百萬頭,合計八百萬頭,每頭以四千元計算,將造成約三百二十億元之損失,另外毛豬價格因事件影響,亦有約一百億元之損失,毛豬相關之飼料、藥品及加工業者損失更難以估計。」
該會議結論:「為因應萬一惡性家畜傳染病傳入時能立即處置,維護社會安定建議分工如下:㈠建請農委會會同省政府就行政院七十五年四月二十四日台七十五經八三一九號函之核示,對於惡性家畜傳染病萬一傳入時之處理,『依家畜傳染病防治條例及其施行細則有關規定執行』,如上述法規規定有所不足,宜檢討修正。
㈡由省家衛所繼續『加強惡性傳染病之監測及診斷訓練及早掌握疫情』:::㈣建請行政院環保署於必要時協助農政單位處理大量經撲殺之病畜及死畜。
」(參見彈劾文附件㈠調查報告第十六、十七頁及己○○申辯書附件㈢、㈣);
復於八十六年元月二十六日海岸巡防司令部召開之第六十六次「聯合緝私協調會」中,就「為避免走私進口動物及其產品帶入海外惡性傳染病,危害國內動物健康及影響豬價之穩定,對走私進口動物及其產品之非法行為,請查緝單位配合加強取締,以保障畜產業之權益及肉品衛生安全案」提會討論,其說明提及:有關口蹄疫等惡性動物傳染病,世界各國極為重視,對疫區之動物及其產品都採取禁止或嚴格檢疫條件限制輸入。
台灣地區並無此等疾病,應嚴防其侵入(見己○○申辯書附件㈦該會議通知單及提案內容),足證農政單位對於養豬協會上開函件,尚非僅在形式上發函,而已難認有未將預防口蹄疫侵襲列為重要工作之情事。
次查㈠口蹄疫情之監測、檢測問題;
由於農委會及農林廳之規劃,自八十一年起,已啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」,該系統下設有「國內動物疾病疫情報告」、「國外動物疾病疫情報告」及「輸入動物疾病疫情報告」等三個子系統,分別隨時蒐集整理國內各縣市所發生之法定動物傳染病及重要疾病,國外所發生之國際畜疫會(OIE)發表之動物疾病以及自國外輸入之動物在檢疫站所檢出之重要疾病等疫情資料,以便隨時掌握國內外重要疾病包括口蹄疫之發生情報,供作防疫措施擬定之參考。
又自八十一年起,對國內發生豬瘟之病例均加以檢測是否有「非洲豬瘟病毒」之存在,對發生水疱病之病材,均加以檢測是否有「口蹄疫病毒」之存在,再據省家衛所檢測台灣北、中、南部豬隻血清之結果,顯示台灣於八十六年三月上旬前,並無口蹄疫疫情發生(見丙○○申辯書附件五)。
至於疫情通報系統失靈,農政單位不能主動、積極掌握疫情之違失部分,另行說明於後。
㈡診斷訓練及流行病學之調查方面:農委會於六十六年六月編印「家畜禽法定傳染病手冊」、六十九年二月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十三年七月刊印「家畜禽新病例診斷手冊」、七十六年三月刊印「外來惡性家畜傳染病診斷手冊」、七十七年六月刊印「荷蘭發生與撲滅非洲豬瘟之始末」、七十七年及七十九年各製作「海外動物惡性傳染病」錄影帶一批,對海外動物惡性傳染病的病因、傳播方式、臨床症狀、解剖病變、診斷方法及防疫與控制措施等分別加以說明,並將之分發各縣市家畜疾病防治所及有關人員供參考及訓練之用,另於八十三年五月編印「動物檢疫與防疫檢測技術研討會講義」供檢測人員訓練之用。
又舉辦海外動物惡性傳染病講習班,召訓商品檢驗局及各縣市家畜疾病防治所有關人員,增強其對海外動物惡性傳染病之認識,以達早期發現防患未然之目的。
計於七十二年度舉辦二梯次二十九人、七十九年度一梯次二十二人、嗣因聘請美籍專家來華再度舉辦二梯次一○○人、八十二年度舉辦流行病學分析研討會一梯次、八十三年度舉辦二梯次五十人。
此外為儲備海外惡性動物傳染病診斷技術人員,自六十三年六月至八十五年三月,先後九次編列經費,補助省家衛所,派員赴美國農業部梅島動物疾病中心、英國坡布萊試驗所等地研習口蹄疫或其他外來惡性動物傳染病診斷技術及防疫措施,共十一人次(參見甲○○申辯書附件三─㈠),縱如彈劾意旨所指是七次八人,農政單位對此台灣地區早已絕跡,六十八年來只此一見的口蹄疫,不斷派人出國培訓,尚難指謂有所疏忽。
㈢疫病快速診斷法之建立部分:省家衛所配合農委會之經費補助,設立可操作病毒,避免病毒擴散污染環境之「陰壓隔離實驗室」,自七十年代開始操作;
八十四年省家衛所獲農委會同意,自英國世界參考實驗室進口包含口蹄疫及狂犬病等數種外來惡性傳染病之診斷試劑(見戊○○申辯書附件七),採用新科技研發之診斷方法,如酵素結合免疫吸附法(ELISA)及聚合酶鏈反應(PCR)技術,建立包括口蹄疫等外來惡性傳染病之標準診斷方法(見同附件六)。
㈣教育宣導方面:農委會自八十四年起,由畜牧處主辦每月十日發行「養豬報導」,分送養豬戶及相關單位畜政人員,宣導口蹄疫危機,以及檢舉走私等呼籲;
被付懲戒人甲○○並於八十五年初豬價行情高漲時,在「現代肉品」半月刊(八十五年一月三十一日出版),著文「養豬產業也有危機」,呼籲農民與相關業者重視產業危機,促進產業健康發展,其中更提醒注意口蹄疫等外來惡性動物傳染病之來襲(見甲○○申辯書附件四─㈠、四─㈡),農林廳則於八十六年二月間主管會報通過以八十六年五月為「家畜禽疾病防治」宣導月,規劃辦理宣導工作,以期提升養豬戶對於疾病防治的觀念(參見丁○○申辯書附件六)。
㈤防堵作業之演練部分:農委會曾補助農林廳邀集各縣市家畜疾病防治人員於六十九、七十三、七十五及七十八年在台南、桃園、屏東及宜蘭等地辦理演習,(參見監察院調查報告之記載),七十九年復在新竹、彰化縣舉辦「外來惡性家畜傳染病緊急撲滅沙盤推演模擬演習」(見甲○○申辯書附件五─㈡)。
惟嗣後多年未再舉辦防疫演習,以強化緊急處理之應變能力(此一部分違失另行說明於後)。
八十五年十二月農委會核定之「動物防疫檢疫新技術之研究計畫」,雖預定於八十六年五月間在高雄縣辦理口蹄疫撲滅演習(見乙○○申辯書附件一─㈤),惜口蹄疫業已入侵而停辦。
此外農政單位有鑑於主客觀環境變遷,原家畜傳染病防治條例及其施行細則等,已非能充分切合需要,而著力研擬修正條例,增加防治措施,加重罰則及擴大防治範圍,經於八十五年一月三十一日完成修正為「動物傳染病防治條例」(施行細則則於八十六年四月間訂定),同年三月四日依該條例第六條規定公告之「動物傳染病分類表」,更將口蹄疫列為甲類第一位法定傳染病,同時根據過去多次撲滅外來惡性傳染病演習經驗,於八十五年六月修編印行「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」,詳細規定外來惡性動物傳染病撲滅計畫作業要領,分發各縣市政府及有關機關作為防治作業之依據。
彈劾意旨所指被付懲戒人等農政官員多年來漠視口蹄疫之預防工作,對於養豬協會預告函,僅在形式上函請有關機關加強查驗、緝私,並未採取實際措施,容有誤會。
矧台灣目前走私猖獗,無法完全杜絕大陸疫區動物及其產品流入,且口蹄疫病毒可經由空氣、被污染之器具、食物、運輸工具等傳染媒介,前往疫區觀光旅遊考察,隨時有帶回病毒可能,自亦不能以口蹄疫之發生,遽而推定農政單位全然無視其嚴重性,或毫不具警覺心,未將預防口蹄疫侵襲列為重要工作。
惟按疫情發生時,除有健全之通報系統外,各級農政機關亦須具備主動掌握疫情之能力,方能防微杜漸,遏阻疫情擴大。
查八十六年三月十九日上午八時十分農林廳召開「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡會議」,其中畜牧科報告:據調查本省自三月初先後有台北、桃園、新竹、彰化、雲林、嘉義、台南及高雄等八縣發生豬隻大量死亡之疫情:::,(見彈劾案附件第一三四頁該會議紀錄),如此重要事項之紀錄,應不致發生錯誤,農林廳畜牧科長陳良仁在本會調查中所稱係紀錄錯誤乙節,顯然有違常情,況據被付懲戒人丁○○所辯:「該項會議紀錄係事後調查所得,非謂早在三月七日已知有疫情存在」等語,仍足證明早在八十六年三月初即已發生豬隻大量死亡之事實,祇是農政單位在三月初尚未接獲疫情通報而已。
按動物所有人或管理人,於動物因罹患或疑患動物傳染病或病因不明而死亡時,應向動物防疫機關報告,動物傳染病防治條例第十二條第一項前段規定甚明;
又豬水疱病豬隻不會大量死亡,此為不爭之事實,況八十五年三月四日公告之「動物傳染病分類表」,豬水疱病與口蹄疫同列為該條例第六條第一項甲類動物傳染病(按口蹄疫為甲類第一位,豬水疱病為第三位),則此次豬隻大量死亡,縱然僅係豬水疱病而非口蹄疫,依同條例第十七條規定,無論已罹患、疑患或可能感染,獸醫師或獸醫佐應於二十四小時內向當地防疫機關報告,動物防疫機關接到報告時應立即為必要之處置,並層報中央主管機關,乃省家衛所竟遲至三月十四日始接到案例,農林廳、畜牧處更遲至三月十八日始接獲報告,而省家衛所於十四日接獲口蹄疫案例後,竟又遲至十七日始向各地防治所查詢疫情,足見疫情通報系統由地方到中央全部失靈,彈劾意旨指為農委會、農林廳等負責擬定防疫計畫、督導、策劃、措施與運作之官員平時未能務實督促及考核之結果,自非無據。
按養豬業者常因私利或無知而將疫情隱匿不報(參見監察院原提案委員意見書所檢送之附件十一),且此問題之存在早為農政單位所知悉(參見「緊急撲滅外來惡性傳染病手冊」肆、二之㈠「畜主及相關人員隱匿或不主動報告疫情問題」),惟農政單位平時對於業者、獸醫師等未依法通報法定傳染病或短報豬口之陋習,並未嚴格加以要求、教育及懲處,以促其改進,亦未設法積極主動瞭解豬場情況,確實掌握疫情,任此惡習成為常態,以致此次口蹄疫疫情發生後無法及時掌握疫情,遏阻病毒之蔓延,誠如被付懲戒人甲○○所言:「此次災情純係口蹄疫疫情通報,診斷延誤所致」。
而通報系統由地方到中央普遍失靈,非僅執行層面問題,且此一情形之存在,時日非短,被付懲戒人丙○○、乙○○、丁○○、甲○○、己○○及戊○○等前後任主管重要工作方案、防疫計畫之訂定、督導或防疫工作之策劃、指導與運作之農政官員,平時未能務實督促及考核,建立健全之疫情通報系統,均難辭違失咎責,其所謂已啟用電腦化「動物疾病疫情情報系統」,相關法令已設有通報規定等辯解及所提各項證物,均難資為免責之論據。
末查疫情防堵之步驟,貴在操演熟練,並能檢驗「手冊」之規定,是否合乎實際。
若僅虛應故事,則「手冊」之規定不過形同具文,「手冊」之缺失不能發現。
而農委會自七十八年舉辦實況演習後,至今竟有七、八年未再辦理,以致本次口蹄疫一經發生,農政單位陣腳大亂,各縣市家畜疾病防治所在確診前,未能自動按照「手冊」及相關法令規定,切實進行防治措施,導致疾情快速蔓延,釀成重大災害。
被付懲戒人丙○○自八十一年十一月迄八十五年六月間擔任農委會主委,主管農業政策及重要工作方案之制定;
甲○○自七十八年二月迄八十五年十月擔任畜牧處處長職司防疫工作之策劃、運作,均難辭其違失咎責。
其所為八十五年十二月農委會核定之研究計劃中,已定於八十六年五月間舉辦口蹄疫撲滅演習等之辯解,及所提各項證物,顯然均不足解免其多年來未能辦理防堵作業實地演練之違失責任。
貳、偽稱疫病,習以為常,警覺心盡失部分:
彈劾意旨以:為隱匿台灣豬隻罹患豬水疱病之事實,農政單位於六十年代,竟然將之化名為「豬特定傳染病」,以規避動物傳染病防治條例(按係家畜傳染病防治條例)之適用,而免卻防疫、撲滅之法定職責,及通報國際組織之義務,此為被付彈劾人農委會前後任主任委員丙○○、乙○○,農林廳前後任廳長乙○○、丁○○,畜牧處前後任處長甲○○、己○○,省家衛所所長戊○○等人所瞭解。
而台灣地區常見之「豬水疱病」為法令公告之甲類第三位法定傳染病,自應悉按相關規定進行防疫措施,詎多年來彼等捨此不由,以致今年三月七日口蹄疫流傳台灣省八縣市伊始,仍不警覺其與水疱病症並不完全相同之事實,地方防治所仍以「豬特定傳染病」為初診之結果,而不以法定傳染病視之,未依法進行隔離、鑑定、管制及其他必要措施,以致遏阻口蹄疫之先機盡失,歸根究底,將水疱病偽稱為「豬特定傳染病」以規避法定職責,正是全國農政單位從上到下,沆瀣一氣之集體創作,而此一情形之存在,時日非短,相關農政單位前後任主管均難辭其違法失職之責。
被付懲戒人等申辯略稱:民國六十二年間,豬水疱病突發流行,最多曾達十三萬餘頭,嗣經相關單位採取緊急防疫措施,至六十四年已減為四八三頭。
當時基於豬肉外銷之經濟及政治因素考量,並為求全省防疫及學術研究名詞之統一,由農林廳報經經濟部同意,以「豬特定傳染病」稱之,而不對外發表。
惟基層養豬產業界之民間使用病名,仍然是「豬水疱病」,且農政單位對之仍依動物傳染病防治條例相關規定予以防治,並無規避防疫、撲滅之法定職責情事。
丙○○、甲○○另辯稱:三月七日至十九日期間,已有疑似口蹄疫之報告,而地方防疫機關未依照「動物傳染病防治條例」及其施行細則以及「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」之規定予以立即隔離等處置,導致疫情迅速擴大,其延誤純為執行層面之問題,顯然與「豬特定傳染病」名稱無關等語。
(詳見事實欄各被付懲戒人申辯內容及所提附件)按口蹄疫(FMD)與豬水疱病(SVD)皆為國際畜疫會(OIE)規定必須通報,且非疫區國家通常禁止疫區豬肉及其產品輸入之家畜傳染病。
該兩種疫病表面上之症狀相當類似,不易分辨,唯一最大不同之處是豬水疱病死亡率非常低,因而一向為養豬農戶所不重視。
台灣地區自六十二年起,豬水疱病突發流行,感染豬隻最多曾達十三萬餘頭,嗣經農政單位緊急防疫措施,至六十四年已減為四八三頭。
當時基於豬肉外銷之經濟及政治因素考量,農林廳曾以⒓⒔農畜字第○八八九七號函,請示經濟部,有關豬水疱病之疫情應否向國際畜疫會據實陳報(見卷附該稿件影印本),因未得經濟部復示,農政單位乃未對外公布豬水疱病疫情,並以「豬特定傳染病」之名稱取代之。
嗣省家衛所申請「農復會」(按為農委會之前身)補助之「豬水疱病研究計畫」,因仍使用「豬水疱病」之名稱,農林廳乃以⒏農畜字第五九一三七號函復省家衛所,有關豬水疱病之名稱在未奉經濟部核准將該疫情對外公布以前,暫緩使用,並退還該研究計畫,命將名稱之有關字句更正。
農林廳並即以⒏農畜字第五七八三號函,請經濟部就上述問題迅予核示,惟經濟部仍未為任何指示,「豬特定傳染病」之名稱乃一直援用至今。
取名「豬特定傳染病」,既為六十年代之事,距被付懲戒人等擔任農政官員相當久遠,固難謂係被付懲戒人等「偽稱疫病」以規避法定職責,惟該豬水疱病在台灣流行已久,始終未能根絕,又因其已另取名「豬特定傳染病」,久而久之,養豬農戶甚至農政官員,逐漸忽略豬水疱病之存在及對該傳染病防治工作之重要性,乃不可否認之事實。
雖被付懲戒人等一再申辯農政單位對於「豬水疱病」之宣導,及對於「豬特定傳染病」之防治工作,始終不遺餘力,絲毫不受影響云云,並提出事實欄所載之宣導及防治資料為證,惟查㈠經濟部曾於六十四年二月十七日以經農字第○三三三六號函增列「豬水疱病」等七種疾病為「家畜傳染病防治條例」第六條第二十五款臨時指定之家畜傳染病,此有農委會八十六年十月二十日農牧字第八六一五○八一○號復本會函可考,且「豬水疱病」為「動物傳染病防治條例」第六條第一項甲類動物傳染病,乃農林廳八十六年四月十二日答覆監察院詢問資料中竟稱:「依動物傳染病防治條例第六條『動物傳染病分類表』豬特定傳染病不在其列,故不須報廳」(參見彈劾案附件第一○六頁),而被付懲戒人甲○○在本會調查中亦稱:豬水疱病是否經依「家畜傳染病防治條例」指定為法定傳染病並不清楚云云,則彈劾意旨指摘農政官員規避法定防治程序,已非無據。
㈡八十六年三月十九日上午八時十分,農林廳召開緊急會議時,口蹄疫已獲確診,竟仍稱「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡會議」,足見農政單位心存僥倖,隱瞞法定傳染病之心態。
㈢被付懲戒人等所提出之台灣地區動物疫情查詢表及縣市動物疫情查詢表,有關「豬特定傳染病」部分,僅有發病日期、發病或死亡頭數等之記載,而撲殺頭數欄則一律空白(按僅罹患豬瘟之豬隻始有撲殺之紀錄),其中宜蘭、嘉義縣部分,發病日期八十五年九月七日、八十五年十一月二十七日,均已在八十五年三月四日「動物傳染病分類表」公告之後,依動物傳染病防治條例第二十條第一項第一款規定應即為撲殺,乃竟均無撲殺之紀錄(參見甲○○申辯書附件六─㈣、㈤),足證被付懲戒人等所辯:「豬水疱病」雖更名「豬特定傳染病」仍按相關法令規定切實進行防治乙節,並非實在。
綜上所述,台灣省在八十六年三月初,既已發生豬隻大量死亡,原應警覺其與豬水疱病有所不同,但由於過去長期隱瞞豬水疱病,未能依照相關法令切實防治之習性,使養豬農戶、地方防治人員甚至相關農政主管,心存僥倖,不敢面對現實而仍以「豬特定傳染病」視之,因而錯失先機,導致本次口蹄疫一發不可收拾。
而此隱瞞疫情,執行防治工作不切實之情形存在已久,且非僅屬執行層面之問題,被付懲戒人丙○○、乙○○、甲○○、己○○、丁○○等前後任農委會、農林廳主管均難辭違失咎責,其所辯各節及所提各項證物,經核均難資為免責之論據。
次按我國農政主管對豬水疱病與口蹄疫之區別及口蹄疫之臨床診斷一向認非困難,此見農委會八十三年六月十一日農牧字第三一○○三一○A號覆農林廳函主旨記載:省家衛所申請自英國進口動物藥品樣品「口蹄疫抗體測定試劑」、「口蹄疫抗血清及抗原」等乙案,經本會洽詢非口蹄疫之美、日等國,可由平日病理解剖及屠宰衛生檢查作為監測方法,因此無須進口該等試劑(見卷附該函影本),及被付懲戒人丙○○、甲○○申辯書所稱:「豬水疱病雖稱豬特定傳染病:::不致使豬大量死亡,其病徵亦與口蹄疫者不同,極易診斷區別」(見丙○○申辯書第八頁第六行、甲○○申辯書第二十三頁第三行)等語自明。
則八十六年三月初所發生之豬隻大量死亡,各地防治所及省家衛所檢驗人員若有充分之警覺心,應早有所警覺,懷疑為口蹄疫,乃省家衛所於三月十四日接獲病材後,卻要到十八日才開始心生懷疑而申請使用口蹄疫試劑(ELISA),並要等到十九日凌晨才能確認,正如被付懲戒人甲○○所謂之「純為診斷延誤」。
雖被付懲戒人戊○○辯稱:本所在三月十八日排除其他水疱性疾病感染之可能性後,向農委會正式申請使用進口口蹄疫診斷試劑,十九日凌晨二時許確診為口蹄疫,國內學者認已達世界水準,並無延誤情事云云。
惟按口蹄疫病毒,可藉由空氣傳播至數公里外,感染急速性及其嚴重性極鉅,必須從速撲滅,故其診斷工作十分急迫,分秒必爭,且當時應已感覺到此次疫情與過去之豬水疱病並不相同,自須就口蹄疫與豬水疱病之病毒測試同時進行,以爭取時效(按被付懲戒人己○○在本會調查中亦稱英國波布萊實驗室通常係就兩種病毒之測試同時進行),乃省家衛所竟於各種水疱性疾病均經測試、排除後,始進行口蹄疫之測試,此數日之耽誤,所增加之災害無以計數,究其原因,乃受過去隱瞞豬水疱病之陋習所影響,因而警覺性不足之故,被付懲戒人戊○○為省家衛所所長,自難辭督導不力之違失咎責(按此一部分違失,雖為彈劾文附表所漏列,但其事實欄,檢送之調查報告及對申辯書之意見中均有列述),其所為辯解及所提各項證物,均難資為免責之論據。
叁、獲悉豬隻罹患口蹄疫後,未依法立即為必要處置部分:彈劾意旨以:早於三月七日新竹即有發生豬隻大量死亡疑似豬水疱病之事實,同月十一日嘉義曾國權場發病,十四日嘉義防治所診斷為口蹄疫,十四、十五日省家衛所分赴新竹、嘉義採集病材,了解狀況,十七日省家衛所認定新竹縣林恩土場豬「疑患」口蹄疫,所長戊○○分別告知農林廳長丁○○及畜牧處長己○○,十九日凌晨二時經確定為口蹄疫,上午九時農委會主委乙○○接獲報告,迄三月二十日發布新聞止,前後共十四天,現任相關農政主管竟無一人依照動物傳染病防治條例之規定,對於「罹患」及「疑患」豬隻,採取「立即必要之處置」-包括隔離、監管、公告疫區及設置臨檢站等,俾拒阻病毒之擴散,被付彈劾人乙○○、丁○○、己○○、戊○○等身為現任農政主管,對此重大疫情,竟毫無應變能力及作為,其違法失職情節至為明顯。
又農委會主委乙○○於三月十九日獲悉疫情後,仍優柔寡斷,未依規定立即為疫區之宣告、封場、禁運、休市等必要處置,以致病毒愈加擴散,尤其因未立即下令休市及禁運,以致台灣養豬研究所在苗栗拍賣之病種豬五十五頭,經買受人各自運回桃園、新竹、苗栗、彰化、雲林、台南、高雄、屏東、花蓮、台東等縣,造成口蹄疫病毒長驅直入各該豬場,乙○○自難辭其咎。
又被付彈劾人農林廳長丁○○「督導地方執行撲滅工作」執行不力,畜牧處長己○○對地方執行撲滅工作未盡追蹤考核之責,均有失職。
被付懲戒人等申辯略稱:彼等於獲悉豬隻罹患口蹄疫後,立即依相關法令及「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」規定事項,辦理防疫、撲殺、消毒等工作,快速展開各項緊急防疫措施,並無任何延誤;
至於未接獲報告之前,全然不知疫情存在,且彈劾理由所指之「必要處置」,乃屬地方防疫人員依其專業及權責所應執行之事項,地方防疫人員皆已依相關規定執行,並無督導或追蹤考核不力情事。
本次疫情爆發後,各地感染豬場及豬隻頭數急遽增加,乃屬口蹄疫之極惡特性使然,彈劾文指係因各農政機關未確實執行監管、隔離等措施所致,容有誤會等語(詳見事實欄申辯內容及所提附件)。
關於彈劾意旨所指三月七日發生豬隻大量死亡起,至同月十九日確定為口蹄疫,二十日發布新聞止,前後共十四天(或謂十二天),相關農政主管皆未依規定為「必要之處置」部分,按豬水疱病豬隻不會大量死亡,而本省自三月初起發生豬隻大量死亡之事實,已如前述;
至於三月十四日嘉義家畜疾病防治所診斷為口蹄疫乙節,雖據被付懲戒人戊○○辯稱係於十九日確診後始在檢驗紀錄表上所補記云云。
惟查動物傳染病防治條例第七條第三項規定之「疑患」動物傳染病,係指動物發病後,認有感染動物傳染病之虞,尚未經診斷,或經診斷而尚無法確定者而言。
查嘉義縣曾國權場豬隻於八十六年三月十一日發病(一千二百頭豬,發病二六八頭),症狀為口、唇、鼻吻出現水泡及蹄脫落等病變,同月十四日檢驗時現場有一頭豬已死亡(見彈劾案附件第二三七至二四○頁縣家畜禽疾病檢驗紀錄表),則嘉義家畜疾病防治所之初判,固難認定為確診,但若因診斷後無法確定而認為係「疑患」口蹄疫,依上開法條規定,應無不合。
況縱然認僅係「疑患」豬水疱病,因同屬該條例第六條第一項之甲類動物傳染病,依同條例第十七條及第二十條第一項第一款規定,動物防疫機關均應立即為「必要之處置」;
及指導所有人或管理人即時撲殺,並予以燒燬、掩埋或化製之,「緊急撲滅外來惡性傳染病手冊」更規定縣政府、家畜疾病防治所於疫情發生當天即須簽發管制公文,禁止移動及隔離動物等遏阻疫情蔓延之緊急措施。
惟此次口蹄疫發生後確診前,各地防疫機關除有部分以口頭或書面通知禁移外,均未見依相關規定為撲殺、隔離等必要之處置,尤其省家衛所於三月十四日接受口蹄疫之案例,竟至十七日始電詢各地防治所有關口蹄疫之疫情,且省家衛所在三月十七日既已認定本省「疑患」口蹄疫,竟均未依防治條例相關規定,立即陳報上級為必要之處置,以致喪失先機不能有效遏阻疫情之蔓延,被付懲戒人戊○○難辭咎責(按此一部分違失亦為彈劾文事實欄所列)。
其所為申辯及所提各項證物,核均難為免責之論據。
至於其他乙○○、丁○○、己○○等現任農政主管對此重大疫情,不能立即採取必要措施,係因其尚未接獲報告之故。
除其不能建立健全之通報系統,主動掌握疫情之違失,已在前面論處外,應不負此一部分違失責任。
次查口蹄疫於八十六年三月十九日獲確診後,㈠同日上午八時十分,農林廳長丁○○立即主持「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡會議」,研商對策,採取防疫及產銷細節、疫苗供應、追蹤病原等因應措施,並成立各危機處理小組,就疫病撲滅及產銷協調分頭進行。
㈡同日下午一時三十分,農委會召開「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」,決議採取緊急措施:⑴發布疫情。
⑵暫停活豬及豬肉輸出簽證。
⑶發病場處理:對已診斷為口蹄疫豬場,立即限制豬隻移出,管制人員進出及加強消毒措施,並動用庫存四萬劑口蹄疫疫苗,進行免疫注射,另為防止疫病散佈,死亡豬隻依動物傳染病防治條例規定,由動物防疫人員監督,於發生場就地掩埋、燒燬,除非能以密閉方式運輸,原則不允許化製處理。
⑷緊急疫苗採購:立即自國外口蹄疫疫苗供應廠商採購疫苗全面使用,擬動用「豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金」及該會相關經費,由省家衛所辦理緊急採購,全年估計疫苗需求一千八百萬劑,每劑約三十至四十五元。
於緊急防疫期間,由政府酌予補助,其後再改由民間廠商自行輸入銷售農戶使用。
⑸加強死亡豬隻處理管制:發生場豬死亡率約百分之五,但小豬死亡率可達百分之五十以上,發生場將一律加強監督其死亡豬隻處理管理,防止其非法流出:::。
㈢翌(二十)日農委會「口蹄疫危機處理小組預備會議」,就下列:⑴口蹄疫診斷及疫情報告。
⑵、⑶、⑷略。
⑸疫苗使用及供應。
⑹公告東部地區及外島限制活豬及其屠體進入。
⑺警力配合。
⑻強化屠宰衛生檢查。
⑼監督發生場死腐畜處理。
⑽評估撲殺補償金等緊急因應措施,均有具體之結論。
㈣同月二十一日農委會召開「口蹄疫危機處理小組第一次會議」,研討有關採取之措施、工作內容、具體執行方法及分工事宜,均做十分明確之規範。
㈤同月二十二日農林廳召開「研商台灣省辦理口蹄疫緊急防疫工作處理豬隻補償會議」其結論㈡撲殺補償費依動物傳染病防治條例第四十條第一項規定,按政府調查之生產成本依左列原則補償之:⑴仔豬四週齡以下每頭補償三五○元。
⑵肉豬每百公斤補償二、四○○元,其體重由縣政府執行人員現場認定之,並依數量多寡計算補償金額。
⑶登錄之種豬補償四、八○○元,未登錄之種豬比照肉豬標準補償。
⑹同月二十四日農委會第二次跨部會口蹄疫危機處理小組會議,檢討最新疫情及因應措施。
㈦同月二十五日行政院連兼院長召開會議,指示:⑴為全面展開防疫工作確實控制疫情,農委會應依實際所需劑量,儘速採購疫苗,全部免費供應農民使用,所需費用三、四億元,均由中央支應。
⑵應繼續動員三軍部隊協助防疫單位進行發病場豬隻之撲殺、焚燬及掩埋,避免疾病擴散。
⑶口蹄疫發病場內豬隻依法全數撲殺,並依「動物傳染病防治條例」規定予以補償,並應於撲殺後十五日內發放給農民,補償費每百萬頭約十四億元,同意採左列標準(即農林廳所定標準)辦理。
:::⑺為便進行防疫消毒並穩定毛豬交易價格,除宜蘭、花蓮、台東及澎湖尚無疫情發生之縣份外,台灣地區之肉品市場應自三月二十四日起休市五日。
:::(以上參見彈劾案附件㈠調查報告第五至第七頁),足見農委會與農林廳於獲悉豬隻罹患口蹄疫後,尚非未依法立即為必要之處置。
此外因疾病撲滅工作之執行,乃地方防疫機關之職責,農林廳乃於八十六年三月二十日上午九時三十分邀集各縣市相關人員召開「口蹄疫撲滅小組」會議,成立「口蹄疫撲滅執行小組」,並請各縣市政府成立「口蹄疫指揮部」,依動物傳染病防治條例辦理緊急防疫,並依「緊急撲滅外來惡性動物傳染病手冊」規定事項辦理防疫、撲殺、消毒工作。
另指示各縣市應派員赴轄內各養豬、牛、羊戶調查疫情,於三日內回報全面疫情,嗣後並於每日將調查結果報廳;
有關發生場之處理,依規定劃定疫區、禁止移動,撲殺病畜就地掩埋、器具燒燬、實施消毒補償等;
非發生場之處理,要加強畜舍及周圍消毒,管制人員進出、不購豬進場;
肉品市場遇有發現病畜(豬),依法撲殺,並將來源場提報所在地的防治所追縱。
(見丁○○申辯書附件證十二該會議紀錄)。
復自三月二十二日起至五月二十六日止每晚七點半召開工作會報,檢討各縣市執行所遭遇之問題,協調解決並督導執行(見同附件各該會議紀錄一冊),自無督導或追蹤考核不力情事。
此外農林廳於三月二十一日下午之研商「口蹄疫」緊急防疫處理事宜會議決議即日起停止所有家畜有關比賽、拍賣等會(見同附件證十三該會議紀錄);
洽請警政廳調派警力在蘇花、南迴、中橫、北宜、北濱公路等重要關卡設置管制站,進行區域隔離檢疫,計檢查站一、二○九處,動用警力九、二九五人次(見同附件十七警政廳防杜口蹄疫疫情警力動員情形統計表);
又關於病豬之撲殺,死豬之掩埋、活豬之禁止移動等相關事項,亦經縣市政府或各地家畜疾病防治所依法公告甚明(見同附件㈨、㈩桃園縣政府公告及南投縣家畜疾病防治所管制通知影本),足見各級農政主管尚非全未指示避免病毒擴散之手段。
至於農委會主委乙○○於三月十九日上午獲悉口蹄疫疫情後,以針對此重大災變,須有通盤完整之因應措施,而於當日下午一時三十分由農委會緊急召集農林廳及省家衛所相關人員舉行「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」,會中決議採取發布疫情,暫停豬肉輸出簽證、發病場處理、緊急採購疫苗,加強死亡豬隻處理管制等緊急措施及相關因應對策,已如前述,尚難謂其未為必要之處置。
按發布疫情後,台灣地區成為口蹄疫疫區,豬肉及相關產品無法外銷,以當時外銷日本每年六百萬頭豬隻,對台灣地區養豬事業及相關產業之影響,勢必造成經濟上嚴重之衝擊,農委會以茲事體大,經上開會議商討後決定發布疫情而於翌(二十)日上午斷然向國際畜疫協會通報,正式將疫情宣布,顯難謂其優柔寡斷,未依規定立即為疫區之宣告。
又依動物傳染病防治條例第二十九條規定,認為防疫上之必要而得令停止營業或禁止辦理各項活動者,乃省(市)或縣(市)主管機關而非中央主管機關,被付懲戒人乙○○申辯非其職權,已非無據,況台灣省養豬科學研究所五十五頭種豬係於八十六年三月十九日在苗栗縣拍賣,縱被付懲戒人乙○○認定防疫上有必要而立即下令休市及禁運,亦已不及阻止當日之拍賣會。
彈劾意旨以該五十五頭種豬經買受人各自運回桃園、新竹、苗栗、彰化、雲林、台南、高雄、屏東、花蓮、台東等縣,造成口蹄疫病毒長驅直入各該豬場,台灣南部之疫情不能控制,乙○○自難辭其責部分,容有誤會。
乙○○、丁○○、己○○等此一部分,應無違失責任。
肆、誤斷病毒血清,浪費公帑部分:
彈劾意旨以:鑑定本省口蹄疫病毒血清型之正確性,為採購疫苗之唯一依據,三月十九日省家衛所以免疫酵素吸附法(ELISA)及反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)診斷結果,認國內豬隻感染O1及ASIA-1兩種病毒血清,乃於三月二十一日標購該二型混合之疫苗二百萬劑。
惟當日起農委會即多次函請農林廳督促省家衛所儘速確認病毒血清型別,然該所遲遲無法確認,迨三月二十九日始邀請台灣大學獸醫系主任賴秀穗教授等參與鑑定作業。
英國口蹄疫實驗室三月二十五日即電傳省家衛所稱:於十三個檢體中,有六個為口蹄疫O型病毒;
三月二十九日再度電傳告知,依所送檢體鑑定結果為O型病毒;
同月三十一日台灣大學等學者專家測出之病毒顯示較接近O型,並未檢出ASIA-1型病毒血清。
再據四月一日英國口蹄疫實驗室之電傳稱:「我們實驗室所接獲之受檢樣品中,無法檢測出亞洲一型之病毒,台灣方面提及有亞洲一型之存在,可能係採用血清為試劑之診斷液,較易發生交叉反應,不像用抗原做試劑用以ELISA 測試較具特異性。
另外一點RT-PCR之檢測方式,不具血清型別特異性,不能用做確認亞洲一型之工具。
我們的結果並不支持你們所提到的要使用亞洲一型及O型混合疫苗」。
又賴秀穗教授於監察院諮詢時說明:至目前為止,世界上尚未有第一次發生口蹄疫,就同時感染二型病毒之案例。
省家衛所擔負國家研究所之功能,負責防疫技術之研究開發,竟因專業知識不足,發生病毒血清誤判情事,不惟增加疫苗採購費用,亦延誤疫苗採購及健康豬隻防治之時機,且因施打雙價疫苗後,導致豬隻血清中含有ASIA-1之抗體,在未來半年內將干擾ASIA-1血清型別之判斷,戊○○、丁○○難辭咎責。
被付懲戒人丁○○、戊○○等申辯略稱:省家衛所使用之抗體診斷試劑,係向世界獸疫組織(OIE)認證之英國世界參考實驗室購買,檢驗結果確診斷出O型及亞洲型兩種血清型口蹄疫病毒。
八十六年四月二十八日美國農業部梅島外來動物診斷實驗室以同向英國實驗室購買之抗原診斷試劑檢驗結果,亦測出台灣檢體有此二種血清,足證不論是抗體或抗原之免疫酵素吸附法,其試劑都有交叉反應。
嗣後雖經證實祇有O型,但原因在於所用試劑特異性不足,且該試劑並未明示有誤差之反應,所造成之診斷問題不應歸責被付懲戒人等語。
關於口蹄疫病毒檢驗經過,省家衛所為確認口蹄疫病毒血清型別,於八十六年三月十八日晚,以酵素結合免疫吸附法(ELISA)及反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR),檢驗桃園、新竹及嘉義等縣之檢體,二種檢測方式的結果,皆疑本省此次感染之口蹄疫病毒血清型可能為O1及ASIA-1二型。
三月二十一日該所檢送二十六個檢體至英國口蹄疫實驗室,該實驗室於三月二十五日電傳回報初步結果,於十三個檢體中,有六個為O型病毒。
三月二十五日該所再送二十二個檢體至英國,其中包括一個以RT-PCR病毒核酸分析檢測疑為ASIA-1之檢體,及三個以ELISA 技術檢測疑為可能有ASIA-1之檢體。
三月二十九日英國實驗室以電傳告知,若就目前檢測之結果,其中有十二個為O型,但對該所疑為ASIA-1之一個樣品並未答覆。
三月三十一日凌晨三時許,台大教授賴秀穗、長庚醫學院教授劉世東及該所人員等進一步試驗及討論結果,雖由台大所測出之病毒顯示為較接近O型,但檢體中是否有亞洲一型存在,有待進一步分析。
同日該所再電傳英國實驗室,請求進一步確認所送檢體中是否有可對二種抗體均反應之新病毒株,或是有二型病毒混合感染。
四月一日晚英國實驗室回電內容:「我們實驗室所接獲之受檢樣品中,無法檢測出亞洲一型之病毒,台灣方面提及有亞洲一型之存在,可能係採用血清為試劑之診斷液,較易發生交叉反應,不像用抗原做試劑用以ELISA 測試較具特異性。
另外一點RT-PCR之檢測方式,不具血清型別特異性,不能用做確認亞洲一型之工具。
我們的結果並不支持你們所提到的要使用亞洲一型及O型混合疫苗」。
四月二日晚該實驗室再傳真告知台灣送檢之病材雖未能證明有ASIA-1血清型存在,但雙價疫苗含ASIA-1及O型者,並不會減低疫苗內O型之免疫反應。
四月四日晚該實驗室傳真告知送檢驗樣品無法證實有ASIA-1之存在,故不推薦使用雙價疫苗,但我們不知道台灣已使用此雙價疫苗,雙價疫苗只增加ASIA-1額外費用,不會有其他不利影響。
若台灣使用上述雙價疫苗,而導致豬隻血清中有ASIA-1之抗體,可能會在未來半年內干擾ASIA-1血清型之診斷。
(以上見彈劾案附件㈠「調查報告」肆、「調查事實」七、「口蹄疫病毒檢驗經過」之記載)。
按省家衛所此次用來檢驗病毒血清型所用之診斷試劑,係向世界獸疫組織(OIE)所認證之「英國世界參考實驗室」購買。
而美國農業部梅島外來動物診斷實驗室以同向英國世界參考實驗室購買之抗原診斷試劑亦測出台灣四月十八日寄送之檢體中有上述二種血清型(見戊○○申辯書附件第四三至四六頁,四月二十八日美國實驗室電傳省家衛所函件影本)。
嗣英國口蹄疫實驗室雖於四月一日電傳省家衛所受檢樣品中無法檢測出亞洲一型之病毒,台灣方面提及有亞洲一型存在,可能係採用血清為試劑之診斷液,較易發生交叉反應,不像用抗原做試劑用以ELISA 測試較具特異性;
更於四月四日電傳送檢樣品無法證實有亞洲一型之存在,故不推薦使用雙價疫苗云云。
惟查該實驗室於三月二十五日、二十九日回報省家衛所時,皆未能明確排除亞洲一型病毒之存在,已如前述,而三月二十九日省家衛所邀請國內產、官、學界共同研討,並請台灣大學獸醫系主任賴秀穗教授等參與血清型鑑定,但到三月三十一日凌晨三時許判定結果,亦僅認定較接近O型,檢體中是否有亞洲一型的存在,仍有待進一步分析原省家衛所檢定為亞洲型的四個檢體後方可做最後確定(見彈劾案附件第一九九頁「口蹄疫血清型分析判定結果」)。
至於診斷試劑產品特異性不足,會有交叉反應,造成血清型判定困擾。
美國、英國實驗室也正在探求其原因(見戊○○申辯書附件十七第四八頁),且查反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)並非不能作為鑑定口蹄疫病毒血清型別之工具,亦有國外專家學者之文獻可考(參見Rodriguez Et,al.,1992 年於Virology上,1994年於Journal of virological me-thods上,Vangrysperry及De Clercg 1996年於Archivesl of virology 上所發表之專論),監察院原提案委員意見書依英國口蹄疫中心電傳內容,認RT-PCR不能做為確認病毒血清型別之工具,容有誤會,從而,本件尚難遽認省家衛所專業知識不足。
另彈劾文所指:至目前為止,世界上尚未有第一次發生口蹄疫,就同時感染二型病毒之案例乙節,查東南亞國家曾流行二型、三型、甚至四型者之口蹄疫疫情(見同附件十八第五十一頁「八十五年三月越南口蹄疫診斷訓練報告書」),又根據世界獸疫組織(OIE)世界參考實驗室三年來自世界各國送檢之檢體發現,同一檢體含二血清型口蹄疫病毒之案例不少(見同附件第五三頁),且使雙價疫苗除增加亞洲一型額外費用外,不會有其他不利影響,亦有上述英國實驗室之電傳可按。
況英國口蹄疫專家Dr. Donaldson 於八十六年四月中旬來台指導,返國後在四月二十八日電函省家衛所稱:理論上若感染源是來自被一種以上的血清型感染,污染的動物或畜產品,則一個口蹄疫初次發生的國家亦可能檢出一種以上的血清型(參見同附件二十七、第七十頁)且本會調查中台灣大學朱瑞民教授及長庚醫學院劉世東教授均證稱:台灣雖係首次發生口蹄疫,檢出一種以上血清型並非不可能,則省家衛所在初步診斷之檢體中發現有O1及ASIA-1兩種血清型,並在ASIA-1病毒未經排除之前,認國內豬隻可能感染該二型病毒,為慎重起見而於三月二十一日先行標購該二型混合之疫苗二百萬劑,業經台大獸醫系、中興大學獸醫系、嘉義農專獸醫科、長庚醫學院微生物免疫學科等四十五位教授具名之陳情書上,認是當時「唯一正確的選擇」,此有該陳情書製作及連署之長庚醫學院劉世東教授及台灣大學朱瑞民教授等在本會調查中結證屬實,復有聯合報八十六年五月十七日刊登「口蹄疫彈劾案,學術界有話要說」轉述該陳情書內容可按。
被付懲戒人丁○○、戊○○等此一部分,應無違失責任。
伍、疫苗購買數量及時程不當部分:
彈劾意旨以:被付彈劾人丁○○、己○○、戊○○明知防止口蹄疫病毒之擴散須為健康豬隻施打疫苗,而對於疫苗如何有效施打、數量多少才能控制疫情等,省家衛所所長戊○○自應提供專業意見,以作為採購之依據,詎三月二十一日當時,健康偶蹄動物仍有一千二百萬頭以上,且在四週內須施打兩次疫苗始能產生抗體而有效預防之情形下,省家衛所竟僅採購二百萬劑,其估計購買數量顯有嚴重失算,非但如此,嗣同月二十四日雖另購入一○六萬劑、四月初再購入五七○萬劑,然至五月上旬止,部分豬隻仍未注射疫苗,遑論四週施打二劑。
尤其監察院於四月二十五日前往宜蘭調查,發現該區豬隻因疫苗欠缺並未全部施打,而已施打部分,所急需之第二劑疫苗亦無著落。
根據「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」之決議,疫苗之採購與接種由農林廳執行,農委會為協辦及監督機關,則丁○○、己○○均難辭卸其辦理採購失當、協辦不力、監督無能之失職責任,而省家衛所所長戊○○未盡職責,提供正確專業意見,亦有失職。
被付懲戒人等申辯略稱:口蹄疫病毒血清型有七種之多,其亞型更有六十三種之多,故國際市場上自不可能有大量的各類型血清型疫苗存貨可資供應,而須訂購後再生產。
再因疫苗是生物製劑,不像化學藥品可以一次大量產製。
故本省在三月十九日爆發疫情後,先後分數次採購仍無法購到大量疫苗,實情非得已。
當初省家衛所鑑驗認病毒含有雙型血清,經邀請學者專家參與,並送往英國世界參考實驗室鑑定,仍遲未能排除雙型血清之可能性,而防疫工作之進行急如星火,迫不得已,爰在三月二十一日及二十四日先行緊急採購雙型血清疫苗共三百萬劑,依當時情形,似難謂有何不當。
嗣後因病毒血清型仍然無法確定,以致購買疫苗之事不能貿然再付實施,其間並有決標後因血清型已獲確定而予廢標之情事,雖屬徒勞,但益見此間執行之困難及其處理慎重之一斑。
迨四月四日,因病毒血清型已在兩天前獲得確定,爰一次比價招標O型單價疫苗五百七十萬劑,但因廠商只能在十三天後交付一百五十萬劑,為此只就此數先行決標,並於四月八日另行決標採購四百二十萬劑,再由農林廳於四月十日以「政府對政府」方式委託中央信託局向阿根廷採購五百萬劑,合計已達一千三百七十萬劑。
迨四月十四日,農林廳報經農委會同意開放疫苗之自由進口,以補對外採購之困難,故疫苗之採購時程及數量應無疏失不當之處等語。
查農委會八十六年三月十九日下午所召開「口蹄疫緊急防疫措施檢討會議」決議採取之「緊急防疫措施」,其中第四項「緊急疫苗採購」決定:立即自國外口蹄疫疫苗供應廠商採購疫苗全面使用,擬動用「豬瘟及假性狂犬病疫苗週轉金」及該會相關經費,由省家衛所辦理緊急採購。
全年估計疫苗需求約一千八百萬劑量,每劑約三十至四十五元。
於緊急防疫期間,由政府酌予補助,其後再改由民間廠商自行輸入銷售農戶使用。
嗣於同月二十日下午召開之「口蹄疫危機處理小組預備會議」及二十一日上午召開之「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」,就「疫苗之使用及供應」項目中決定::::㈡准予動用省家衛所「豬瘟及豬假性狂犬病週轉基金」緊急採購疫苗供應使用,㈢採購疫苗之血清型依省家衛所檢驗出之血清型為OI及ASIA-1,暫時先採購該二價疫苗,其後繼續監測血清型,決定是否加以調整(參見彈劾案附件四、五、六各該會議紀錄)。
則省家衛所在農委會及農林廳督導之下,審酌當時「豬瘟及豬假性狂犬病疫苗週轉金」只約有一億四千萬元,根據以往購買三價儲備疫苗每劑量六十五元來估算,約可緊急採購二百萬劑量,即於三月二十一日緊急辦理採購二百萬劑量疫苗完成(見戊○○申辯書附件第七四頁「緊急採購口蹄疫疫苗說明資料」)。
嗣由於每劑量決標價格扣除稅金為四一.五元(廠商報價為六十至六十五元),總價八千三百萬元,基金尚有餘額,三月二十二日經農林廳指示,再緊急追加購買一百萬劑量,因三月二十三日為星期日,廠商與國外連繫不易,省家衛所於三月二十四日和廠商達成一百萬劑量之採購,總價四千一百五十萬元(不含稅,見同附件第七十五頁)。
由於農委會三月二十一日會議指示暫先購買兩型疫苗,並監測血清型,隨時調整,省家衛所於二十一日當天即將口蹄疫病豬之檢體二十六件寄至英國世界參考實驗室要求檢驗,至三月二十五日該實驗室僅告知其中六件之成績,省家衛所同日再送二十二件檢體,惟該實驗室仍遲無法確認是否可排除ASIA型之存在。
三月二十五日行政院連兼院長裁示:為全面展開防疫工作,確實控制疫情,農委會應實際所需劑量,儘速採購疫苗,全部免費供應農民使用,所需費用約三、四億元,均由中央統籌(見同附件該裁示影本)。
翌(二十六)日,農林廳戴以謙副廳長據以指示省家衛所再緊急採購五百萬劑量(見同附件第八五頁該手稿影本)。
三月二十七日省家衛所電函農委會採購五百萬劑量之規格擬定問題,農委會指示召開會議研商採購規格,由於規格與疫苗採購關係重大,省家衛所決定邀請產、官、學界人士共同討論,作為採購依據,乃於三月二十八日發出開會通知,於三月二十九日上午開會,由畜牧處長己○○主持,會中決議:因為並未排除有ASIA型之病毒,採購規格仍列入二型血清型,但非疫區之限制則除去。
另決議邀請台大獸醫系主任賴秀穗教授於會後立即協助省家衛所研究人員鑑定檢體,確認病毒血清型(見同附件第八十八頁該會議紀錄)。
三月三十日省家衛所為因應農林廳指示四月一日緊急採購需要,先行函各公會,在四月一日辦理比價採購,說明規格可能會變動。
嗣至三月三十一日凌晨三時許,所獲得之結論,仍無法完全排除亞洲一型之存在,四月一日所辦理五百七十萬劑(其中七十萬劑為台糖委託辦理)疫苗之比價,仍依二價血清型進行。
惟因當天晚上七時十五分,英國實驗室之電函告知:省家衛所使用之診斷試劑有交叉反應,所以不建議有ASIA血清型的存在。
省家衛所乃於四月二日緊急邀請國內專家學者討論,決議排除台灣發生之口蹄疫病毒有ASIA血清型(見同附件第九十一頁該會議紀錄),當晚農林廳決定將四月一日標案予以廢標,省家衛所即於四月三日早上九時更改血清型規格為單價O型血清型,並通知公會當日下午五時緊急辦理招標。
四月三日比價結果,發現改採購單價疫苗時,最快供應廠商在訂約十三天後才能供應一百五十萬劑量,乃就該部分先行決標,並於四月八日繼續辦理未購足之四百二十萬劑量疫苗(見同附件第九四頁緊急採購疫苗說明資料)。
旋由農林廳於四月十日以「政府對政府」方式委託中央信託局向阿根廷採購五百萬劑量「口蹄疫不活化疫苗」(見丁○○申辯書附件證二十),及於四月十四日由農林廳報經農委會核備同意開放疫苗之自由進口,以期充分供應,而補對外採購之困難(見同附件證二十一)。
綜上所述,農政單位購買疫苗之數量及時程尚難謂有何耽誤情事。
雖終無法使國內未經撲殺之八百多萬頭豬隻(按原有豬隻約一千二百萬頭,撲殺約三百八十餘萬頭,尚有八百多萬頭)於疫情發生後四週內各施打二劑疫苗,因而影響防疫效力,然此乃因疫苗係生物製劑,不像化學藥品可以一次大量產製,且因口蹄疫病毒型別太多,不可能各型別皆有大量存貨,故要於短時間內購足需要之劑量,實有困難,且此困難並無方法克服亦經長庚醫學院劉世東教授在本會調查中結證甚明,另因當初農委會所得使用之疫苗基金僅約有一億四千萬元及口蹄疫病毒型別遲遲不能確定所造成對於購買數量及時程之影響,亦難歸責予被付懲戒人己○○、丁○○及戊○○。
至於彈劾文另指摘農政單位僅儲備三價疫苗四萬劑,其數量亦有不足部分,查口蹄疫疫苗有效期限不超過兩年,且其型別多,事先難預測何型病毒入侵,況台灣自民國十七年以後未曾發生口蹄疫疫情,則每兩年購買一次三價疫苗四萬劑,亦難認有何疏失。
被付懲戒人己○○、丁○○、戊○○等此一部分,應無違失責任。
陸、補償標準訂定,違反法令部分:
彈劾意旨以:動物傳染病防治條例第四十條(第一項第六款)規定:「為控制動物傳染病經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」,詎被付懲戒人乙○○、丁○○及己○○明知疫情一經公布,豬價勢必下跌,彼等竟為減低民怨,力圖優惠補償豬農,期以稀釋人民對其失職之注意力,竟慷公庫之慨,制定優於市價之補償價格,吸引不肖豬農寧讓豬隻得病,以獲優惠補償而無心防疫,甚至任其感染病毒,其補償標準之訂定無異變相鼓勵擴大疫情,此負責訂定補償標準之農林廳顯有嚴重失當,而上級機關農委會及畜牧處均未糾正其誤謬亦有失當,該等首長即丁○○、乙○○及己○○均有共同失職之責。
被付懲戒人等皆否認補償標準之訂定有何違反法令或失當情事,其申辯略稱:此次係以全場撲殺方式為之,以達到及時遏阻蔓延之防疫目的,發病場並無任何豬隻送往屠宰場屠殺,自應依動物傳染病防治條例第四十條第一項第二款及第四款規定之標準發給補償費,並無同條項第六款規定之適用。
依農林廳農經科調查之肉豬直接生產成本為每百公斤四千三百二十五元,則以每百公斤二千四百元做為補償標準,已屬偏低。
又該條例第四十條第一項雖規定該管直轄市、縣(市)主管機關應組織評價委員會,評定其價格,但同條第二項已規定評價委員會之組成人員及評價標準由省(市)主管機關定之,似難認定省(市)政府無權辦理此事。
至於毛豬價格暴跌到每公斤十六、七元,乃屬疫災來襲期間之極短現象,況市價起伏不定,各地迥異,標準不一,徒生執行之困難。
按「疑患或可能感染動物傳染病所撲殺之動物,依評價額以內補償之」,「罹患動物傳染病所撲殺之動物依評價額五分之三以內補償之」,動物傳染病防治條例第四十條第一項第二及第四款分別規定甚明。
雖同條項第六款另規定「為控制動物傳染病,經主管機關同意送往屠宰場屠宰者,依評價額扣除實際銷售額之差價全額補償之」。
惟此次口蹄疫,政府為達到及時遏阻蔓延之防疫目的,發病場之豬隻係以全場撲殺方式為之(參見前述行政院裁示三),並無任何豬隻送往屠宰場屠殺,自無同條項第六款規定適用之餘地,彈劾意旨所指農林廳未依該款規定,訂定健康豬之市場低於補償標準時之處理原則,容有誤會。
次查農林廳農經科調查之肉豬生產成本為每百公斤四千五百元,其中直接生產成本四千三百二十五元(見農林廳農經科調查肉豬生產成本相關報表),而口蹄疫之病毒可經由空氣傳染,感染率極高,且其尚有數天之潛伏期,故發病場之豬隻,實際上無法分辨是已罹患,或尚在疑患或可能感染之階段,從而農林廳評價委員會議定肉豬一律每百公斤補償二千四百元,核與上開法條第一項第二、四款規定,並無不合。
至於毛豬價格暴跌到每公斤十六、七元,乃屬疫災來襲期間之極短現象,疫情一旦控制穩定,價格自然回升,如以此起伏不定,各地迥異之市價做為補償之標準,執行上顯有困難。
況口蹄疫爆發後,三月二十二日農林廳召開評價委員會前三交易日,每百公斤平均交易價格分別為四、三八九.四一元,二、七九一.六三元及一、八八四.三八元,平均亦達三、○九○.一三元,則以每百公斤二、四○○元做為撲殺補償標準,亦難認係故意訂定優於市價之補償價格以稀釋民怨。
惟查動物傳染病防治條例第四十條第一項明定應由該管直轄市、縣(市)主管機關應組織評價委員會,評定其價格,省(市)主管機關依同條第二項規定僅能訂定評價委員會之組織人員及評價標準,詎農林廳竟自行組織評價委員會,逕行決定補償價格,於法顯有未合,其所為各項辯解及所提證物僅能作為處分輕重之參考,而難資為免責之論據。
丁○○難辭咎責,乙○○及己○○未予糾正,均有失職。
己○○部分彈劾文附表雖有遺漏,但事實欄業已列述,併此敘明。
柒、處理善後無方部分:
彈劾意旨略以:根據「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」之決議,病死豬之撲殺由農林廳主辦,各縣市家畜疾病防治所執行,被付懲戒人丁○○未依動物傳染病防治條例及其施行細則之規定,就撲殺之病死豬為適當之處置,亦未規劃掩埋地點,致令病死豬遭任意棄於溪澗、道路,或埋於水源地,甚至等待遲不發放之補償而聽任死豬屍爛於豬場者,其結果近有病毒播散之憂,遠有二次公害之禍,丁○○顯屬失職。
被付懲戒人丁○○申辯略稱:關於病豬的撲殺及掩埋等善後處理,依動物傳染病防治條例第二十條第一項第一款及第二十三條規定,應由所有人、管理人依據各地防疫人員之指示,自行處理,農林廳於八十六年三月二十日農委會宣布疫情後,立即先以電話通知各縣市政府應依該條例有關規定確實執行。
嗣農林廳又在三月二十一日省府召開之跨廳處「口蹄疫緊急防疫處理事宜會議」,指示各縣市政府有關死亡或撲殺之豬隻以就地掩埋、焚燬為主,若採化製,應以密閉方式運交處理。
嗣以各縣市政府在執行撲殺掩埋之際,有問題需待克服,經洽請省環保處提供「口蹄疫疾病病豬緊急掩埋處理技術參考資料」,轉函各縣市政府據以辦理,並由該處提供大型焚化爐及不透水膠布以供焚燬、掩埋之用,且協助發病豬場周圍環境之消毒。
另以掩埋處理,覓地困難,又請求農委會協調經濟部同意由台糖公司提供土地,以供縣市掩埋病死豬之用。
又因為執行撲殺、消毒、掩埋人力之不足,而經報請省長轉洽軍方請求支援,計四萬九千餘人次、三千餘車次,在一個多月期間內,一共撲殺、掩埋(焚燬、或化製)病豬三百八十餘萬頭,並須兼顧各項防疫、管制工作,在同仁日以繼夜,不眠不休的努力下,終能克服困難,完成使命,並使疫情獲得有效控制。
按口蹄疫情發生後,全省各縣市迅速波及,病毒的蔓延勢如燎原,各項防疫、救災、管制、善後問題急如星火,而等待撲殺、掩埋、善後的病豬高達三百八十餘萬頭,是以疫情爆發初期,各地防疫人員指示養豬場主掩埋死豬的地點及其方法,雖有少數地點不宜及方法不妥者,但經農林廳洽請台糖公司提供土地、環保單位提供技術材料、國軍動員人力支援配合後,已悉獲改善。
至於初期少數養豬戶違法棄養病豬及拋棄豬屍情事,經轉請環保、警察單位嚴予取締後,亦已再無所聞。
若因其中小有瑕疵,即應因此送懲,自難昭折服等語。
查農委會於八十六年三月二十一日上午召開之「跨部會口蹄疫危機處理小組第一次會議」,就病死及撲殺豬隻之處理問題決議:依「動物傳染病防治條例」第十二條、第二十條及第三十三條(應係第二十三條)規定,由動物防疫人員指示、監督下:㈠燒燬、㈡掩埋、㈢化製、㈣消毒。
其主辦機關為農林廳;
協辦機關為各縣市政府農業局及環保局;
執行機關為各縣市家畜疾病防治所。
(見彈劾文附件第一五九頁該會議紀錄影本),農林廳即於同日下午召開之「研商口蹄疫緊急防疫處理事宜會議」,指示各縣市政府:㈠死亡或撲殺之豬隻,以就地掩埋、撲殺為原則,必要時,可由防疫機關監督下,以密閉式包裝送交指定地點化製。
㈡掩埋場所必要時可洽環保單位協助提供衛生掩埋場處理。
㈢各縣市防疫單位應確實掌握轄區畜牧場死豬處理情形並紀錄(見丁○○申辯書附件證二十三該會議紀錄影本)。
足見農林廳尚非就撲殺之病死豬未為適當之處置,亦非全未規劃掩埋地點。
嗣因各縣市政府在執行撲殺、掩埋之際,有問題需待克服,農林廳經洽請省環保處提供「口蹄疫疾病病豬緊急掩埋處理技術參考資料」,於三月二十七日轉函各縣市政府據以辦理(見同附件證二十四該函件及參考資料影本),另以掩埋處理,覓地困難,又經農林廳請求農委會協調經濟部同意由台灣糖業股份有限公司提供土地,以供縣市掩埋病死豬之用(見同附件證二十五,農林廳三月三十一日函送各縣市政府有關台糖公司同意函及要求辦理時應注意事項影本);
再因執行撲殺、消毒、掩埋人力之不足,復經農林廳報請省長轉洽軍方請求支援,前後計四萬九千餘人次、三千餘車次(見同附件證二十六「台灣省申請國軍支援口蹄疫防疫工作每週紀要」影本)。
終能在一個多月的期間內,一共撲殺、掩埋(焚燬或化製)病豬三百八十餘萬頭(見同上證二十七「台灣地區各縣市口蹄疫疫情統計表」)。
惟口蹄疫情發生後,全省各縣市迅速被波及,病毒之蔓延,勢如燎原,而等待撲殺、掩埋、善後的病豬高達三百八十餘萬頭,是以疫情爆發初期,各地防疫人員指示養豬場主掩埋死豬的地點及其方法,難免有些地點不宜或方法不妥,或因等不及補償而棄養病豬、拋棄豬屍者,此為被付懲戒人申辯書所自承。
雖經農林廳洽請台灣糖業公司提供土地、環保單位提供技術、國軍動員人力支援配合之後,情形獲得改善。
但因被付懲戒人事先未能規劃周詳,導致病死豬遭任意棄於溪澗、道路、或埋於水源地,甚至聽任死豬屍爛於豬場,媒體之報導屢見,為眾所皆知之事實,被付懲戒人丁○○處理善後,有欠切實,仍難辭違失咎責,所為申辯及所提各項證物,均難資為免責之論據。
捌、病原追蹤不力部分:
彈劾意旨略以:根據農林廳召開「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡」會議決議,被付懲戒人省家衛所所長戊○○應負責追蹤病原,詎口蹄疫情自今年三月十九日確定流行以來已逾五十日,省家衛所對於病原之來源及流向竟仍無法掌握,乃南部疫情尚未控制及東部三縣陸續淪為疫區,殊與病原掌握無力,具有相當因果關係,戊○○顯然有虧職守,丁○○亦有督導不力咎責。
被付懲戒人丁○○、戊○○等申辯略稱:由於三月十九日證實本省發生口蹄疫時,已發現九個縣之養豬場有疫情發生,因口蹄疫可經由空氣傳播,且傳播迅速,追蹤不易,故要追查第一個爆發點極為困難,且病原之追蹤和疫情蔓延並無絕對關係。
有關關防檢疫,查緝走私等行政層面之追蹤,應由檢疫單位和警政單位負責,省家衛所防堵疫病之蔓延乃從技術層面著手進行病原追蹤之工作。
就流行病學追蹤病原來說,省家衛所從各縣市送檢之病材檢測病原,首先由新竹、桃園及嘉義三縣檢體在三月十九日檢出口蹄疫病毒,這三縣可能為最早發生之地區。
又從八十四年收集之進口羊血清及八十五年八月至八十六年一月收集之牛血清,共檢測一一三件樣品,追蹤測定血清抗體皆為陰性,顯示從未感染過口蹄疫,亦即本次口蹄疫非由牛、羊引發。
另三月二十六、二十八日台北縣兩口蹄疫感染豬場飼養之牛、羊抽取血清檢測抗體結果皆為陰性,均未受感染,且至五月二十二日止牛、羊均無感染報告,亦即此次豬口蹄疫病情不影響牛、羊。
再就病毒核酸比對而言,省家衛所將台灣發生之口蹄疫病毒送英國實驗室與全世界之口蹄疫比對,並於省家衛所、長庚醫院、養豬科學研究所和大陸走私疫苗病毒(四月二十八日保七總隊送檢)進行比對,結果發現台灣此次發生口蹄疫之病原與大陸病毒極為相近。
由八十六年一月至三月之豬隻血清回溯追蹤測定豬隻口蹄疫抗體,結果都為陰性,確定本省在三月前並無口蹄疫之疫情。
根據文獻資料指出,口蹄疫之發生通常是先在牛、羊中流行,然後波及豬群,而本次口蹄疫只有豬隻受感染。
另據大陸豬病學資料指出,大陸發生之口蹄疫有一種只感染豬隻又稱單純性口蹄疫者,該株病毒不會感染牛、羊,與本省此次口蹄疫發生之疫情相近,又由於台灣四週環海,近年來兩岸交流頻繁,此次口蹄疫發生之原因可能係由大陸引入。
省家衛所並無病原追蹤不力情事等語。
查農林廳八十六年三月十九日「研商本省最近豬隻發生『豬特定傳染病』大量死亡會議」,其第七項決議:由省家衛所負責追蹤病原,調查重點為①獸醫人員及畜牧產業人員②發生場人員最近出國情形③動物及畜產品走私情形(見彈劾案附件第一三五頁)。
此似非僅技術層面進行病毒追蹤的實驗室工作,而涉及關防、檢疫、查緝走私等行政層面之追蹤。
惟查省家衛所乃隸屬農林廳,掌理台灣省家畜衛生之試驗及改進事宜,下設㈠生物研究系,掌理家畜、家禽保健衛生,疾病防治及研究試驗㈡豬瘟研究系,掌理豬瘟與海外惡性傳染病之診斷及防疫研究試驗㈢疫學研究系,掌理畜禽疾病,疫學病理與病性鑑定技術等研究、獸醫技術輔導、學術文獻之編輯及獸醫講習㈣製劑研究系,掌理動物用生物藥品之開發研究、製造改進及其他公民營生物藥品製造技術之指導、協助等事項。
其職掌與關防檢疫、查緝走私活畜或畜產品顯無關聯(參見卷附該所組織規程第三條規定)。
按省家衛所在流行病學方面,以檢測病材方法,於三月十九日查出係由新竹、桃園及嘉義三地之養豬場先受病毒感染(見戊○○申辯書附件第九十八頁各縣市送檢檢體首次檢出口蹄疫之日期表);
從八十四年收集之進口羊及八十五年八月至八十六年一月收集之牛血清,追蹤測定血清抗體皆為陰性,查出本次口蹄疫非由牛、羊引發(見同附件第九十九頁台灣牛隻血清口蹄疫抗體檢測結果表);
另三月二十六日、二十八日台北縣兩口蹄疫感染豬場飼養之牛、羊抽取血清檢測抗體結果皆為陰性,且至五月二十二日止,牛、羊均無感染報告,證明此次口蹄疫病毒不影響牛、羊(見同附件第一○○頁口蹄疫陽性豬場送檢水牛、羊及肉牛血液檢測結果)。
在病毒核酸比對方面,省家衛所將台灣發生之口蹄疫病毒送英國實驗室和全世界之口蹄疫病毒株比對(英國沒有大陸病毒株),並於省家衛所、長庚醫學院、養豬科學研究所,和大陸走私疫苗病毒(四月二十八日保七總隊送檢)進行比對,結果發現台灣此次發生口蹄疫之病原與大陸病毒極為相近(見同附件第一○一至一○三頁「本省爆發口蹄疫病毒分子序列之初步分析」)。
再由八十六年一月三日之豬隻血清回溯追蹤測定豬隻口蹄疫抗體,結果都為陰性,確定本省在三月以前並無口蹄疫之疫情(見同附件第一○四頁該抗體測定結果)。
另根據文獻資料指出口蹄疫之發生通常是先在牛、羊中流行,及大陸豬病學資料指出有一種只感染豬隻之單純性口蹄疫(見同附件第一○五頁,金盾出版社出版「新編獸醫手冊」(作者廖永剛)二七六、二七七頁)省家衛所參酌上述資料,認定此次口蹄疫發生之原因可能由大陸引入。
其已由技術層面進行病毒追蹤的實驗室工作,包括流行病學和病毒核酸比對等等,判斷口蹄疫發生時間和病原可能來源,所辯在病原追蹤上已盡其應盡之職責,尚非無據。
八十六年三月十九日證實本省發生口蹄疫時,已發現有九縣養豬場有疫情發生,因口蹄疫可經由空氣傳染,傳播迅速,追蹤相當不易,故要追查第一個爆發點極為困難,且有關關防檢疫,查緝走私等行政層面之追蹤,應由檢疫單位和警政單位負責,自難以省家衛所迄未查明病原何時侵入本省,如何侵入以及侵入後所有接觸之人畜、器物等來龍去脈,認定被付懲戒人戊○○追蹤病原無方,丁○○督導不力,此一部分應不負違失責任。
玖、結論:
綜上所述:被付懲戒人丙○○、乙○○、甲○○、己○○、丁○○、戊○○等六人分別有上述各該違失責任,彼等其餘之申辯及所提之各項證據,經核均不影響其違失責任,難資為免責之論據。
核被付懲戒人等均係違反公務員服務法第五條及第七條公務員應誠實,謹慎勤勉、執行職務應力求切實之規定。
爰審酌此次口蹄疫造成養豬事業空前浩劫,並波及相關產業,使國家經濟蒙受嚴重損失,公務員懲戒法對政務官(按丙○○、乙○○、丁○○三人係政務官)懲戒處分種類之規定及各被付懲戒人歷任農政主管之時間,與其違失情節等,依法分別議處。
據上論結,被付懲戒人丙○○、乙○○、甲○○、己○○、丁○○、戊○○均有公務員懲戒法第二條各款情事,應受懲戒。
爰依同法第二十四條前段、第九條第一項第一款、第二款、第三款、第六款、第十一條、第十二條、第十三條議決如主文。
中 華 民 國 八十六 年 十二 月 五 日
公務員懲戒委員會
主席委員長 朱 石 炎
委 員 金 經 昌
委 員 王 文
委 員 黃 向 堅
委 員 張 登 科
委 員 薛 爾 毅
委 員 王 廷 懋
委 員 蔡 尊 五
委 員 王 江 深
委 員 陳 秀 美
委 員 張 木 賢
委 員 林 文 豐
右正本證明與原本無異。
中 華 民 國 八十六 年 十二 月 八 日
書記官 郭 金 耀
還沒人留言.. 成為第一個留言者